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ARTICLE IN PRESS

Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):77–82

´ n Espan ˜ ola Seminarios de la Fundacio ´a de Reumatologı
www.elsevier.es/semreuma

´n Revisio

´quido pleural ABC del lı
´ Manuel Porcel Pe ´ rez Jose
´dica de Lleida, Lleida, Espan ˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Institut de Recerca Biome

´ N D E L A R T´ INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

´culo: Historia del artı Recibido el 2 de febrero de 2010 Aceptado el 3 de febrero de 2010 Palabras clave: ´quido pleural Lı Derrame pleural Exudado Trasudado

´ ctica totalidad de los pacientes con derrame pleural se deben someter a una toracocentesis, ya que La pra ´ n al diagno ´ stico y tratamiento. El ana ´ lisis rutinario del lı ´quido pleural (LP) sus resultados ayudara ´nas, lactato deshidrogenasa, glucosa, adenosina generalmente incluye: recuento celular diferencial, proteı ´a y, si se sospecha infeccio ´ n, pH y cultivos bacterianos y micobacterianos. La distincio ´n desaminasa, citologı ´ n de los criterios de Light es el primer paso diagno ´ stico entre trasudados y exudados mediante la aplicacio ´ticas del LP pueden ayudar ante todo derrame pleural. Si el derrame es un exudado, diferentes pruebas analı ´ stico diferencial: una adenosina desaminasa 4 35 U/l indica generalmente tuberculosis a acotar el diagno ´licos; un pH o 7,20 o una glucosa en LP con predominio de linfocitos, o empiema en exudados neutrofı ´ nicos complicados; y una citologı ´a convencional es o 60 mg/dl permite identificar derrames paraneumo ´ lulas malignas en el 60% de derrames neopla ´ sicos. Otras determinaciones del LP son capaz de demostrar ce ´ stico de los derrames de etiologı ´a incierta. Por ejemplo, los pe ´ ptidos opcionales y facilitan el diagno ´ ticos son buenos biomarcadores de insuficiencia cardiaca, mientras que concentraciones de natriure ´ stico de mesotelioma. mesotelina pleural superiores a 20 nM sugieren fuertemente el diagno ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 SER. Publicado por Elsevier Espan

The ABC of pleural fluid
A B S T R A C T

Keywords: Pleural fluid Pleural effusion Exudate Transudate

Virtually all patients with a pleural effusion should undergo thoracentesis to aid diagnosis and management. Routine pleural fluid (PF) evaluation usually includes differential cell count, protein, lactate dehydrogenase, glucose and adenosine deaminase determinations, cytology and, if infection is a concern, pH as well as bacterial and mycobacterial cultures. Distinguishing transudates from exudates through Light’s criteria is a pragmatic first step. If the effusion is an exudate, various PF tests have proven diagnostic utility: adenosine deaminase levels 4 35 U/L usually indicate tuberculosis in lymphocytic-predominant PFs, or empyema in neutrophilic-predominant PFs; pH o 7.2 or glucose o 60 mg/dL allow the clinician to identify complicated parapneumonic effusions, and conventional cytology may demonstrate malignant cells in 60% of patients with malignant effusions. A number of optional PF tests may complement the diagnostic approach to a pleural effusion of uncertain etiology. For example, natriuretic peptide assays significantly improve the accuracy of diagnosis of cardiac pleural effusions, whereas PF mesothelin levels greater than 20 nM are highly suggestive of mesothelioma. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2010 SER. Published by Elsevier Espan

´n Introduccio ´ gicas, el lı ´quido pleural (LP) es un En condiciones fisiolo ´a se estima en 0,15 ml/kg de ultrafiltrado del plasma y su cuantı ´a se puede ver una ´ rax1. Mediante ecografı peso para cada hemito ´nima pelı ´cula de LP, de alrededor de 3 mm, en el 30% de los mı ´nicamente individuos sanos2. Todo acumulo de cantidades clı detectables se considera anormal. El derrame pleural (DP) puede indicar la presencia de una enfermedad pleural, pulmonar o ´a del DP es evidente extrapulmonar. En algunos casos la etiologı ´nico, pero en otros es incierta. desde el punto de vista clı

´nico: jporcelp@yahoo.es Correo electro

´nico de una Por ejemplo, un DP bilateral en el contexto clı insuficiencia cardiaca es generalmente secundario a dicha ´a, mientras que un DP unilateral masivo en una mujer patologı ´ ncer de mama es metasta ´ tico mientras no con antecedentes de ca se demuestre lo contrario. Sin embargo, en un paciente con artritis reumatoide la causa potencial de un DP no se circunscribe a la ´ ste puede enfermedad de base (derrame reumatoide), sino que e ´ n (bacteriana o micobacteriana), una deberse a una infeccio ´ rmacos (metotrexato, etanercept, inflixipleuritis inducida por fa ´ rax, entre otras causas. mab) o un seudoquiloto ´ lisis del LP obtenido mediante toracocentesis permite El ana establecer una causa definitiva o presuntiva del DP en el 70–80% de los casos y, cuando menos, sirve para descartar fehaciente´as3. mente algunas etiologı

