ANEXOS

ANEXO 1A: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

PARA ESTUDIANTES DE 3er GRADO

Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante debidamente
identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:

A. DATOS DEL ESTUDIANT1E:

Nº ÍTEM RESPUESTA

1 Apellidos

2 Nombres

3 Grado Tercero

4 DNI

5 Sexo Femenino Masculino

Fecha de Día / mes / año: / /

6
nacimiento

Madre
Personas de
7 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Teléfonos de
8 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Correos Padre
9
electrónicos
Apoderado

Indicar si Madre Sí No
conviven con
10 Padre Sí No
la madre, padre
o apoderado Apoderado Sí No

11 Religión:

B. INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA

Tipo de seguro de EsSalud Otro SIS FFAA Policial EPS

12 salud (indicar):

Estado del seguro Activo No activo

 de salud

13 Peso en kilos:

14 Talla en metros:

15 Grupo sanguíneo: A+ B+ O+
AB+ A- B-
O- AB+

C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

16. Presencia de comorbilidad en el estudiante (marcar con “X” si el estudiante padece alguna de las
siguientes enfermedades):

COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO SÍ NO

Hipertensión arterial

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Asma grave o no controlada

Insuficiencia renal crónica

Embarazo

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

sanguíneas

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)

Infección por VIH

Enfermedades cardiovasculares:

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías

Enfermedad pulmonar crónica:

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Fibrosis quística

Fibrosis pulmonar

Hipertensión pulmonar

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:

Sistema inmunitario debilitado

Inmunodeficiencias primarias

Uso prolongado de corticoesteroides

Otros medicamentos inmunosupresores

NO presenta enfermedades
 *Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista, debidamente
firmada y sellada.

17. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:

Nº ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna Sí No
Cirugías cirugía?
A.
previas:
¿Qué tipo de cirugía? Detallar:

No Hepatitis Sarampión
¿En los últimos 3 meses Paperas Varicela Tuberculosis
tuvo alguna de estas Fractura, luxación o esguince (especificar)
¿Ha sufrido
enfermedades?
B. otro tipo de
Detallar:
enfermedad?
¿Qué tipo de Detallar:
enfermedad?

¿El estudiante presenta Auditivo Visual Motora

alguna discapacidad? Otro Ninguno
El estudiante
presenta ¿Tiene certificado de Sí No
C.
alguna discapacidad (carnet)?
discapacidad:
Precisar el tipo de Detallar:
discapacidad

¿Actualmente toma Sí No
algún medicamento?
Consumo de
D.
medicamentos ¿Qué medicamento y Detallar:
con qué frecuencia?

Detallar si su menor hijo Detallar:

Alergias presenta alguna alergia
E. (adjuntar que tenga sustento
sustento) médico (adjuntar
sustento).

Detallar si su menor hijo Detallar:

Intolerancias a presenta alguna
alimentos intolerancia que tenga
F.
(adjuntar sustento médico _
sustento) (adjuntar sustento).

Declaro que mi hijo (a) Sí No

¿tiene un régimen
Régimen Detallar:
alimenticio diferente?
alimenticio
(Ej: vegetariano)
G. alternativo
(adjuntar sustento).
(adjuntar
sustento) Especifique el tipo de Detallar:
régimen alimentario

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista, debidamente
firmada y sellada.
 D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA
¿Desde el inicio de la pandemia hasta la Sí No
actualidad, el estudiante ha sido
Presencia de
diagnosticado con COVID - 19?
18 COVID-19 en el
estudiante Fecha(s) en que el estudiante presentó Detallar:
COVID-19:

Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna dosis de

19
vacuna?

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis / Fecha
Tipo de vacuna (ej: Indicar la fecha Región donde lo
Lugar de aplicación
Pfizer, Moderna) aplicada recibió

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta: Alergias

Intolerancias a alimentos Régimen alimenticio alternativo
Enfermedad actual y prescripción médica

Yo, , identificado
con DNI con domicilio en
, en el distrito de
provincia de de la región
, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del
estudiante
, identificado con DNI con
años de edad; quien cursará el grado de estudios en el
Colegio de Alto Rendimiento de la región
, declaro que toda la información consignada en el presente
documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante:
DNI:
 ANEXO 1B: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE
PARA ESTUDIANTES DE 4to y 5to GRADO

Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante debidamente
identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nº ÍTEM RESPUESTA

1 Apellidos

2 Nombres

3 Grado Cuarto Quinto

4 DNI

5 Sexo Femenino Masculino

Fecha de Día / mes / año: / /

6
nacimiento

Madre
Personas de
7 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Teléfonos de
8 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Correos
9 Padre
electrónicos
Apoderado

Indicar si Madre Sí No
conviven con
10 Padre Sí No
la madre, padre
o apoderado Apoderado No
Sí
11 Religión:

B. INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD:

Nº ÍTEM RESPUESTA

ESSALUD SIS FFAA Policial

Tipo de seguro
EPS Otro (indicar):
12
Estado del seguro Activo No activo
de salud del
estudiante
 C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

13. Presencia de comorbilidad o factor de riesgo asociado a COVID-19 en el estudiante

(marcar con “X” si el estudiante padece alguna de las siguientes enfermedades)

COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO* SÍ NO

Hipertensión arterial

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Asma grave o no controlada

Insuficiencia renal crónica

Embarazo

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

sanguíneas

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)

Infección por VIH

Enfermedades cardiovasculares:

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías

Enfermedad pulmonar crónica:

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Fibrosis quística

Fibrosis pulmonar

Hipertensión pulmonar

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:

Sistema inmunitario debilitado

Inmunodeficiencias primarias

Uso prolongado de corticoesteroides

Otros medicamentos inmunosupresores

NO presenta enfermedades

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista, debidamente
firmada y sellada.

14. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:

Nº ÍTEM* RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna Sí No

cirugía?
Cirugías
A. ¿Qué tipo de cirugía? Detallar:
previas:
 No Hepatitis Sarampión
¿En los últimos 3 meses Paperas Varicela Tuberculosis
tuvo alguna de estas Fractura, luxación o esguince (especificar)
¿Ha sufrido
enfermedades?
B. otro tipo de
Detallar:
enfermedad?
¿Qué tipo de Detallar:
enfermedad?

¿Actualmente toma
Sí No
algún medicamento?
Consumo de
C.
medicamentos ¿Qué medicamento / Detallar:
frecuencia?

Detallar si su menor hijo Detallar:

Alergias presenta alguna alergia
D. (adjuntar que tenga sustento médico
sustento) (adjuntar
sustento).

Detallar si su menor hijo Detallar:

Intolerancias a
presenta alguna
alimentos
E. intolerancia que tenga
(adjuntar
sustento médico
sustento)
(adjuntar sustento).

Declaro que mi hijo (a) Sí No

¿tiene un régimen
Régimen
alimenticio diferente? (Ej:
alimenticio
vegetariano) (adjuntar
F. alternativo
sustento).
(adjuntar
sustento) Especifique el tipo de Detallar:
régimen alimentario

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista, debidamente
firmada y sellada.

D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

RESPUESTA (marcar y
Nº ÍTEM
precisar)

15 Presencia de ¿Desde el inicio de la pandemia hasta la Sí No

COVID-19 en el actualidad, el estudiante ha sido
estudiante diagnosticado con COVID - 19?

Fecha en que el estudiante presentó Detallar:

COVID-19
 16 Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna
dosis de vacuna?

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis / Fecha
Tipo de vacuna (ej: Indicar la fecha Región donde lo
Lugar de aplicación
Pfizer, Moderna) aplicada recibió

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta: Alergias

Intolerancias a alimentos Régimen alimenticio alternativo
Enfermedad actual y prescripción médica

Yo, , identificado
con DNI con domicilio en
, en el distrito de
provincia de de la región
, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del
estudiante
, identificado con DNI con
años de edad; quien cursará el grado de estudios en el Colegio de Alto
Rendimiento de la región , declaro que toda la información
consignada en el presente documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante:
DNI:
 ANEXO 2: DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE SALUD (3er GRADO)

El padre, madre o representante legal del estudiante deberán recopilar la siguiente información del estudiante
y remitirla por el medio que cada COAR establezca:

A. Documentos de identificación:

1. Copia del DNI del estudiante

2. Copia del DNI de ambos padres y representante legal del estudiante

3. En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por el
MINSA o EsSalud o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.

4. Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS, sanidad,
F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.

5. Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de

vacunación por grupo de edad). Adicionalmente completar el siguiente cuadro de acuerdo a la
vacuna, dosis y fecha recibida:

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis /
DT SR HVB VPH
Fecha AMA COVID-
(Difteria (sarampión (Virus de la INFLUENZA (Virus del papiloma
(antiamarílica) 19
tétanos) rubéola) Hepatitis B) humano)

Ninguna

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

5ta dosis

B. Documentos de salud (resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados):

1. Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK

2. Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces

3. Análisis de hemoglobina

4. Análisis de glucosa

5. Análisis de colesterol

6. Análisis de orina

7. Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC) (firmado por el personal de salud)

8. Certificado médico o Constancia médica (realizarlos posteriormente a los resultados de los

exámenes anteriormente mencionados y firmados por el médico).
 ANEXO 3: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA ESTUDIANTES

El presente formulario busca conocer la presencia de síntomas en los estudiantes en los últimos 10 días
calendario en el contexto COVID-19. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen
Declaración Jurada de mi parte.

