Agentes Anestsicos Endovenosos e Inhalatorios

Texto sobre induccin, mantencin y despertar anestsico; y drogas anestsicas. AGENTES ANESTSICOS ENDOVENOSOS E INHALATORIOS DEFINICIN DE ANESTESIA GENERAL Se define anestesia general como aquel estado caracterizado por la presencia de: Hipnosis (el paciente est dormido, inconsciente). Analgesia (ausencia de dolor por parte del "cuerpo". Es decir el organismo no percibe el estmulo doloroso y por lo tanto no desarrolla una respuesta de estrs frente al estmulo quirrgico). Relajacin muscular Si bien se pueden lograr estos tres componentes de la anestesia con un solo agente utilizado en cantidades muy altas, esto ocasionara una gran cantidad de efectos adversos (alteraciones hemodinmicas intensas o despertar extremadamente prolongado). Es por esto que lo habitual es utilizar pequeas cantidades de distintas drogas destinadas a lograr cada uno de estos efectos (hipnosis, analgesia y relajacin muscular). Por otro lado, dependiendo del procedimiento quirrgico que va a realizarse y de la necesidad o no de intubar al paciente, puede que los componentes de analgesia y relajacin muscular sean escasamente necesarios. A su vez, el acto anestsico lo podemos dividir en: 1. Induccin anestsica 2. Mantencin anestsica 3. Despertar anestsico 1. Induccin Anestsica Es el momento en que hacemos que el paciente pierda conciencia. Habitualmente se incluye aqu el procedimiento de manejo de va area, ya sea intubacin o colocacin de la mascarilla larngea.

La induccin anestsica puede ser inhalatoria o endovenosa. Induccin inhalatoria: en este caso el paciente se hace "dormir" con un gas anestsico. Es el mtodo ms utilizado en la induccin de los nios, ya que nos evita puncionarlos mientras estn despiertos. La induccin inhalatoria en adultos tiene la desventaja que, dadas las caractersticas de la fisiologa respiratoria y cardiovascular de ellos, la prdida de conciencia es lenta y muchas veces poco agradable para ellos. Esto ha sido solucionado parcialmente con la introduccin del Sevofluorano, que es un gas anestsico poco irritante de la va area y que permite una induccin bastante rpida, an en adultos. Induccin endovenosa: Es la tcnica de induccin ms utilizada en adultos, y en nios qu e llegan con una va venosa puesta. Su principal ventaja es la rapidez con que se produce la inconciencia del paciente. Este elemento hace a la induccin endovenosa el mtodo obligado de induccin en aquellos pacientes (adultos o nios) en que debemos hacer una intubacin rpida (p.ej. por estmago lleno). 2. Mantencin Anestsica La mantencin anestsica es el perodo que sigue a la induccin, se mantiene durante toda la ciruga y termina en el momento en que decidimos despertar al paciente. Al igual que la induccin anestsica, la mantencin puede realizarse utilizando distintos tipos de drogas: drogas inhalatorias (gases anestsicos), drogas endovenosas o una combinacin de ambas. Mantencin inhalatoria: En este caso, para lograr los objetivos de hipnosis, analgesia y (si es necesario) relajacin muscular, utilizamos solamente agentes inhalatorios (halotano, isofluorano, enfluorano, desfluorano, sevofluorano, xido nitroso). Mantencin endovenosa: En este caso, durante la mantencin de la anestesia ut ilizamos solamente drogas que se administran por va endovenosa, utilizando solo oxgeno y aire por va inhalatoria. Mantencin mixta: Es la tcnica ms frecuentemente utilizada, y consiste en la utilizacin tanto de gases anestsicos como de drogas endovenosas (analgsicos, relajantes musculares) durante la mantencin de la anestesia. 3. Despertar Anestsico Al finalizar el acto quirrgico debemos despertar al paciente y tratar de revertir la mayora de los efectos de las drogas que hemos utilizado durante la mantencin de la anestesia. El objetivo debe ser, en general, trasladar a Recuperacin un paciente despierto, capaz de proteger su va area. Para revertir el efecto de las drogas anestsicas podemos simplemente esperar que el organismo las metabolice y las elimine o, en el caso de determinadas drogas, utilizar un antagonista de modo de poder acelerar la desaparicin del efecto de la droga.

DROGAS ANESTSICAS 1. Agentes inhalatorios Estas drogas anestsicas corresponden a gases (xido nitroso) o lquidos voltiles que deben ser vaporizados (halotano, enfluorano, isofluorano, desfluorano, sevofluorano). En general los gases anestsicos tienen un efecto hipntico potente y un efecto analgsico tambin potente. Tambin producen una potenciacin de los relajantes musculares y, utilizados en concentraciones muy elevadas pueden producir una relajacin muscular adecuada para la ciruga. Todos los agentes inhalatorios producen depresin del sistema cardiovascular (disminucin de la contractilidad cardaca y disminucin de la presin arterial) y depresin de la respiracin. 1.1. De qu va a depender la eleccin del agente inhalatorio? La eleccin del agente inhalatorio va a depender de varios factores: rapidez de induccin y despertar, irritacin de la va area, efectos adversos, riesgo de producir hepatitis por halogenados, preferencia personal. 1.1.1 Rapidez de induccin y despertar La rapidez de induccin va a depender de cuan rpido logramos que el agente anestsico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que logramos "lavar" el agente anestsico desde el cerebro. Debido a que los gases anestsicos ingresan y salen del organismo a travs de los pulmones, para cualquier anestsico inhalatorio, mientras ms ventilamos al paciente, mientras mayor el flujo de gases y la concentracin de los gases inspirados, mayor va a ser la velocidad con que logramos inducir al paciente. Sin embargo existe un factor propio de cada agente inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de induccin y del despertar: su solubilidad en la sangre. Mientras menos soluble en la sangre ms rpida va a ser la induccin y el despertar. De acuerdo a este el rden de mayor a menor velocidad de induccin de los agentes inhalatorios es la siguiente: xido nitroso > desfluorano > sevofluorano > isofluorano > enfluorano > halotano. 1.1.2. Irritacin de la va area Algunos agentes inhalatorios producen irritacin de la va area y por lo tanto son poco adecuados para realizar una induccin inhalatoria, ya que producen tos, apnea o laringoespasmo durante la induccin. Los agentes menos irritantes de la va area son el xido nitroso, el sevofluorano y el halotano y por lo tanto son los agentes ms utilizados para induccin inhalatoria. Otro elemento a considerar cuando se plantea la induccin inhalatoria es la pungencia (olor desagradable). El xido nitroso no tiene olor, el halotano y sevofluorano, si bien tienen olor, este es aceptable para la mayora de los pacientes. 1.1.3. Efectos adversos

Al igual que la mayora de las drogas, los agentes inhalatorios producen efectos adversos. Existen algunas diferencias en los efectos adversos de los diferentes agentes, por ejemplo en enfluorano y el sevofluorano (discutible) podran producir cierto deterioro de la funcin renal en un grupo de pacientes de riesgo; si bien todos los agentes inhalatorios pueden producir nuseas postoperatorias, se ha visto que el xido nitroso y el desfluorano tienden a producir ms nuseas que el resto; el halotano tiende a producir ms bradicardia (disminucin de la frecuencia cardaca) y el desfluorano tiene mayor tendencia a producir taquicardia (aumento de la frecuencia cardaca); el halotano produce mayor depresin cardaca que los otros agentes, etc. 1.1.4. Riesgo de hepatitis por halogenados La hepatitis por halogenado es un cuadro muy grave que aparece en algunos pacientes algunos das despus de haber recibido anestesia con agentes inhalatorios. Es un cuadro muy poco frecuente (aproximadamente 1:10.000 anestesias). Si bien se puede producir con cualquier halogenado, el riesgo es mayor mientras mayor metabolizacin sufra el gas inhalatorio en el organismo. De este modo el riesgo es mayor con el halotano, mucho menor con el isofluorano y prcticamente inexistente con los agentes ms modernos (desfluorano y sevofluorano). El xido nitroso no produce hepatitis pos halogenados. 1.1.5. Preferencia personal Luego de considerar todos los factores anteriores, cada anestesilogo utilizar aquel agente que le acomoda ms de acuerdo a su tcnica. 2. Agentes endovenosos A diferencia de los agentes inhalatorios, que tienen efecto hipntico y analgsico (con excepcin del xido nitroso que es un excelente analgsico pero es escasamente hipntico), las drogas endovenosas tienen en general efectos ms puros, es decir, algunos son hipnticos, otros son analgsicos y otros producen parlisis muscular. Es por esto que, cuando una anestesia se basa slo en drogas endovenosas, siempre incluye por lo menos dos drogas: un hipntico y un analgsico. Las drogas endovenosas se pueden utilizar como inductores (para continuar luego con gases anestsicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (por ejemplo para aumentar el efecto analgsico del halogenado o para producir mayor relajacin muscular), o como agentes nicos para la induccin y mantencin de la anestesia (TIVA: total intravenous anesthesia). Los agentes endovenosos se clasifican en Hipnticos Analgsicos Relajantes musculares Hipnticos Los hipnticos son agentes que actan a nivel cerebral, unindose en diversos receptores, y tienen por objeto provocar una rpida prdida de conciencia del paciente. La gran mayora de ellos no tiene efecto analgsico, de modo que, si se va a realizar un estmulo doloroso (intubacin, ciruga) es necesario agregar algn analgsico.

