CASO CLÍNICO

Dra. Rita Briones Alcívar

Estudiante: Priscila Isabella Cedeño Revelo
 DATOS
• Sexo: Femenino
• Edad:4 años
• Peso 14 Kg
• Talla 100 cm
• Residencia: Calderón
MOTIVO DE CONSULTA
• FIEBRE

• MIALGIAS
ANTECEDENTES
• Antecedentes patológicos personales
4 internaciones por cuadros respiratorios.
• Antecedentes higiénicos
Aproximadamente hace 15 días contacto con agua estancada. Presencia de
roedores en el sector de residencia.
• Antecedentes patológicos familiares
No refiere
 ENFERMEDAD ACTUAL

Preescolar de 4 años de edad acude a servicio de emergencias pediátricas en compañía de su madre

quien refiere cuadro clínico de 6 días de evolución que debuta con fiebre alta de inicio brusco
acompañada de escalofríos, cefalea, algo de rinorrea y dolor a nivel de la cintura y pantorrillas que al
momento le impiden deambular.
Le ha estado administrando paracetamol 4.5 ml cada 6 horas, sólo en caso de fiebre, éste
medicamento lo ha usado con responsabilidad pues refiere que le han explicado que es una medicina
peligrosa y puede causar daño hepático de usarla en forma arbitraria.
Aun así no nota que mejora y a pesar de que aun ingiere líquidos y come algo, la nota muy decaída.
Al momento paciente de mal aspecto general, deshidratada, álgida y algo pálida. Parece haber
perdido peso con respecto al inicio de la enfermedad.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
• Piel y faneras: mucosas secas, palidez (+)
• FC: 110 x´ • Cabeza: normocefalo, pupilas isocóricas
• reactivas a la luz
FR: 32 x´
• Cuello: simétrico sin adenopatías
• PA: 110/ 60 PP 50 PAM 76 • Toráx: simétrico, CsPs claros y ventilados, RsCs
• rítmicos y normofonéticos
T: 39 ºC.
• Abdomen: blando depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda
• Extremidades: simétricas, mialgias ++
• Genitourinario: conservado
LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMÁTICO
• Hb: 10,6 gr/dl,
• Hto: 34 %
• GB: 15.800/mm3
• PMNN: 67%
• L: 33%
• Plaquetas: 359.000 / mm3
• VSG a la primera hora 85.
ORINA SIMPLE
• pH 6
• densidad 1020
• proteínas: +
• GB: 3 – 4/c
• cristales de oxalato +
• bacterias +.
ANÁLISIS DEL CASO
CLÍNICO
Ruta diagnóstica
1.Identificar signos y síntomas que el paciente presenta

• La paciente de este caso presenta un síndrome febril agudo en donde destaca la

presencia de mialgias a nivel lumbosacro y pantorillas. Existe una patología donde
este es un síntoma típico de su presentación: leptospirosis. Además la sospecha de
este cuadro se refuerza con el antecedente epidemiológico sugestivo de contacto
con agua estancada hace +/- 15 días y presencia de roedores en el sector de su
residencia.
• El periodo de incubación promedio de esta enfermedad es de 10 días (se han
observado casos con un período de incubación de 1 hasta 30 días) y podrán
aparecer las manifestaciones clínicas. En este caso ha sido de aproximademente
15 días.
De acuerdo con la definición del MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SUBSISTEMA
ALERTA ACCIÓN SIVE – ALERTA del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, este se
considera un caso sospechoso hasta el momento.
Caso sospechoso: toda persona con fiebre y al menos dos de los siguientes síntomas:
• Cefalea
• Escalofrío
• Dolor muscular en muslos y pantorrillas
• Congestión conjuntival bilateral
• Alteraciones en el estado de consciencia (confusión o depresión) con o sin ictericia
• Manifestaciones hemorrágicas en la piel
• Náuseas, vómitos o dolor abdominal.
Y que además presente antecedentes de:
• Exposición a fuentes de agua potencialmente contaminadas con orina de roedores
y otros animales, como: canales de regadío (acequias), pozas, charcos, lagos, ríos,
desagües, letrinas o manejo de aguas residuales.
• Personas con actividades de riesgo ocupacional como los agricultores, ganaderos,
recolectores de basura, limpiadores de acequias, trabajadores de agua y
desagüe,veterinarios y trabajadores en zonas agrícolas, gasfiteros, médicos
veterinarios, técnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales,
entre otros.
• Agente etiológico: La Leptospira interrogans es patogénica para los hombres y los
animales, con más de 200 variantes serológicas o serovariedades.
 En cuanto a los hallazgos de laboratorio

• Según la literatura en el hemograma de • Hb: 10,6 gr/dl,

estos pacientes se encuentra una cifra alta
o baja de leucocitos aunque en la mayoría • Hto: 34 %
de casos leucocitosis con neutrofilia, tal
• GB: 15.800/mm3
como se presenta en la paciente;
trombocitopenia (menor de 150.000/mm3 ) •
lo cual no presenta, y anemia PMNN: 67%
normocrómica, que si se evidencia por el • L: 33%
valor de HB y HTO -2DS (11,5 y 35) para la
edad. • Plaquetas: 359.000 / mm3
• Además de eritrosedimentación • VSG a la primera hora 85.
aumentada, mayor a 40 mm y con
frecuencia entre 80 y 100 mm en la primera
hora, la paciente presenta un valor de 85.

Ministerio de Salud de Argentina. (2014). Enfermedades infecciosas: leptospirosis GUIA PARA EL EQUIPO
DE SALUD. Buenos Aires.
• En los exámenes de orina es frecuente • pH 6
hallar:
• densidad 1020
• Proteinuria leve (menor a 1 gramo/24
hs), en este caso se indica la presencia • proteínas: +
de + de proteínas.
• GB: 3 – 4/c
• Leucocituria, piuria, hematuria
microscópica; en la paciente se • cristales de oxalato +
evidencia leucocitos de 3-4 x campo. -
• bacterias +.
Baja densidad.
• - Presencia de cilindros hialinos o
granulosos en pacientes con
compromiso renal
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Dengue
Hepatitis viral aguda Suele cursar sin
fiebre. No suelen acompañarse de Meningitis bacterianas LCR: Células >
- Existencia de nexo epidemiológico (-) mialgias, ni compromiso renal. Las
enzimas hepáticas están muy elevadas
1000 a predominio de PMN.
Hipoglucorraquia
y la CPK es normal.
- Exantema(-)
-Presencia de leucopenia con
linfocitosis relativa(-) Abdomen agudo Ausencia de mialgias.
Paludismo Antecedentes
Pueden o no existir signos de irritación
epidemiológicos. Palidez. Acceso
- Eritrosedimentación baja (-) palúdico.
peritoneal. No hay presencia de
trombocitopenia.

-Ictericia excepcional (-)

- En dengue grave hemoconcentración Fiebre amarilla

y signos asociados a extravasación de Bradicardia relativa, albuminuria,

anuria. Manifestaciones hemorrágicas.
Influenza Antecedentes de síntomas
respiratorios altos, sin leucocitosis, VSG
Evoluciona a insuficiencia hepática y
plasma (derrame pleural, ascitis) (-) renal. La ictericia es por necrosis
normal, plaquetas normales, sin
ictericia.
hepatocelular. El aumento de TGP/TGO
es x 10 o más.
DIAGNÓSTICO
• Fiebre no especificada R509 diagnóstico definitivo
• Deshidratación moderada E86 diagnóstico definitivo
• Leptospirosis A27.9 diagnóstico presuntivo
 El caso clínico no proporciona información
acerca de los signos de deshidratación , sin
embargo indica que al momento del ingreso la
paciente luce deshidratada, decaída, con
aparente pérdida de peso. Por esta razón se lo
clasifica como deshidratación moderada, no
grave ya que los signos vitales están dentro de
parámetros normales.
 Para confirmar el diagnóstico se deben realizar pruebas
específicas

• Prueba de ELISA Indirecta,

en caso que salieran positivos
deban ser confirmados por
a) En una única muestra: MAT.
1. MAT b) Seroconversión a la • Prueba de Micro Aglutinación
c) la comprobación de la
(microaglutinación) MAT, en dos o más (MAT) (durante la segunda o
existencia de exposición
positiva a un título muestras, tercera semana): es la prueba
a la misma fuente y en el
mayor o igual a 200 2. preferentemente con de diagnóstico estándar para
mismo periodo que un
Aislamiento bacteriano más de 10 días de la confirmación serológica de
caso confirmado
3. Detección de genoma evolución una infección reciente y
bacteriano por PCR pasada de Leptospirosis.
Identifica aislamientos,
clasifica cepas y sirve de base
para cualquier otro método
serológico.
La LEPTOSPIROSIS puede tener dos fases distintas:

• FASE septicémica febril inicial que suele durar de 4 a 7 días

• Fiebre de 39-40°C de inicio brusco y escalofríos, acompañada de mialgias y
cefalea. Las mialgias pueden ser generalizadas o localizadas en los músculos de las
pantorrillas, paravertebrales, cinturas escapular y pelviana. La cefalea es intensa y
de predominio fronto-orbitario y hasta puede presentarse como un síndrome
meníngeo, con meningitis aséptica. Frecuentemente, aparecen manifestaciones
digestivas como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea y
manifestaciones respiratorias como tos o dolor torácico. Un signo característico es
la inyección conjuntival.
A continuación, de 1 a 3 días después, surge la segunda fase

• La FASE de estado (inmune) dura de 4 a 30 días; hay excreción urinaria de

leptospiras durante 4 a 6 semanas por término medio. La sintomatología es
polimorfa y variable, y se distingue una forma ictérica y otra anictérica. La mayoría
de las veces (90% o más) la enfermedad cursa sin ictericia, es leve y autolimitada, y
pasa desapercibido el diagnóstico. La forma ictérica (Síndrome de Weil) (ictérica
grave, con disfunción renal, fenómenos hemorrágicos, alteraciones
hemodinámicas cardiacas, pulmonares y neurológicas)
Los signos de alarma que deben hacer concurrir a un centro de salud son:
• Dolor abdominal intenso.
• Ictericia.
• Manifestaciones hemorrágicas como gingivorragia, hemoptisis, melena,
petequias.
• Dificultad respiratoria.
• Disminución de la cantidad de orina.
• Signos de deterioro neurológico: desorientación, deterioro del estado de
conciencia.
 TRATAMIENTO

Ministerio de Salud de Argentina. (2014). Enfermedades infecciosas: leptospirosis GUIA PARA EL EQUIPO
DE SALUD. Buenos Aires.
 • A Observación pediátrica • 140 ml en la tercera hora
• D Fiebre / Deshidratación moderada/ Leptospirosis (caso • Mantener a 48 ml/h
sospechoso)
• M
• C Estable
• Paracetamol 140 mg IV STAT y luego PRN.
• A No refiere
• Penicilina cristalina 175,000 UI C/6 horas (0/7)
• V Control de signos vitales
• E RX de tórax
• A Reposo relativo
• L Glucosa- Urea- creatinina- TGO-TGP- bilirrubinas- TP-
• N Cuidados de enfermería: Control diuresis, balance TPT- Ionograma. Gasometría
hídrico, mantener eutermia
• C Comunicar novedades
• D Dieta basal
• O Notificar caso para toma de muestra- Ficha
• I Epidemiológica
• Cloruro de Sodio al 0.9% pasar 280 ml IV en la primera
hora
• 140 ml la segunda hora

Ministerio de Salud de Argentina. (2014). Enfermedades infecciosas: leptospirosis GUIA PARA EL EQUIPO
DE SALUD. Buenos Aires.
JUSTIFICACIÓN
• El cuadro es muy sugestivo de una leptospirosis por dicha razón de inicia
tratamiento antibiótico según las recomendaciones:
En cuanto a los laboratorios, se los solicita para conocer si
existe compromiso de órganos

Según la literatura entre los hallazgos de laboratorio se pueden encontrar

- Aumento de creatinina y urea.
- Aumento de la bilirrubina a predominio de directa.
- Transaminasas normales o con aumentos que generalmente no sobrepasan 500 U/I, siendo la TGO
más elevada que la TGP.
- Eritrosedimentación aumentada, mayor a 40 mm y con frecuencia entre 80 y 100 mm en la primer
hora.
- CPK muy elevada.
- Hipokalemia (presente entre 40 al 70% de los pacientes con insuficiencia renal)
- Acidosis metabólica en los estadios finales de las formas graves .
- Tiempo de protrombina prolongado.
COMPLICACIONES
• Si bien la evolución clínica puede ser variable, en general el pronóstico es bueno y
la mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente aunque la recuperación
puede tomar meses. La tasa de letalidad de la forma ictérica varía de 5 a 20%, pero
puede alcanzar hasta un 60% en los casos de hemorragia pulmonar. El desarrollo
de oliguria, arritmias cardiacas, recuento de plaquetas menores a 70.000,
creatinina mayor a 3 mg/dL y compromiso pulmonar son los factores asociados al
mal pronóstico. Las causas de muerte son hemorragia pulmonar, insuficiencia
renal, miocarditis y hemorragias graves. Aún en pacientes con ictericia la
insuficiencia hepática es rara. La uveítis es la única manifestación subaguda
crónica de la leptospirosis. Aparece en forma tardía, al finalizar el período de
estado o en la convalecencia.
 BIBLIOGRAFÍA
• Ministerio de Salud de Argentina. (2014). Enfermedades infecciosas: leptospirosis GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD.
Buenos Aires. Obtenido de http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-
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• Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2014). Manual de procedimientos del subsistema alerta acción SIVE –
ALERTA. Quito. Obtenido de
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/MANUAL%20DE
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• Moro, M., Málaga, S., & Madero, S. (2014). Cruz Nuevo Tratado de Pediatría (11 ed.). Barcelona.
• Organización Mundial de la Salud. (2016). Leptospirosis. Obtenido de https://www.paho.org/hq/index.php?
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• Torres, M., Hernandez, S., Agudelo, P., Arroyave, E., Zavala, J., & Puero, F. (2018). Leptospirosis: enfermedad zoonótica
endémica en América. Salud (i) Ciencia(22), 778-780.
• Haake, D. A., & Levett, P. N. (2015). Leptospirosis in humans. Current topics in microbiology and immunology, 387, 65–97.
https://doi.org/10.1007/978-3-662-45059-8_5
 DOCENTE ESTUDIANTE

DRA. RITA BRIONES ALCÍVAR I/M PRISCILA CEDEÑO REVELO