Apellidos y Nombres

DNI: Grado: Sección:

N° Síntomas SÍ NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

7. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19

Mayor de 65 años

Cáncer

Enfermedad renal crónica

Enfermedad pulmonar crónica

Afecciones cardiacas

DM tipo 1 o 2

Obesidad (IMC 30)

Inmunosupresión

Receptor de trasplante de órganos

Enfermedad cerebrovascular

Hipertensión arterial

Síndrome de Down

Embarazo
 N° Síntomas SÍ NO

Infección por VIH

Otro

8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la

verdad

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante:
DNI:
 ANEXO 4: DECLARACIÓN JURADA, COMPROMISOS Y AUTORIZACIÓN DEL PADRE DE
FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL Y ESTUDIANTE SOBRE CUMPLIMIENTO DE LAS
POLÍTICAS DEL COAR

Datos del estudiante:

COAR:
Apellidos y Nombres:

DNI Grado Sección

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

Declaro que he sido informado

4.1. INFORMACIÓN SOBREsobre:
POSIBILIDAD DE CONTAGIO CON LA COVID- 19 DE MI HIJO
●(A)Las medidas
EN EL COAR sanitarias que el COAR implementará para asegurar el cuidado de mi menor hijo (a) o
representado (a), y soy consciente que existe la posibilidad de contagio con la COVID- 19. Ante ello, si mi
menor hijo(a) representado (a) presenta sintomatología o signos de la enfermedad del coronavirus (COVID-
19) y/o emergencia de salud me comprometo a asistir inmediatamente a las instalaciones del COAR. En
caso yo no pueda acercarme a la brevedad, doy autorización al apoderado para que en mi representación
recoja a mi menor hijo(a) y cumpla su tratamiento en su domicilio, fuera de las instalaciones del COAR.
● Los beneficios de la vacuna contra la COVID-19, en la cual se me informa que un estudiante vacunado
puede reducir el riesgo de contraer y propagar el virus que causa el COVID-19. Asimismo, he sido
informado que las vacunas ayudan a prevenir la enfermedad grave e incluso la muerte. Se me ha informado
además que si mi hija/o representado (a) no está vacunado se pone en riesgo su salud y de toda la
comunidad escolar. Ante la no vacunación de mi hijo (a) representado (a), asumo mi total responsabilidad
sobre su cuidado y tratamiento posterior.

Declaro que he sido informado

4.2. COMPROMISO SOBRE sobre:
LA RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA ATENCIÓN
EN El
COAR Y SOBRE
tópico del COAR LA SALUD
NO es un EXTERNA DE MI HIJONO
centro diagnóstico, (A)realiza pruebas de descarte, NO brinda
medicamentos para las diferentes enfermedades que pudiera presentar el estudiante, básicamente brinda
primeros auxilios frente a diferentes situaciones de salud.
 Presentar por correo y/o de forma física la prescripción o receta médica (debidamente sellado y firmado
por el médico tratante) y el tratamiento médico a los monitores de salud si mi menor hijo requiere seguir
un tratamiento dentro del Colegio de Alto Rendimiento. A partir de ello, el equipo de monitores de salud
administrará dicho tratamiento a los estudiantes de acuerdo a la prescripción médica.
 Entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las indicaciones médicas,
necesidades nutricionales que requiera mi menor hijo a fin de que se le brinde el seguimiento dentro del
Colegio de Alto Rendimiento
 Mantener comunicación permanente y brindar información a los profesionales de salud y los directivos del
COAR sobre la situación de mi hijo cuando éste se encuentre hospitalizado o en descanso domiciliario.
  Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos: urgencias, emergencias,
tratamiento y/o rehabilitaciones, exámenes clínicos, citas de instancias u organizaciones que requieran la
presencia del estudiante, así como para cualquier otra indicación y/o recomendaciones dadas por el médico
u otro profesional de la salud tratante de mi menor hijo(a).
 Si mi menor hijo presenta una enfermedad transmisible como: sarampión, parotiditis, rubéola, parálisis
flácida aguda (poliomielitis), tos ferina, varicela, COVID-19, hepatitis B, tuberculosis, lepra, dengue,
chikungunya, zika, malaria, leishmaniosis, viruela del mono, cólera o acarosis, debo presentar el alta
médica o certificado de buena salud a los directivos del COAR, Coordinador de bienestar o monitores de
salud.
 No debo enviar ningún tipo de medicamento o suplemento sin receta médica, para que mi hijo(a)
se automedique.
 El COAR no se hará responsable por las consecuencias de un medicamento ingerido por el alumno por
iniciativa propia o que venga medicado desde su casa. En el COAR la automedicación NO está permitida.

