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Consenso en el diagnóstico de Cushing

El diagnóstico del hiperadrenocorticismo canino (HAC) es clínico y se basa en la historia y en el examen físico.
Las pruebas endocrinas sólo deberían realizarse cuando haya signos clínicos compatibles.

Pedro Pablo Mayo Robles
Miembro del grupo de medicina interna
AVEPA - Hospital Veterinario Nacho
Menes, Gijón - info@hvnachomenes.com
www.hvnachomenes.com
Imágenes cedidas por el autor
El colegio americano de medicina interna
presentó en el año 2012 un consenso sobre
el diagnóstico del hiperadrenocorticismo
canino (HAC).
Presentación clínica:
indicaciones para
las pruebas diagnósticas
1. Presencia de hallazgos en la historia clí-
nica y examen físico sugestivos de HAC
En la tabla 1 se resumen las manifesta-
ciones clínicas distribuidas por frecuencia.
Cuantos más signos clínicos encontremos
más fuerte será la sospecha. La mayoría
de los pacientes presentan varios signos
clínicos, los más frecuentes son la poliuria-
polidipsia y la alopecia endocrina. La apa-
rición de signos clínicos menos frecuentes
por sí solos nos deberían hacer pensar en
otros diagnósticos diferenciales antes que en
la pruebas de HAC, a excepción de la cal-
cinosis cutis. Las alteraciones laboratoriales
características de esta enfermedad (tabla 2)
pueden apoyar la sospecha clínica de HAC,
pero su ausencia no la descarta. Ninguno
de los hallazgos es patognomónico de HAC.
La mayoría de los pacientes presentan varios signos clínicos, los más
frecuentes son poliuria-polidipsia y alopecia endocrina; la aparición
de otros menos frecuentes por sí solos nos deben hacer pensar en otros
diagnósticos diferenciales antes que en la pruebas de HAC.
2. Signos clínicos de un macrotumor
hipofisario
Los signos habituales son: inapetencia,
anorexia, estupor, marcha compulsiva, cir-
cling, ataxia, cambios de comportamiento,
etc. Aunque normalmente aparecen meses
o años después del diagnóstico de la enfer-
medad, en algún caso pueden aparecer de
modo más sutil en el inicio.
3. Perros diabéticos con una persistente
mala respuesta a dosis altas de insulina no
atribuible a otras causas.
4. Presencia de una masa adrenal detec-
tada mediante pruebas de imagen.
5. Hipertensión persistente
No hay consenso en este punto. Algu-
nos autores no recomiendan las pruebas
diagnósticas si éste es el único hallazgo.
Muchas enfermedades pueden alterar
el resultado de las pruebas diagnósticas,
por lo tanto hay que evitar realizarlas en
pacientes enfermos. Es mejor esperar a
que se resuelva o controle la enfermedad
y, si la sospecha clínica sigue, proceder a
ello. La única excepción es el paciente dia-
bético mal controlado en el que se sospe-
cha que el HAC es la causa.
Pruebas diagnósticas de HAC
En aquellos casos en los que haya
indicadores para proseguir con el pro-
tocolo diagnóstico continuaremos con
la realización de pruebas de screening
y cuando éstas den positivo continuare-
mos con pruebas diferenciadoras para
conocer el origen.
Pruebas de screening
Se trata de demostrar un aumento en la
producción de cortisol o una disminución
de la sensibilidad del eje hipotálamo-
pituitario-adrenal a la retroalimentación
negativa de los glucocorticoides. La
medición de una única muestra de cor-
tisol basal no tiene valor diagnóstico, ya
que la secreción de ACTH es pulsátil.
Además los perros con enfermedades no
adrenales pueden tener aumentados los
niveles de cortisol basal.
La fiabilidad de las pruebas será mayor