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 1577-3566/$ - see front matter & 2010 SER. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.semreu.2010.02.003

turbios (amarillento. con una regla en )o*. similar rohema a la sangre). en menor medida.Documento descargado de http://http://zl. Copia para uso personal. a artritis reumatoide. La medicio ´a arterial durante la hora siguiente a la un aparato de gasometrı ´ n del LP (en cualquier caso. tiene especial intere ´ n. Tabla 1 Criterios de Light para diferenciar exudados de trasudados pleurales ´ s de las Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple una o ma siguientes condiciones ´nas entre lı ´quido pleural y suero superior a 0. es concentraciones de proteı lo que se conoce como criterios de Light6 (tabla 1). en seudoquiloto ´ n de un LP menos ocasiones. En ocasiones. un cate ´ en condiciones Para analizar el pH la muestra se recogera ´ bicas. los exudados precisan de una evaluacio ´ s extensa porque pueden tener numerosas etiologı ´as.06 0. no ma ´ s tarde de 4 h)5. Las causas ma ´ s frecuentes de quiloto ´ rax son la seudoquiloto ´a. (circunstancia inhabitual) la combinacio ´nas ( 4 3 g/dl) y la LDH ( 4 67% del lı ´mite superior de de las proteı ´ rica) del LP puede utilizarse como la normalidad para la LDH se criterio alternativo para identificar exudados6 (tabla 2). podemos una informacio ´a de los LP en alguna de las siguientes clasificar a la mayorı ´as: acuosos (amarillo claro). serohema ´ tico en so ´ lo un 10% de los casos4. En ma ´ s frecuentes de exudado pleural nuestro medio. sin mezclarse con el aneste ´ sico local de la jeringa anaero ´ n se llevara ´ a cabo en utilizada para la toracocentesis.16 0.03 ´quido pleural. Sin embargo. el sobrenadante es claro en despue ´ lulas y detritos producen la turbidez) pero persiste el empiema (ce ´dico.2 g/ proteı ´ mina o superior a 3. aunque identifican limitacio ´ ctica totalidad de los exudados.11(2):77–82 J. los traumatismos y el linfoma. la neumonı ´a y la tuberculosis. ´ s de la centrifugacio ´ n del LP. francamente hema ´ ticos (rojo oscuro. mientras que los exudados se producen pulmonar o siste por un aumento de la permeabilidad vascular.es el 07/10/2013. mientras que los empiemas Adema ´ tidos.7 4. el DP maligno es de aspecto ´ tico en una tercera parte y francaseroso en el 50%. incluso pueden tener aspecto serohema ´stico del quiloto ´ rax Un LP de aspecto lechoso es caracterı (aunque la mitad de ellos no ofrecen esta apariencia) y del ´ rax. + : (positiva). las causas ma ´ ncer. La principal ´ n de los criterios de Light es que. cumpla criterios de Light para exudado por un pequen ´ mina o las se recomienda calcular el gradiente (resta) entre la albu ´nas del suero y del LP. Si el DP es un ´ sticos adicionatrasudado no se requieren procedimientos diagno les.5  Cociente de proteı ´quido pleural y suero superior a 0. LR: cociente de probabilidad. microbiolo ´ gicos y completo que incluye estudios bioquı ´ gicos.6  Cociente de LDH entre lı ´quido pleural superior a dos tercios (67%) del lı ´mite superior de la  LDH del lı ´ rica normalidad para la LDH se LDH: lactato deshidrogenasa. Sin embargo.06 0. asumiremos que dicho LP es realmente un trasudado9. LP: lı à Tomado de la referencia 7.4 13 4. secategorı ´ ticos (rojizo). bastara ´ (80%) y. extraccio ´nas y lactato deshidrogenasa (¿trasudado o exudado?) Proteı ´ n que se debe contestar cuando se descubre La primera cuestio un DP es si se trata de un trasudado o de un exudado. En caso de que un paciente (hematı ´nicamente una insuficiencia cardiaca pero el LP presente clı ˜ o margen. Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca que han ´ tico o que tienen LP hema ´ ticos recibido tratamiento diure ´es 4 10.23 0.15 0. LP/S: cociente entre lı ´quido pleural y suero.M. una cirrosis hepa ´ ticos para que desaparezca el DP3. Rara vez. pleural. . ARTICLE IN PRESS 78 ´rez / Semin Fund Esp Reumatol.8 LR0. LDH: lactato deshidrogenasa. Una apariencia mente hema ´ n ma ´s acuosa del LP es muy indicativa de trasudado (ver definicio abajo).5 o LDH LPÃà (criterios de Light abreviados) Proteı Criterios de Light (ver Tabla 1) Sensibilidad (%) 87 79 88 95 95 98 Especificidad (%) 84 94 80 80 83 80 LR+ 5. El LP se deber repartir en tubos este ´ riles que citolo contengan anticoagulante (heparina o EDTA). mientras que los cirugı ´ rax suelen ser secundarios a tuberculosis y. 2010. diferenciamos exudados de trasudados En la pra ´ n simulta ´ nea en sangre y LP de las mediante la determinacio ´nas y lactato deshidrogenasa (LDH). al reflejar fielmente el grado de inflamacio ´ s en los DP asociados a neumonı ´as. si bien la mayor parte de los trasudados son serosos e ´ tico o turbio4. Por ´ n. clasifican correctamente la pra ´ nea como )exudados* alrededor de un 20% de de forma erro trasudados7 (tabla 2). La obtencio ´ stico de empiema. mientras que el empiema es la presencia de tubo de toracostomı ´ lisis rutinarios del lı ´quido pleural Ana ´ lo se requiere extraer de 10–20 ml de LP para su ana ´ lisis So ´micos. ´ til para discriminar exudados de La LDH del LP no solo es u ´n trasudados sino que.3 4.elsevier. el aspecto blanquecino del LP anaerobios son fe ´ n enteral desde se debe a la fuga de un preparado de alimentacio ´ ter central hacia el espacio pleural. el aspecto purulento es diagno ´cil de blanquecino de los DP quilosos o quiliformes puede ser difı distinguir de la turbidez propia del empiema. el quilo es inodoro. ya que generalmente la causa es una insuficiencia cardiaca ´ tica (15%). Ãà Utilizando los puntos de corte expuestos arriba. serosos (amarillento). purulentos (pus). Segu ´ n su color. el DP se resuelve u ´ nico complicado requiere para su resolucio ´ n de un paraneumo ´a. son el ca ´ ctica clı ´nica. pero viscoso u opalescente) y lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus). los trasudados son DP que resultan de un desequilibrio definicio ´ ticas y onco ´ ticas en la circulacio ´n entre las fuerzas hidrosta ´ mica.1 g/dl en el caso de las dl en el caso de la albu ´nas. Tabla 2 Eficacia de diferentes pruebas para identificar exudados pleuralesà Prueba ´nas LP 4 3 g/dl Proteı ´mite superior normal de la LDH se ´ rica LDH LP 4 67% del lı Colesterol LP 4 44 mg/dL ´nas LP o LDH LPÃà Proteı ´nas LP/S 4 0. –: (negativa).8 5. un DP paraneumo ´ nico no complicado es aquel que Por definicio ´ nicamente con tratamiento antibio ´ tico. proteı ´ n sanguı ´nea Cuando no es posible realizar una extraccio ´ n. Por el con administrar diure ´ n diagno ´ stica contrario. turbio en los DP quilosos debido al alto contenido lipı ´ s. Porcel Pe ´ pica del lı ´quido pleural Apariencia macrosco ´sticas organole ´ pticas del LP pueden proporcionar Las caracterı ´ n diagno ´ stica u ´ til.000  106/l)8. Si dicha diferencia es superior a 1. ´ ticos se Aproximadamente la mitad de los LP francamente hema deben a neoplasias. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