Los padres
4.3. de familia o representante
COMPROMISO DE RESPETO legal yDE
estudiantes deben conocerDE
LOS ACUERDOS queCONVIVENCIA
dentro del COAR POR
tenemos un reglamento
PARTE DE
interno, además
MI HIJO (A) de acuerdos de convivencia, los que de forma obligatoria son respetados por toda la comunidad
educativa. De esta manera buscamos garantizar una sana convivencia. Por ello:
● El COAR garantiza el respeto a la no discriminación y el derecho a la identidad individual de los
estudiantes y, por ende, de su presentación personal. Sobre esta base, durante la jornada presencial 2023 el
COAR velará únicamente para que la presentación del estudiante sea limpia y ordenada.
● Los estudiantes, docentes y personal en general, respetarán las medidas de bioseguridad compartidas por
los profesionales a cargo, con la finalidad de reducir la posibilidad de contagio debido a la COVID-19.
● En el COAR, los estudiantes forman parte de una Organización Estudiantil que de manera autónoma
ejercen su derecho a construir en la elaboración del “reglamento estudiantil”, el cual los compromete a
colaborar en el cumplimiento de los acuerdos de convivencia y consensos de medidas que los beneficie en
su bienestar, y aporte en la construcción de una convivencia democrática.
● Los aspectos que se consensúan son: convivencia y buen trato, cuidado de la limpieza y hábitos de higiene,
cuidado de bienes, materiales e infraestructura, uso de entorno virtuales y aparatos electrónicos personales,
organización y participación estudiantil, manifestaciones afectivas, ingreso de alimentos o golosinas,
responsabilidades de probidad académica y organización autónoma del aprendizaje y responsabilidades
para su autocuidado y salud emocional.
● En tal sentido, los estudiantes y los PPFF o representante legal de nuestra comunidad COAR están
obligados a respetar, cumplir y hacer cumplir las disposiciones que se establezcan. De identificarse
incumplimiento a los acuerdos por parte de los estudiantes, sus padres y/o apoderados serán llamados para
reiterar el compromiso asumido. Para ello, el estudiante tendrá la oportunidad de acceder a un servicio de
consejería por parte del equipo psicopedagógico.

En4.4.
caso se advierta alguna situación
AUTORIZACIÓN PARAparticular al respecto, me comprometo
LA EVALUACIÓN a:
PSICOLÓGICA DE MI HIJO (A)
● Respetar las recomendaciones
O REPRESENTADO (A): del área psicopedagógica, quien me las brindará en un documento con la
firma y/o sello del psicopedagogo del COAR.
 ● Acompañar a mi hijo (a) o representado (a) a un centro de salud especializado para que reciba las
atenciones correspondientes, y asumir los costos que dicho tratamiento o rehabilitación requiera.
● Asimismo, entregaré a las autoridades del COAR la documentación que certifique la atención, tratamientos
recibidos, altas correspondientes y lo que sea solicitado por el COAR, a fin de garantizar que mi menor hijo
(a) o representado (a) tenga el mejor bienestar socioemocional posible.

En4.5.
mi COMPROMISO
calidad de padre DEde familia o representante
PARTICIPACIÓN legal, EN
ACTIVA expreso mi compromiso de DE
LA CO-EDUCACIÓN respetar, participar
MI HIJO (A) y
contribuir en las actividades
O REPRESENTADO (A): programadas por el COAR. Por ello me comprometo a:
● Mantener comunicación permanente con las autoridades del Colegio de Alto Rendimiento, respecto a
situaciones de interés relacionadas con mi menor hijo (a) o representado (a).
● Retirar a mi menor hijo(a) o representado(a) de las instalaciones, según las fechas que establezca el
COAR, y /o ante alguna situación de emergencia que el COAR le indique.
● Entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las prescripciones
médicas de mi hijo(a) o representado(a) y el tratamiento correspondiente, a fin de que se le brinde el
seguimiento respectivo dentro del Colegio de Alto Rendimiento.
● Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos de emergencias
médicas, tratamientos y/o rehabilitaciones, toma de exámenes clínicos, citas de instancias u
organizaciones que requieran la presencia del estudiante así como para cualquier otra indicación y/o
recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la salud tratante de su menor hijo(a) o
representado (a).
● Facilitar a mi hijo(a) o representado (a) los bienes de aseo personal que garanticen su bienestar en el COAR,
y que estén autorizados por la institución.
● Orientar permanentemente a mi hijo(a) o representado(a) sobre el uso responsable que debe tener
respecto a los bienes y servicios que la institución educativa pone a disposición, y en caso mi hijo(a) o
representado(a) participe en el extravío, destrucción o deterioro de algún bien asignado o de la
residencia del Colegio de Alto Rendimiento; asumiré, en mi calidad de padre de familia o
representante legal los costos de reposición o mantenimiento a la brevedad.
● Participar, obligatoriamente, en las diferentes actividades que fuera convocado, tales como: reuniones
de padres, talleres vivenciales, encuentros, actos protocolares, entrega de boleta de notas, entre otros,
informando anticipadamente a las autoridades de la institución, cuando no pueda asistir por diferentes
circunstancias.
● Realizar otros trámites relacionados con la educación de mi hijo(a) o representado (a) que el COAR
requiera.
● Acompañar a mi hijo(a) o representado(a) durante todos los ingresos y salidas programados
por el Colegio de Alto Rendimiento, y de ser el caso, delegando la responsabilidad al
apoderado(a) asignado con documento legal. Garantizando así que el estudiante mantenga el vínculo
con su familia de forma permanente.
● Respetar e incentivar el respeto en mi menor hija(o) o representado(a) sobre las normas de convivencia
y el reglamento interno establecidos como parte del modelo del COAR.
● Incentivar a mi hijo(a) o representado(a) a participar en el diseño y cumplimiento del reglamento de
estudiantes.
● Asumo las responsabilidades establecidas por el COAR con el fin de participar activamente en la
coeducación de mi menor hijo(a) o representado (a).

