INFECCION URINARIA:

 INTRODUCCION:
 La infección del tracto urinario (ITU) es una de las INFECCIONES
BACTERIANAS MÁS FRECUENTES EN PEDIATRÍA, ya que el 8-
10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática
antes de los siete años de edad, siendo más frecuente en varones en
los primeros tres meses de vida y produciéndose un incremento
progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida, con alta
probabilidad de recurrencia (>30%) por reinfecciones con gérmenes
distintos al de la primera manifestación, especialmente durante el
primer año tras el episodio inicial.
 La primera causa de IRC que lleva al trasplante renal en la edad pediátrica son las malformaciones
estructurales renales y de la vía urinaria (50%) y la IU es generalmente su primera manifestación.

 DEFINICIONES:
 Conceptualmente, la ITU implica el CRECIMIENTO DE GÉRMENES EN EL TRACTO URINARIO,
habitualmente estéril, ASOCIADO A SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA COMPATIBLE, debiendo distinguirse
de la BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA), que no presenta síntomas ni signos de reacción inflamatoria de
las vías urinarias.
 BACTERIURIA ASINTOMATICA:
 Se define como la “colonización de la orina por un MISMO GERMEN en un número significativo de colonias
en dos o más muestras y en AUSENCIA TOTAL DE SÍNTOMAS urinarios y generales”.
 Orina con sedimento normal.
 >de 10000 colonias.
 Germen único.
 En pacientes sanos con vía urinaria normal NO GENERA DAÑO RENAL.
 Incidencia del 1-3% de la población pediátrica.
 NO ES CONVENIENTE TRATARLO porque su tratamiento tiene alto nivel de recurrencia y recolonización
por cepas más virulentas ya que al eliminar la flora protectora aumenta la adherencia de las bacterias como
evento previo al desarrollo de la IU (los tratamientos alteran el equilibrio ecológico bacteriano).
 EVITAR USO INDISCRIMINADO DE ATB en pacientes dado que puede predisponer a IU.
 SI DEBEN SER TRATADOS  Embarazadas/pacientes trasplantados/previo a procedimientos urológicos.

 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:
 Es un recuento > 100.000 UFC/ml en orinas RECIÉN EMITIDAS (con 3 horas de retención).
 Mayor de 10.000 UFC/ml en muestras por CATETERISMO VESICAL.
 Cualquier recuento de colonias en muestras obtenidas por PUNCIÓN SUPRAPÚBICA.

 ITU RECURRENTE:
 Se considera que una ITU es recurrente si se producen 2 o más episodios en 6 meses o 4 en un año.
a. POR RECAIDA  Se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el MISMO MICROORGANISMO que
estuvo presente antes que el tratamiento fuera iniciado. Esto se debe a la persistencia del germen en el
tracto urinario.
b. POR REINFECCIÓN  Es una recurrencia de bacteriuria con OTRO MICROORGANISMO diferente
de la infección original. Es una nueva infección

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -1

  ITU ATIPICA:
 Finalmente, debería considerarse una ITU como atípica o complicada si el paciente presenta sepsis, masa
abdominal o vesical, flujo urinario escaso por alteración de la funcion renal, aumento de creatinina
plasmática, falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a
Escherichia coli.

 AGENTES ETIOLÓGICOS:
 E. COLI, que se aísla en casi el 90% de los casos de ITU no complicada. De los 150 serotipos de
E. Coli que se conocen, muy pocos (01, 02, 04, 06, 018, 025, 050 y 075), son responsables del 80%
de los casos de PNA.
 Otras enterobacterias KLEBSIELLA, PROTEUS, ENTEROBACTER, PSEUDOMONA
AERUGINOSA, ENTEROCOCCO.
 El ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO y la CÁNDIDA ALBICANS pueden originar ITU
en recién nacidos, y el ESTÁFILOCOCO SAPROPHYTICUS en mujeres jóvenes y adolescentes.
 En adolescente sintomático con sedimento patológico y urocultivo negativo pensar en CHLAMYDIA
TRACHOMATIS (se realizara hisopado uretral del surco balanoprepucial en el varón e hisopado
vaginal en la mujer).
 También pueden producirse infecciones víricas por ADENOVIRUS como causa de Cistitis.

 FACTORES DE RIESGO:
 Anomalías del tracto urinario (reflujo, dilataciones,
obstrucciones).
 Bajo flujo de orina.
 Historia que sugiera o confirme IU previa.
 Anormalidades en la ecografía prenatal.
 Historia familiar de reflujo o enfermedad renal.
 Vejiga neurogénica o agrandada de tamaño.
 Evidencia de lesión espinal.
 Disfunción vesical.
 Masa abdominal
 Oxiuriasis.
 Instrumentación de la vía urinaria.
 Vulvovaginitis / balanopostitis.
 Fiebre recurrente o de origen desconocido.
 Constipación.
 Fimosis / Fusión de labios menores.
 Alteraciones en el crecimiento.
 Hipertensión arterial.
 Inmunosuprimidos.

