UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

Cuidado Enfermero en la Salud del Escolar y Adolescente

DOCENTE:

MCs. Aida Cistina Cerna Aldave

ALUMNA:

Briones Pompa, Verónica Carolina

CICLO:
VI

GRUPO:
A1

CAJAMARCA-PERÚ 2024
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 15 años, estudiante, consciente, orientada en tiempo y espacio,

presenta cansancio, fatiga, palidez generalizada y falta de aliento con diagnóstico de Anemia
microcítica.
Presenta malestar general, debilidad, pérdida de peso y una analítica que reporta Hb de 8.8 g/dl.
Refiere deposiciones con un ligero aspecto amarillento. Mamá refiere que su niña tiene fiebre,
debilidad, náuseas, vómito y no tiene ganas de comer. La niña recibió tratamiento con vía
perfundiendo Cloruro de sodio al 9% 1000ml.: Se indica 200ml a chorro, luego a 35 gotas por
minuto; Gravol 50mg.: Se aplica 1ml por vía endovenosa; Metamizol 1g.: Se aplica 0.5ml por vía
endovenosa; Hioscina 20mg.: Se aplica 0.5ml por vía endovenosa.
EXAMENES DE LABORATORIO
Paciente durante la evaluación del médico ordena realizar hemograma completo en las cuales
encuentra hemoglobina de 8.8g/dl. Clasificando a anemia moderada.

I. VALORACIÓN

Fecha: 26/03/2024
Hora: 7:30 am
Nombres y apellidos: Ana Zevallos Ríos
Edad: 15 años, Sexo: Femenino,
Grado instrucción: primaria completa.
Estado civil: soltera
Procedencia: zona rural
Dirección: Km 10.5 carretera a Bambamarca, Cajamarca.
Teléfono: 972444947
Religión: Adventista
Peso: 41 kg Talla: 1.60 cm FC: 87 x’, Fr: 28x’, PA: 118/70mm/hg. TºC ax. 36,9°c.
Informes de laboratorio y exámenes auxiliares:

Fuente de información: Paciente

Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos: No
Cirugías: No
Fármacos: ( ) Alimentos ( )
Estilos de vida: Uso de alcohol (NO )
Uso de tabaco (NO)
Tratamiento medicamentoso y otras indicaciones:
- Cloruro de sodio al 9% 1000ml. Se indica 200ml a chorro luego a 35 gotas por minuto.
- Gravol 50mg. Se aplica 1ml por vía endovenosa.
- Metamizol 1g. Se aplica 0.5ml por vía endovenosa.
- Hioscina 20mg. Se aplica 0.5ml por vía endovenosa.
Actividad respiratoria: Resp. Regular
Actividad circulatoria: Pulso/r Regular
Nutrición: Inapetencia
Eliminación - Intestinal: Nº de deposc./día: 01. Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Gases (X)
Ostomía ( ) - Vesical : Frecuencia…………Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )Uso de
colector ( ) Pañal ( ) Sonda Foley ( ) fecha………………….
Seguridad y protección: Hrs. de sueño: 2 . Insomnio (X) Toma algo para dormir
Si ( ) No (X)
Autocuidado:

Actividad/grado I II III
de dependencia

Vestirse x
Ir al baño x
Aseo/bañarse x
Tomar alimentos x
Mov. en cama x

Ayudas mecánicas: bastón ( ) silla de ruedas ( ) muletas ( ) andador ( )

Dolor musculo/esquelético ( ) localización:………………………Tipo de
dolor…………………………… Intensidad: 1–10 ( ) Tiempo de duración………
Frecuencia…………..
Integridad de piel: Seca ( ) Prurito ( ) Enrojecida ( ) Húmeda (X) Fría (X) Caliente ( )
Cianótica ( ) Pálida (X) Erupciones ( )
Otros…………………………………………………………………………….
Comunicación / Relaciones: Dificultad de habla ( ) Barrera idiomática ( ) Comunic. verbal
(X) no verbal ( )
- Fuente de apoyo: familia (X ) Amigos ( )
- Conflictos familiares: Si (X ) No ( ) Violencia familiar (X )
- Percepción: Orientado Tiempo ( X) Espacio (X ) Persona (X )
- Alteraciones. sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) táctil ( )
- Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación (X) ansiedad (X) Temor ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza (X Negación ( )
Otros…………………………………………………………………………
 - Dependencia económica: Autodependencia. ( ) Fam. directo (X) otros (X)
Principios religiosos: Solicita visita: Sacerdote ( ) Pastor (x) No creyente ( )
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Alteración de la perfusión tisular r/c volumen sanguíneo y del transporte de oxígeno
e/p hemoglobina 8.8g/dl.
 Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades e/p pérdida de peso con
un aporte nutricional inadecuado.
 Termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso e/p T°:38.6°C.
 Procesos familiares disfuncionales r/c problemas económicos e/p falta de trabajo.
 Afrontamiento familiar comprometido r/c incertidumbre sobre el estado de salud y
desconfianza para afrontar la situación e/p poca ayuda de la familia.
 Riesgo de retraso en el desarrollo r/c nutrición inadecuada e/p bajo peso y talla para su
edad.

III. PLANEAMIENTO: Objetivos /respuesta esperada:

Reales
- Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades e/p pérdida de peso con un
aporte nutricional inadecuado.
- Termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso e/p T°:38.6°C.
Potenciales
- Alteración de la perfusión tisular r/c volumen sanguíneo y del transporte de oxígeno e/p
hemoglobina 8.8g/dl.
- Riesgo de retraso en el desarrollo r/c nutrición inadecuada e/p bajo peso y talla para su
edad.
Bienestar
- Procesos familiares disfuncionales r/c problemas económicos e/p falta de trabajo.
- Afrontamiento familiar comprometido r/c incertidumbre sobre el estado de salud y
desconfianza para afrontar la situación e/p poca ayuda de la familia.
III- IV-V / PLANEAMIENTO/EJECUCION / EVALUACIÓN