Marcar la opción según considere:

4.6. AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN FOTOGRÁFICA Y/O AUDIOVISUAL DE MI
MENOR HIJO (A) O REPRESENTADO (A):
 SÍ NO
Autorizo el uso de la imagen fotográfica y audiovisual de mi menor hijo(a) o
representado(a) para su uso en las distintas campañas o notas informativas de difusión de los
Colegios de Alto Rendimiento; siempre y cuando no vulneren su integridad física o
emocional
NO autorizo el uso de la imagen fotográfica y audiovisual de mi menor hijo(a) o
representado(a) para su uso en las distintas campañas o notas informativas de
difusión de los Colegios de Alto Rendimiento

Nota:
Esta autorización tendrá vigencia de un año a partir de la firma.

4.7.
Yo, enCOMPROMISOS
mi rol de padre deDEfamilia
USO DEL CELULARlegal;
o representante EN ELmeCOAR:
comprometo a hablar con mi menor hijo(a) o
representado (a) para que dé uso adecuado del celular en las instalaciones del COAR, cumpliendo las siguientes
indicaciones:

● Los celulares sólo podrán ser usados al finalizar la jornada escolar; salvo excepción cuando el
docente lo requiera para alguna actividad académica, esto deberá ser informado al subdirector
Académico con anticipación.
● Durante el dictado de las clases, los celulares serán guardados en los casilleros de los estudiantes o los
espacios que el director general disponga para tal fin.
● En la residencia los celulares podrán ser usados hasta antes de ir a dormir, cuando se indique que ya
deben apagar las luces y se recogen los celulares, hora en la que serán apagados y entregados al
monitor de residencia para su custodia.
● En caso el estudiante requiera comunicarse con su papá o mamá o representante legal ante una
situación de urgencia o emergencia, el monitor facilitará el teléfono al estudiante.
● Si el padre o madre o apoderado desea comunicarse con el estudiante en horarios en los que el
estudiante no tiene el celular y sea una urgencia o emergencia, lo podrá hacer llamando al teléfono que
el director general disponga para tal fin.

En caso se compruebe el uso de la línea telefónica o redes sociales con fines de acoso, maltrato o cyberbulling la
prohibición de uso del celular será definitiva y se activarán los protocolos de violencia escolar y sanciones
correspondientes para estos casos; las mismas que tendrán impacto en la evaluación de actitudes de los
estudiantes.

Importante: atendiendo a la protección de la privacidad de los menores, queda prohibida la publicación y

difusión de fotos, videos y cualquier material que vulnere la seguridad física e integral de los estudiantes, tanto
en horarios de clase, como de residencia.

Conociendo todo lo anterior descrito; me comprometo a asumir la responsabilidad de socializar con mi menor
hijo(a) o representado (a) las indicaciones para el uso adecuado del celular durante su estadía en el COAR, a fin
de mantener comunicación directa con él o ella durante su permanencia en la institución educativa, respetando
los horarios para su el uso, establecidos por el COAR.

● COMPROMISO
4.8. Debe ser en presentación personal considerando
DE CUMPLIMIENTO el volumen o peso.
DE ALIMENTOS PERMITIDOS AL INTERIOR
● Todos
DEL COAR: los productos deben contar con registro sanitario.
● Todos los productos deben contar con fecha de vencimiento visible.
● Respetar el listado de alimentos permitidos de acceso al COAR y el tamaño de las dimensiones del
paquete de alimentos.
● No incluir alimentos que estén fuera del listado, ni promover el acceso de los mismos de manera clandestina.
● Tener conocimiento que los alimentos que se brindan en la institución aportan los requerimientos de
energía y nutrientes propios de la edad de los estudiantes y contribuyen en el proceso biológico de
crecimiento y desarrollo.
 ● De presentar alguna situación de salud o malestar, comunicar al monitor de salud y/o al
encargado de servicios de la institución sobre la situación presentada.
● Los estudiantes podrán elegir de la siguiente lista máximo un (01) producto por semana.

Producto Cantidad máxima

Galletas (soda, avena, quinua, integrales,

40 gramos
agua, vainilla, animalitos), SIN RELLENO

Palitos integrales (ajonjolí, linaza, chía) 5 unidades

Granola (empaquetada) 40 gramos

Chifles / camotes / rosquitas / ñutos 40 gramos

Fruta seca 40 gramos

Cereal bar 18 gramos

Tostadas empaquetadas 50 gramos

Habas 30 gramos

Maní 30 gramos

Pecanas 30 gramos

Almendras 30 gramos

Pasas y maní 30 gramos

Chocolate 1 unidad personal

30 gramos*

*Nota:
Solo se permitirá el ingreso del chocolate la 1era semana de cada mes.Los
productos que no figuren en la lista NO ingresarán y serán eliminados.

Alimentos NO permitidos para el ingreso al COAR:

• Alimentos que NO tengan registro sanitario.
• Alimentos cuya fecha de vencimiento este caducada.
• Alimentos perecibles (frutas, verduras, carnes, bebidas alcohólicas, otros).

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación a los ocho (08) compromisos descritos
previamente.

, _ del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:

DNI:
 ANEXO 5: ARTÍCULOS PERMITIDOS PARA EL INGRESO AL COAR Y COMPROMISO
DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL
COAR

Frente a esto, es importante seguir las siguientes recomendaciones:

● No se requiere que las prendas o zapatos sean nuevos, es suficiente con que estén limpias y en
buen estado.
● Las prendas de vestir y las pertenencias deberán estar bordadas o etiquetadas o rotuladas para evitar
cualquier confusión; con el nombre y apellido del estudiante (por ejemplo, Carmen Rojas Ríos) o el
número de DNI del estudiante y una inicial o iniciales (por ejemplo, 12345678CRR).

LISTA DE PRENDAS DE VESTIR REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad
N° Artículos de vestir complementarios para el horario escolar
máxima

1 Polo color blanco (color entero, sin estampado) 4 unidades

2 Pantalón azul oscuro o negro (opcional) 1 unidad

3 Zapatillas blancas o de color claro, de preferencia. 1 par

4 Calzado escolar color negro (opcional) 1 par
5 Short clásico para deporte color azul oscuro o negro (No licra) 2 unidades

6 Medias deportivas de color blanco 3 pares

7 Buzo unisex (casaca + pantalón) - color azul oscuro o negro 2 unidades

8 Camisa o blusa manga corta (opcional) 2 unidades

9 Gorro clásico color rojo 1 unidad

10 Calzón o calzoncillo de preferencia de algodón 4 unidades

11 Brasier o sostén (mujeres) 4 unidades

Cantidad
N° Artículos de vestir para uso en RESIDENCIA
máxima

1 Sandalias para bañarse (de preferencia antideslizante) 1 par

2 Pijama (ropa para dormir) 2 unidades

3 Buzo de cualquier color 2 unidades

4 Polo manga corta o larga de color 2 unidades

5 Shorts clásicos de color variado (De preferencia oscuros) 2 unidades

6 Medias de cualquier color (opcional) 2 pares

7 Calzado cómodo de su preferencia* 1 par

*Se sugiere que los calzados no tengan un taco mayor al N°3, por el resguardo de la comodidad y la
salud física del estudiante.
**Estos artículos se aplicarán solo para aquellas regiones donde las condiciones climáticas lo
requieran.
 LISTA DE ÚTILES DE ASEO REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad
N° Artículos de aseo
máxima

1 Cepillo de dientes. 02 unidades

2 Pasta dental. 01 unidad

3 Jabón de tocador. 01 unidad

4 Peine y/o cepillo de cabello 01 unidad

5 Cortauñas 01 unidad

6 Desodorante. 01 unidad

7 Shampoo 01 unidad

8 Acondicionador (opcional) 01 unidad

9 Talco para pies 01 unidad

10 Toalla de manos (opcional) 01 unidades

11 Colgadores de plástico para sus prendas 4 unidades

12 Bloqueador solar. 01 unidad

13 Repelente de mosquitos (opcional, dependiendo de la zona) 01 unidad

1. Otros artículos:
Adicionalmente, los estudiantes, deberán traer los siguientes artículos

Cantidad
N° Otros artículos necesarios máxima

1 Mochila 1 unidad

2 Cartuchera escolar 1 unidad

3 Tomatodo de plástico de por lo menos medio litro 1 unidad

4 Neceser o bolsa de tela para los útiles de aseo 1 unidad

5 Reloj simple (opcional) 1 unidad

6 Juegos de mesa como ludos, ajedrez, damas (opcional) 1 unidad

7 Teléfono celular análogo o inteligente (opcional) 1 unidad

8 Un objeto que brinde seguridad emocional* no mayor de 40 cm 1 unidad

(opcional)

9 Adaptador de enchufe (tipo L) 1 unidad

*Los estudiantes tienen derecho a llevar consigo un objeto que brinde seguridad emocional, pues el
tránsito del hogar a la convivencia en residencia genera emociones nuevas.