cuanto mejor hayamos seleccionado al
paciente; ninguna es 100 % fiable. Si un test
nos da negativo pero seguimos teniendo la
sospecha clínica de HAC debemos realizar
otra prueba de screening.
Los rangos de referencia y los puntos
de corte se establecieron en los años
70-80 y deberían ser reevaluados, en
Tabla 1. Signos clínicos de HAC.
Frecuentes Menos frecuentes Poco frecuentes
• Polidipsia • Letargia • Tromboembolismo
• Poliuria • Hiperpigmentación • Rotura de ligamentos
• Polifagia • Comedones • Parálisis facial
• Jadeo • Piel fina • Pseudomiotonía
• Distensión abdominal • Pobre recrecimiento • Atrofia testicular
• Alopecia endocrina de pelo • Anestro persistente
• Hepatomegalia • Incontinencia urinaria
• Debilidad muscular • Diabetes mellitus con
• Hipertensión sistémica resistencia a la insulina
Tabla 2. Alteraciones laboratoriales de análisis rutinarios en pacientes con HAC.
Hemograma Bioquímica sérica Análisis de orina
• Leucocitosis neutrofílica • Elevación de ALP y/o • Densidad urinaria
• Linfopenia ALT ≤ 1018-1020
• Eosinopenia • Hipercolesterolemia • Proteinuria
• Trombocitosis • Hipertrigliceridemia • Signos de infección
• Eritrocitosis leve • Hiperglucemia urinaria
especial porque actualmente se detec- 5 µg/kg de ACTH, preferiblemente no
tan casos en estadios más precoces. en formas compuestas. Se recomienda la
Las concentraciones de cortisol pueden administración IV para evitar problemas
variar entre laboratorios y en función de absorción.
de la técnica empleada, por lo que cada La administración de progestágenos,
laboratorio debe establecer sus propios glucocorticoides y ketoconazol suprimen
rangos de referencia. Se recomienda el eje y pueden disminuir la respuesta a la
un intervalo mínimo de 24 horas entre ACTH. El fenobarbital no interfiere.
la última administración de esteroides
y la medición del cortisol, sin embargo, Ratio cortisol/creatinina
este periodo no elimina el riesgo de en orina (UCCR)
supresión del eje hipotálamo-hipofisa- Es una prueba muy sensible para des-
rio-adrenal, que puede aparecer tras la cartar la enfermedad (75-100 %), pero
administración de glucocorticoides exó- muy poco específica (20-25 %). Para evi-
genos y progestágenos y cuya duración tar la influencia del estrés se debe reco-
es impredecible. ger la muestra en casa, por la mañana,
al menos 48 horas después de la visita
Test de supresión con dexametasona al veterinario.
a dosis baja (LDDST) Los progestágenos y los glucocorticoides
Tiene una sensibilidad del 85-100 % exógenos pueden reducirlo al disminuir la
y una especificidad del 44-73 % y es la producción de cortisol endógeno; enfer-
prueba de elección para el diagnóstico medades no adrenales pueden aumentar
del HAC. Se administran 0,01-0,015 mg/kg su liberación aumentado el UCCR.
de dexametasona IV, calculando la dosis
sobre la forma activa, y se obtienen mues- Pruebas diferenciadoras
tras de sangre antes y a las 4 y 8 horas de Si tenemos un paciente con signos clí-
la administración; los niveles a las 8 horas nicos compatibles con HAC y las pruebas
son los utilizados para el diagnóstico. de screening lo han confirmado entonces
Los pacientes que reciben fenobarbital conviene identificar si es de origen pitui-
pueden dar falsos positivos. Se aconseja tario (PDH) o adrenal (AT), ya que las
cambiarlo por otro anticonvulsivante y si opciones terapéuticas y el pronóstico cam-
persisten los síntomas de HAC, realizar bian. Ninguna prueba es 100 % segura y
las pruebas. son más útiles para confirmar el PDH. Para

El test de supresión con dexametasona a dosis baja

es la prueba de elección para el diagnóstico del HAC: tiene
una sensibilidad del 85-100 % y una especificidad del 44-73 %.

Test de estimulación con ACTH confirmar la presencia de un tumor adre-

Tiene una sensibilidad del 57-95 %
y una especificidad del 86-93 %. Es la
prueba de elección para el diagnóstico
del HAC iatrogénico y del hipoadrenocor-
ticismo. Debido a su baja sensibilidad no
se considera de elección para el diagnós-
tico del HAC excepto en pacientes con
diabetes mellitus resistente a la insulina
en los que se sospecha de HAC.
Se obtiene una muestra basal y 60
Tumor adrenal con invasión de la vena cava. minutos después de la administración de
nal son necesarias técnicas de diagnóstico
por imagen. Pueden obtenerse resultados
discordantes entre diferentes pruebas por
diversos motivos: presencia de enferme-
dad concurrente, estrés excesivo, diferen-
cias entre rangos de referencia de distintos
laboratorios, formas raras de HAC –secre-
ción ectópica de ACTH, secreción de cor-
tisol estimulada por el alimento, etc.– o
presencia simultánea de más de una forma
de HAC u otras lesiones adrenales.
t

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Medición de la concentración
t de ACTH endógena
Las concentraciones plasmáticas de
ACTH endógena son normales o ele-
vadas en perros con HAC hipofisario,
mientras que son bajas o indetectables en
aquellos con tumores adrenales. Como
método único es la prueba diferencia-
dora más fiable, no obstante puede haber
problemas ligados a la baja sensibilidad
de algunas técnicas, el carácter pulsátil
de la secreción de ACTH y su degrada-
ción por un mal manejo de la muestra.
Las técnicas validadas para su medición
son el RIA y la quimioluminiscencia, pero

Simon Laprida/shutterstock.com
hay diferencias importantes en cuanto a
su sensibilidad entre diferentes técnicas y
laboratorios y variando el rango de refe-
rencia según la técnica.
Para su realización se recoge una mues-
tra de sangre en tubos de plástico o cristal
con silicona que contengan EDTA, se cen-

