Nombre del Trabajador Empresa Fecha del accidente: ciudad Cargo DATOS DEL CONATO Tipo de lesion. NINGUNO Agente del incidente oxicorte Parte del cuerpo afectada DESCRIPCIÓN ESCRITA DEL INCIDENTE
REGISTRO FOTOGRÁFICO
CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS) CAUSAS BASICAS/RAIZ