2. Listado de artículos no permitidos en el COAR:

● Medicamentos o vitaminas no prescritos (sin receta médica).
● Muebles de cualquier tipo o modelo.
● Objetos de valor: joyas u otros.
● Bicicletas, patinetas o similares.
 ● Artefactos electrónicos, videojuegos, relojes inteligentes.

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR

DEL COAR
Yo,…………………………………………………………………………...……, con DNI…..................................en
mi calidad de padre de familia o representante legal del estudiante …………………………………….
………………………………………….. del…. Grado; declaro conocer y cumplir con el envío de los
artículos de vestir complementarios para el horario escolar y artículos de vestir para uso en
residencia, acorde a las indicaciones dadas por el COAR, sin exceder el número máximo permitido. Asimismo,
me comprometo a gestionar el traslado de excedente de materiales permitidos, si fuera el caso.
A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:

DNI:
ANEXO 7: DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE APODERADO LEGALIZADO ANTE UN
NOTARIO O JUEZ DE PAZ DE LA ZONA

De preferencia el apoderado deberá vivir en la zona donde está ubicado el COAR

Yo, ,
identificado con DNI Nº , domiciliado en
, en mi calidad de padre de familia o representante
del estudiante , identificado
con DNI Nº , con años de edad, quien es estudiante del Colegio de Alto
Rendimiento (COAR) de la región , designo como apoderados a la(s)
siguiente(s) persona(s):

Quien (es), en mi representación, pueden realizar las acciones que correspondan a la participación en la
coeducación de mi menor hijo(a) o representado (a) que el COAR disponga.
Estando conforme con lo antes señalado, procedemos a firmar el presente documento.
Atentamente,

, del 2023
Ciudad día mes

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:
DNI:

Firma del apoderado 1

Nombres y apellidos del apoderado 1:
DNI:

Firma del apoderado 2

Nombres y apellidos del apoderado 2:
DNI:

Nota: Este documento debe estar legalizado ante un notario o Juez de Paz; asimismo se debe
adjuntar una copia de los DNI de las personas designadas y del padre y/o madre del menor o
representante legal.
 ANEXO 8: ACTA DE DESISTIMIENTO DE RECURSOS TECNOLÓGICOS

Yo, padre ( ) madre ( ) apoderado ( )………………………………………………………. con DNI:

…………………. del/la menor ………………………………………………. con DNI:........................., declino
de la asignación de los recursos tecnológicos proporcionados por el COAR , que se
detalla a continuación:
 ……………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..

Asimismo, me comprometo a enviar a mi menor hijo con una computadora portátil y accesorios, que aseguren el
desarrollo normal de sus actividades de aprendizaje, hasta que culmine el nivel secundario en el Colegio de Alto
Rendimiento
Autorizo también al personal del área de soporte tecnológico a tener acceso físico y virtual a la computadora
portátil para monitorear el uso adecuado y brindar el apoyo que sea necesario para el buen funcionamiento del
equipo.
Teniendo conocimiento y aceptando lo descrito líneas arriba, firmo en señal de conformidad.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante

legal Nombres y apellidos: _

DNI:

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal: _

DNI:
 ANEXO 9: INGRESO DE BIENES MUEBLES AL COAR PERTENECIENTES A LOS
ESTUDIANTES

COAR DONDE INGRESARÁN

DATOS DEL ESTUDIANTE
LOS BIENES

Nombres y DNI N° COAR

apellidos

Correo electrónico

TERCERO|CUARTO|QUINTO SECCIÓN A| B| C|D Dirección

Grado

Dirección

DESCRIPCIÓN

ITEM ESTADO DE OBSERVACI

DENOMINACIÓN MARCA MODELO SERIE
CONSERVACIÓN (1) ONES

(1) El estado es consignado en base a la siguiente escala: Bueno/ Regular/ Malo

Nombre del padre de

familia o representante
legal del estudiante

Firma

DNI N°

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad
Fecha de ingreso Fecha de salida
Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad
Fecha de ingreso Fecha de salida
Firma y sello de Firma y sello de
NOTA: El ingreso de bienes muebles de propiedad del estudiante
seguridad del coar, debe ser autorizado expresamente
seguridad
por el padre/madre y/o apoderado, bajo responsabilidad de su cuidado y conservación por parte del estudiante,
asimismo, se hace cargo de cualquier incidente sobre dichos bienes
ANEXO 10: CLÁUSULA INFORMATIVA DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
– ESTUDIANTES DE LOS COAR

Estimado padre de familia o representante legal:

Los datos personales que se recojan durante la permanencia del estudiante en el COAR serán utilizados para
mejorar el servicio educativo que brindan los Colegios de Alto Rendimiento. Asimismo, la información
individual del estudiante se utilizará para conocer sus necesidades en relación al modelo educativo sobresaliente,
como información de salud física, salud psicológica, social y otros aspectos que se consideran importantes para
el desarrollo del estudiante.