ción de ACTH no se suprime de modo • Radiografía

Si no se aprecia supresión en el LDDST se recomienda realizar
adecuado con la administración de una
la medición de la ACTH endógena y/o pruebas de imagen, y sólo dosis baja de dexametasona (LDDST),
si éstas no están disponibles se recomienda realizar el HDDST. pero en un 75 % de los perros con PDH,
la concentración de cortisol decrece des-
pués de la administración de 0,1 mg/kg de
trifuga en los siguientes 15 minutos, se con- Prueba de supresión con dexametasona. El otro 25 % de los perros
gela inmediatamente y se envía con hielo dexametasona a dosis alta (HDDST) con PDH no demuestran una supresión
al laboratorio. Se debe consultar previa- En perros sanos, la administración de incluso a dosis altas. Por lo tanto, si hay
mente con el laboratorio para planificar el dexametasona causa una rápida y prolon- supresión, el paciente tiene PDH, pero si
envío y en algunos casos se puede añadir gada supresión en la secreción de cortisol. no la hay no se puede diferenciar entre
aprotinina para evitar la degradación de la Si existe un tumor adrenal la dexame- PDH y tumor adrenal. Sin embargo, los
ACTH por las proteasas plasmáticas, pero tasona a cualquier dosis no suprime la puntos de corte deben de ser reevaluados.
ésta puede interferir con algunas técnicas. secreción de cortisol. En el PDH, la secre- Si no se aprecia supresión en el LDDST
se recomienda realizar la medición de la
ACTH endógena y/o pruebas de imagen,
y sólo si éstas no están disponibles se
recomienda realizar el HDDST. En cual-
quier caso los resultados del LDDST y del
HDDST no se consideran fiables al 100 %.
La forma de realizar esta prueba es
similar a la LDDST, sólo que la dosis de
dexametasona es de 0,1 mg/kg. Otra
opción es combinar el UCCR con la
supresión con dexametasona. Se reco-
gen dos muestras de orina dos días
consecutivos, por la mañana, tras la
segunda muestra se administra dexame-
tasona oral 0,1 mg/kg cada 6-8 horas y
se recoge una tercera muestra de orina
a las 24 horas. Se considera supresión si
el ratio después de la dexametasona es
inferior a la mitad del ratio basal.
Pruebas de diagnóstico por imagen
Son muy útiles para apoyar el diagnóstico
e investigar el origen del problema, pero
siempre deben acompañarse de pruebas
hormonales. La presencia de unas glándu-
Hepatomegalia, distensión abdominal y de la vejiga en una Yorkshire con HAC. las adrenales normales no descarta el HAC.
Puede apreciarse distensión abdo-
minal, hepatomegalia, distensión de la
vejiga, mineralización bronquial o del
intersticio pulmonar, calcificación dis-
trófica de la dermis y tejido subcutáneo,
o signos de una masa adrenal (efecto
masa, calcificaciones).
• Ecografía abdominal
Es una prueba altamente dependiente
del equipo y del ecografista. La medida
más informativa es la anchura de la glán-
dula, aunque hay que considerar dife-
rencias asociadas a las diferentes razas y
tamaños corporales. En perros con PDH
podemos encontrar glándulas adrenales
simétricas o ligeramente asimétricas, de
tamaño normal o aumentadas, mante-
niendo su morfología. En casos de tumor
adrenal habrá moderada asimetría, atro-
fia de la glándula contralateral (anchura
menor de 4-5 mm) y pérdida de su arqui-
tectura normal. Aunque la mayoría de
los tumores adrenales son unilaterales,
puede haber bilaterales. También nos
informa de la posible presencia de inva-
sión vascular, metástasis, etc.
• Diagnóstico por imagen de la hipófisis
Se debería considerar en todos los casos
de PDH, pero especialmente si:
- Se va a realizar tratamiento quirúrgico
o radioterapia.
- Casos con resultados discordantes,
como tumor adrenal presente y concentra-
ción de ACTH no baja o adrenal contrala-
teral de tamaño superior a 4-5 mm.
- Pacientes con signos clínicos de
macrotumor pituitario.
- Pacientes con PDH sin supresión tras
la administración de dexametasona. o

Hiperadrenocorticismo oculto
Se define como un síndrome en el que un perro
presenta hallazgos en la historia clínica, examen
físico y análisis laboratoriales compatibles con un
HAC pero los resultados del LDDST, UCCR y esti-
mulación con ACTH son normales. Existe mucha
controversia acerca de si existe o no y de cómo
diagnosticarlo. Aunque algunos autores apuntan a
que se debe a un exceso de hormonas sexuales,
no está claro si esta suposición es correcta. Estos
casos se podrían explicar también debido a otros
motivos como rangos de referencia inadecuados,
diferencias en la sensibilidad al cortisol entre perros
y formas raras de HAC.
No hay rangos de referencia bien establecidos,
ni sensibilidad ni especificidad conocidas de los
paneles de hormonas sexuales y, por lo tanto, se
deben interpretar con cuidado en el caso de hacer-
las (siempre teniendo en cuenta el cuadro clínico,
alteraciones laboratoriales y pruebas de imagen).
En el cuadro se describen una serie de factores
a tener en cuenta ante la sospecha de HAC oculto.
Ideas a tener en cuenta ante
un supuesto caso de HAC oculto
• No está indicado realizar pruebas para
buscar un HAC oculto si no lo harías
para un HAC clásico.
• Si los signos clínicos son leves, lo
mejor es esperar y testar más adelante
para HAC clásico, cuando haya pro-
gresado más.
• Si los signos clínicos son moderados o
graves, se debe empezar por hacer una
ecografía abdominal. Si ésta es normal,
reevaluar otros diferenciales y/o espe-
rar y testar más adelante. Si se observa
adrenomegalia bilateral, considerar reali-
zar pruebas de imagen de la pituitaria.
• Tener en cuenta siempre la posible inter-
ferencia con las pruebas diagnósticas
por la administración de fármacos (gluco-
corticoides exógenos, ketoconazol, etc.).
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