Los hipnticos ms usados en anestesia general son el Tiopental (Pentotal), Propofol (Diprivn), Etomidato (Amidate), Midazolm (Dormonid), Ketamina (Ketalar). De estos, solamente la Ketamina posee un efecto analgsico importante. Por qu elegir uno u otro? La eleccin del hipntico va a depender de varios factores: rapidez de induccin, calidad.

Clasificacin de la ASA

El Dr. Claudio Ricke, Mdico Anestesilogo del Departamento de Anestesiologa de CLC, resume las conclusiones de su investigacin con respecto a la ASA. La presentacin completa, aqu. En relacin a conversaciones de pasillo en que me d cuenta de la gran discrepancia que existe entre los anestesilogos, respecto de los criterios de clasificacin de la ASA, decid investigar un poco ms sobre el tema. De esa inquietud naci esta presentacin que expuesta en reunin clnica del Departamento de Anestesiologa de Clnica Las Condes. Las conclusiones son: 1. Cuando se trata de clasificar a un paciente de acuerdo al "Estado Fsico de ASA", existe poca concordancia en los criterios de clasificacin. Esto es especialmente notorio en pacientes previamente sanos que sufren un accidente grave, ya que aqu la clasificacin de los diferentes anestesilogos va de ASA IE hasta ASA VE. 2. Parte importante de esta discrepancia se debe a la ausencia, en la clasificacin de las ASA, de elementos que permitan definir con ms exactitud cada una de las categoras. 3. Finalmente se discute si la clasificacin de "Estado Fsico de ASA" es una clasificacin de riesgo o no. Al respecto se concluye que si bien en su origen no se consider como un indicador de riesgo perioperatorio, ya que se debe incorporar los factores de la ciruga, existen numerosos trabajos que muestran que la clasificacin de "Estado Fsico de ASA" tiene una buena correlacin con riesgo perioperatorio. Descargar la presentacin en PDF, aqu. Claudio Ricke S. Mdico Anestesilogo CLC

Maniobra de Sellick

Exposicin del Doctor Gian Paolo Volpato, Mdico Anestesilogo del Departamento de Anestesiologa de CLC, sobre la Maniobra de Sellick. En los ltimos 20 aos varios autores han cuestionado la eficacia de la Maniobra de Sellick, como manera de evitar la regurgitacin pasiva de contenido gstrico a la va respiratoria. Incluso algunos autores han sugerido no realizarla ni incluirla dentro de la induccin de secuencia rpida (50% de los anestesilogos peditricos americanos no la usa en forma regular en las intubaciones con estmago lleno). Dentro de los motivos para dejar de usar dicha maniobra estn, la falta de evidencia cientfica que avale su utilidad, su asociacin con nauseas y vmitos al momento de la induccin por presin mal aplicada, la presencia de aspiracin incluso en realizando esta maniobra y finalmente la mayor dificultad que genera el intubar o ventilar a un paciente al que se le est provocando una deformacin transitoria en la anatoma cervical. Para intentar demostrar su utilidad, el grupo del Dr. Rice (del Departamento de Anestesiologa de la Universidad de Florida), public un trabajo en la revista Anesthesiology del mes de Noviembre de 2009 en el que intenta dilucidar si la maniobra de Sellick, produce realmente un sello de la va digestiva alta. Luego de un estudio acabado y muy interesante con RNM, se concluye que al menos desde el punto de vista anatmico tal sello existe, pero luego de casi 50 aos aplicando la tcnica descrita en The Lancet, por R Sellick (1961), aprendemos que al realizarla no comprimimos el esfago sino que una unidad anatmica llamada hipofaringe post cricoidea. Este trabajo gener editoriales a favor y en contra de la Maniobra de Sellick, pero algo en lo que estn todos de acuerdo es que hoy en da no existe la evidencia necesaria para poder desincentivar su uso.

Aparato Circulatorio, Monitorizacin y Anestesia

Texto sobre el aparato circulatorio, circulacin portal, circulacin coronaria, funcin cardaca, monitorizacin y efectos de la anestesia. El aparato circulatorio comprende el sistema por el que discurre la sangre a travs de las arterias, los capilares y las venas. Este recorrido tiene su punto de partida y su final en el corazn. En los humanos y en los vertebrados superiores, el corazn est formado por cuatro cavidades: Aurcula derecha Aurcula izquierda Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo El lado derecho del corazn bombea sangre carente de oxgeno procedente de los tejidos hacia los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazn recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa a travs de las arterias a todos los tejidos del organismo. La circulacin se inicia al principio de la vida fetal. Se calcula que una porcin determinada de sangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto. El lado derecho del corazn bombea sangre carente de oxgeno procedente de los tejidos hacia los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazn recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa a travs de las arterias a todos los tejidos del organismo. La circulacin se inicia al principio de la vida fetal. Se calcula que una porcin determinada de sangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto. La sangre procedente de todo el organismo llega a la aurcula derecha a travs de dos venas principales: la vena cava superior y la vena cava inferior. Cuando la aurcula derecha se contrae, impulsa la sangre a travs de un orificio hacia el ventrculo derecho. La contraccin de este ventrculo conduce la sangre hacia los pulmones. La vlvula tricspide evita el reflujo de sangre hacia la aurcula, ya que se cierra por completo durante la contraccin del ventrculo derecho.

En su recorrido a travs de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de oxgeno. Despus regresa al corazn por medio de las cuatro venas pulmonares que desembocan en la aurcula izquierda. Cuando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al ventrculo izquierdo y desde all a la aorta gracias a la contraccin ventricular. La vlvula mitral evita el reflujo de sangre hacia la aurcula y la vlvula artica el reflujo hacia el ventrculo. Ramificaciones La aorta se divide en una serie de ramas principales que a su vez se ramifican en otras ms pequeas, de modo que todo el organismo recibe la sangre a travs de un proceso de mltiples derivaciones. Las arterias menores se dividen en una fina red de vasos an ms pequeos, los llamados capilares, que tienen paredes muy delgadas. De esta manera la sangre entra en estrecho contacto con los lquidos y los tejidos del organismo. En los capilares, la sangre desempea tres funciones: libera el oxgeno hacia los tejidos, proporciona a las clulas del organismo de nutrientes y otras sustancias esenciales que transporta, y capta los productos de deshecho de los tejidos. Despus los capilares se unen para formar venas pequeas. A su vez, las venas se unen para formar venas mayores, hasta que, por ltimo, la sangre se rene en la vena cava superior e inferior y confluye en el corazn completando el circuito. CIRCULACIN PORTAL Adems de la circulacin pulmonar y sistmica descritas, hay un sistema auxiliar del sistema venoso que recibe el nombre de circulacin portal. Un cierto volumen de sangre procedente del intestino confluye en la vena porta y es transportado hacia el hgado. Aqu penetra en unos capilares abiertos denominados sinusoides, donde entra en contacto directo con las clulas hepticas. En el hgado se producen cambios importantes en la sangre, vehculo de los productos de la digestin que acaban de absorberse a travs de los capilares intestinales. Las venas recogen la sangre de nuevo y la incorporan a la circulacin general hacia la aurcula derecha. A medida que avanza a travs de otros rganos, la sangre sufre ms modificaciones. CIRCULACIN CORONARIA La circulacin coronaria irriga los tejidos del corazn aportando nutrientes, oxgeno y, retirando los productos de degradacin. En la parte superior de la vlvula artica, nacen de la aorta dos arterias coronarias: izquierda y derecha. La izquierda despus de su tronco se divide en arteria descendente anterior y circunfleja. La sangre procedente de la circulacin capilar coronaria se rene en diversas venas pequeas, que despus desembocan directamente en la aurcula derecha sin pasar por la vena cava.