000/mm3 se han descrito mayoritariamente en pacientes con ´ nico. ej. ya que si e ´ rica estamos ante un hemoto ´50% del existente en sangre perife ´a de los cuales son de causa trauma ´ tica. que se corresponde con cifras de DP francamente hema ´es en el LP superiores a 100. neumoto ´ sico benigno. de una causa idiopa ´licos Tradicionalmente. la determinacio en el LP es una prueba rutinaria que ha desbancando a la biopsia ´ stico de DP tuberculoso. neumoto ´ rax. la causa ma ´s neutro ´lico. Por el contrario. incluye: 1) ´ nicos complicados y empiemas que.000 hematı ´ ste tenga una apariencia rojiza. el hallazgo de una LDH pleural asociado a una neumonı ´mite superior de la 4 1. el pH del LP es alcalino (7. absceso subfre ´ n al asbesto o tuberculosas en fase aguda.07 para establecer ´a de el origen tuberculoso de un exudado linfocitario14. (neutro ´licos Derrames pleurales neutrofı ´ n con el El momento de realizar la toracentesis en relacio ´ n de la lesio ´ n pleural determina el tipo de tiempo de evolucio ´ lula leucocitaria predominante en el LP.60–7.66).30. aunque cifras superiores a diagno 10.11(2):77–82 J. existe un grupo de DP exudativos con ´ n substancial de iones pH o 7. datos no publicados). En todo DP netamente hema ´ ste supera el debe determinar el hematocrito del LP. la mayorı Adenosina desaminasa (¿es el DP tuberculoso?) ´ ficas donde la tuberculosis tiene una incidenEn zonas geogra ˜ a.55.000–10. menor es la probabilidad de neoplasia y mayor la ´ tica13. segunda toracocentesis se tornan eosinofı ´ncer. ´nico es la identificacio ´ n de aquellos DPs El reto para el clı ´ nicos de aspecto no purulento que van a necesitar paraneumo ´ n. diferencial de un exudado ya que indica su naturaleza cro Ante un exudado de predominio linfocitario los dos principales ´ sticos a considerar son el ca ´ ncer y la tuberculosis. menos frecuentemente. con 30 casos/100. enfermedades pancrea ´ filos en el sarcoidosis. hemoto repetidas). En condiciones fisiolo ´ n de bicarbonato en la cavidad pleural. Cuanto mayor es el porcentaje de eosino LP (p. la linfocitos son el DP poscirugı ´ rax. la existencia de un recuento de linfocitos superior al 50% (circunstancia que se da en alrededor del ´ n significado diagno ´ stico. el diagno 90% de DP tuberculosos y el 80% de DP malignos son linfocitarios. 90% respectivamente. malignos. el recuento diferencial de DP paraneumo ´ s en todos los exudados pleurales. Cuando la exhiben proteı ´ n de proteı ´nas pleurales excede los 7 g/dl se sospeconcentracio ´ una discrasia de ce ´ lulas plasma ´ ticas. DP donde se incluyen traumatismos. chara ´a pleural aguda o cro ´nica?) Recuento celular leucocitario (¿patologı ´ mero de leucocitos del LP tiene un valor limitado en el El nu ´ stico diferencial de un DP. La etiologı ´a de estos DP. La mayorı ´ nicos los falsos positivos de ADA se han descrito en DP paraneumo y empiemas que. Sin 85% de los casos) no tiene ningu ´ stico embargo.4515. embolia pulmonar. (DP asbesto Derrames pleurales linfocitarios En los trasudados pleurales. Espan ´ n de la enzima adenosina desaminasa (ADA) o alta.000 U/l (aproximadamente el doble del lı ´ rica) es un factor de mala evolucio ´ n clı ´nica que nos debe LDH se hacer sopesar la necesidad de colocar un tubo de drenaje ´ n se pueden observar cifras de LDH pleural pleural10. ej. lo que representa una acumulacio ´ geno en el espacio pleural. fa ´n de tubo de drenaje en DPs paraneumo ´nicos?) pH (¿indicacio ´ gicas.Documento descargado de http://http://zl. linfocitos) acota el diagno ´ stico diferencial12. leucocitos tiene gran intere debido a que el predominio de un tipo celular concreto ´ filos. el 40% de los DP malignos y en una tercera parte de ´ s tiene el hallazgo de un ´ nicos11.000 habitantes/an ˜ o) cia moderada (p.000/mm3 se observa en 4 75% de los DP ´ ticos. ˜ o moderado es capaz de producir un LP serohema de taman ´ stico de los DPs serohema ´ ticos es limitado ya que El valor diagno lo son el 15% de los trasudados y.000 U/l en el 40% de los DP tuberculosos y en el 20% de los DPs ´ n terape ´ utica11. una tercera parte ´ n de hematı ´es de los exudados.000/mm3. Ası ´. En el contexto de un DP un tubo de drenaje para su curacio ´a. contienen ´ filos. embolia pulmonar. neoplasias o exposicio ´ sico benigno)6. Mayor intere los DPs paraneumo ´ tico. infecciones abdominales. un cociente de probabilidad o likelihood ratio (LR) de 10 y un LR negativa de 0. una concentracio en el LP superior a 10. solo el 5% de DP que se someten a una ´licos13. con diferencia DP paraneumo . 2010. si bien este tipo de derrames se frecuente de DP neutrofı ´ n con embolismo pulmonar. el 70% de los DP paraneumo empiemas y el 10% de los DPs malignos (porcentaje que se eleva al 50% en el caso de los linfomas) exhiben cifras altas de ADA pleural14. Unas pleural con aguja para el diagno cifras de ADA pleural superiores a 35 U/l tienen una sensibilidad del 93%. con diferencia. la pleuritis reumatoide (cro ´ nica).es el 07/10/2013. traumacaracterı ´ tico se tismo y embolia pulmonar. infecciones parasitarias. No obstante. fu ´ ngicas o virales. En las distintas series. Tan so ´ lo 1 mL de sangre en un DP e ´ tico. En las meta ´ lidos la linfocitosis del LP no suele ser tan pleurales de tumores so marcada como en la tuberculosis (mediana 82 vs. el quiloto ´ndrome de las un ˜ as amarillas. la linfocitosis tiene gran importancia en el diagno ´ nica. cirrosis. toracocentesis cavidad pleural (p. entre otras. el 45% de los predominantemente neutro ´ nicos complicados no purulentos. ´a de exudados este rango oscila entre mientras que en la mayorı 7. litis (sı ´ ticas o insuficiencia cardiaca. globalmente. ej. se ha considerado que los DP eosinofı son a menudo el resultado de la presencia de aire o sangre en la ´ rax. Tambie 4 1. Causas menos frecuentes de exudados con predominio de ´a cardiaca en su fase tardı ´a.elsevier. neoparaneumo ´ nea de entidades plasias y causas desconocidas13. una especificidad del 90%.40–7. asbesto ´ rmacos. Porcel Pe 79 pus en la cavidad pleural (siempre indicativo de tubo de drenaje). traumatismo o embolia pulmonar?) ´es (¿ca Recuento de hematı ´es/mm3 en el LP para que Se requieren de 5. La neumonı ´a es.M. Una miscela ´as potenciales de DP eosinofı ´lico. Cuando las concentraciones de ADA son extremada´ empiema (diagno ´ stico mente elevadas ( 4 250 U/l) se sospechara ´ cil por la apariencia purulenta del LP) o linfoma14. la sarcoidosis o el rechazo el sı ´ stasis agudo de un transplante pulmonar. completa la lista de etiologı ´ rax esponta ´ neo. tuberculosos). Copia para uso personal. patologı ´a pueden asociar tambie ´ nico). rax. cirugı ´a de bypass coronario. sin que de ello derive ninguna decisio ´ s del 70% de los DPs tuberculosos Conviene destacar que ma ´nas en el LP superiores a 5 g/dl11. En los procesos ce inflamatorios agudos que afectan a la pleura predominan los ´ filos ( 4 50%). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Un DP de esas hematı ´sticas sugiere tres posibles diagno ´ sticos: ca ´ ncer.12. a diferencia de los DP tuberculosos. las tres un 10% de eosino ´licos se deben a infecciones (DP cuartas partes de los DP eosinofı ´ nicos y. Aproximadamente. ´licos Derrames pleurales eosinofı ´licos aque ´ llos que contienen ma ´ s de Se consideran DP eosinofı ´ filos en el LP. 4 40%). infecciones vı ´ricas abdominal (pancreatitis. enferfa ´ ticas autoinmunes (artritis reumatoide) y vascumedades reuma ´ndrome de Churg-Strauss). que suelen hidro asociarse con un bajo contenido de glucosa ( o 60 mg/dl). Los debido a la acumulacio trasudados pleurales tienen un pH que suele variar entre 7. De este modo. Sin embargo.30–7. ARTICLE IN PRESS ´rez / Semin Fund Esp Reumatol. el 60% de los DP secundarios a embolismo postrauma pulmonar.

