Líquido Pleural

Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud- UADER

Materia: Microbiología y parasitología Diagnostica

Profesora: Nussbaum, Alicia.

Alumna: Urrutia, Ma Paula

Año 2021
INDICE:
I. Objetivos.
II. Introducción: Concepto anatómico de la
pleura.
III. Fisiopatología pleural
IV. Manejo clínico del derrame pleural
V. Derrames pleurales trasudativos y
exudativos
VI. Aspecto macroscópico del líquido pleural.
VII.Marcadores bioquímicos.
VIII. Coloración y medios de cultivo.
IX. Conclusiones.
X. Bibliografía
 I. OBJETIVOS

- Conocer el origen del líquido pleural y sus funciones.

- Composición del líquido pleural normal.
- Causas de derrame pleural.
- Estudios bioquímicos a los que se lo puede someter.
- Tener conocimiento que desde el laboratorio clínico puede aportarse información al
médico sobre parámetros que pueden ser de interés para formular un diagnóstico.

II. INTRODUCCION: CONCEPTO ANATÓMICO DE LA PLEURA

La pleura es una membrana serosa, de origen mesodérmico, que recubre el parénquima

pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torácica. Protege y amortigua los
pulmones.

Está constituida por una doble hoja:

 -Pleura visceral: recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir las
cisuras interlobares.

-Pleura parietal: tapiza el interior de la cavidad torácica en todas sus superficies.

El espacio entre la pleura visceral y pleura

parietal se denomina espacio o cavidad
pleural.

En condiciones normales, el espacio pleural

contiene unos 15 mL de líquido pleural,
formado, entre otras sustancias, por
glucoproteínas ricas en ácido hialurónico
que actúan como lubricante entre ambas
superficies pleurales y permite el
movimiento suave de los pulmones dentro
de la cavidad torácica durante la respiración.
 III. FISIOPATOLOGÍA PLEURAL: (Formación y Absorción del líquido
pleural)

Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que se forma a
partir de un filtrado del plasma en cuanto a su composición.

Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables, de tal forma que la concentración
de pequeñas moléculas, como la glucosa, es similar en el líquido pleural y plasma, mientras
que la concentración de macromoléculas, como la albúmina, es considerablemente menor que
en el plasma.

El volumen de líquido pleural es pequeño, del orden de 5-15 ml en condiciones normales y se

produce una entrada continua de líquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al
mismo ritmo.

 En la producción del líquido pleural intervienen las presiones que gobiernan la ley de Starling
(presión hidrostática y presión oncótica dentro del capilar sanguíneo) y la presión pleural. La
reabsorción se realiza principalmente a través de la red linfática de la pleura parietal.

Los desequilibrios entre la producción y la absorción de este líquido, así como el aumento de la
permeabilidad en la microcirculación pleural, el paso de líquido desde el peritoneo, la rotura
vascular o la rotura del conducto torácico producen una acumulación patológica de líquido
pleural que se denomina derrame pleural.

El estudio de estos derrames en el laboratorio es de utilidad para los enfoques médicos y los
procedimientos que deben llevarse a cabo en presencia de estos derrames, los cuales se
consideran anómalos cuando en el examen radiológico puede detectarse aumento del
volumen en la cavidad pleural.

COMPOSICIÓN NORMAL DEL LÍQUIDO PLEURAL

• VOLUMEN: 0,1-0,2 ML/KG
• CÉLULAS/MM3 : 1.000-5.000
• CÉLULAS MESOTELIALES: 3-7%
• MONOCITOS: 30-75%
• LINFOCITOS: 20-30%
• GRANULOCITOS: 1 0 %
• PROTEINAS: 1-2 G/DL
• ALBÚMINA: 50-70%
• GLUCOSA= PLASMA
 IV. MANEJO CLINICO DEL DERRAME PLEURAL

Generalmente, el diagnóstico de la existencia de derrame pleural no reviste gran dificultad y se

basa en la exploración física y la comprobación con técnicas de imagen, como la radiografía
simple de tórax, tras la sospecha.

Cuando nos encontramos con un derrame pleural debemos determinar su causa, sin embargo,
existen entre un 5-15% de derrames pleurales cuya etiología es desconocida, a pesar de la
realización de pruebas diagnósticas.

La búsqueda de la etiología comenzará con la anamnesis y exploración física y continuará con

la toracocentesis diagnóstica que diferenciará los derrames pleurales en trasudativos y
exudativos.

La principal razón, para esta diferenciación, es que solamente están indicados procedimientos
diagnósticos adicionales en casos de derrames exudativos, para definir la causa de la
enfermedad local.

V. DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS Y EXUDATIVOS

La primera cuestión que se debe contestar cuando se descubre un DP (derrame pleural) es si

se trata de un trasudado o de un exudado.

Por definición, los trasudados son DP que resultan de un desequilibrio entre las fuerzas
hidrostáticas y oncoticas en la circulación pulmonar o sistémica, mientras que los exudados se
producen por un aumento de la permeabilidad vascular.

Si el DP es un trasudado no se requieren procedimientos diagnósticos adicionales, ya que

generalmente la causa es una insuficiencia cardiaca (80%) y, en menor medida, una cirrosis
hepática (15%); bastara con administrar diuréticos para que desaparezca el DP

Por el contrario, los exudados precisan de una evaluación diagnostica más extensa porque
pueden tener numerosas etiologías.