FUNCIN CARDIACA La actividad del corazn consiste en la alternancia sucesiva de contraccin (sstole) y relajacin (distole) de las paredes musculares de las aurculas y los ventrculos. Durante el periodo de relajacin, la sangre fluye desde las venas hacia las dos aurculas, y las dilata de forma gradual. Al final de este periodo la dilatacin de las aurculas es completa. Sus paredes musculares se contraen e impulsan todo su contenido a travs de los orificios auriculoventriculares hacia los ventrculos. Este proceso es rpido y se produce casi de forma simultnea en ambas aurculas. La masa de sangre en las venas hace imposible el reflujo. La fuerza del flujo de la sangre distiende los ventrculos, que se encuentran an en un estado de relajacin. Las vlvulas mitral y tricspide se abren con la corriente de sangre y se cierran a continuacin, al inicio de la contraccin ventricular. El sstole ventricular sigue de inmediato al sstole auricular. La contraccin ventricular es ms lenta, pero ms enrgica. Las cavidades ventriculares se vacan casi por completo con cada sstole. Despus de que se produce el sstole ventricular, el corazn queda en completo reposo durante un breve espacio de tiempo. El ciclo completo se puede dividir en tres periodos: 1. Las aurculas se contraen. 2. Se produce la contraccin de los ventrculos. 3. Aurculas y ventrculos permanecen en reposo. En los seres humanos la frecuencia cardiaca normal es de 72 latidos por minuto, y el ciclo cardiaco tiene una duracin aproximada de 0,8 segundos. El sstole auricular dura alrededor de 0,1 segundos y el ventricular 0,3 segundos. En cada latido el corazn emite dos sonidos, que se continan despus de una breve pausa. El primer tono, que coincide con el cierre de las vlvulas tricspide y mitral y el inicio de la sstole ventricular, es sordo y prolongado. El segundo tono, que se debe al cierre brusco de las vlvulas semilunares, es ms corto y agudo. Las enfermedades que afectan a las vlvulas cardiacas pueden modificar estos ruidos, y muchos factores, entre ellos el ejercicio, provocan grandes variaciones en el latido cardiaco, incluso en la gente sana. Pulso Cuando la sangre es impulsada hacia las arterias por la contraccin ventricular, su pared se distiende. Durante la distole, las arterias recuperan su dimetro normal, debido en gran medida a la elasticidad del tejido conjuntivo y a la contraccin de las fibras musculares de las paredes de las arterias. Esta recuperacin del tamao normal es importante para mantener el flujo continuo de sangre a travs de los capilares durante el periodo de reposo del corazn. La dilatacin y contraccin de las

paredes arteriales que se puede percibir cerca de la superficie cutnea en todas las arterias recibe el nombre de pulso. Latidos Cardacos La frecuencia e intensidad de los latidos cardacos estn sujetas a un control nervioso a travs de una serie de reflejos que los aceleran o disminuyen. Sin embargo, el impulso se origina en el propio msculo cardiaco en clulas especializadas que se organizan en el sistema excitoconductor. As el responsable de iniciar el latido una pequea fraccin de tejido inmerso en la pared de la aurcula derecha, el nodo o ndulo sinusal. Despus, la contraccin se propaga a la parte inferior de la aurcula derecha por los llamados fascculos internodales hacia el nodo auriculoventricular. Los haces auriculoventriculares, agrupados en el llamado fascculo o haz de His, conducen el impulso desde este nodo a los msculos de los ventrculos, y de esta forma se coordina la contraccin y relajacin del corazn. Cada fase del ciclo cardiaco est asociada con la produccin de un potencial energtico detectable con el electrocardiograma. Capilares La circulacin de la sangre en los capilares superficiales se puede observar mediante el microscopio. Se puede ver avanzar los glbulos rojos con rapidez en la zona media de la corriente sangunea, mientras que los glbulos blancos se desplazan con ms lentitud y se encuentran prximos a las paredes de los capilares. La superficie que entra en contacto con la sangre es mucho mayor en los capilares que en el resto de los vasos sanguneos, y por lo tanto ofrece una mayor resistencia al movimiento de la sangre, por lo que ejercen una gran influencia sobre la circulacin. Los capilares se dilatan cuando la temperatura se eleva, enfriando de esta forma la sangre, y se contraen con el fro, con lo que preservan el calor del organismo. Tambin desempean un papel muy importante en el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos debido a la permeabilidad de las paredes de los capilares; stos llevan oxgeno hasta los tejidos y toman de ellos sustancias de desecho y dixido de Carbono (CO2), que transportan hasta los rganos excretores y los pulmones respectivamente. All se produce de nuevo un intercambio de sustancias de forma que la sangre queda oxigenada y libre de impurezas. Presin Arterial Es la resultante de la presin ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensin arterial es un ndice importante de la funcin circulatoria que usamos de rutina en pabelln. Debido a que el corazn puede impulsar hacia las grandes arterias un volumen de sangre mayor que el que las pequeas arteriolas y capilares pueden absorber, la presin retrgrada resultante se ejerce contra las arterias, dando as la presin diastlica.

La presin arterial depende del flujo expulsado por el corazn (gasto cardiaco) y de la resistencia arterial sistmica, esta ltima depende principalmente del estado de dilatacin o contricin de las arterias. Cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos sanguneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que interfiera con la funcin de bombeo del corazn, afecta a la presin sangunea. En las personas sanas la presin arterial normal se suele mantener dentro de un margen determinado. El complejo mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad del corazn y de las fibras musculares de las arterias, controlado por los centros nerviosos cerebroespinal y simptico, permite una amplia variacin local de la tasa de flujo sanguneo sin alterar la tensin arterial sistmica. En las personas sanas la tensin arterial vara desde 80/45 en lactantes, a unos 120/80 a los 30 aos, y hasta 140/85 a los 40 o ms. Este aumento se produce cuando las arterias pierden su elasticidad que, en las personas jvenes, absorbe el impulso de las contracciones cardiacas. La tensin arterial vara entre las personas, y en un mismo individuo, en momentos diferentes. Suele ser ms elevada en los hombres que en las mujeres y los nios; es menor durante el sueo y est influida por una gran variedad de factores. Muchas personas sanas tienen una presin sistlica habitual de 95 a 115 que no est asociada con sntomas o enfermedad. La tensin arterial elevada sin motivos aparentes, o hipertensin esencial, se considera una causa que contribuye a la arteriosclerosis. Las toxinas generadas dentro del organismo provocan una hipertensin extrema en diversas enfermedades. La presin baja de forma anormal, o hipotensin, se observa en enfermedades infecciosas y debilitantes, hemorragia y colapso. Una presin sistlica inferior a 80 se suele asociar con un estado de shock. MONITORIZACIN En anestesia estamos en estrecho contacto con mediciones de la actividad circulatoria de los pacientes ya sea por su enfermedad de base como por los efectos de la anestesia y ciruga. Para esto contamos con sistemas de monitoreo electrocardiogrfico, de pulso, de presiones invasivas y no invasivas y de imgenes. La Sociedad Americana de Anestesiologa ha determinado como mnimo en monitorizacin de la circulacin en anestesia general o regional: 1. Todo paciente deber tener ECG desde el inicio de la anestesia hasta la salida de pabelln. 2. Cada paciente que recibe anestesia deber tener presin arterial y frecuencia cardiaca determinada y evaluada por lo menos cada 5 minutos. 3. Cada paciente que recibe anestesia general deber tener adems de lo anterior, en la determinacin de su funcin circulatoria, uno de los siguientes: palpacin del pulso, auscultacin de los latidos cardiacos, trazado de presin invasiva, o del oxmetro de pulso.

En pacientes seleccionados, ya sea por la magnitud de la ciruga o por las enfermedades de base del paciente, necesitaremos sistemas de monitorizacin ms complejos y/o invasivos. Entre los ms usados estn las mediciones de presiones del lado derecho e izquierdo del corazn y medicin continua del ST en un ECG de 5 derivaciones, esto ltimo aumenta considerablemente la sensibilidad en la deteccin de eventos que determinen una disminucin del riego coronario. Presiones del lado derecho Presin Venosa Central (de vena cava o aurcula d erecha) Ventrculo derecho Presin Arteria Pulmonar Presiones del lado izquierdo Presin Arterial Sistmica Aurcula Izquierda Presin de Oclusin Pulmonar EFECTOS DE LA ANESTESIA Durante la anestesia intervenimos con anestsicos generales o locales que producen cambios en la circulacin del paciente. Bsicamente la anestesia espinal/epidural produce hipotensin por venodilatacin, disminuyendo as el retorno venoso que llega al corazn, es por esto que utilizamos volumen y vasocontrictores para revertir la disminucin de la presin. Otro problema hemodinmico frecuente con anestesia regional es la disminucin de la frecuencia cardiaca (bradicardia) que se produce por un reflejo del corazn al encontrarse ms vaco. Se trata habitualmente con atropina. La anestesia general produce cambios hemodinmicos secundarios a la disminucin del estado de alerta y el tono simptico del paciente. Los halogenados producen principalmente disminucin de la contractilidad del corazn, vasodilatacin, y cambios de la frecuencia cardiaca. El halotano produce disminucin importante de la fuerza de contraccin del ventrculo, disminucin de la frecuencia cardiaca y aumento de arritmias. El isofluorano disminuye menos la contractilidad del corazn pero produce ms vasodilatacin arterial, por lo que tambin disminuye la presin arterial. El sevofluorano y desfluorano son similares al isofluorano, el desfluorano es ms taquicardizante por su purgencia en la va area. Con los agentes endovenosos tambin ocurren cambios, en general todos son hipotensores excepto el etomidato y la ketamina. Lo ms importante es siempre mantener un estado de vigilancia constante, evitando as que una alteracin hemodinmica incipiente se transforme en una catstrofe. Para esto contamos con sistemas de monitoreo ya descritos y con intervenciones como reposicin de volmenes y drogas vasoactivas.

Estas ltimas las podemos dividir en: Vasocontrictores: disminuyen el dimetro de los vasos arteriales y/o venosos, aumentando la resistencia que pone el aparato circulatorio al corazn (aumentando la presin arterial) y aumentando el retorno venoso a la aurcula derecha. Ejemplos: fenilefrina, norepinefrina (levophed), epinefrina en dosis alta, efedrina. Intropos: aumentan la fuerza de la contraccin del corazn, ejemplo: dobutamina, epinefrina en dosis baja, dopamina, milrinona. Vasodilatadores: actan aumentando el dimetro de los vasos arteriales y venosos, disminuyendo el llene del corazn (nitroglicerina), o disminuyendo la resistencia arterial (nitroprusiato). Vagolticos: bloquean receptores de acetilcolina, disminuyen as secreciones y aumentan frecuencia cardiaca entre otros efectos. Atropina.

Anestesia Regional

Texto escrito por el Dr. Rodrigo Aazco Gonzlez, que trata sobre drogas anestsicas, anestesia espinal y epidural, anestesia del plexo braquial, entre otras. Introduccin La Anestesia Regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiolgico, que incluye tanto tcnicas como drogas propias, y que tiene una amplia aplicacin en prcticamente en todas las especialidades quirrgicas, especialmente en obstetricia, urologa, traumatologa. Asimismo, se le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y crnico. Existe una enorme variedad de tcnicas de anestesia regional, pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios perifricos, y se pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.

Adems, en la mayora de las tcnicas, existe la alternativa de realizar la puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica contina) para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el postoperatorio. La administracin de anestesia regional implica tener conocimientos de anatoma y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales sensitivas (ej. dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contraccin muscular) como tambin farmacologa por la eleccin de drogas a administrar. I. ANATOMA El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal dolorosa (analgesia) como tambin la seal de temperatura, tacto, presin y posicin que viene de la periferia. Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, msculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir un estmulo (ej. dolor, fro, etc.) en una seal "elctrica" que viaja por los nervios hacia la mdula espinal. En la mdula espinal, esta informacin es procesada y enviada, a travs de vas nerviosas medulares, al cerebro para su interpretacin y respuesta. Por ejemplo, si se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del dolor, stos generan una seal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo superficial, nervio citico, raz L5) para llegar a la mdula espinal, donde la seal es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamacin de dolor). Si uno desea bloquear esta seal puede hacerlo en diversos puntos: Anestesia de la piel (Anestesia Local) Bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular) Bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo) Bloqueo del nervio citico (Bloqueo Citico) Anestesia epidural Anestesia espinal Este ejemplo es aplicable a prcticamente todo el organismo, salvo la cabeza, la cual cuenta con nervios que llegan al tronco enceflico, lugar en el cual se hace el procesamiento de la informacin. El bloqueo motor se refiere a la interrupcin de la seal motora que es responsable de la contraccin muscular. Por ejemplo, la extensin de la rodilla (contraccin del msculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por las vas medulares y sale por las races L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el msculo del mismo nombre. Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles: Anestesia espinal Anestesia epidural

 Bloqueo del plexo lumbar Bloqueo del nervio femoral En general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo sensitivo (ej. analgesia) y motor. Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo diferencial) mediante la combinacin cuidadosa de drogas anestsicas, lo que permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria II. DROGAS ANESTSICAS Las principales drogas anestsicas utilizadas en anestesia regional son los anestsicos locales, sin embargo, tambin son utilizados los opiceos y epinefrina. Los anestsicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir la propagacin de la seal elctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (races y mdula). Existen dos familias de anestsicos locales: Esteres: Tetracana (Pontocaina) Cloroprocaina (Nesacaina) Amidas: Lidocaina (Xylocaina) Bupivacaina (Duracaina) Ropivacaina (Naropin) Estos son los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados en la prctica clnica, sin embargo existen otros que son utilizados para infiltracin local y troncular, por ejemplo por odontlogos. Los anestsicos locales estn disponibles en distintas presentaciones, como tambin baricidad. A modo de ejemplo: Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml) Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml) Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml) La baricidad es una propiedad que tiene relacin con la densidad de la solucin comparada con el lquido cfalo-raqudeo (lquido que baa la mdula y races), por lo tanto, slo se aplica en la administracin de anestesia espinal o raqudea. Si se administra bupivacaina 0.75% hiperbara, la solucin anestsica tiende a concentrarse "hacia abajo", o sea, si el paciente est en decbito lateral, se concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina 0,75% normal ("plana") se distribuye homogeneamente en el lquido cfaloraqudeo o levemente "hacia arriba". Los opiceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen utilidad en anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural, porque desde estas ubicaciones pueden tener acceso a la mdula espinal, la cual contiene receptores para estas drogas, y a travs de su estimulacin se obtiene excelente analgesia.

La epinefrina administrada en anestesia regional acta por dos mecanismos: Vasoconstriccin y analgesia directa. La vasoconstriccin se refiere al efecto sobre los vasos sanguneos, los cuales disminuyen su dimetro y su flujo, y efectan un menor "lavado" del anestsico local administrado, o sea, el anestsico acta por ms tiempo. Este efecto se observa principalmente a nivel perifrico (piel y nervios). Por otra parte, la epinefrina acta por analgesia directa a travs de la estimulacin de receptores a nivel medular, lo que explica su utilizacin en anestesia epidural y espinal. III. ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL Ambas son tcnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la columna vertebral. La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo y est compuesta de 24 vrtebras (7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vrtebras estn unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral. Las vrtebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su interior (canal raqudeo), por el cual baja la mdula espinal y de sta nacen las races que dan origen a los nervios. La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y est envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta ltima se encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las races que van saliendo para distribuirse por el organismo. La anestesia espinal (raqudea o subaracnodea) consiste en la administracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnodeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar mltiples estructuras: piel, tejido subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnodes, para finalmente llegar al lquido cfaloraqudeo, donde se inyecta el anstesico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (races y mdula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor. La anestesia espinal puede ser simple o contnua, y se realiza slo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la puncin de la mdula espinal que termina a nivel de L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lpiz ("pencil point") y en general, la tendencia es utilizar de agujas de dimetro pequeo (25G o 27G). La anestesia espinal contnua, tcnica poco difundida, se realiza con agujas (=epidural) y catteres de dimetro pequeo. La anestesia espinal se realiza con bajos volmenes de solucin anstesica (mximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por: - Menor latencia (tiempo de inicio de accin) - Bloqueo ms predecible en altura La anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anstesico y se distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tambin difunde a travs de las meninges hacia el lquido cfalo-raqudeo donde acta sobre las races y mdula espinal. La anestesia epidural puede ser simple y contnua, desde la regin cervical hasta la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G 18G. En la tcnica contnua se