 ETIOPATOGENIA:
 La vía habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario es la VIA ASCENDENTE, a partir de
gérmenes del intestino que colonizan la uretra o la zona perineal, salvo en el periodo neonatal o
circunstancias concretas en las que puede producirse por VÍA HEMATÓGENA.
 Otras vías menos frecuente: VIA DIRECTA por traumatismos, o punción del riñón o de las vías urinarias.
 La patogenia de la ITU es compleja y existen múltiples factores (bacterianos, inmunitarios, anatómicos,
urodinámicos, genéticos, etc.) que pueden influir en la localización, curso y pronóstico de la misma, si bien el
VACIAMIENTO VESICAL FRECUENTE y completo constituye el PRINCIPAL MECANISMO DE DEFENSA
frente a la ITU. En función de la interrelación entre la capacidad defensiva del huésped y la virulencia
bacteriana, la ITU se manifestará de forma más o menos grave.

 CLASIFICACION ANATOMICA:
a. ITU ALTA  PIELONEFRITIS – ABSCESO RENAL/PERIRRENAL – PERINEFRITIS.
b. ITU BAJA  CISTITIS – URETRITIS – PROSTATITIS – CISTOURETRITIS.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -2

  CLASIFICACION CLINICA:

ITU NO COMPLICADA ITU COMPLICADA:

 Paciente con tracto genitourinario normal, sin
obstrucción, ni historia de instrumentación
reciente, cuyos síntomas están confinados a las
vías urinarias bajas.
 Edad > 2 años (principalmente mujeres).
 Habitualmente afebriles o con febrícula.
 Buen estado de hidratación.
 Ausencia de antecedentes personales o familiares
de nefrouropatia, IU de riesgo o IU a repetición.
 Poca o nula alteración de los RFA.
 Uremia ausente.
 Paciente con FR, inmunodeprimido, ITU alta en
mujeres, cualquier infeccion en hombres, IU en
embarazadas, presencia de cateteres, uropatia
obstructiva, anomalias anatomicas genitourinarias,
insuficiencia renal o transplante renal.
 Edad < 2 años, principalmente < 6 meses.
 Mal estado general, aspecto toxico.
 Leucocitosis y RFA aumentados.
 Posible uremia.

 CLASIFICACION SEGÚN SU EVOLUCION:

a. AGUDAS: Comienzo reciente de la infeccion, habitualmente responde a la terapia ATB. La forma clinica
mas comun es la cistitis aguda, predomina en mujeres.
b. CRONICAS: Persistencia del agente patógeno luego de un tratamiento adecuado con ATB. La infeccion
no responde al tratamiento inicial con ATB.

 MANIFESTACIONES CLINICAS:
 Según edad:
NEONATO Y MENOR DE 2 MESES:
 Las manifestaciones son las de la SEPSIS (dificultad para alimentarse, vómitos, diarrea, irritabilidad,
hipertermia, hipotermia, ictericia).
DE 2 MESES A 2 AÑOS:
 Manifestaciones pocas o nada específicas, tales como POBRE GANANCIA DE PESO, FIEBRE,
VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL.

PREESCOLARES Y ESCOLARES:

 Surgen más claramente las diferencias de acuerdo a la localización de la infección.

 Según localización:
 ALTA  Fiebre, dolor en el flanco y/o abdominal, poliuria, vómitos, PP+, PRU+.
 BAJA  Febrícula o ausencia de fiebre, disuria, alteración de los hábitos miccionales (urgencia,
incontinencia, enuresis, polaquiuria),

 DIAGNOSTICO  EVALUACIÓN DEL PACIENTE:

 ANAMNESIS
 Antecedentes familiares  Uropatía, RVU, poliquistosis renal, litiasis, válvula uretral.
 Antecedentes personales  Fiebre sin foco, sepsis neonatal, ictericia prolongada, episodios de DHT,
trastornos GI, dolor abdominal, enfermedad neurológica (vejiga neurogénica), constipación, alteraciones
miccionales (retención urinaria, urgencia, incontinencia), flujo vaginal, polidipsia, anemia, alteraciones del
crecimiento, parasitosis.
 Evolución del cuadro.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -3

  EXAMEN FISICO:
 Peso, talla, estado nutricional, TA, palpación de masas renales, palpación y percusión de la vejiga (pre y post
miccional), examen perineal (fusión de labios menores, hipospadias, epispadias), características de chorro
miccional, malformaciones congénitas extrarrenales (tubérculo preauriculares, ano anterior-angiomas o
nevus lumbosacro), constipación, eritema perianal por prurito (parasitosis).
 La PPR positiva es un signo sospechoso de PNA.

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO
1) ORINA COMPLETA: Densidad, pH, hematuria (+ de 5 hematíes por campo), leucocituria (+ de 10
leucocitos por campo), proteinuria, piuria. Es esencial para poder asignarle valor al sedimento urinario, la
higiene adecuada previa a la toma de la muestra. Tincion de GRAM
 El pH ALCALINO sugiere la presencia de Proteus, Corynebacterium urealiticum.
 La Densidad < de 1010 provoca lisis bacteriana y por lo tanto disminuye el recuento de colonias.
 La LEUCOCITURIA mayor de 5 leucocitos/campo es sospechosa de IU y mayor de 10 leucocitos/campo es
compatible con IU
 Pueden haber hematuria microscópica o macroscópica en el 25% de las cistitis (evaluar si persiste la
hematuria en orinas sin Infección).

2) UROCULTIVO  Evaluar el RECUENTO DE COLONIAS y SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA con

antibiograma.

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN:
a- Recolección de orina al acecho: recolección del chorro medio con previa higiene
de los genitales, separando labios mayores y retrayendo el prepucio, con jabón
neutro sin uso previo ya que los antisépticos pueden negativizar el cultivo y
enjuague con abundante solución salina o agua hervida para evitar el arrastre de
residuos que puedan interferir el desarrollo microbiano.

>
1
0 >= 105 UFC. Único germen.
0 >=104 UFC, con uropatía conocida

b- Punción Suprapúbica: Recolección de orina directamente de la vejiga por punción y aspiración del
líquido.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -4

  Cualquier
UFC/ml se
considera +
 < 104
tomado por
punción
suprapúbica.

c- Cateterismo vesical: solo en casos críticos y en los pacientes con

nefrostomías, ureterotomías, vejigas neurogénicas. Presenta el riesgo de
trauma, contaminación (recordar no utilizar las primeras gotas).

>=104 UFC, único germen.

d- Bolsa colectora: Es una bolsa de

plástico adhesiva que se pega a los
genitales y recoge la orina. Antes de
pegar la bolsa, lavar las manos con
agua y jabón, y secarlas con una
toallita limpia. Iniciamos separando
los labios mayores de las niñas, y
retirando bien el prepucio en niño,
lavar con una gasa impregnada en jabón neutro, enjuagar con agua y quitar los restos del jabón.
Retirar la parte inferior del papel protector de la bolsa. Separar las piernas del niño. Se pone la
abertura de la bolsa alrededor del meato u orificio por donde orina, por último se retira el resto del
papel protector, y realizando una presión se pega bien sobre la piel.

EL BAJO RECUENTO DE BACTERIAS, MONOMICROBIANO, CON SEDIMENTO CON > DE 10

LEUCOCITOS /CAMPO, CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO: REPETIR MUESTRA Y NO
DESCARTAR IU

LOS UROCULTIVOS CON CRECIMIENTO POLIMICROBIANO SE CONSIDERAN

CONTAMINADOS Y DEBEN REPETIRSE.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -5

 3) HEMOGRAMA: Revelará leucocitosis con neutrofilia, pero tiene un escaso poder discriminativo.

4) RFA: Los reactantes de la fase aguda suelen ser de mayor utilidad.

 La VSG aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad.
 La PCR > de 20 mg/l es un marcador más sensible y sugiere ITU alta.
 La PROCALCITONINA > 0,5 ng/ml tendría mayor especificidad frente a la Proteina C reactiva. (85% vs
55%), pero con menor sensibilidad (74% vs 94%). La procalcitonina es costosa y hay poca disponibilidad en
nuestro país. No recomendable costo-beneficio.

5) FUNCION RENAL: La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la
función renal y como control cuando se emplean aminoglucósidos.

6) EAB: Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la ITU.
(Pseudohipoaldosteronismo tipo 1)

7) HEMOCULTIVOS Y PUNCIÓN LUMBAR:

 Se realizarán en todos los pacientes MENORES DE 2 MESES con infección urinaria por la ALTA
INCIDENCIA DE BACTERIEMIA.
 En los lactantes y niños mayores se realizarán hemocultivos en aquellos que presenten severo
COMPROMISO SISTÉMICO (fiebre mayor de 39º, deshidratación, compromiso hemodinámica).

ESTUDIOS POR IMÁGENES:

 Los principales objetivos de los estudios con imágenes en la IU son:
 DETECTAR LOS PACIENTES QUE PRESENTEN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES DEL TRACTO
URINARIO y/o reflujo vésicoureteral (RVU), hasta ese momento silentes. La identificación de estas
anomalías permite tomar medidas preventivas que eviten nuevas infecciones urinarias y de esta manera
reducir el riesgo de desarrollar daño renal adquirido por escaras pielonefríticas o agravar un daño
preexistente.
 DETECTAR EL DAÑO RENAL CONGÉNITO O ADQUIRIDO. El
congénito es debido a displasia y/o hipoplasia renal que frecuentemente
está asociado a anomalías graves de la vía urinaria. Este grupo de
pacientes son en su mayoría varones con RVU masivo bilateral y es el
grupo con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC).

1) ECOGRAFIA RENAL y VESICAL: A TODO PACIENTE con primer

episodio de infección urinaria se le realizará ecografía renal y vesical
(PRE Y POST MICCIONAL, en el caso que controle esfínteres),
independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja).
 Aporta información sobre los riñones (número, tamaño, situación y
características del parénquima), la vía urinaria (dilatación, duplicidad) y la
vejiga (ureterocele, residuo miccional, engrosamiento de la pared,
sedimento urinario).
 Es poco sensible para detectar cicatrices renales leves, RVU y PNA,
aunque puede resultar útil el uso de técnicas de potenciación (POWER
DOPPLER) para aumentar el rendimiento de la ecografía en el diagnóstico
de PNA, pues en el caso de estar alterada por su alta especificidad

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -6

 evitaría la necesidad de una gammagrafía renal en fase aguda.

2) CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL (CUGM): se realizara CUGM a

los MENORES DE 1 AÑO y a cualquier edad que presente en la
ECOGRAFIA SOSPECHA DE DILATACION URETERAL y /o de la
pelvis renal u otra alteración que a merite. Se realizará una vez curada la
infección, y realizando el paciente profilaxis ATB. Se demorará hasta pasado
el 2do mes de vida en el paciente con ecografía renovesical normal.
 Es la prueba de ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE RVU Y PARA
ESTABLECER SU GRADO. Se detecta reflujo en más de un tercio de los
lactantes tras su primera ITU febril, pero en aproximadamente el 90% de
los casos es de bajo grado y tiende a desaparecer espontáneamente.
 Es también la prueba de ELECCIÓN PARA DETECTAR OBSTRUCCIÓN
DEL TRACTO URINARIO INFERIOR, especialmente la provocada por
VÁLVULAS DE URETRA POSTERIOR.

3) CENTELLOGRAMA RENAL CON TC 99M MARCADO CON

ÁCIDO DIMERCAPTOSUCCÍNICO (DMSA TC 99M): Es la
prueba de ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE PNA
(realizada en fase aguda, después de las primeras 48 horas y
dentro de los primeros siete días de la ITU) y de AFECTACIÓN
CICATRICIAL PARENQUIMATOSA (realizada en fase tardía,
al menos seis meses después de la ITU).
 Aporta información sobre la extensión de la lesión y la función renal
diferencial de cada riñón.
 Deben realizarse en todo paciente con diagnóstico de RVU para
definir la presencia de secuela de pielonefritis agudas previas, en
pacientes con hallazgos alterados en ecografía abdominal o
cistografía.

4) OTROS:
 URODINAMIA: Se realiza previa consulta con el urólogo, en el paciente que presenta alteraciones
miccionales que no se resuelven con el correcto tratamiento de la infección: incontinencia, urgencia, residuo
postmiccional, alteraciones vesicales y vejiga neurogénica.

 PIELOGRAFÍA: Indicada por el urólogo en patología obstructiva y para definir conductas. (actualmente casi
no se solicita)

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -7

  CRITERIOS DE INTERNACION:
 Se consideran criterios generales de ingreso la presencia de alguno de los siguientes:
 Edad inferior a tres meses, por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria.
 Afectación del estado general y/o aspecto séptico: signos de deshidratación, decaimiento o disminución
de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada, etc.
 Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral.
 Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
 Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropatía obstructiva, displasia renal, riñón único.
 Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o secundaria.
 Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.

 En ellos se realizará tratamiento ATB parenteral.

 Una vez mejorado el estado clínico y conocida la sensibilidad antibiótica, se podrá rotar a ATB orales y el
paciente podrá continuar el tratamiento en forma ambulatoria.

 DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA:

 Los criterios de derivación se basan en la necesidad de realizar pruebas complementarias para confirmación
diagnóstica o no disponibles en Atención Primaria, prescripción de un tratamiento específico, y en la
necesidad de seguimiento de anomalías o complicaciones:
 Infección urinaria febril y/o ITU en menores de dos años o en pacientes que no controlan la micción y a
los que no se puede realizar estudio completo en Atención Primaria.
 Infecciones urinarias recurrentes.
 Infección urinaria atípica.
 RVU dilatado y otras anomalías estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los pacientes con riñón
único.
 Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estándar o asociados a RVU y/o anomalías de la
región dorsolumbar.
 Daño renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en sangre (urea,
creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad máxima urinaria).
 Hipertensión arterial.
 Retraso del crecimiento.
 Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ERC.
 Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.

 TRATAMIENTO:
 El objetivo del tratamiento será CONTROLAR LA INFECCIÓN AGUDA, EVITAR LAS COMPLICACIONES
y PREVENIR EL DAÑO RENAL. Para ello será instaurado en FORMA PRECOZ en un paciente con cuadro
clínico compatible, sedimento urinario con signos de respuesta inflamatoria.

A) TRATAMIENTO ATB:
 Inicio del tratamiento:
 El tratamiento antibiótico en el paciente con signos, síntomas y sedimento compatible con I.U. debe iniciarse
inmediatamente de FORMA EMPÍRICA DESPUÉS DE LA TOMA DEL UROCULTIVO.
 Niños sin fiebre, con buen estado general y con exámenes de laboratorio equívocos, pueden ser observados
clínicamente sin tratamiento hasta que se conozca el resultado del urocultivo.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -8

 La BA NO DEBE SER TRATADA CON ANTIBIÓTICOS, dado que su tratamiento no disminuye el riesgo de
daño renal ni de aparición de ITU, sino que puede incrementarlo por el cambio de flora intestinal y selección
de gérmenes patógenos.

 Vía de administración:
 La vía de administración habitual debe ser la ORAL. Se elegirá la VÍA PARENTERAL inicialmente en los
niños con AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL IMPORTANTE, que NO TOLERAN LA VÍA ORAL o en
aquellos que CUMPLAN ALGUNO DE LOS OTROS CRITERIOS DE INGRESO.

 Duración del tratamiento:

 La duración recomendada del tratamiento antibiótico para ITU febriles es de 10-14 DÍAS.
 En niños con infección urinaria afebril o de vías bajas, son aceptables pautas cortas de tratamiento de 3-5
días de duración, salvo episodios recidivantes o en menores de dos años donde se recomiendan pautas de 7-
10 DÍAS.
 ROTAR A VO 

 Fármacos de elección:
 La decisión sobre el tratamiento indicado en cada paciente debe estar basada en los resultados del UC y del
ANTIBIOGRAMA.
 La elección del tratamiento empírico de la ITU deberá apoyarse en el conocimiento de que las
enterobacterias son los MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS y en la
información sobre las resistencias locales.
VIA PARENTERAL:

¿A qué paciente vamos a tratar con antibióticos por vía parenteral?  CRITERIOS DE INGRESO!!!

 El ATB de ELECCIÓN PARA EL INICIO del tratamiento por VÍA PARENTERAL ES LA CEFTRIAXONA
50 mg/kg/día en 1 dosis diaria IM (dosis máxima 2-4 gr/día).
 En el niño menor de 3 meses se inicia con CEFTRIAXONA a 100 mg/kg/día cuando se confirma solo foco
urinario con HC y PL negativas, se adecua la dosis a 50 mg/kg/día.
ITU ALTA:
ESQUEMAS ANTIBIOTICOS PARA VIA PARENTERAL:
 AMPICILINA + GENTAMICINA.
 AMPICILINA + CEFOTAXIMA.

OTROS:

 AMIKACINA 10mg/kg/día en 1 dosis diaria.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -9

 VIA ORAL:

 El tratamiento de elección por VÍA ORAL ES LA CEFALEXINA 100 mg/kg/día

ITU BAJA:
en 3 dosis diarias VO dosis máxima (2-3 gr/día).
 Si no se produce mejoría clínica tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico
debe REEVALUARSE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO, siendo
recomendable la recogida de un NUEVO UROCULTIVO.

CÁLCULO DE DOSIS PEDIATRICA  PRESENTACIONES EN JARABE:

 CEFALEXINA: 500mg en 5cc/ml  1cc o 0,5cc/kg
 TMP-SMX: 40mg en 5cc/ml  1cc/kg.

B) MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN:

 Adecuar normas de higiene perineal.
 Mantener una adecuada hidratación  Ingesta abundante de agua.
 Evitar la retención urinaria con el vaciado frecuente de la vejiga.
 Tratar las infecciones genitales.
 Evitar la constipación.
 Tratar las parasitosis.
 Vitamina C.

 QUIMIOPROFILAXIS ATB:
 Debe indicarse quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:
 A los menores de 1 año con primer episodio de IU que aún no se hayan realizado estudios de imágenes.
 A los que tengan RVU de cualquier grado.

DROGAS DE ELECCIÓN

TMP-SMX 2 mg/kg/día 1 dosis nocturna

NITROFURANTOÍNA 1 a 2 mg/kg/dia 1 dosis nocturna
CEFALEXINA 25 mg/kg/dia 1 dosis nocturna (en el niño menor de 1 mes)

 El CONTROL CON UROCULTIVOS se hará a las 48 – 72 hs, después de terminado el tratamiento ATB y
periódicamente durante los primeros 2 años.
 En los pacientes con quimioprofilaxis no suspender el ATB para realizar el urocultivo de control.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -10

 REFLUJO
VESICOURETERAL:
 INTRODUCCION:
 El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el PASO RETRÓGRADO
no fisiológico de la orina DESDE LA VEJIGA AL URÉTER, probablemente
debido a una disfunción de la unión ureterovesical.
 La importancia clínica del RVU en los niños ha venido determinada por su
ASOCIACIÓN con la presencia de INFECCIONES URINARIAS DE
REPETICIÓN y el posible establecimiento de un daño renal crónico que conduzca
a la PROGRESIÓN A INSUFICIENCIA RENAL.
 Las malformaciones renales, y entre ellas el RVU, siguen siendo la
PRINCIPAL CAUSA DE ERC en el niño. Por tanto, el manejo cuidadoso de estos pacientes a largo plazo
es una pieza clave en políticas de prevención de la insuficiencia renal terminal.

 CLASIFICACION:
 Se denomina RVU SECUNDARIO al que está ocasionado por una clara causa patogénica, como ocurre en
los procesos obstructivos uretrales de CAUSA ANATÓMICA (válvulas de uretra posterior) o
FUNCIONAL (vejiga neurógena).
 Se denomina RVU PRIMARIO cuando no existe una causa evidente y se supone que es debido a un
defecto, bien anatómico o funcional, de la propia unión ureterovesical.

 GRADOS DE RVU:

GRADO I/II  LEVE // GRADO III  MODERADO // GRADO IV/V GRAVE

 PREVALENCIA:
 La prevalencia del RVU para el conjunto de personas en edad pediátrica a nivel poblacional se estima que
es de entre un 1 y un 3%.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -11

 En pacientes diagnosticados de hidronefrosis prenatal (HNP), la prevalencia de RVU es del 16% de los
casos.
 En PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ITU la prevalencia de RVU oscila ENTRE UN 18 Y UN 38%.
 En cuanto a la incidencia familiar, el RVU SE ENCUENTRA EN EL 27% DE LOS HERMANOS y en el
35,7% DE LOS HIJOS DE LOS PACIENTES CON RVU.
 La PREVALENCIA DEL RVU VA DISMINUYENDO CON LA EDAD del niño, con una tasa de resolución
espontánea del 10-15% por año, a lo largo del crecimiento.
 Suele descubrirse durante el estudio de una ITU.

 DIAGNÓSTICO:
 No existen síntomas clínicos que nos hagan predecir la presencia de un RVU, por lo tanto su diagnóstico
se realiza mediante la realización de una CISTOGRAFÍA.

INDICACIONES:
a. En el estudio de niños que han presentado una ITU se recomienda realizar cistouretrografía miccional
seriada (CUMS) si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
 Niño o niña con ITU recurrente, es decir, con dos episodios de ITU febril, un episodio de ITU
febril y una o más cistitis, o tres cistitis aisladas.
 Alteraciones en las pruebas de imagen previas (ecografía renal o DMSA).
 Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
 Antecedentes familiares de RVU.
b. En el estudio de lactante con HNP se recomienda realizar CUMS en las siguientes situaciones:
 Hidronefrosis dilatadas de grado III-IV (clasificación de la Sociedad de Urología Fetal).
 Dilatación ureteral.
 Vejiga anómala en el estudio ecográfico.
 Niños y niñas con HNP que, sin cumplir los criterios previos, desarrollen ITU.

 El método más eficaz para el diagnóstico, continúa siendo la CUGM, luego se debe evaluar la presencia de
cicatrices renales.
 La DMSA es la técnica considerada GS para el diagnóstico de
daño renal. Debe de realizarse al menos seis meses después de
un episodio de ITU febril.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -12

  TRATAMIENTO:
 El tratamiento del niño con RVU puede establecerse de forma secuencial, dependiendo de dos variables
básicas: el grado de reflujo y la aparición de infecciones urinarias febriles.

1) TRATAMIENTO CONSERVADOR:
 Las medidas higiénicas generales van encaminadas prioritariamente a DISMINUIR EL NÚMERO DE
INFECCIONES URINARIAS, así como a mejorar los hábitos de vaciamiento vesical para que no
enmascaren problemas reales de disfunción vesical que requerirían un abordaje específico conductual o
farmacológico.
 Mantenimiento de lactancia natural en lactantes.
 Revisión periódica de fimosis. En niños con RVU dilatado y fimosis, que hayan sido diagnosticados
previamente de ITU, se valorará la corrección de la fimosis con el uso de pomadas con corticoides
tópicas y/o corrección quirúrgica.
 Ingesta abundante y frecuente de líquidos, para estimular el frecuente vaciado de la vejiga y
conseguir una orina hipotónica en la que los gérmenes sean más vulnerables.
 Hábitos miccionales correctos, estimulando la realización de micciones frecuentes y completas,
evitando la retención urinaria que favorezca el sobrecrecimiento bacteriano.
 Normas para combatir estreñimiento, para evitar una disfunción vesical secundaria que entorpezca el
vaciado y favorezca las infecciones.
 Pautas a la familia para reconocer de forma precoz la aparición de nuevas infecciones urinarias, como
la presencia de fiebre sin foco en el lactante, o la aparición de síntomas miccionales en niños
continentes.

2) PROFILAXIS ANTIBIOTICA:
INDICACIONES:
 En niños con RVU de grados I y III, y
niñas de grados I-II, uni- o bilateral,
diagnosticados tras una primera ITU o tras un
estudio por dilatación de la vía urinaria en época
prenatal, no se recomienda ningún tratamiento de
profilaxis. Si en la evolución tienen ITU
recurrente febril, iniciar profilaxis durante un
año. Pasado este periodo, se valorará de nuevo si
mantener la profilaxis o suprimirla. En caso de
nuevas recurrencias febriles y persistencia del
RVU, valorar tratamiento quirúrgico.
 Profilaxis antibiótica nocturna en los reflujos vesicoureterales, uni- o bilaterales, grados III a V en
niñas, y grados IV-V en niños, con una duración mínima de un año. Tras repetir el estudio cistográfico, si
no ha habido ninguna nueva ITU en este tiempo, se puede suprimir la profilaxis. Se puede valorar la
corrección quirúrgica.

3) TRATAMIENTO QUIRUGICO
 El tratamiento quirúrgico se fundamenta en la CORRECCIÓN ANATÓMICA DEL RVU y se planteará de
forma individualizada. La mayoría de los estudios realizados combinan el tratamiento quirúrgico con la
profilaxis antibiótica, por lo que resulta complejo saber la eficacia real de la cirugía aislada.
 Existen DOS MODALIDADES BÁSICAS:

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -13

  TÉCNICA ENDOSCÓPICA CON LA INYECCIÓN DE MACROSUSTANCIAS BAJO EL ORIFICIO
URETERAL  Pueden requerir repetir el procedimiento, pero en general consiguen tasas de éxito muy
elevadas en manos experimentadas. Este tratamiento ha ido sustituyendo progresivamente al
tratamiento quirúrgico a cielo abierto, más resolutivo, pero con mayor morbilidad y coste, solo indicado
ya cuando fracasa el primero o en determinados casos de patología asociada.
 TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTÁNDAR DE REIMPLANTE URETERAL  Con la técnica transtrigonal de
Cohen o la intra-extravesical de LeadbetterPolitano, ambas con excelentes resultados incluso para RVU
muy dilatados. De elección en casos de patología asociada.

LOS GRADOS IV Y V GENERALMENTE REQUIEREN CIRUGÍA PERO TODO DEPENDE DEL ESTADO DEL
PACIENTE, Y DEL DAÑO RENAL.

 CONTROLES Y SEGUIMIENTO
 Los controles de los niños con RVU van dirigidos a comprobar la corrección del reflujo, la presencia de
infecciones urinarias intercurrentes y el seguimiento de los pacientes que hayan desarrollado nefropatía
de reflujo por sus posibles repercusiones sobre la función renal.

HEMATURIA:
 DEFINICION y GENERALIDADES:
 Es la PRESENCIA ANORMAL DE HEMATÍES EN LA ORINA procedentes del
riñón o de las vías urinarias, ya sean visibles a simple vista (HEMATURIA
MACROSCÓPICA) o aparente solo en el análisis de orina (MICROHEMATURIA).
 La presencia de sangre en la orina de un niño, sea macro- o microscópica, es un
motivo de consulta frecuente que puede ocasionar gran ansiedad en la familia.
 Es la anomalía urinaria más común, ya que la gran mayoría de las enfermedades
que afectan al aparato urinario cursarán en algún momento de su evolución con
hematuria.
 Toda sospecha de hematuria debe CONFIRMARSE SIEMPRE CON EL ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL
SEDIMENTO URINARIO.

 CLASIFICACION:
a) Según el momento de aparición durante la micción:
 INICIAL: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se aclara. Sugiere origen
uretral (o prostático).

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -14

 TERMINAL: al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo tras acabar la micción,
sugiere origen cercano al cuello vesical.
 TOTAL: a lo largo de toda la micción; puede proceder del riñón, del tracto urinario superior o de la vejiga.

b) Según la cantidad de hematíes por campo:

 HEMATURIA MICROSCÓPICA o MICROHEMATURIA: normal a simple vista, solo detectable mediante:
 TIRAS REACTIVAS: lectura de, al menos, 1+ de sangre en orina. Este hallazgo debe ser confirmado
siempre por:
 EXAMEN MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO: más de 5 hematíes por campo (con objetivo de 400
aumentos) en orina fresca centrifugada o más de 5 hematíes por microlitro en orina fresca no
centrifugada.
 HEMATURIA MACROSCÓPICA o MACROHEMATURIA: cuando la presencia de hematíes es lo
suficientemente intensa para teñir la orina a simple vista (>1 ml de sangre por litro de orina; >5000 hematíes
por μl).

c) Según la duración:
 HEMATURIA PERSISTENTE: se define como aquella hematuria que se encuentra seis meses después de la
primera determinación. La microhematuria se considera significativa clínicamente cuando persiste en al
menos tres muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de dos a cuatro semanas.
 HEMATURIA TRANSITORIA: cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a seis
meses.

d) Según su origen:
 HEMATURIA GLOMERULAR: cuando el origen de la misma está en el glomérulo renal.
 HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR: cuando el origen se sitúa fuera del glomérulo, en el riñón (intrarrenal)
o en la vía urinaria (extrarrenal).

e) Según su sintomatología:
 HEMATURIA SINTOMÁTICA: si junto a la hematuria existen manifestaciones clínicas de enfermedad
sistémica o nefrourológica. En general, la hematuria macroscópica suele ser sintomática.
 HEMATURIA ASINTOMÁTICA: si la única anormalidad es la presencia de sangre en la orina.

PASOS PARA LA DETECCION DE HEMATURIA:

 El primer paso a seguir ante el hallazgo de una orina coloreada será la confirmación de la presencia de
hematíes en la misma.
SE EVALUA  SU ASPECTO MACROSCÓPICO + ESTUDIO QUÍMICO + ESTUDIO MICROSCÓPICO
 Aspecto macroscópico: La hematuria macroscópica es la principal causa de alteración del color de la
orina, dando lugar a una amplia gama de tonalidades rojizas (de rosadas a roja brillante) a pardas (de
verdosa a marrón achocolatada) dependiendo de:
- Intensidad de la hematuria.
- Origen  Glomerular o Extraglomerular
- Tiempo de contacto de la orina con la hemoglobina.
En el caso de hematuria microscópica, la orina no presentará cambios en la coloración.
 Confirmación de la hematuria con estudios químicos y microscópicos:
- TIRAS REACTIVAS  Es el test de screening utilizado para el diagnóstico de hematuria por su
simplicidad y eficacia. Las tiras detectan la presencia de hemoglobina, libre o intraeritrocitaria, y

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -15

 mioglobina, basándose en la acción catalizadora de la misma entre peróxido de hidrógeno y un
cromógeno (tetrametilbencidina) presentes ambos en la tira.
 La positividad de las tiras reactivas obliga a realizar el estudio microscópico:
- ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO  Es el gold standard para la
detección y confirmación de hematuria.
Se lleva a cabo mediante la centrifugación de 10 ml de una muestra de orina fresca a 2000 rpm
durante cinco minutos, decantando el sobrenadante y volviendo a suspender el sedimento en los
restantes 0,5 ml de orina. El sedimento se examina por microscopía bajo objetivo de 400 aumentos.
Si después de la centrifugación de la muestra de orina el SEDIMENTO ES DE COLOR
ROJO/MARRÓN, entonces la hematuria es la causa del color de la orina. En cambio, si el
SOBRENADANTE ES DE COLOR ROJO/MARRÓN y el sedimento no se colora, la causa del color
de la orina será otro. La respuesta nos la dará la tira reactiva, si es positiva para grupo hem, se trata
de una hemoglobinuria o mioglobinuria.

En estos pacientes el siguiente paso en la evaluación es  LA LOCALIZACIÓN DE LA

HEMATURIA.

 Una vez confirmada la hematuria, esta podría ser de origen glomerular o no. Una HISTORIA
DETALLADA, un EXAMEN FÍSICO COMPLETO y los EXÁMENES DE LABORATORIO pertinentes son
indispensables para la evaluación de la misma.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -16

  ETIOLOGÍA:
 Una vez detectada la hematuria, es necesario tratar de identificar la causa. Habitualmente se agrupan en
dos grandes apartados: hematuria de ORIGEN GLOMERULAR y hematuria de ORIGEN
EXTRAGLOMERULAR, RENAL y EXTRARRENAL.
 La NEFROPATÍA IGA CONSTITUYE LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HEMATURIA GLOMERULAR
(habitualmente como hematuria macroscópica recidivante).
 Las INFECCIONES URINARIAS Y LA HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA SON LA CAUSA MÁS
FRECUENTE DE HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR.
 La distribución y la frecuencia de las diferentes etiologías varían en función de los grupos de edad, de
manera que en los más pequeños PREDOMINAN LAS CAUSAS EXTRAGLOMERULARES

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -17

BIBLIOGRAFIA:
 Infección urinaria  SAP consenso 2015, diapositivas 5to año, diapositivas PFO, AEPED.
 Bacteriuria asintomática  AEPED.
 RVU y HEMATURIA  AEPED.

DRA. MACHUCA VEGA FLORENCIA -18