11(2):77–82 J. ARTICLE IN PRESS 80 ´rez / Semin Fund Esp Reumatol. 57% en ca ´ nceres de pulmo ´ n. LR ´ s. que no sea una medicio ´ n de Gram y un cultivo. mente no se resolvera No obstante. 4) DP secundarios a conectivopatı ´ mico. La presencia o no de anticuerpos antinucleares (ANA) ´a tener intere ´ s en los sujetos con lupus eritematoso en el LP podrı ´ mico conocido y DP de causa incierta: unos ANA negativos siste ´an un argumento muy en contra de pleuritis lu ´ pica y serı ´an a buscar otras causas alternativas de DP28. el NT-proBNP positivo de 8 y LR negativo de 0. de flujo pueden confirmar el diagno ´ fagos alargados en Por otro lado. el pH carece. tolo Anticuerpos antinucleares (¿es el DP secundario a lupus?) ´nico complicado?) Glucosa (¿es el DP reumatoide o paraneumo El significado de una glucosa baja en el LP ( o 60 mg/dl) es ´ s bajas de similar al de un pH bajo.elsevier. Por el contrario. En ´picamente consecuencia. parietal secundario a una sobrecarga de volumen o de presio Unas concentraciones de NT-proBNP en LP 4 1. La acidosis pleural que puede desarrocon DP paraneumo llarse en este tipo de DP es el resultado del incremento de la ´ lica en el espacio pleural (fagocitosis neutrofı ´lica actividad metabo ´ n de productos y metabolismo bacteriano) con acumulacio ´ cido la ´ ctico. en un DP purulento. En una serie de 556 DP malignos ´a del LP fue sometidos a toracoscopia la sensibilidad de la citologı ´ nceres de mama. Los ana ´picos de la celularidad pleural mediante citometrı ´a inmunofenotı ´ stico de linfoma pleural23. el pH bajo en el DP maligno se halla tı ´ muy avanzada y se asocia con una cuando la enfermedad esta supervivencia pobre. especificidad del 88%.20 muy probable´ si no colocamos un tubo de drenaje pleural. empiemas siempre requieren de un tubo de toracostomı La acidosis del LP en los DPs malignos (pH o 7. aunque so El DP se puede presentar hasta en el 30% de pacientes con ´ mico en algu ´ n momento de la evolucio ´ n de lupus eritematoso siste ´ n puede ser la enfermedad. como infecciones. el hallazgo en el LP de macro ´stico de DP forma de renacuajo (tadpole cells) es muy caracterı ´ lo se observa en el 60% de los casos24. de forma individual. el porcentaje de cultivos positivos aumenta hasta el 70% en los empiemas12. Porcel Pe ´ s frecuente de acidosis pleural (60%). sı neoplasias. el DP en esta poblacio ´ pica. Finalmente. Las concentraciones ma ´ cticamente indetectables en algunos casos. y 5) rotura tipo artritis reumatoide o lupus eritematoso siste ´ nico DP trasudativo (aunque ´ gica (empiema anaerobio)16. resultado de la migracio ´ n de una orina a ´ cida desde la urinoto ´ psula de un rin ´ n obstruido hacia el espacio pleural. el LP es de aspecto resultante de un neumoto purulento y contiene numerosos bacilos tuberculosos. Un DP paraneumo ´ nico derivados de la glucosa. empiemas y son propias de los DP paraneumo DP reumatoides (70–80% de DP reumatoides tienen esta caracte´ nico unas concentraciones de ´stica)15. 2) DP constituyen la causa ma ´as malignos.30) se observa en aproximadamente el 15% de casos y es el resultado de una ´ n tumoral extensa de la pleura que inhibe el flujo de los infiltracio productos finales de la glucosa desde el espacio pleural.Documento descargado de http://http://zl. en el empiema tuberculoso. con cifras pra ´ nicos complicados. Desafortunadamente solo una cuarta ´ nicos complicados no purulentos parte de los DP paraneumo tienen cultivos positivos en el LP18. No tiene ningu ´ n del pH ni de cualquier otro para ´ metro. puesto que los tincio ´a. Sin embargo. reumatoide. de la suficiente ´ nicos complicasensibilidad (60%) para identificar DP paraneumo ´ n intere ´ s y. permite dirigir una terapia antimicroconfirma el diagno ´fica y se considera una indicacio ´ n para colocar un biana especı tubo de drenaje pleural. defectos diafragma ´ s clı ´nico en el manejo de los pacientes El pH del LP tiene intere ´ nico. los DPs malignos. la toma de decisiones terape ´a (¿es el DP maligno o reumatoide?) Citologı ´ gico es positivo en tan so ´ lo el 50% de Un primer estudio citolo ´ lisis.30 es el tambie ´ rax. mientras que el cultivo de Lowenstein es positivo solo en una tercera parte de los casos25. Este porcentaje signifison menos u ´as negativas (40%) no solo depende del cativo de falsas citologı ´ mero de muestras analizadas.300 pg/ml discriminan DP por insuficiencia cardiaca de aquellos de causa no cardiaca con una sensibilidad del 96%.0526. 2010. 3) DP tuberculosos. la dos18. de hecho. debido a causas distintas a la pleuritis lu ´ndrome nefro ´ tico. ´ tica aguda o cro ´ nica (seudoquiste una enfermedad pancrea ´ tico) o una rotura esofa ´ gica. Cultivos (¿es el DP infeccioso?) ´ n de Gram y los cultivos del LP en medios aerobio y La tincio ´ s solo si se sospecha una etiologı ´a anaerobio tienen intere ´ n de un microorganismo bacteriana. pero ´ tiles citologı ´as adicionales21.20. 41% en del 78% en ca ´ lisis morfolo ´ gicos e mesoteliomas y 18% en linfomas22. con una mayor rentabilidad (positividad) de ´ gicos del LP y con una peor respuesta a la los estudios citolo pleurodesis19. los pe ´ ticos son o ´ ptimos para diferenciar entre trasudados natriure ´ ticos (cirrosis) dado que el mecanismo fisiopacardiacos y hepa ´ gico de formacio ´ n de LP es distinto en ambos procesos27.es el 07/10/2013. el examen simulta ´ neo de bloques experiencia del cito celulares o el tipo de tumor. El u esofa ´ n puede cumplir criterios de exudado) con pH o 7. Adema pleural identifica correctamente el 90% de DP cardiacos clasifica´ neamente como exudados por los criterios de Light. CO2 y a de aspecto no purulento que tenga un pH o 7. ya que la identificacio ´ stico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ´ n de Ziehl del LP tiene una En las pleuritis tuberculosas la tincio rentabilidad muy escasa ( o 5%). ´pica de pacientes con un pulmo ´ n atrapado una rara entidad tı ´ rax artificial. a trave ´ s de ˜o ca ´ ticos ipsilaterales17. una tuberculosis. un dos erro porcentaje significativamente superior al que resulta de aplicar el ´ mina (75%) o de proteı ´nas (50%) entre suero y LP gradiente de albu ´ ptidos a este mismo tipo de derrames26. ´ sicamente Este hecho se debe a que la tuberculosis pleural es ba ´ n de hipersensibilidad retardada a la liberacio ´ n de una reaccio ´genos micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco antı caseoso subpleural. insuficiencia cardiaca o embolismo pulmonar. So ´ lo si se sospecha alguna pancrea . En el DP paraneumo rı glucosa en el LP o 60 mg/dl son un buen substituto del pH para ´ uticas. ´ lisis opcionales del lı ´quido pleural Ana ´ptidos natriure ´ticos (¿es el DP secundario a insuficiencia cardiaca?) Pe ´ ptidos natriure ´ ticos BNP y NT-proBNP son hormonas que Los pe ´s se sintetizan en el miocardio ventricular en respuesta al estre ´ n. sino de otros factores como la nu ´ logo. Si se remite una segunda muestra para ana la rentabilidad global se incrementa un 10% (60% en total). La rentabilidad de los cultivos bacterianos parece superior si el LP se inocula en frascos de hemocultivos. obligarı ´gica?) Amilasa (¿es el DP secundario a pancreatitis o rotura esofa ´mite Unas cifras de amilasa pleural elevadas (por encima del lı ´ rica) indican superior de la normalidad para la amilasa se generalmente que el DP se debe a una neoplasia. glucosa.M. Copia para uso personal. no se debe realizar.

elsevier. La medicio ´a convencional para LP duplica la rentabilidad de la citologı ´ ctica. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ADA. DP: derrame pleural.20 en un DP que no es secundario a una neumonı Rechazar la posibilidad de que un DP sea maligno por la negatividad (repetida) ´a del LP de la citologı ´quido pleural. justifica su uso rutinario en la pra ´ s en la bu ´ squeda de biomarcadores para el Existe un gran intere ´cil de diagnosticar. isoenzima pancrea ´pidos (¿es el DP quiloso o quiliforme?) Lı ´ rax tienen concentraciones de El 85% de pacientes con quiloto ´ ridos en el LP 4 110 mg/dl. La mesotelioma maligno. ARTICLE IN PRESS ´rez / Semin Fund Esp Reumatol. 35%)30. LP-S: gradiente (resta) entre lı ´quido pleural y suero. incierta harı ´ stico del derrame pleural mediante el ana ´ lisis del lı ´quido pleural. No obstante. De forma pra ´a cifras de mesotelina pleural o 20 nM en un DP de etiologı ´an muy improbable un mesotelioma. la Tabla 3 ´ n del lı ´quido pleural Errores frecuentes en la interpretacio ´ stico de exudado por la apariencia macrosco ´ pica del LP Aventurar el diagno ´ rax por la mera presencia de un DP de apariencia Diagnosticar un hemoto ´ gica. Figura 1. respectivamente12. Copia para uso personal. 2010. ningu ´ stica.es el 07/10/2013. ´ xima especificidad (es cuando se buscan puntos de corte con ma ´ n DP benigno debe superarlos) se obtiene una baja decir. Algoritmo diagno ´quido pleural y suero. aunque no exista sospecha Solicitar cultivos del LP de forma sistema ´nica de infeccio ´ n del espacio pleural clı ´ n de Ziehl del LP Solicitar rutinariamente una tincio ´ n de un tubo de drenaje tora ´ cico cuando el pH del LP Indicar la colocacio ´a es o 7. un cociente de triglice ´ ridos triglice entre LP y suero 4 1 y un cociente de colesterol entre LP y suero o 131. se 4 50 ng/ml o de CA 15-3 4 75 U/ml. Como en el caso del ADA. Sin embargo.Documento descargado de http://http://zl. tanto empiemas como linfomas pueden producir )falsas elevaciones* de esta citocina. Porcel Pe 81 ´ ltimas entidades esta ´ justificado solicitar una de estas dos u amilasa en el LP. Si persisten dudas sobre la existencia de un ´ rax un ana ´ lisis de lipoproteı ´nas que demuestre quilomiquiloto ´ n.M.11(2):77–82 J. Hto: hematocrito. La amilasa se encuentra elevada en alrededor del ´ s comu ´ nmente ca ´ ncer 15 y 10% de pacientes con DP maligno (ma ´ n) o tuberculoso. En contraposicio ´mico del LP en el seudoquiloto ´ rax revela la existencia de bioquı cristales de colesterol o de unas cifras de colesterol 4 250 mg/dl. DP. derrame pleural. una neoplasia difı mesotelina soluble parece un buen candidato. En las neoplasias y de pulmo ´ gica la amilasa del LP es de origen salival. unas cifras pleurales de CEA sensibilidad diagno ´ficas. en la rotura esofa ´ ncreas predomina la mientras que en las enfermedades del pa ´ tica. LP: lı Marcadores tumorales (¿es el DP maligno?) ´nico comu ´ n se han Diversos marcadores tumorales de uso clı estudiado en el LP para diagnosticar malignidad. unas diagnosticar mesotelioma (70 vs. Aproximadamente ´a falsa negativa se podrı ´an un 20% de DP malignos con citologı identificar correctamente mediante un panel de marcadores tumorales en el LP29. LP/S: cociente entre lı . un porcentaje que probablemente no ´ ctica clı ´nica. Unas concentraciones de mesotelina soluble en el LP 4 20 nM tienen una sensibilidad del 71% y una especificidad del 90% para distinguir ´ stasis mesotelioma de otras causas de DP (bien sean meta ´ n de mesotelina en pleurales o procesos benignos)30. Por ejemplo. ´n-g (¿es el DP tuberculoso?) Interfero ´ n-g en el LP para La eficacia o valor global del interfero discriminar DPs tuberculosos de no tuberculosos es del 95%25. sin conocer el hematocrito del LP hemorra ´sticas bioquı ´micas de un LP francamente purulento Analizar las caracterı (empiema) ´ tica. adenosina desaminasa. aunque 100% especı observan solo en el 30% de los DP malignos29. el ana ´ lisis crones en el LP es definitivo.

