Declaración de salud de trabajadores

Nombres y apellidos                
RUT                
Fecha de nacimiento                
Domicilio                
Cargo                
Persona de contacto en caso de emergencia (parentezco)          
Teléfono al cual llamar en caso de emergencia            
SI NO
1. ¿Se siente usted en buen estado de salud?    

2. ¿Ha sido tratado alguna vez, o está actualmente en tratamiento por las
siguientes enfermedades?
SI NO
a. Cardiovasculares    
b. Broncopulmonares    
c. Diabetes    
d. Hipertensión arterial    
e. Otra (s)                

3. ¿Tiene Ud. alguna enfermedad, molestia o dolencia que sea importante informar a su empleador?

  Sí   No ¿Cuál?        

4. ¿Toma en forma regular algún medicamento? Si su respuesta es Sí, declarar cuál.

  Sí   No ¿Cuál?        

5. ¿Ha sufrido algún tipo de accidente de trabajo o enfermedad profesional durante los últimos 12 meses?

  Sí   No ¿Cuál?        

6. ¿Es usted alérgico a alguno de los siguientes alimentos? Cereales que contienen gluten (trigo, avena,
cebada y centeno, espelta), crustáceos, huevos, pescados, maní, soya, leche, nueces, sulfitos.
  Sí   No ¿Cuál (es)?        

Fecha en que completó la declaración de salud:

Con mi firma y mi huella, declaro que la información anterior es fidedigna.

Firma y huella