instala un catter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura Mayor probabilidad de bloqueo diferencial La anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que consiste en la administracin de la solucin anestsica a travs del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio epidural sacral. Esta tcnica requiere mayores volmenes de solucin anestsica y tiene aplicacin principalmente en anestesia peditrica. La anestesia combinada (raquidural) es la realizacin simultnea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la ciruga y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la ciruga y analgesia postoperatoria. IV. ANESTESIA DE PLEXO BRAQUIAL La anestesia de plexo braquial consiste en la administracin de solucin anestsica en el plexo braquial, estructura formada por la races C5,C6,C7,C8 y T1 y que da origen a prcticamente todos los nervios que proveen inervacin sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen mltiples alternativas para abordar el plexo braquial Tcnica interescalnica Tcnica perivascular subclavia Tcnica supraclavicular Tcnica infraclavicular Tcnica axilar Slo algunas de estas tcnica pueden hacerse con catter, destacando la interescalnica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y probablemente disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la tcnica (ej. neuropata de plexo). Cada tcnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalnica es apropiada para ciruga soble el hombro y la infraclavicular/axilar para ciruga de mano. En general, se utilizan volmenes elevados de solucin anestsica cuando se realiza la tcnica simple, recomendndose sobre 30-40 ml. La tcnica de plexo tiene una latencia prolongada (20-30 min) y puede requerir bloqueo de otros nervios, por ejemplo, para soportar el manguito de isquemia. V. ANESTESIA REGIONAL DE EXTREMIDAD INFERIOR Existen mltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior, destacando el bloqueo del nervio citico (en distintos niveles), nervio femoral y bloqueo "de tobillo". El bloqueo del nervio citico (Bloqueo citico) proporciona anestesia a la cara posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glteo y muslo, y es

principalmente utilizado para analgesia postoperatoria de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contnuo. El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la regin inguinal y es utilizado para analgesia de cirugas sobre el fmur y rodilla. El bloqueo femoral puede ser simple o contnuo y se utiliza el neuroestimulador por las razones antes mencionadas. El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son responsables de la inervacin completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador porque la mayora de los nervios son sensitivos. Es utilizado para aseos quirrgicos y amputaciones especialmente en diabticos. VI. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una tcnica regional que utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes: Canulacin de una vena lo ms distal posible. Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se utiliza una venda elstica. Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre. Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa, en general, se utiliza lidocana 0.5% 30-40 ml. Retiro de la cnula venosa. Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor. La tcnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad superior especialmente en cirugas que se realizan sobre partes blandas (ej. tunel carpiano, tenorrafias, etc). Se recomienda en cirugas que tienen una duracin inferior a 2 hr. y dnde se mantiene el manguito inflado hasta la colocacin de los vendajes. Comentario Esta es una revisin somera de la anestesia regional, existen muchas consideraciones adicionales como contraindicaciones absolutas y relativas, patologas asociadas y administracin de otras drogas sistmicas, etc. La realizacin de la anestesia regional no excluye la realizacin de anestesia general, es ms, en muchos casos son recomendable ambas (ej. anestesia epidural+general, anestesia de plexo+general), pues la primera permite disminuir la dosis de los anestsicos intravenosos y/o inhalatorios, y existen consideraciones con respecto a la anestesia regional que benefician al paciente (disminucin del sangramiento intra-operatorio, disminucin de la trombosis venosa profunda, etc).

Relajantes Musculares

Texto escrito por el Dr. Rudy Garrido, que da a conocer la definicin de los relajantes musculares, sus principales indicaciones de uso, cmo y dnde actan, su clasificacin y caractersticas farmacolgicas principales. Definicin Los relajantes musculares (RM) son drogas que actan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisin neuromuscular en forma transitoria y reversible. Indicaciones El uso de RM durante una anestesia general depende de diferentes factores, principalmente del tipo de procedimiento quirrgico que se va a realizar (lugar anatmico que se operar, posicionamiento del paciente), de la tcnica anestsica (si la induccin va a ser inhalatoria o intravenosa, si se intubar o se conectar a un ventilador en modalidad controlada) y caractersticas del paciente (peso, edad y clasificacin ASA). Fisiologa de la contraccin muscular La contraccin muscular esqueltica tiene su origen en la unin neuromuscular o placa motora, sitio en que, por un lado termina el nervio motor, le sigue un diminuto espacio y al otro lado se encuentra la superficie del msculo esqueltico. Dicho en lenguaje ms tcnico, la unin neuromuscular corresponde a la sinapsis (= unin) entre la membrana presinptica del nervio motor y la membrana postsinptica de la fibra muscular.

Pues bien, el impulso nervioso = potencial de accin, llega hasta el terminal nervioso y determina la liberacin de una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina (Ach). Las molculas de acetilcolina cruzan el espacio intersinptico y se adhieren en forma reversible a los llamados receptores postsinpticos nicotnicos que se sitan en la superficie de la fibra muscular (que semejan a 5 peras reunidas en crculo flotando en la superficie de la membrana, con un hueco en la mitad del crculo que atraviesa la membrana de afuera adentro).

La adherencia al receptor nicotnico se lleva a cabo en sitios especiales, y slo la unin de 2 Ach simultneamente a cada receptor permite que se altere la permeabilidad de la membrana de la fibra muscular y determine paso de ion sodio desde afuera a adentro de la clula generando un potencial de accin. Este potencial de accin se propaga y permite que se inicie la activacin de la contraccin de la fibra muscular mediante un mecanismo que no es del caso repasar ac. La Ach es luego separada mediante hidrlisis por una enzima (=catalizador) llamada acetilcolinesterasa en dos componentes, acetato y colina (sta ltima se reutiliza despus para generar ms Ach) para evitar una despolarizacin prolongada. CLASIFICACIN DE LOS RELAJANTES MUSCULARES (RM) 1. Despolarizantes: semejan la accin de la Ach en la unin neuromuscular Succinilcolina. 2. No despolarizantes: compiten con la Ach en la unin neuromuscular. Accin larga: Curare, Pancuronio (Pavuln). Accin intermedia: Atracurio (Tracrium), Vecuronio (Norcuron), Rocuronio (Esmern), Cisatracurio (Nimbex). Accin corta: Mivacurio (Mivacron). 1. RM DESPOLARIZANTES Succinilcolina Sigue permaneciendo como una droga de utilidad en casos especiales por su rpido inicio y corta duracin, que hasta el momento no ha sido superada. La principal indicacin es para facilitar la intubacin traqueal en forma rpida. En nios su uso debe ser ms cauteloso por la posibilidad de hiperkalemia en distrofias musculares ocultas y de gatillar hipertermia maligna. La succinilcolina ( Sch) se une a los receptores nicotnicos postsinpticos, semejando a las molculas de Ach,pero tambin se une a otros receptores presinpticos y extrasinpticos. El efecto que causa es una actividad muscular descoordinada, que se puede observar clnicamente y se llama fasciculaciones. Puede haber hiperkalemia (=aumento de los niveles de potasio en sangre) porel gran nmero de receptores nicotnicos que se abren, con la consiguiente salida de potasio desde dentro de la clula. El efecto bloqueador sera por desensibilizacin, es decir, la exposicin prolongada de la Sch llevara a que el receptor dejara de responder. La Sch es rpidamente hidrolizada por una enzima llamada pseudocolinesterasa a colina y succinilmonocolina. Con una dosis de 1-2mgKp el inicio del bloque neuromuscular se inicia a los 30 segundos aprox. Y la recuperacin total de su efecto tarda 10 - 12 minutos.

Una pequea proporcin de pacientes (1 en 1.500 1:3.000 pacientes) puede tener un dficit gentico de pseudocolinesterasa que le impiden metabolizar la succi. En estos casos la duracin del bloque puede durar hasta 6 horas. Efectos colaterales Bradicardia, especialmente en nios; fasciculaciones, dolores musculares posteriores, aumento de la presin intraocular, intragstrica e intracraneal; aumento del potasio plasmtico, accin prolongada en el caso de pseudocolinesterasa atpica, gatillante de hipertermia maligna. 2. RM NO DESPOLARIZANTES Generalidades Todos los RM no-despolarizantes (RMND) actan unindose al receptor nicotnico postsinptico, actuando una sola molcula con el receptor en cuestin, a diferencia de lo que ocurre normalmente con la Ach (que segn dijimos, se unen 2 por cada receptor).Esto ocurre en forma competitiva, es decir, compitiendo por ese sitio del receptor con la Ach.

Mquina de Anestesia

Texto sobre la mquina de anestesia, sus componentes y funcionamiento. La mquina de anestesia fue concebida originalmente como un aparato, capaz de administrar gases anestsicos aprovechando la absorcin pulmonar de estos. Con el tiempo fue evolucionando hacia formas ms sofisticadas de vaporizar lquidos y paralelamente de control de la funcin respiratoria, la cual como sabemos se puede ver afectada tanto por el estado anestsico propiamente tal, como por el acto quirrgico (toracotoma, laparotoma, entre otros) o por necesidades derivadas del mismo acto (apnea, hiperventilacin, etc) Lo anterior se ha ido complementando en el tiempo con el agregado de capacidades de monitorizacin de las variables respiratorias, de los niveles anestsicos

propiamente tales en el organismo, y de la hemodinamia del paciente, conformando as una verdadera estacin de trabajo que permite: 1. Administrar anestesia. 2. Controlar su profundidad. 3. Manejar por completo la respiracin del paciente. 4. Monitorizar todas las variables respiratorias. 5. Monitorizar su propio funcionamiento. 6. Incorporar otras formas de monitorizacin de variados parmetros necesarios de controlar durante la anestesia general: hemodinamia, temperatura, transmisin neuromuscular, EEG, entre otras. Para su funcionamiento se combinan diferentes dispositivos algunos basados en principios neumticos y otros de base electrnica y computacional. Los componentes electrnicos son cada vez ms utilizados y en nuestros equipos (C.L.C.) son en la actualidad mayoritarios. Todas las mquinas de anestesia, independientemente de su mayor o menor grado de sofisticacin electrnica, comparten los mismos componentes bsicos. ESQUEMA GENERAL DE LAS MQUINAS DE ANESTESIA Representacin esquemtica bsica de una mquina de anestesia, en la que se puede apreciar que en su configuracin existen tres reas. I. Sistema de Alta Presin. II Sistema de Baja Presin. III. Sistema Circular o Circuito de Paciente. I. Sistema de Alta Presin 1. Fuente de Gases Clnicos Se denomina Sistema de Alta Presin, al conjunto de elementos que constituyen la provisin y admisin de gases frescos a la mquina de anestesia. Tres son los gases que se incorporan a ella: oxgeno, Aire y Oxido Nitroso (N2O). Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los cuales se accede por tomas murales. El gas proveniente de las tomas murales es entregado a una presin de entre 50 y 55 libras / pulgadas 2. Adicionalmente toda mquina de anestesia debe contar con una fuente de gases de respaldo, ante fallas de la red. Este respaldo lo entregan cilindros del tipo E para cada gas. Los cilindros de O2 tiene una presin de 2200 libras y un reductor la lleva en su salida a 45 libras. En la medida que se consume O2 la presin del cilindro baja proporcionalmente.

Los cilindros de N2O tienen una presin de 750 libras y esta es reducida a 45 libras por un reductor. A diferencia del O2, el N2O es un lquido y es gasificado parcialmente, por lo tanto mientras quede lquido la presin del cilindro no cae, sino hasta cuando queda un escaso remanente en el cilindro, en ese momento se inicia una bajada rpida de la presin reflejada en el manmetro. Las mquinas de anestesia deben tener manmetros que permitan medir la presin de los gases en uso, sean de la red o de los cilindros. Estos manmetros deben ser revisados siempre antes de iniciar el uso de la mquina y comprobar que las presiones se encuentren en el rango de uso. 2. Dispositivos de Seguridad Adems de los manmetros que sealamos existen otros dispositivos de seguridad en el circuito de alta presin como se observa en la figura 1, los cuales forman parte de toda mquina de anestesia y estn destinados a impedir que el paciente respire una mezcla hipxica en forma inadvertida por una cada de la provisin de O2. Cada vez que cae la presin de O2 en el Sistema de Alta Presin se activa la alarma y la vlvula de seguridad se cierra, interrumpiendo el suministro de N2O. II. Sistema de Baja Presin El Sistema de Baja Presin est conformado por: Vlvulas de control de flujo. Vaporizadores. Salida comn de gases y vlvula de flujo rpido (flush) de O2. Vlvula "antireflujo" para impedir el flujo retrgrado al vaporizador. 1. Vlvula de Control de Flujo Controlan el flujo de salida de cada gas la presin de 50 libras que trae el gas desde su fuente de origen es llevada a nivel de la presin atmosfrica y permite regular el flujo de gas que se administrar al circuito. Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrn ser tubos de vidrio calibrados con un dispositivo flotante que seala el flujo o bien como en nuestras mquinas un dispositivo electrnico para medir el flujo con un display digital en la pantalla. Existe un cortocircuito en el sistema de baja presin mediante el cual el O2 pasa directamente a la salida comn de gases sin pasar por los medidores de flujo y permite flujos de 40 a 60 lts por minuto. 2. Vaporizadores

La transformacin de los agentes anestsicos inhalatorios desde lquidos a gas se produce en los vaporizadores, los cuales tienen las siguientes caractersticas: a. Son especficos para cada agente. b. Son compensados para flujo. Es decir la vaporizacin es constante a diferentes flujos de gas. c. Son compensados para la temperatura ambiente y la presin atmosfrica. d. Permiten entregar concentraciones exactas de un gas anestsico. III. Sistema Circular (Circuito de Paciente) El Sistema Circular tiene los siguientes componentes: 1. Entrada de gases frescos. 2. Vlvulas unidireccionales (inspiratorias y expiratoria). 3. Tubos coarugados inspiratorio y expiratorio. 4. Conector en Y. 5. Vlvula de sobrepresin APL ( Ajustable - Presin Limitante). 6. Bolsa y Respirador. 7. Receptculo de cal sodada. El Sistema Circular permite tanto la realizacin de ventilacin mecnica como la respiracin espontnea de los pacientes con la particularidad de que pueden reinspirar dentro del circuito. As los gases anestsicos y los gases respiratorios (O2 y aire) que no son absorbidos por el paciente, se suman a los gases frescos que se introducen al circuito y son utilizados en la siguiente respiracin. Lo anterior es importante ya que con ello se puede mantener la temperatura y humedad de los gases respiratorios (los cuales provienen secos y a temperatura ambiente desde su fuente). El sistema circular permite usar flujos bajos de gases con el consiguiente ahorro y disminucin de la polucin ambiente en la sala de operaciones. El diseo del Sistema Circular impide que se reinhale el aire espirado ya que por la presencia de vlvulas unidireccionales en cada rama del mismo, se produce u flujo de los gases en el sentido inspiratorio - espiratorio. El funcionamiento de las vlvulas es por lo tanto clave para evitar la reinhalacin. Existen dos tipos de absorbentes para el CO2, cal sodada y cal baritada. IV. Dispositivos de Seguridad As como el sistema de alta presin tiene alarmas y vlvulas de seguridad para eventuales fallas del aporte de oxgeno, as tambin al sistema de baja presin y el sistema circular tiene sus propios elementos de seguridad. a. Control de la mezcla O2 /N2O Todas las mquinas modernas cuentan con dispositivos que impiden administrar mezclas que sean hipxicas. En nuestro caso las mquinas Ohmeda tienen una conexin mecnica que liga ambos flujmetros y permite que suban slo de acuerdo a una proporcin que no puede ser menor a 0,25.

Es decir nunca la mezcla inspiratoria tendr una proporcin menor a 25% de O2. En las mquinas Datex esta proporcin se establece electrnicamente. b. Alarmas de baja y alta presin en el circuito Avisan de baja presin por interrupcin del flujo de gases o de hiperpresin en el mismo. Fallas de vlvulas de evacuacin, o unidireccionales o desconexiones son detectadas por estas alarmas. c. Sistema de evacuacin de gases Los gases anestsicos no deben exceder cierto lmite en los quirfanos, para ello el aire de los mismos debe tener una alta tasa de recambio o bien se deben dotar a las mquinas de un sistema de aspiracin y eliminacin al exterior. d. Analizadores de O2 Miden la concentracin de O2 en la rama inspiratoria del circuito ya estn dotados de alarmas electrnicas.

Efectos de la Anestesia sobre el Sistema Respiratorio

Texto escrito por el Dr. Jorge Rufs, que trata sobre la fisiologa de la contraccin muscular, el control de la respiracin y los efectos de la anestesia en el sistema respiratorio. Sistema Respiratorio El sistema respiratorio est formado por las estructuras destinadas a realizar el intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y la atmsfera, proceso denominado respiracin externa. Por otra parte, el intercambio de gases realizado en el tejido entre la sangre capilar de la circulacin sistmica y la clula se denomina respiracin interna. El rol fundamental del sistema respiratorio es captar el oxgeno desde la atmsfera, oxgeno que es vital para todos los procesos celulares y eliminar el dixido de carbono producido en el metabolismo celular. El oxgeno captado en los pulmones es transportado principalmente hacia la clula en el interior de los glbulos rojos unido a una molcula especialista en su captacin, transporte y entrega llamada hemoglobina.

