Recursos Humanos/Fuerza de Ventas

Salud Ocupacional

Fecha: ____________________________

Test Médico

Instrucciones: Favor de responder el siguiente cuestionario en computadora, regresándolo por correo

electrónico a arpacheco@fuller.com.mx

Nombre:
División: Zona: Tel. (lada):
Edad: Peso: Estatura:

1. ¿Padeces presión alta? No ( ) Sí ( )

Si respondiste SÍ ¿Te encuentras bajo control médico? No ( ) Sí ( )
¿Qué medicamentos tomas?

2. ¿Padeces alguna enfermedad del corazón? No ( ) Sí ( )

Si respondiste SÍ ¿Te encuentras bajo control médico? No ( ) Sí ( )
¿Qué medicamentos tomas?

3. ¿Padeces Diabetes Mellitus? No ( ) Sí ( )

Si respondiste SÍ ¿Te encuentras bajo control médico? No ( ) Sí ( )
¿Qué medicamentos tomas?

4. ¿Eres alérgica a algún medicamento o alimento? No ( ) Sí ( )

Si respondiste SÍ indica a qué eres alérgica
¿Qué medicamentos tomas?

5. ¿Has sufrido esguince o fractura de cuello, espalda, piernas, rodillas, tobillos, pies? No ( ) Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Cuál?
Fecha del accidente

6. ¿Utilizas algún tipo de prótesis, muletas, andadera o silla de ruedas? No ( ) Sí ( )

Si respondiste SÍ ¿Cuál?

7. ¿Te han realizado algún tipo de cirugía los últimos tres meses? No ( ) Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Por qué motivo?
Fecha de la cirugía

8. ¿Estás embarazada? No ( ) Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Cuántos meses tienes?
¿Tienes alguna indicación médica especial?

9. ¿Padeces alguna otra enfermedad? No ( ) Sí ( )

Si respondiste SÍ ¿Cuál?
¿Qué medicamentos tomas?
No ( ) Sí ( )
10. ¿Tienes algún síntoma respiratorio actualmente?
Si respondiste SÍ ¿Cuál? Tos, fiebre, flujo nasal…
¿Qué medicamentos estás tomando?

¡GRACIAS!

Elaboró: Dra. Argelia Pacheco G.

Convención 2022