2007. estas ´ s para confirmar que para excluir el diagno ´ stico pruebas sirven ma ´ s caro de pleuritis tuberculosa. Madron Antinuclear antibody testing in pleural fluid for the diagnosis of lupus pleuritis. Porcel JM. 2008. Esquerda A. Maldonado F. El autor declara no tener ningu ´a Bibliografı 1. Davies RJO. Sonographic evaluation of pleural fluid in a large group of adult healthy individuals –end trial results. Gleeson FV.84: 129–33. Rodrı ´guez-Panadero F. et al. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. ´ pez-Encuentra A. 2009. Pleural fluid analysis for evaluating pleural effusions. Porcel JM. Am J Respir Crit Care Med. 2009. Egido R. Light RW. Krenke R. and cytokeratin 19 fragments) in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Med Clin (Barc). Gorska K.19:334–9. Por ello. Rodrı 23. Esquerda A. Serous effusions in malignant lymphomas: a review.73:1211–20. Eur Respir Mon.4:216–24. recomienda su uso clı ´ stico del DP basado La figura 1 representa un algoritmo diagno ´ lisis del LP. 2nd ed. 31. Am Fam Physician.178:483–90. Kocijancic I. Daniels CE. 2008. 18. Porcel JM. ´ rez B. Ryu JH. Martı ´es del lı ´quido pleural sobre la identificacio ´ n erro ´ nea de del recuento de hematı los trasudados. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure. Porcel JM. 30.34:1111–7. ARTICLE IN PRESS 82 ´rez / Semin Fund Esp Reumatol. Curr Respir Med Rev. editores. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Esquerda A. Int Pleural Newsl. Curr Opin Pulm 17. p. ´11. Davies RJO. Coll Antropol. 13.16:25–7. 2010.126:1757–63. BTS guidelines for the management of pleural infection.es el 07/10/2013. Medical thoracoscopy.040 pacientes con derrame pleural. Hawkins FJ. Tuberculous pleural effusion. Reevaluacio 7. ma ´n en cadena de la polimerasa para Mycobacterium Reaccio tuberculosis (¿es el DP tuberculoso?) ´ cnicas comerciales de amplifiLa sensibilidad media de las te ´ n de a ´ cidos nucleicos para detectar ADN de M. 2009. et al. Lung. Davies CWH. Vives M. Porcel JM. Sadler RS. 2007. Gary Lee YC. Vives M. 2008. 5. Romero S. 3. Chest. 10. Rodrı ´guez-Panadero F. Doerr CH. Korczynski P. Porcel JM. Eur Respir J. Bielsa S. 2009. Pe a panel of tumor markers (carcinoembryonic antigen. 22. 2010. Chest. 6. Kocijancic KV. Copia para uso personal. 20. 5th ed. Esquerda A.180:437–44. Przybylowski T. Dado que este procedimiento es ma ´ cnicamente ma ´ s difı ´cil que la ADA o el interferon-g. no se y te ´nico rutinario. 2004. En: Light RW. 2008. ´nez M.21: 113–7. Med Clin esta (Barc). 4. ˜ ero AB. Rentabilidad del estudio citolo An Med Intern. Bielsa S. Vicente de Vera MC.12:259–63. Bielsa S. 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Panade ´ gico del lı ´quido pleural en el derrame maligno. la tabla 3 resume algunos de los en el ana ´ s comunes que se cometen al interpretar las errores ma ´sticas del LP. 21.125:156–9. (en prensa). Esquerda A. Salud A. Ordi-Ros J. Bielsa S. Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic effusions. carbohydrate antigen 15-3. Eur J Intern Med. et al. 2003. ´guez-Panadero F. Use of 29. 16. tuberculosis en cacio el LP es del 60% y la especificidad superior al 95%25. Respiration. Porcel Pe ´ n de ADA es una te ´ cnica con eficacia similar. Rodrı ´guez-Panadero F. Influencia 8. Porcel JM.Documento descargado de http://http://zl. caracterı Conflicto de intereses ´ n conflicto de intereses.136:671–7. Lee YCG. Abu-Shrakra M. Light RW. Composition of normal pleural fluid. 15.elsevier. Noppen M. Martı ´nez CJ. ´nez M. Martı Prognostic significance of pleural fluid data in patients with malignant effusion. Davies HE. Rahman NM. ´ s MJ. 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