Para llevar a cabo la finalidad y los usos descritos en la presente Política de Privacidad, es obligatorio que el
Ministerio de Educación (MINEDU) solicite y usted proporcione la siguiente información:
● Datos de identificación
● Datos de contacto
● Datos de domicilio y procedencia

De no proporcionar los datos obligatorios no será posible brindar el servicio educativo según el modelo de
servicio educativo sobresaliente en los COAR.

Adicionalmente, a lo largo del año, se solicitará la siguiente información:

● Antecedentes médicos y condiciones médicas preexistentes.
● Información psicológica
● Aspectos socioeconómicos
● Información de ámbito familiar
● Información sobre violencia escolar o familiar

Los datos personales que usted proporcione a DEBEDSAR y los Colegios de Alto Rendimiento, serán
transferidos de forma parcial a otros órganos y unidades orgánicas del MINEDU solo cuando estos lo soliciten,
considerando que esta debe estar en el marco de la Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales. No se
realiza transferencia de datos personales a Instituciones en el extranjero, salvo consentimiento expreso del tutor
legal de los datos personales.

Los datos personales que usted nos proporcione serán almacenados en el Banco de Datos denominado “Estudiantes de
los COAR”, inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con el código RNPDP-PJP N°
18845.

El MINEDU adopta medidas técnicas, organizativas y legales que garanticen la seguridad de sus datos
personales y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.

Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición (ARCO), así como revocar su
consentimiento para el uso de sus datos u otros derechos; cuando procedan, a través de la mesa de partes virtual
del MINEDU o presencialmente en nuestra oficina ubicada en Calle del Comercio N° 193, distrito de San Borja,
provincia y departamento de Lima.

De considerar que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar una reclamación ante la
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales dirigiéndose a la Mesa de Partes del Ministerio de
Justicia y Derechos Humanos, Calle Scipión Llona N° 350, Miraflores, Lima, Perú.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal: _

DNI:
ANEXO 11: CONSTANCIA SIMPLE DE DEVOLUCIÓN DE ARTÍCULOS NO PERMITIDOS
(CONDICIONAL A QUE SE DE LA DEVOLUCIÓN)

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

DNI: Grado:

Datos del padre de familia o representante legal:

Apellidos y Nombres:

N° de DNI: Parentesco con el estudiante:

DECLARO que me están devolviendo los siguientes bienes de mi menor hijo (a) o representado (a):

N° NOMBRE DEL BIEN

Hora:

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:
DNI:

Firma de los responsables de la estación

Nombres y apellidos:

Firma de los responsables de la estación

Nombres y apellidos:
 ANEXO 12: LISTA DE COTEJO - INGRESO A LA RESIDENCIA
De identificación
❏ Copia del DNI del estudiante
❏ Copia del DNI de ambos padres y del representante legal
❏ En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por el MINSA o EsSalud
o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.
❏ Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS, sanidad,
F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.
❏ Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de
vacunación por grupo de edad).

Resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados:

❏ Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK
❏ Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces
❏ Análisis de hemoglobina
❏ Análisis de glucosa
❏ Análisis de colesterol
❏ Análisis de orina
❏ Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC) (firmado por el personal de salud
responsable del centro de salud)
❏ Certificado o constancia médica
Formatos de autorizaciones y compromisos:
❏ ANEXO 1A: Declaración jurada del estado de salud del estudiante para estudiantes de 3er grado
❏ ANEXO 1b: Declaración jurada del estado de salud del estudiante para estudiantes de 4to y 5to grado
❏ ANEXO 2: Presentación de documentos de identificación y de salud (3er grado)
❏ ANEXO 3: Ficha de sintomatología COVID-19 para estudiantes
❏ ANEXO 4: Declaración jurada, compromisos y autorización del padre de familia o representante legal y
estudiante sobre cumplimiento de las políticas del COAR
❏ ANEXO 5: Artículos permitidos para el ingreso al COAR y compromiso de cumplimiento del listado de
artículos permitidos al interior del COAR
❏ ANEXO 6: Información sobre el traslado y recojo del estudiante al COAR
❏ ANEXO 7: Documento de designación de apoderado legalizado ante un notario o juez de paz de la zona
❏ ANEXO 8: Acta de desistimiento de recursos tecnológicos
❏ ANEXO 9: Ingreso de bienes muebles al COAR pertenecientes a los estudiantes
❏ ANEXO 10: Cláusula informativa del tratamiento de datos personales – estudiantes de los COAR
❏ ANEXO 11: Constancia simple de devolución de artículos no permitidos (condicional a que se dé la
devolución)
Indicar el detalle de los documentos que faltan:

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y datos de los responsables del COAR:

Nombres y apellidos:
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
DNI:
Cargo: DNI: DNI:
Cargo: Cargo: