Acepta responder el presente

cuestionario de manera
Numero de
ID Hora de inicio voluntaria y colocar la Nombre completo
cedula
información real de su estado de
condición de salud

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 Contacto y numero de
Edad Genero Dirección de residencia teléfono en caso de
emergencia
 ¿Convive en su hogar con alguna(s)
Centro de trabajo persona(s) que cuente(n) con
Enfermedades
donde labora Cargo actual diagnóstico de alguna de las
cardiovasculares
actualmente patologías mencionadas en la
anterior pregunta?
 Si es ¿Ha tenido contacto
Hipertensión mujer: ¿Actualmente se con algún caso Enfermedad Accidente
arterial encuentra en estado de sospechoso de COVID- renal cerebrovascular
embarazo? 19?
 Si su respuesta anterior
¿Convive con personas ¿Actualmente cuenta
Cáncer (en tratamiento fue SI, especificar cual
que trabajen en con dificultades en la
actual o curado) es la dificultad que
instituciones de salud? parte visual?
padece actualmente.
 Si su respuesta anterior
¿Actualmente cuenta ¿Actualmente cuenta
fue SI, especificar cual Enfermedades
Diabetes con dificultades en la con dificultades en la
es la dificultad que pulmonares
parte auditiva? parte respiratoria?
padece actualmente.2
 ¿Actualmente cuenta
Si su respuesta anterior Si su respuesta anterior
con limitaciones o
fue SI, especificar cual Enfermedades fue SI, especificar cual
diagnósticos por parte
es la dificultad que autoinmune es la dificultad que
de EPS, ARL o IPS en la
padece actualmente.3 padece actualmente.4
parte Osteomuscular?
 ¿Usted trabaja bajo los
Si al finalizar sus labores ¿Usted ha sido
Si su respuesta fue SI, efectos de
presenta malestares o intervenido
especificar que cirugías medicamentos
síntomas, especificar a quirúrgicamente a
le han practicado: recetados por un
continuación: través de cirugías?
profesional de la Salud?
 ¿Se encuentra usted ¿Tiene usted una Si su respuesta anterior
Si su respuesta anterior
actualmente en proceso enfermedad de origen es SI, especificar la
es SI, especificar el Dx
de calificación de laboral o común enfermedad o
medico o posible
enfermedad laboral por calificada por su ARL o enfermedades
enfermedad en estudio
parte de su ARL o EPS? EPS? calificadas
 Frecuencia de ¿Consume
¿Fuma Cantidad de
¿Consume alcohol? consumo de sustancias
cigarrillo? cigarrillos por día
alcohol Psicoactivas?
Frecuencia de
consumo de ¿Practica usted algún Especificar deporte que
sustancias deporte? practica
Psicoactivas