TÍTULO:

LISTA DE CHEQUEO PRE-ARRANQUE DE ACTIVIDADES

CÓDIGO: REVISIÓN N°: FECHA: HOJA N°/ TOTAL
CPN-SI-27-FM 01 0 01/02/2023 1 1 de 1

Lugar:

Proyecto:

Hora: Fecha: Inspeccionado por:

Aspectos a Considerar
No
Ítem Descripción Cumple N/A
Cumple

1 ¿Las condiciones del terreno son normales y aptas para trabajar?

2 ¿El área de acceso y pasillos, se encuentran libres de obstáculos?

3 ¿Las condiciones atmosféricas son favorables para iniciar los trabajos?

4 ¿Se encuentran los baños portátiles limpios?

5 ¿El personal cuenta con todo el equipo de protección personal necesario para realizar la actividad?

6 ¿Están identificadas y señalizadas las vías de escape?

7 ¿El área de trabajo está acordonada, confinada y/o señalizada?

8 ¿Se realizó la prueba de explosimetría?

9 ¿Se encuentra el permiso de trabajo en sitio?

10 ¿Se encuentra el procedimiento de trabajo específico en sitio?

11 ¿Se encuentra extintor portátil en sitio y en buenas condiciones?

12 ¿Se encuentran el detector de H2S en sitio?

13 ¿Las herramientas a utilizar están en buenas condiciones?

14 ¿El Análisis de Riesgos del Trabajo se encuentra en sitio y está firmado por los trabajadores?

15 ¿Se dictó la charla de 5 minutos?

16 ¿Las herramientas están codificadas con el color correspondiente al trimestre?

¿Se emitió permiso especial para la ejecución de trabajos de: Excavación, Izamiento, Espacio Confinado, Cierre y
17
Etiquetado, Otros? Especifique:

Observaciones Generales:

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.: C.I.:

Firma: Firma: Firma: