CÓDIGO

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ACCIDENTE LABORAL Pág. 1/4

1. DATOS DEL TRABAJADOR(A):

1er Y 2do NOMBRE:

1er Y 2do APELLIDOS:

C. I. V- NACIONALIDAD: V E

LUGAR DE NAC.:

FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO EDAD:

MANO DOMINANTE: DER IZQ N° DE HIJOS:
SEXO: NIVEL EDUCATIVO:
M F I P SE T SU
I: ILETRADO; P: PRIMARIA; SE: SECUNDARIA; T: TÉCNICO: SU: SUPERIOR

GRADO APROBADO:
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° COMPLETA

ESTADO CIVIL: S CA D V CO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

TELF.: CELULAR:

ESTADO: MUNICIPIO:

PARROQUIA: CIUDAD:

CORREO ELECTRONICO:

CARGO: DPTO:

FECHA DE INGRESO: ANTIGÜEDAD:

DÍA MES AÑO AÑO MES
FECHA INSCRIPCIÓN IVSS: SUELDO: HORARIO DE TRABAJO
DÍA MES
PERIODO: SEMANAL QUINCENAL

2. DATOS DEL ACCIDENTE:

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INDIQUE SI EL ACCIDENTE OCURRIÓ EN:

PERSONAL DE MAR (ESTANDO DE GUARDIA EN LA EMBARCACIÓN):

EN EL MUELLE: EN LA TRAVESIA: EN ASTILLERO

PERSONAL DE TIERRA:

EN EL TRAYECTO: EN EL MUELLE: EN ASTILLERO

FECHA DEL ACCIDENTE: HORA DEL ACCIDENTE:

LUGAR PRECISO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE:

DESCRIBA EL TIPO DE ACCIDENTE (MECANISMO POR EL CUÁL SE ESTABLECE CONTACTO

ENTRE EL TRABAJADOR(A), ACCIDENTADO(A) Y EL OBJETO QUE OCASIONA EL ACCIDENTE):

DESCRIBA EL TIPO DE LESIÓN (ALTERACIÓN O DAÑO QUE SE PRODUCE A UN

TRABAJADOR(A), EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO):

DESCRIBA EL TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA QUE REALIZABA (LA CAPACIDAD DE UN

TRABAJADOR(A), CUANDO REALIZA UN TRABAJO MANUAL):

DESCRIBA EL TIPO DE AGENTE MATERIAL ( OBJETO Ó SUSTANCIA MÁS ESTRECHAMENTE RELACIONADO CON
LA LESIÓN):

DESCRIBA LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA (LESIONES QUE SE PRODUJERON CON EL ACCIDENTE):

GRAVEDAD:

LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE MORTAL

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CAUSA INMEDIATA:
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CAUSA RAÍZ:

ACCIONES INMEDIATAS:

ACCIONES CORRECTIVAS:

OBSERVACIÓN:

TESTIGO(S) DEL ACCIDENTE:

NOMBRE Y APELLIDO: C. I. Nº:

TELF/CEL CARGO:

NOMBRE Y APELLIDO: C. I. Nº:

TELF/CEL CARGO:

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