Anatoma y fisiologa El uso de RM durante una anestesia general depende de diferentes factores, principalmente del tipo de procedimiento quirrgico que se va a realizar (lugar anatmico que se operar, posicionamiento del paciente), de la tcnica anestsica ( si la induccin va a ser inhalatoria o intravenosa, si se intubar o se conectar a un ventilador en modalidad controlada) y caractersticas del paciente (peso, edad y clasificacin ASA). FISIOLOGA DE LA CONTRACCION MUSCULAR El sistema respiratorio est constituido por la nariz, la cavidad nasal interna y senos paranasales, que tiene como funcin filtrar y humedecer el aire inspirado; por la faringe, que es el conducto comn para el aire y los alimentos; por la laringe, en la que se origina la voz, y por la trquea, bronquios y pulmones. Las pleuras, diafragma, pared torcica y msculos que elevan y descienden las costillas durante la inspiracin y la espiracin, son estructuras accesorias, necesarias para el funcionamiento del sistema respiratorio. La va area se divide en extrapulmonar, que incluye a la laringe, trquea y bronquios fuentes; e intrapulmonar, que incluye bronquios segmentarios, bronquios subsegmentarios, bronquiolos, bronquiolos terminales y acinos que estn conformados por bronquolos respiratorios y conductos y sacos alveolares. Los acinos son la unidad funcional pulmonar. El pulmn est irrigado por dos sistemas. La circulacin bronquial, que nace de la aorta e irriga la pared de la va area, y la circulacin pulmonar, que nace de la arteria pulmonar llevando la sangre no oxigenada, que viene del sistema venoso sistmico, al complejo alveolocapilar donde se realiza el intercambio gaseoso. Esta sangre oxigenada y pobre en CO2 regresa por las venas pulmonares a la aurcula izquierda y luego al ventrculo izquierdo de donde es bombeada a la circulacin sistmica. La contraccin de los msculos inspiratorios proporciona la fuerza necesaria para superar la resistencia del pulmn y de la pared torcica, y hace pasar aire a lo largo del rbol trqueobronquial hasta los alvolos pulmonares. Aqu, el aire alveolar y la sangre de los capilares pulmonares separados por la finsima membrana alveolocapilar, entran en contacto ntimo siendo donde se realiza el intercambio gaseoso. El diafragma y los msculos intercostales externos son los msculos inspiratorios principales, siendo el diafragma el ms importante, moviendo ms de las dos terceras partes del aire que entra a los pulmones durante una respiracin normal. La contraccin del diafragma hace que sus cpulas desciendan y que el trax se expanda longitudinalmente. Al mismo tiempo, debido a la orientacin vertical de las inserciones del diafragma en los bordes costales, su contraccin tambin eleva las costillas. La contraccin de los msculos intercostales externos, tambin eleva las costillas aumentando la dimensin antero posterior y transversal del trax. Esto aumenta el volumen intra torcico

generando la gradiente de presin con la atmsfera para que el aire se mueva al interior de los pulmones. Existen otros msculos inspiratorios llamados accesorios que contribuyen en algo en la inspiracin, son los interescalnicos y el esternocleidomastoideo. La espiracin durante una respiracin tranquila es pasiva, o sea se produce como el resultado del retroceso del pulmn. Sin embargo, la espiracin se vuelve activa en los niveles de ventilacin ms altos y cuando est impedida la salida del aire de los pulmones como por ejemplo durante un periodo de broncocontriccin. Los msculos espiratorios son los intercostales internos, los msculos oblicuos abdominales interno y externo y el transverso y recto anterior del abdomen. Los msculos espiratorios desempean un importante papel en la regulacin de la respiracin al hablar, cantar, toser, defecar y durante el parto. CONTROL DE LA RESPIRACIN La respiracin en un proceso automtico y est provisto de un sistema de control independiente de la voluntad consciente del individuo. Existe un control qumico y uno neurolgico de la respiracin. Control qumico de la respiracin Los cambios en la tensin de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y pH en el lquido cefalorraqudeo provocan alteraciones en la ventilacin que tienden a reponer sus valores normales. Este sistema valora continuamente el pH y la PO2 de la sangre arterial, y el pH del lquido intersticial cerebral y ajusta de forma apropiada el gasto nervioso y la ventilacin para mantener las tensiones de PO2 y PCO2 de la sangre y el cuerpo. Existen dos grupos de receptores que detectan los cambios en la sangre arterial, unos ubicados en la vecindad de la bifurcacin de la arteria cartida y los otros en el arco artico. Estos receptores responden a los cambios en la PO2 mandando la informacin al cerebro. Los cambios ventilatorios causados por el aumento el PCO2 parecen depender en gran medida de receptores sensibles al pH del LCR y estn ubicados en la cara ventrolateral del bulbo. En general cadas en la PO2, aumentos de la PCO2 y disminucin del pH originan una respuesta del centro respiratorio que aumenta ventilacin tratando de corregir la oxigenacin , la PCO2 y el pH en la sangre (Fig.8) Control neurolgico de la respiracin La respiracin se produce por medio de la contraccin y relajacin cclica de los msculos respiratorios, controlados de forma primaria por grupos de neuronas de la protuberancia y el bulbo. Estas neuronas respiratorias estn divididas, en cuanto su operatividad en centros bulbar (inspiratorio y espiratorio), apnestico y centro neumotxico.

Los msculos respiratorios tambin estn bajo el control voluntario de la corteza motora que tiene conexiones con el centro involuntario, desde donde salen tractos nerviosos por la mdula espinal que llevan el estmulo nervioso para el movimiento coordinado e integrado de la musculatura respiratoria.

EFECTOS DE ANESTESIA EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Los efectos de anestesia en el sistema respiratorio, en general se derivan de la accin depresora sobre el sistema nervioso central y el uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Los principales efectos son: 1. Prdida de la proteccin de la va area. Durante el uso de hipnticos y/o agentes inhalatorios, con o sin uso de relajantes musculares, se deprime el sistema nervioso, disminuyendo los reflejos de proteccin de la va area como la tos y el cierre gltico frente a la presencia de algn cuerpo extrao, saliva, vmito, etc. Este reflejo est mediado por inervacin del rbol traqueobronquial por el sistema autnomo. Este motivo hace, que en los pacientes que se someten a anestesia general, la va area debe ser manejada, y deben ser intubados obligatoriamente en los que tienen antecedentes de estmago lleno. 2. Depresin del centro respiratorio. El uso de agentes intravenosos y/o inhalatorios provocan una depresin del centro de control respiratorio, disminuyendo la respuesta ventilatoria frente a disminucin de la tensin de oxgeno, cada del pH y aumento de la tensin de CO2. Esto lleva a una disminucin en la ventilacin, hipoxia e hipercapnia ponindolos en riesgo vital. As los pacientes sometidos a anestesia general deben ser apoyados parcial o totalmente en la ventilacin. 3. Disminucin de los volmenes pulmonares. Durante el uso de anestesia general disminuyen todos los volmenes pulmonares siendo de mayor importancia la capacidad pulmonar total y la capacidad residual funcional. La capacidad pulmonar total se refiere a la cantidad de aire que contiene el pulmn luego de una inspiracin forzada. La capacidad residual funcional se refiere a la cantidad de aire que queda en el pulmn luego de una espiracin normal. Es en esta cantidad de aire donde se realiza el intercambio gaseoso, siendo el oxgeno que se distribuye en el, la reserva cuando el paciente queda en apnea. As les resultar familiar que los pacientes obesos y las embarazadas se ponen cianticos en un periodo ms corto cuando quedan en apnea. Los nios tienen menor capacidad residual funcional en relacin a su consumo de oxgeno, lo que los hace tambin ms vulnerables a los periodos de apnea, dndonos menor tiempo para controlar la va area y la ventilacin. La disminucin de la capacidad residual funcional tiene que ver con el ascenso diafragmtico que ocurre durante la ciruga provocado por los siguientes factores:

-Posicin supina -Induccin de la anestesia -Parlisis -Anestesia superficial y espiracin forzada -Aumento de la resistencia de la va area -Administracin excesiva de fluidos -Atelectasias por absorcin en Fraccin inspirada de O2 alta -Disminucin de la remocin de secreciones.

MONITORIZACIN RESPIRATORIA DURANTE ANESTESIA La monitorizacin respiratoria en un paciente sometido a anestesia general va enfocada a conocer en forma certera y en tiempo real el resultado de la ventilacin, tomando en cuenta la oxigenacin, la pCO2 y los parmetros de la mecnica ventilatoria. 1. Oxigenacin. Es una variable que siempre se monitoriza. Se puede conocer la saturacin de oxgeno arterial en tiempo real, continuo y no invasivo por intermedio de un oxmetro de pulso, aparato que aprovecha la diferencia de absorcin de la luz (distinta longitud de onda) de la hemoglobina que contiene distintas cantidades de oxgeno. Adems este equipo es capaz de diferenciar la sangre arterial, puesto que slo analiza la sangre que tiene pulso, de ah su nombre de oxmetro de pulso. La otra forma de conocer la saturacin de oxgeno es el anlisis de los gases arteriales, en este caso es necesario obtener una muestra de sangre arterial y analizarla en el laboratorio. Tiene la desventaja de no ser una monitorizacin continua ni en tiempo real, adems de ser invasiva. 2. PCO2 Esta variable se puede monitorizar en forma continua, en tiempo real y no invasiva con el uso de la capnografa. Este aparato logra medir la CO2 exhalada al fin de la espiracin, es decir del gas ms cercano al alveolo, lo que lo hace ms aproximado a la pCO2 sangunea real. Adems la presencia de CO2 exhalado nos permite asegurarnos que nuestro tubo traqueal se encuentra en va area y el anlisis de la curva nos entrega ms informacin sobre la condicin ventilatoria, por ejemplo presencia de broncoconstriccin, prdida del volumen corriente, etc.Tiene la desventaja que es dbito cardiaco dependiente. En casos en que el flujo sanguneo pulmonar es muy bajo la gradiente entre la PCO2 arterial y el CO2 de fin de espiracin aumenta. La otra forma de conocer la PCO2, es el anlisis de gases en sangre arterial que tiene la ventaja de ser ms exacto pero tiene las mismas desventajas descritas anteriormente. 3. Mecnica ventilatoria.

La variable siempre monitorizada es la presin de va area. Este anlisis se hace ms completo cundo se mide en relacin al volumen corriente administrado, obtenindose la grfica de la curva presin/volumen. Este anlisis nos informa sobre: - Distensibilidad tracopulmonar - Resistencia de las vas areas - Problemas en los circuitos del ventilador

Revisin de la Induccin e Intubacin en Secuencia Rpida: Controversias

En este artculo se revisa la tcnica clsica de induccin/intubacin en secuencia rpida, drogas utilizadas y el uso de maniobra de Sellick. Dr. Gonzalo Rivera L. Anestesiologa CLC, HLCM El artculo revisa de manera crtica algunos aspectos de la secuencia rpida, como su definicin, eleccin de drogas, la ventilacin y la polmica del uso de la presin cricodea. Uno de los aspectos llamativos es que no hay una definicin uniforme y que en encuestas se evidencia que muchos anestesilogos difieren en su aplicacin y en la sensacin de importancia de la maniobra. En cuanto a la eleccin de la droga inductora, al parecer sera ms relevante el estado del paciente (lbil, sptico, relativamente sano, cardipata, etc) que la droga misma. Si no hay temor a la hipotensin, propofol es el que otorga las mejores condiciones, en cambio si existe esta salvedad, etomidato o ketamina son las alternativas a seguir. Respecto del relajante, internacionalmente el uso de succinilcolina es el estndar a dosis de 1 mg/kg 1,5 a 2 mg/kg si se decide usar precurarizacin, lo que es adems aconsejable a la luz de lo que la literatura seala. La succinilcolina en los nios goza de seguidores y retractores con mayor o menor razonamiento, lo que es motivo de otro tema (Mas informacin: Pro/Con Uso de Succinilcolina en nios. Pediatric Anesthesia 2009). La alternativa sigue siendo rocuronio en no menos de 1 a 1,2 mg/kg, con similares condiciones de intubacin. El uso de opioides no estaba en el esquema inicial de la secuencia rpida, sin embargo los beneficios se han hecho notorios con los aos. La evidencia actual se inclina al uso de formas de

accin rpida como alfentanil o remifentanil (bolo 1 mg/kg), estando en segundo lugar el uso de fentanil. Lo anterior es controvertido, ms en realidades como la local, en que el remifentanil no suele dosificarse en formas tan rpidas y que la sensacin que otorga una buena dosis de fentanil (3 o ms mcg/kg) es de una aceptable rapidez. Uno de los aspectos ms notables del artculo es el anlisis del uso de ventilacin con mascarilla en secuencia rpida (lo que en lo personal hago frecuentemente en adultos y nios). En el artculo original de Sellick en el ao 1961 del Lancet, l la recomienda de manera suave, no superando los 15-20 cm de Agua, o los 40 si se est aplicando presin cricodea. La maniobra no resulta en insuflacin gstrica y reduce el estrs de la posibilidad de la hipoxemia. Adems nos da una idea de la ventilacin que podemos lograr en caso de no poder intubar en el primer intento. La Sociedad de va area difcil del Reino Unido en el ao 2009 refiere la ventilacin con mascarilla en este contexto como aceptable, y en algunos casos (obesos, embarazo, nios) recomendable. En cuanto a la maniobra de Sellick misma, el artculo hace el alcance que en las mltiples muertes que se reportan en la literatura asociadas a su uso, se debe considerar la poca uniformidad en la tcnica (presin) y en la oportunidad de la utilizacin (despierto, dormido, etc), y a que el mismo hecho de realizarla puede dificultar la intubacin. No se comprometen en recomendar (por facilidad, precio, efectividad, etc) o no recomendar (carencia de evidencia de utilidad) la maniobra. En mi opinin, si bien no evitar la aspiracin en todos si creo que puede disminuir su volumen y en algunos pacientes ser determinante en bajar su morbilidad, por lo que la uso. Otro problema sera decidir en quin usarlo, por un lado un joven sin compromiso del estado general y casi sin dolor ms una ECO con apendicitis, versus un paciente con una evidente obstruccin intestinal. Creo que queda a juicio y tranquilidad propia. Anesth Analg ANE.0b013e3181d5ae47; published ahead of print March 17, 2010, doi:10.1213/ANE.0b013e3181d5ae47.

Pediatric Anesthesia Dedica su Nmero de Marzo a TIVA en Nios

La publicacin de Pediatric Anesthesia correspondiente al mes de marzo est enteramente dedicada a este tema. En ella se revisan las particularidades farmacocinticas - dinmicas, los modelos existentes y la dificultad de disear un sistema que involucre el factor crecimiento. El uso de TIVA en nios hasta el momento ha tenido un desarrollo ms bien limitado, siendo la anestesia inhalatoria el pilar de la especialidad. Con los avances en farmacologa y el desarrollo de sistemas de infusin ms precisos, esta tcnica se ha vuelto cada vez ms sencilla y atractiva.

En este momento posibles indicaciones de TIVA son: Anestesia repetida y frecuente Examen radiolgico o doloroso que requiera rpida recuperac in Control de la respuesta de stress en ciruga mayor Control de la PIC y proteccin metablica cerebral durante neurociruga Ciruga espinal con monitoreo electrofisiolgico y uso de hipotensin controlada Procedimientos sobre la va area Nios con riesgo de hipertermia maligna Nios con elevado riesgo de nusea/vmitos En esta edicin se realiza un extenso anlisis de las posibilidades y limitaciones de esta tcnica, con especial nfasis en los modelos farmacocinticas y sus aplicaciones en distintos grupos etarios. Adems se revisan en profundidad las drogas de uso habitual en este contexto. Lectura altamente recomendada tanto para quien quiera empezar a usar este tipo de anestesia en nios, como para los especialistas que usen habitualmente anestesia intravenosa. Pediatric Anesthesia, Vol. 20(3): 209-278

Anestesia Regional en Nios: Por qu dedicarle atencin?

Diversas son las particularidades que poseen los pacientes peditricos en respuesta a la anestesia, las cuales hacen difcil e inadecuada la simple extrapolacin a partir de la experiencia de la medicina de adultos. En los ltimos aos hemos observado un importante desarrollo en las tcnicas de anestesia regional en general. En la actualidad, la prctica clnica de los anestesilogos que tienen a su cargo pacientes peditricos, exige una adecuada profundizacin en el estudio y en el entrenamiento de estas nuevas tcnicas. Diversas son las particularidades que poseen los pacientes peditricos en respuesta a la anestesia, las cuales hacen difcil e inadecuada la simple extrapolacin a partir de la experiencia de la medicina de adultos. El VIII Simposio de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, as como el mdulo peditrico en el Curso de Actualizacin en Anestesia Regional, que impartir nuestro Departamento junto a la colaboracin del Departamento de Anestesiologa del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, otorgarn una oportunidad nica y actualizada de conocer y ahondar debidamente en estos aspectos. Connotados anestesilogos peditricos nacionales y extranjeros estarn a cargo de entregar conocimientos, experiencia, resolucin de dudas en torno a estas tcnicas y la aplicacin de nuevas tecnologas de anestesia regional en los nios. El objetivo final ser incrementar el uso racional de la anestesia regional en los nios, mejorar nuestros estndares de atencin y maximizar la seguridad de nuestra prctica en general. Esta es una oportunidad nica que cualquiera que se dedique a la Anestesia Peditrica no debiera dejar pasar. Infrmese en los links en esta pgina. Drs. Silvana Cavallieri, Piero Cnepa, Claudio Ricke y Gonzalo Rivera Equipo de Anestesia Peditrica CLC