DISEÑOS DE CASO ÚNICO (LOGOPEDIA)

Profa. Macarena De los Santos Roig

EJEMPLOS DE DISEÑOS DE NO REVERSIÓN

1. DISEÑO DE PROGRAMA CONCURRENTE O TRATAMIENTOS SIMULTÁNEOS: EJEMPLO ACTUAL

REFERENCIA: Carr, J.E. y Bailey, J.S. (1996). A brief Behavior Therapy Protocol for Tourette Syndrome. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27(1), 33-40.

INTRODUCCIÓN
 El Síndrome de Tourette (ST) es un trastorno neurológico que se caracteriza porque los sujetos que lo
padecen presentan con frecuencia tic sonoros que son descritos como repentinos, repetitivos e involuntarios.
 El tratamiento más común de este trastorno es el farmacológico, que ha demostrado eficacia en lo que a la
disminución de la frecuencia de los tics se refiere, sin embargo, no está exento de desventajas (la reducción
de la frecuencia nunca supera el 50% y existen efectos secundarios asociados a la medicación).
 También se han llevado a cabo intervenciones de tipo conductual, que han resultado ser efectivas. Sin
embargo, muy pocos estudios las han llevado a cabo en un breve período de tiempo. Este es el objetivo
primordial que los protocolos breves de intervención tienen: conseguir resultados positivos lo antes posible.

OBJETIVO DEL ESTUDIO: El propósito del estudio fue implementar un protocolo de intervención conductual breve
para el ST, usando un diseño de tratamientos alternativos o simultáneos (programa concurrente), junto con
estrategias propias de los diseños de reversión.

MÉTODO

SUJETOS
Clark es un chico de 9 años que es remitido a tratamiento por la Asociación de Síndrome de Tourette. Tiene
un diagnóstico previo de este síndrome, y la sintomatología se presenta desde que tenía 2 años. Los síntomas del niño
consisten en: exhalaciones nasales, resoplidos y conductas tales como aclararse la garganta, etc.

CONTEXTO DE INTERVENCIÓN
Todas las sesiones se llevaron a cabo en casa del paciente con un terapeuta que estaba presente en todo
momento. Esto tenía como objetivo que el chico aprendiera nuevas habilidades y conductas normalizadas en su
ambiente natural. En cada sesión, Clark llevaba un micrófono enganchado a su ropa, que permitía grabar los tics.
Todas las sesiones se grabaron en vídeo y en ellas se permitía que el chico viera la TV, conversara con el terapeuta y
realizara sus tareas para casa.

RECOGIDA DE DATOS
 Cada sesión, exceptuando de las de los tratamientos alternativos que duraron 90 minutos, fue 30 minutos.
Se realizaban 2 veces por semana, y la duración total del estudio fue, sin contar con el seguimiento, de 1 mes.

DEFINICIÓN DE LAS RESPUESTAS-OBJETIVO

Los tics nasales fueron operativizados como cualquier sonido no comunicativo, incluyendo exhalaciones
nasales forzadas, resoplidos, aspiraciones y conductas como aclararse la garganta.
Se instauraron distintas respuestas en función de los que cada tratamiento iba a trabajar:
1. La respuesta adecuada (respuesta competente) fue respirar despacio a través de la boca manteniendo las vías
nasales cerradas. Se dijo al chico que la inspiración debía ser más corta que la espiración.
2. La respuesta diferente (distinta de la adecuada) fue cerrar la mano fuertemente (en puño) después de que un tic
ocurriera.

DISEÑO Y PROCEDIMIENTO
Hubo un total de 9 sesiones en el protocolo de tratamiento. Se establecieron tres sesiones de LB en las que el
paciente sólo tenía que realizar conductas propias de su vida cotidiana (ver la TV). En esta fase se recogieron los datos
sin ningún tipo de intervención.
Posteriormente comenzó la fase de intervención, que consistió en presentar alternativamente tres tipos de
tratamiento diferentes, durando cada uno de ellos 15 minutos. Se realizó un contrabalanceo para que el factor “orden
de aplicación” quedara controlado.
Los distintos tratamientos fueron:
1. Auto-detección: Se proporcionó al paciente un “contador manual” que debía pulsar cada vez que
detectara un tic.
2. Respuesta competente: Se instruyó al chico para que cada vez que se presentara un tic, respirara como
hemos descrito anteriormente durante 1 minuto.
3. Respuesta Distinta: Cada vez que un tic apareciera, el chico debía apretar los puños también durante un
minuto
Finalmente, se volvió a instaurar la fase de LB, para demostrar mayor control experimental, y por último se
instauró de nuevo la fase de tratamiento, pero en este caso con el que había demostrado mayor efectividad
(respuesta competente).

VALIDEZ SOCIAL Y SATISFACCIÓN

Se evaluaron los progresos realizados con el paciente, de dos maneras:
1. Estudiantes universitarios escucharon una grabaciones del niño antes y después del tratamiento, y evaluaron
el “grado de distractibilidad” de los sonidos (tics) (1 no distrae; 7 distrae mucho).
2. El paciente contestó un cuestionario sobre su grado de satisfacción con el protocolo de intervención.

RESULTADOS (ver gráfica) Y DISCUSIÓN

1. Frecuencia de Tics
 Como se observa la frecuencia de tics disminuye durante la implementación de los tratamientos simultáneos.
Sin embargo, son distintos los datos que encontramos en cada una de las intervenciones.
 Durante la LB la media de tics fue de 29.11. En todas las condiciones de tratamiento se produce una
disminución, aunque de manera diferencial entre cada una de ellas:
1. Auto-detección: La media disminuye a 7.17
2. Respuesta competente: Disminuye a 5
3. Respuesta diferente: Disminuye a 11
 Por tanto, aunque los tres tratamientos son eficaces, se observa que el mejor es el de la respuesta
competente, y tras esta fase se implementa una fase de reversión con el objetivo de demostrar un mayor
control experimental. Los datos indican que el chico regresa de nuevo a los mismos niveles que en la anterior
LB. Finalmente se instaura de nuevo la fase de tratamiento (y el tratamiento más eficaz) y se observa cómo la
frecuencia de tics continúa muy alta. La explicación que los autores dan a estos datos, es la aparición de una
reacción alérgica al chocolate, factor que ha provocado un incremento en la frecuencia de tics. El resto de
días en los que se sigue aplicando el tratamiento, los datos van siendo similares a los niveles previos de esta
fase.
2. Validez Social
 Se establece que existen diferencias significativas entre antes y después de la intervención en el sujeto.
3. Satisfacción del Cliente
 El chico afirma que se siente satisfecho con su progreso y que experimenta menor frecuencia de tics que
antes. Al mismo tiempo indica que ha cambiado su forma percibir los tics, de modo que ahora, son menos
molestos para él.

CONCLUSIONES
Como conclusiones finales, los autores afirman que lo encontrado se asemeja a los resultados de otros
trabajos previos, aunque establecen una serie de limitaciones:
 o Plantean la necesidad de haber evaluado al chico en otros ambientes para hacer más probable la
generalización de las conductas aprendidas.
o Otra limitación que plantean es la posible falta de representatividad de los sujetos (estudiantes
universitarios) que evaluaron la “validez social” de la intervención. En contextos totalmente
aplicados, los que probablemente nos darían esta información serían los padres, hermanos,
familiares o allegados en general, y éstos muchas veces esperan una mejoría “real”, o incluso una
desaparición del problema, más que “diferencias estadísticamente significativas”.

2. DISEÑO DE CAMBIO DE CRITERIO

EJEMPLO ACTUAL

REFERENCIA: Allen, K.D. y Evans, J.H. (2001). Exposure-Based Treatment to control excesive blood glucose monitoring.
Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 497-500.

INTRODUCCIÓN

 La experiencia de Hipoglucemia (baja cantidad de azúcar en sangre) es una de las experiencias más
desagradables de la enfermedad, no sólo en adultos sino también para niños. Se caracteriza por síntomas
como dolores de cabeza, mareos, sudores, visión borrosa, aceleración de la tasa cardíaca e incluso pérdida de
conciencia.
 Los chicos diabéticos aprenden que estos episodios de hipoglucemia son aversivos y son una fuente de
posible ansiedad social.
 A veces, los padres también tienen problemas de este tipo, ya que tratan en todo momento de observar y
detectar una crisis. Lo que ocurre es que en multitud de ocasiones, tanto padres como hijos tratan de evitar
las crisis, realizando numerosos registros sobre el nivel de glucosa (hipervigilancia).
 La bibliografía sobre la diabetes infantil describe la “evitación” de hipoglucemia como un importante
problema, sin embargo existen pocas intervenciones destinadas a eliminarlo.

OBJETIVO DEL ESTUDIO: Se investigó la efectividad de un procedimiento basado en la exposición, para reducir la
comprobación excesiva (sobre el nivel de glucosa en sangre) de una chica diabética.

MÉTODO

SUJETOS: Una chica de 15 años con diabetes insulino-dependiente. Esta paciente, no tiene otros problemas ni físicos
ni psíquicos adicionales.
Tiene un aparato que le permite el control sobre su nivel de glucosa en sangre. El médico le ha recomendado
que compruebe su estado de 6 a 12 veces al día, y que sus niveles para ser adecuados deben estar entre 75 y 150
mg/dl. Sin embargo, la frecuencia de comprobación en esta chica ha ido aumentando progresivamente con el tiempo,
de modo que, ahora comprueba su estado de 80 a 90 veces, lo que implica un gasto adicional en “tirillas” de
600$/semana. Además, su nivel de glucosa está siempre por encima de los niveles adecuados (275-300mg), lo que
indica un pobre control metabólico.

INSTRUMENTOS: Se utilizó un aparato electrónico que permite detectar en el momento el nivel de glucosa en sangre.
El procedimiento de evaluación es el siguiente: el paciente pincha su dedo con una aguja, y deposita una gota de
sangre en la “tirilla”. La Tira se mete en el aparato, que analiza la sangre e informa sobre el nivel de glucosa que el
paciente tiene.

DISEÑO Y PROCEDIMIENTO
Se utilizó un diseño de cambio de criterio para reducir tanto el número de comprobaciones como el consumo
de tirillas, exponiendo tanto a la paciente como a sus padres a una frecuencia más baja de comprobaciones.
En cada momento del criterio la chica iba obteniendo las tirillas que los padres le daban. Así, durante las
distintas fases la chica tenía la cantidad de tirillas que el criterio estableciera (60, 40, 20, 18, 16, 14, 12).
La chica iba a ir reduciendo sus comprobaciones de manera sucesiva, aunque siempre podría “ganar”
comprobaciones adicionales; según fuera superando las distintas condiciones. Así, cuando llegara a 20 iba a poder
ganar 5 comprobaciones “extra”, etc. Además de recibir otro tipo de refuerzo por la consecución de los objetivos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

 Como puede apreciar se la gráfica el tratamiento fue eficaz para disminuir la frecuencia de comprobaciones.
 Se puede ver que la conducta de la chica va adaptándose al criterio (cada vez más restrictivo) y
exponiéndose por tanto gradualmente a menos comprobaciones sobre su nivel de glucosa.
 Probablemente, la reducción de la hipervigilancia pueda tener algo que ver en la explicación de los
resultados encontrados, ya que al final del tratamiento los niveles de glucosa en sangre se acercan más a los
niveles normales (75-150)
 CONCLUSIÓN: Parece que este tipo de procedimiento, basado en una exposición gradual a la “falta de
feedback visual”, es eficaz tanto para padres como para pacientes.