Clase 4°

EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.)

Julio Obst Camerini

El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y

compulsiones.
Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusos que sobrevienen
contra la voluntad del individuo y en la mayoría de los casos se relacionan con
contaminación o con violencia.
Las compulsiones o rituales, son conductas repetitivas que los individuos se sienten
compelidos a realizar en respuesta a una obsesión o para evitar algún
acontecimiento temido relacionado con su obsesión. Estos rituales generalmente se
refieren a limpieza o evitar la contaminación (lavado de manos, baño, evitación de
contacto, etc.) o a verificaciones para evitar peligros o desastres (cierre de puertas,
luces, gas, etc.). También, existen otros rituales relacionados con evitar peligros
determinados y, con menos frecuencia, rituales de ordenamiento, simetrías,
números, etc.

Veamos la definición del DSM-IV-TR

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan ansiedad o malestar significativos.
(2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción
del pensamiento).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) Comportamientos (p.ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p.ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio)
de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la
prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos

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comportamientos u operaciones mentales, o bien no están conectados en forma
realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos.

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es
aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,

representan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no

se limita a él (p.ej., preocupaciones por la comida en el trastorno alimentario,
arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el
trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad
en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una
parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.,

drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Veamos también la definición del DSM-5

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de
manera rígida.

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 2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con
los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de
estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de
una hora diaria) o causan malestar clínicamente.

La definición completa se ha presentado en el inicio de este curso.

El T.O.C. registra una incidencia del 2,5% en la población y aparece en la adolescencia

o edad juvenil: 13/15 años en los hombres y 20/24 años en las mujeres.
Las causas se refieren a factores biológicos, psicológicos y ambientales (experiencias)
que se muestran totalmente correlacionados. La mayoría de las teorías asignan un rol
muy importante al aprendizaje en el origen de este trastorno.
En resumen, podemos diferenciar cuatro formas de T.O.C.:
(a) Las ideas obsesivas y conductas compulsivas se refieren al temor a la
contaminación.
(b) Las ideas obsesivas y conductas compulsivas se refieren al temor de ocasionar
algún daño o que algo dañino suceda.
(c) Las ideas obsesivas y conductas compulsivas se refieren a evitar situaciones
tos, sucesiones, nombres, etc., a las
que se atribuye consecuencias terribles.
(d) La necesidad de respetar ciertos rígidos procedimientos rituales en las
actividades cotidianas, como una variante del tipo anterior (c), que genera una
extrema lentitud en tareas como vestirse, bañarse, etc, incapacitando al paciente
para la vida laboral o social normal.
Los recursos terapéuticos y resultados que mencionaremos se refieren a los dos
primeros tipos de T.O.C. ya que los otros tienen rasgos cuasi delirantes y los recursos
que mencionaremos no tienen aplicación para estos.
Los mejores resultados se han registrado con las terapias cognitivas-conductuales,
con un 90 de resultados favorables para quienes la han realizado completamente. Sin
embargo, como un 25% de los pacientes no completan su tratamiento el resultado
favorable puede evaluarse en un 65% de los pacientes aproximadamente. Estos
resultados solo han sido obtenidos con compulsiones (a) de contaminación y (b) de
daño.
Las investigaciones han comprobado que las terapias conductuales han producido
en las áreas cerebrales afectadas los mismos cambios que la medicación.

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Aunque los abordajes con medicación sola también han registrado un alto
porcentaje de eficacia, en el 85% de los casos sus efectos no perduraron más que
pocas semanas luego de finalizada esta, siendo no más del 15% el porcentaje de
resultados perdurables. Los abordajes con terapia cognitiva y conductual han
registrado, en cambio, un 80% de perdurabilidad de los resultados.
Considerando que ninguno de los dos tratamientos registra una eficacia de más del
60% o 70% y ninguno muestra una importante superioridad en estos porcentajes, lo
más conveniente resulta ser el abordaje simultáneo psicológico y médico.
Como intentamos mostrar en el siguiente gráfico, considerando que cada forma de
abordaje tendría un resultado positivo significativo en 70% de los pacientes, aunque
no los mismos, se advierte la ventaja de usar ambos.

70% que tendría éxito

con terapia SIN ÉXITO
cognitiva conductual 30%

SIN ÉXITO
30%

70% que tendría éxito

con medicación

Éxito solamente con Terapia SIN ÉXITO

Cognitiva Conductual 9%

Éxito
Éxito con solamente
los dos abordajes con
medicación

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TEORÍA Y ABORDAJE CONDUCTUAL

La teoría conductual se refiere al patrón de temor y evitación adquirido por

asociación de estímulos o condicionamiento clásico. De acuerdo a esta teoría el
individuo adquiere un temor obsesivo a un evento por asociación y luego genera
conductas compulsivas intentando disminuir la ansiedad o afrontar ese temor.
Por consiguiente los tratamientos están basados en lograr la extinción de esa
respuesta de ansiedad por habituación a esas situaciones mediante la exposición
prolongada.
Actualmente, el método más reconocido por su eficacia incluye dos componentes: la
exposición y la prevención de la respuesta.

menos ansiógenas. Aunque los resultados pueden obtenerse tanto mediante la

exposición gradual como mediante la total, la experiencia muestra que es más fácil
para el paciente el método gradual.
El período de exposición no debe ser finalizado mientras el nivel de ansiedad no se
haya reducido, lo cual no suele suceder antes de 30 o 45 minutos, por lo que estas
experiencias suelen una o dos horas.
Exposición y prevención de respuesta
Exposición sistemática lea la relajación asociada a la exposición, sino
que favorece la experimentación de la ansiedad hasta que se extingue por sí misma.
La respuesta de ansiedad tiende a decrecer con la prolongación de la permanencia y
con la reiteración de la experiencia.
Cua

Todas estas experiencias incluyen la prevención de la respuesta (ritual o evitación).

La prevención de la respuesta consiste en la prohibición de toda conducta ritual ya
sea durante la sesión o entre sesiones, por períodos prolongados establecidos en
horas o días, también en forma progresiva.
- e y jamás puede
ser impuesta por el terapeuta u otra persona mediante el empleo de la fuerza. La
función del terapeuta u otros colaboradores del tratamiento es dar apoyo, ayuda y
aliento para este esfuerzo.
Finalmente, cabe tener presente que estos recursos no sirven para pacientes
seriamente deprimidos, para los que creen en la necesidad de sus rituales o para
quienes descreen de las terapias, entre otros casos. Tampoco se ha comprobado su
eficacia en rituales de simetría, orden, números, etc.
El los pacientes que completaron su tratamiento (75%) se ha observado resultados
favorables en el 90% de ellos con una reducción de mas del 70% de los síntomas en
la mitad de ellos y reducciones menores en los otros.

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En cuanto a recaídas, al cabo de uno o dos años de seguimiento, no las hubo en el
80% de ellos.
Esto es notoriamente diferente al caso del abordaje exclusivo con medicación donde
el 90% de los pacientes experimentaron recaída dentro de pocas semanas de
finalizado el tratamiento.

ABORDAJE COGNITIVO

El abordaje cognitivo también registra muy buenos resultados y, realizado en forma

simultánea al conductual, ha incrementado notablemente el porcentaje de
resultados positivos.
Este abordaje se enfoca en ciertas creencias irracionales y supuestos erróneos del
paciente. Algunas de ellas son:
Para los de DAÑO:
Pensar en hacer algo es lo mismo que hacerlo.
No evitar o bloquear posibles acciones es lo mismo que hacerlas.
No lograr evitar un pensamiento violento o inmoral es lo mismo que desear que suceda.
Es absolutamente imprescindible controlar nuestros pensamientos.
Pensar en un posible accidente me hace responsable de él.
Es absolutamente imprescindible tener la absoluta seguridad de que un daño no haya
ocurrido o no pueda ocurrir.
En general vemos que las exigencias de perfección o de seguridad, unidas a una
desconfianza en su propia memoria o eficacia, suelen subyacer a estos trastornos.
Mientras que el abordaje de Ellis se centra más en el sistema de creencias, el abordaje
de Beck se centra más en las distorsiones cognitivas y los supuestos erróneos, tales
como:
Si no lavo mis manos voy a enfermarme (para los de CONTAMINACIÓN-LIMPIEZA)
Puedo perder el control en cualquier momento y hacer algo peligroso.

ABORDAJE BIOLÓGICO (MÉDICO)

Si bien el abordaje médico ha tenido resultados similares al conductual, los estudios

han reportado que el 90% de los pacientes que han respondido bien a la medicación
han recaído dentro de las 4 semanas luego de finalizado el mismo.
Sin embargo, los casos sin resultados con el abordaje conductual o cognitivo pueden
beneficiarse con la medicación y los otros casos pueden incrementar sus
probabilidades de éxito adicionando la medicación al tratamiento psicológico.
La mayor parte de las teorías atribuyen al funcionamiento anormal de los circuitos
que vinculan el lóbulo frontal con el ganglio basal la causa potencial del T.O.C..

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La mayoría de las medicaciones eficaces han resultado ser los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (IRSS) (como la sertralina) y la clomipramina.
Estos tratamientos se caracterizan por:
 El efecto tarda entre 6 y 10 semanas en iniciarse.
 Solo un 10% de casos de remisión total, y en general una reducción del 25 al 40%
de los síntomas.
 Una vez encontradas la medicación eficaz debe prolongarse aproximadamente
un año y liego puede reducirse la dosis del 30 al 50% gradualmente.
 Generalmente el resultado solo perdura mientras perdura la medicación.