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ENCUESTA DE ESTRATIFICACIÓN Página 1 de 9
NOMBRE: N°
IDENTIFICACIÓN:
59 años o menor ⃝ PERSONAS CON Menores de 5 años SÍ ⃝ NO ⃝
EDAD:
60 años o mayor ⃝ QUIEN CONVIVE Mayores de 60 años SÍ ⃝ NO ⃝
PESO (Kilos) (dato
Masculino ⃝
aproximado) Peso en kilos (altura
SEXO: IMC
TALLA (mts) (dato en metros)2
Femenino ⃝
aproximado)
ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES
¿Usted tiene actualmente, o tiene antecedentes de alguna de las condiciones de salud mencionadas a
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continuación?
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13. ¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un año? SÍ ⃝ NO ⃝
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Recuerda siempre:
Lávate las manos con agua y jabón frecuentemente, así reduces hasta un 50% el riesgo de contagio.
Evita el contacto cercano con otras personas tengan o no infección respiratoria, guarda distancia
segura de 1 metro mínimo, SÍ no es posible, usa siempre tapabocas (úsalo siempre que salgas a la calle).
Estornuda, tose y bosteza cubriendo la cara con la parte interna del antebrazo (codo) o utilizando pañuelo
desechable, nunca te cubras con la mano.
Evita en todo momento tocarte la cara sin lavarte antes bien las manos con agua y jabón.
No te toques el tapabocas, SÍ lo tocas, debes lavarte las manos; para retirarlo, retíralo desde las
tiras de fijación
Limpia y desinfecta los objetos y las superficies que tocas u otros tocan con frecuencia
SÍ sales de casa, usa ropa para salir diferente a la de estar en casa, al llegar, establece una zona al
ingreso para dejar la ropa y los zapatos que usaste fuera, esa ropa la debes lavar con agua y jabón, la
suela de los zapatos la puedes limpiar con alcohol o agua y jabón, deja los zapatos fuera para que se
ventilen.
Báñate apenas llegues y cambia de ropa, haz esto, antes de interactuar con tu familia.
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Preguntas 7, 9, 12 y 13 contestadas SÍ
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Preguntas 6, 8, 10 y 11 contestadas SÍ
SÍ en las preguntas de la 1 a la 12, contestó 2 o más como SÍ y/o IMC de 34,9 a 39,9
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