ANESTESIOLOGÍA

ANESTESIA GENERAL
Definición: es la perdida reversible de la conciencia, sensibilidad, reflejos motores y tono muscular
habitualmente con un fin quirúrgico.
Reversible: quiere decir que después de una acción vuelve al normal. Podemos inducir el paciente al sueño,
a un coma farmacológico y después de un tiempo, cuando termina la acción de las drogas vuelve al normal.
También se puede hacer con un fin diagnóstico, por ejemplo, en pacientes que van a ser sometidos a una
tomografía, o a procedimientos invasivos.

INTRODUCCION
Anestesia = del griego en que el A =sin; NESTESIA= sensibilidad = insensibilidad
Acto médico controlado: quiere decir que la anestesiología es una ciencia de la medicina que controla la
insensibilidad durante un procedimiento quirúrgico.

ESTADOS FISIOLÓGICOS
- Analgesia
- Hipnosis
- Amnesia
- Perdida de la conciencia
- Inhibición del sensorio
- Inhibición de los reflejos autonómicos
- Relajación musculo esquelética

Los tres, analgesia, hipnosis y relajación musculo esquelética son los principales estadios fisiológicos.

Alcance (para el estado de anestesia general) es mediante:

- Droga;
- Dosis;
- Situación clínica.

ANALGESIA
 RELAJACIÓN
MUSCULAR HIPNOSIS

Este es el triángulo de la anestesia. La anestesia tiene que tener estos tres puntos que son la Analgesia, la
Hipnosis y la Relajación muscular.
En una anestesia general no puede haber solamente la anestesia, sin estar acompañada de hipnosis y
relajación muscular, porque el paciente puede estar analgesiado (sin dolor), pero puede estar despierto y
moviéndose lo que dificulta la cirugía.
El termino hipnosis engloba: sueño, sopor, inconciencia, amnesia. En realidad, hipnosis es la pérdida de
conciencia. Entonces, no se puede tener un paciente dormido, pero, con dolor y moviéndose.
Y no podemos tener sola la relajación muscular, en un paciente que esté doliendo o esté despierto. Entonces:

- La relajación muscular nos sirve para que no se mueva durante la cirugía.

- Nosotros, para la intubación traqueal, tiene que haber una respiración artificial de este paciente
durante todo acto anestésico, entonces el paciente no tiene que pelear con el ventilador. Entonces,
tiene que permitir al paciente que entre el volumen de oxígeno. Para eso necesita estar relajado y no
tener musculatura respiratoria que vaya en contra de la maquina durante la ventilación.
- La relajación también sirve, para el cirujano, para que los músculos que no estén contraídos y sea
más fácil separarlos a una cirugía abdominal, por ejemplo, y nos ayuda a una mejor visión para el
cirujano.

ANESTÉSICO IDEAL
Lastimosamente no hay un anestésico ideal. El ideal sería que:

- Inducción rápida: duerma rápidamente el paciente, o sea, que entre en un estado hipnótico
rápidamente.
- Pronta recuperación después de discontinuar: después que se ha pasado el efecto farmacológico
de la droga y sin resaca.
- Amplio margen de seguridad: no deberíamos tener problemas con depresión cardiaca, ni
respiratoria. Una depresión cardiaca que puede llevar a una bradicardia intensa, y algunas veces,
según la patología del paciente puede llevar a un paro cardiaco.
- Desprovisto de efectos adversos: que no tenga apnea, alergias que nos puede provocar problemas
durante el acto anestésico.
Ningún anestésico SOLO obtiene estos efectos deseables.
Es por eso que durante la anestesia general se usan combinaciones de drogas intravenosas e inhaladas. Por
eso se llama anestesia general combinada.
En realidad, lo que tenemos que combinar son los hipnóticos que producen el sueño, los analgésicos que
producen perdida del dolor y los relajantes musculares.
Puede haber hipnóticos endovenosos, inhalatorios.
 TÉCNICA ANESTÉSICA
Varía de acuerdo el paciente. No es la misma técnica para todos los pacientes. Varía de acuerdo:

- Tipo de diagnóstico propuesto

- Tipo de intervención y terapia concurrente.

Procedimientos menores: se puede hacer anestesia general en procedimientos menores. En realidad, la

anestesia es la misma, no hay anestesia chica o anestesia grande. Nosotros tenemos que utilizar las mismas
drogas anestésicas para poder dormir a ese paciente.
Entonces tenemos que tener un cuidado anestésico monitorizado de estos pacientes si es un procedimiento
de corta duración o una anestesia de larga duración.
Sedación consciente: no estamos hablando de anestesia general, estamos hablando de sedación.
La sedación puede ser consiente con las mismas drogas de la anestesia general, pero, con menores dosis,
entonces, la acción en el paciente es diferente.
Puede haber sedantes orales o parenterales (endovenoso). Generalmente eso se hace cuando el procedimiento
es una anestesia regional o una anestesia local + una sedación para que el paciente este tranquilo durante la
anestesia.
Los tres tipos de drogas (analgésicos, hipnóticos y RM) tienen una grande depresión en la vía respiratoria y
cardiaca. Es por eso que todo anestesiólogo tiene que tener todo el arsenal para revertir una depresión de la
respiración, mantener una vía aérea permeable y oxigenar al paciente artificialmente.
En sedación la respuesta verbal del paciente es importante. Porque se nosotros pedimos para que haga una
inspiración profunda y respire durante la sedación, el paciente tiene que responder. Una vez si es que la
sedación este muy profunda y el paciente no responde, entonces tenemos que ayudarlo a respirar, porque la
depresión respiratoria es lo primero que se ve con estas drogas.
Sedantes orales y parenterales + anestesia local
Paciente mantiene la vía aérea y de respuesta verbal.

Procedimientos más complejos:

- Benzodiacepinas preoperatorias: para disminuir la ansiedad antes de entrar al quirófano.

- Inducción con inductor endovenoso: puede ser tiopental sódico o propofol.
- Mantenimiento de anestesia con combinación de anestésicos inhalados e intravenosos
- Siempre con Bloqueadores neuromusculares.

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

Tiene varios tipos de acción:

- Anestesia por inhalación: eso se hace poniendo la máscara en la nariz y boca del paciente. Por
medio de la respiración, los gases anestésicos entran al pulmón, entran al alveolo y hacen el cambio
gaseoso, o sea, la molécula del gas inhalado entra a la sangre igual entra el oxígeno. Se va al cerebro
y produce hipnosis o sueño.
 - Anestesia por inyección intravenosa: últimamente se está haciendo los tres tipos de drogas
(hipnosis, analgesia y RM) por vena, sin necesidad de poner gas anestésico.

- Anestesia general balanceada: LO IDEAL SERÍA BALANCEADA, COMBINADA,

COMBINANDO LAS DROGAS INHALADAS CON LAS ENDOVENOSAS.

ANESTESICOS INHALADOS
Viene en forma líquida, aparato convierte en gas
Óxido nitroso: gas hilarante. Produce muy buena analgesia. Es utilizado desde 1840.
Halotano: Más común en el siglo pasado (1940-50). Fue el anestésico más usado en niños porque tenía
mucha seguridad al dormir. Se ha visto que tenía muchos problemas, sobretodo, insuficiencia hepática a la
exposición continua al halotano. Actualmente ya no se usa más.
Enflurano: es un derivado del halotano, en realidad es un derivado del éter mejorado. Cada vez su uso es
menor. Tiene una estabilidad con mucha depresión cardiaca.
Metoxiflurano: tenía muchos problemas de alucinaciones. Es por eso que se ha ido desechado.
Isoflorano: también es un derivado del éter. Tiene mucha estabilidad cardiaca. Por eso se utiliza mucho en
cirugía cardiaca.
Desflorano: tiene acción muy rápida y muy rápido as despertar. Tiene un problema que por ser tan rápido al
dormir y al despertar necesita aparatos especiales que puedan tener esa acción rápida en el paciente. Su uso
no es tan común.
Sevoflorano: Gold estándar de la anestesia. Se lo usa actualmente muchísimo. Tiene una estabilidad
miocárdica, hemodinámica muy buena. Tiene un inicio de acción rápida, por eso es indicado en niños. Tiene
un olor agradable a la inducción. Es muy tolerado por los niños en la inducción inhalatoria. No es irritante en
la vía aérea. Es también un derivado del éter. Muy buena aceptación hasta la actualidad. Es lo que más se
usa.

ANESTESICOS ENDOVENOSOS
Son grupos farmacológicos que producen sueño o hipnosis.
 Barbitúricos:
- Tiopental sódico
- Methohexital

 Benzodiacepinas:
- Midazolam
- Diazepam

Son los dos benzodiacepinos más utilizados en la anestesia.

 Analgésicos opioides:
Todos los medicamentos que quitan el dolor durante la anestesia son los opiáceos. Tienen muy buena acción
farmacológica analgésica central.

- Morfina: muy antigua. Desde final del siglo 19. Ya son casi 3 siglos utilizando la morfina y sigue
siendo el analgésico ideal para anestesia. Hoy en día no se utiliza tanto para procedimientos
anestésicos, pero se lo usa en el dolor posoperatorio.
 - Fentanil: opiáceo sintético. Es otro Gold estándar de la anestesia endovenosa.

Por el fentanil comenzaron a hacer otros opiáceos sintéticos como:

- Sulfentanil
- Alfentanil
- Remifentanil

Son opiáceos que tienen diferentes acciones farmacológicas.

Otros:

- Propofol
- Ketamina
- Droperidol
- Etomidato
- Dexmedetomidina

 Bloqueantes neuromusculares:
No despolarizantes o adespolarizantes:

- Atracurio
- Vecuronio
- Rocuronio
- Relajación muscular y pérdida de reflejos somáticos

PLANOS DE LA ANESTESIA
Son las etapas de la anestesia cuando empieza a dormir hasta a llegar a un plano quirúrgico en que se pueda
operar al paciente.
 Patrón respiratorio;
 Signos oculares;
 Tono de musculatura somática.

1ra etapa: inducción/analgesia: ya hay hipnosis y analgesia (quita el dolor).

2da etapa: inconciencia/delirio: ya no responde. Está inconsciente, sin embargo, puede tener delirio y
movimientos.
3ra etapa: anestesia/quirúrgica: es una etapa de anestesia profunda, anestesia quirúrgica que de divide en
3 planos.
1er plano
2do plano
3er plano

4ta etapa: parálisis respiratoria-bulbar: etapa en la cual el paciente está con una anestesia muy profunda.
 SIGNOS Y ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL
Signos de Guedel. Estos signos han sido descritos con el uso de éter. Entonces, la inducción de la anestesia
inhalatoria por éter ha sido siempre muy lenta. Entonces, el medico ha podido observar cómo han sido estos
signos clínicos.
Actualmente los signos pasan tan rápido porque el tiempo del estado despierto al estado dormido de una
anestesia inhalatoria es muy rápida. Entonces, ya no se ve más estos signos y más aún, con los anestésicos
endovenosos que es mucho más rápido la acción vena-cerebro.
Pero, tenemos que saber porque es nuestra guía clínica que tenemos en la anestesia

4 ETAPAS: nivel, profundidad, depresión del SNC durante la anestesia.

 1ra etapa de analgesia: 1ra analgesia; 2da analgesia y amnesia.

 2da etapa de excitación:

- Respiración irregular en volumen y ritmo (puede ser bradipnea o taquipnea dependiendo la
profundidad),
- Delirio,
- Arcadas y vómito (paciente puede vomitar por acción de la droga en el cerebro),
- Paciente puede forcejar (movimientos involuntarios),
- Incontinencia (relajación del esfínter, pudiendo defecar u orinar).

 3ra etapa de anestesia quirúrgica: reaparición de respiración regular; cesación de la respiración

espontanea.
Esta etapa tiene 4 planos:

- Cambios en los movimientos oculares

- Perdida de los Reflejos oculares
- Tamaño de la pupila: con el uso de opiáceos puede estar miotica. La pupila nos valora clínicamente
en que profundidad anestésica se encuentra el paciente.
4ta etapa de depresión medular: severa depresión de los centros vasomotores y del centro respiratorio.

SEGÚN EL EEG (ELECTROENCEFALOGRAMA):

Durante las dos primeras etapas de inducción anestésica:

- El éter inhibía mecanismos de nocicepcion;

- Provocaba liberación de mecanismo corticales y subcorticales por depresión inicial de los sistemas
de inhibición.
Entonces, había una desincronización de las ondas de alta frecuencia del electroencefalograma.

Etapa 3: depresión generalizada de las ondas y creciente de la formación reticular activadora y de la corteza

- EEG: progresivamente más lento hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico encefalografico,
durante esta etapa.
Etapa 4: depresión general del SNC del bulbo raquídeo.

- Puede haber un EEG plano.

En la actualidad tenemos aparatos que pueden medir un electroencefalogramo intraoperatorio e indicarnos la
profundidad anestésica durante el acto quirúrgico. Entonces, ya no se tiene problemas de despertar ese
intraoperatorio porque el paciente puede estar despierto durante su cirugía. Ya no se tiene problemas en
llevar a ese paciente a una depresión del SNC porque podemos controlar y monitorizar la actividad eléctrica
durante todo el acto anestésico.

La figura abajo indica todas las fases de la anestesia, los planos de la anestesia en la fase 3 que es la fase
quirúrgica y nos dice cómo se encuentra clínicamente los ojos, las pupilas, los movimientos oculares que
pueden haber, los reflejos palpebrales, el tono muscular, la deglución, el vómito, los estímulos según el
tiempo que pueda tener la profundidad anestésica.

SIGNOS Y ETAPAS DE LA ANESTESIA

Características de hoy día:

- Rápido comienzo de acción: por eso que hoy ya no vemos más estas etapas.
- Control de la actividad respiratoria mecánicamente y con relajantes musculares: ya no vemos
que es paciente este respirando espontáneamente durante una cirugía de tórax, por ejemplo.
- Otros agentes farmacológicos preoperatorios o intraoperatorios pueden afectar los signos: por
ejemplo:
- Atropina y glicopirrolato: decremento en las secreciones; dilatan las pupilas.
- Tubocuranina y succinilcolina: afecta el tono muscular
- Analgésicos opioides: depresión respiratoria progresiva.
Actualmente indicativos de anestesia superficial:

- Reflejo palpebral o corneal positivo y lagrimeo;

- Aumento de resistencia a la inflación pulmonar;
- Apnea o movimientos después de estímulos quirúrgicos;
- Cambios en el ritmo cardiaco después de cada cirugía.

ETAPA DE INDUCCION
Dividida en 3 planos: amnesia, analgesia y perdida de la conciencia.

- Pérdida progresiva de las reacciones voluntarias;

- Rigidez del cuerpo y dilatación pupilar;
- Taquicardia;
- Respiración lenta y regular;
- Descenso de la presión arterial.

Inicia con la perdida de la conciencia y termina con el reflejo palpebral suprimido

- Respiración irregular
- Taquicardia
- Mirada errante y pupilas dilatadas
- Reflejo corneal presente y palpebral ausente
- Mirada divergente
- Nausea y vomito
- Movimientos bruscos
- Laringoespasmos.
 MEDICAMENTOS
- Benzodiacepinas: ansiedad, amnesia, antes de entrar al quirófano.
- Inductor: produce inconsciencia. También se puede utilizar como inductor de la anestesia.
- Narcótico: prevenir o tratar dolor
- Relajante muscular: nos ayuda a la intubación y procedimiento quirúrgico.
- Anestésico inhalado: mantenimiento o inducción en niños. Mantiene el sueño durante todo el acto
anestésico.

CLASIFICACION DE ACUERDO A SU VIDA MEDIA DE ESTAS DROGAS

1) Ultrarrápidas o ultra cortas: - 6 horas, trazolam, midazolam.
2) Rápidas o cortas: 6 – 12 horas, alprazolam, oxacepam.
3) Intermedias: 12 – 24 horas, lorazepam, flunitrazepam, bromazepam.
4) Lentas o prolongadas: + 24 horas diazepam, clonazepam.

DOSIS
 ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA
- La anestesia general comenzó siendo inhalatoria: con el uso de éter, cloroformo, óxido nitroso. Pero,
actualmente el más común es lo endovenoso.
- De 1930-1939 se empezó a usar el tiopental sódico. Comenzó de la anestesia balanceada.
- Años 40 Argentina: técnica endovenosa que combinada procaina en goteo, tiopental y succinilcolina.
- La aparición de los inhalado modernos renovó el interés en la anestesia inhalatoria, después de la
inducción y el bloqueo muscular endovenoso.
- Los opiáceos dieron un vuelco a las tendencias, pero sus efectos adversos limito su uso a cirugía
cardiaca.

TIVA (anestesia total intravenosa)

Se hace con bombas de infusión de jeringas por vena.
Ventajas:

- Inducción es suave
- Menos náuseas y vómitos en el posoperatorio
- Recuperación más rápida
- Condiciones ideales en neurocirugía
- Control predecible de la profundidad anestésica

Desventajas:

- Flebitis y trombosis venosas, en caso de propofol

- Retardo en el despertar
- Depresión respiratoria y miocárdica

METODO DE WAGNER:
Administrar lo fármacos en dos etapas o escalones: un bolo seguida de una infusión continua
El bolo permite un nivel determinado y la infusión repone la que se va perdiendo hacia los compartimientos
secundarios.

METODO JOHN LUNDY:

Anestesia balanceada: administrar combinaciones de anestésicos para aprovechar las acciones aditivas o
interacciones evitando así dosis altas de uno solo que puedan llegar a ser toxicas durante o después de la
cirugía.

FARMACOS USADOS EN TIVA

- Hipnóticos, analgésicos y relajantes musculares.

- Opiáceos: profunda analgesia, hipnosis leve y ninguna relajación
- Hipnóticos: no producen analgesia ni relajación
- Relajantes musculares: paralizar a un paciente que este despierto y con dolor.

OPIACEOS
Fentanil primero en ser usado primero en combinación fija con droperidol y luego aislado
Para cirugía cardiaca: 1-5 mcg/kg seguidos de 0.03 a 0.1 mcg/kg/min para mantener niveles plasmáticos
entre 3 y 10ng/ml.