Las causas más frecuentes de exudado pleural son el cáncer, la neumonía y la tuberculosis.

En la práctica clínica, diferenciamos exudados de trasudados mediante la determinación

simultánea en sangre y LP de las concentraciones de proteínas y lactato deshidrogenasa (LDH);
es lo que se conoce como criterios de Light.

La clasificación de los derrames en trasudado y exudado tiene primordial importancia en la

práctica médica para detectar y conocer la evolución de las causas principales o secundarias de
la enfermedad y sus mecanismos.
 VI. ASPECTO MACROSCOPICO DEL LIQUIDO PLEURAL

Al examen visual el líquido pleural es ambarino claro o un poco turbio debido al contenido de
células o de triglicéridos, pero este examen no es un método diagnóstico confiable. A
continuación, se mencionan algunas características para reconocerlos, ya que diversas causas
pueden modificar el aspecto del líquido pleural.

Los trasudados son claros, de color ligeramente amarillo y no presentan coágulos. Los
exudados presentan diferentes tonos de color, con opacidad y aspecto turbio variable; y
generalmente forman coágulos.

Turbidez:

La turbidez es frecuente en el líquido pleural exudativo y puede deberse a la presencia de

diferentes células, triglicéridos, Y a otras causas. Ante esta situación, debe valorarse el aspecto
del líquido antes y después de centrifugado, ya que puede verse turbio solo si hay lípidos
suspendidos en el sobrenadante.

Según su color y características organolépticas, el líquido pleural puede clasificarse en varios

tipos y contribuir a los diagnósticos según las peculiaridades que se relacionan a continuación:

1. Acuoso: amarillo claro (probable trasudado).

2. Seroso: amarillento (maligno 50 %, o trasudado).

3. Serohemático: rojizo (maligno, o trasudado).

4. Francamente hemático: como la sangre (neoplasias 10 %).

5. Purulento: con pus, diagnóstico de empiema (después de la centrifugación el líquido se

aclara).

6. Turbio: amarillento, viscoso u opaco. Predominio de trasudado.

7. Lechoso: como suero lipémico, pero menos espeso que el pus.

Cuando el DP es claramente purulento no es necesario que se realicen los marcadores

bioquímicos ni citológicos, solo el estudio microbiológico, porque se trata de un empiema.

Para un análisis rutinario del lıquido pleural solo se requiere extraer de 10–20 ml de LP,
que incluye estudios bioquímicos, microbiológicos y citológicos.
El LP se deber repartir en tubos estériles que contengan anticoagulante (heparina o
EDTA).
 VII. MARCADORES BIOQUIMICOS

El criterio más acertado que marca un derrame pleural como exudado o trasudado es el
enunciado por Light, que evalúa los coeficientes LP/suero de la siguiente forma:

Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple una o más de las siguientes
condiciones:

-Cociente de proteínas entre lıquido pleural y suero superior a 0,5

-Cociente de LDH entre lıquido pleural y suero superior a 0,6

-LDH del lıquido pleural superior a dos tercios (67%) del lımite superior de la normalidad para
la LDH sérica.

Las mediciones de las concentraciones de lípidos, glucosa, amilasa, albumina suero/albumina

liquido (a la albúmina del suero se le resta la albúmina del LP), de los anticuerpos
antinucleares, de los factores reumatoides (FR), de la adenosina, la desaminasa (ADA), la
proteína C reactiva (PCR), de la ferritina y de otras sustancias en los líquidos pleurales y en el
suero o plasma se definen como enriquecedores de los criterios de Light.

Colesterol total

Un estudio prospectivo con 170 pacientes demostró que la concentración de la enzima LDH en
el líquido pleural es dos tercios mayor que la cifra superior en suero y la concentración de
colesterol mayor que 45 mg/dL (1,16 mmol/L) permiten discriminar entre exudados y
trasudados con una sensibilidad de 100 %, especificidad de 75 % y eficacia de 94%

Glucosa

Valores de glucosa en el derrame pleural menores que 3,36 mmol/L apuntan a derrames
exudativos que acercan el diagnostico a: derrames pleurales paraneumónicos (DPP),
infecciones bacterianas, tuberculosis pulmonar, neoplasias, hemotórax, lupus (donde pueden
observarse valores de 4,48 mmol/L.

Un cociente glucosa liquido/glucosa suero menor o igual que 0,50 indica un posible proceso
paraneumónico purulento o pleuritis reumatoide, este último presenta glucopleura con niveles
inferiores a 1,68 mmol/L de derrame exudativo.

Valores elevados de glucosa en el líquido pleural solo se observan en la diabetes mellitus

descompensada.

Bilirrubina

Los valores de bilirrubina en los derrames pleurales no constituyen un criterio para

clasificarlos, se recomienda un cociente mayor que 0,60 para el exudado.
Enzima lactato deshidrogenasa

La enzima lactato deshidorgenasa (LDH) encontrada en los derrames pleurales es un tema muy
debatido, porque su presencia podría deberse al contenido celular vertido en el derrame
pleural, en especial de los hematíes, que proporcionan a la enzima su capacidad como
marcador de lisis celular; esto podría explicar el aumento de la enzima en los derrames
pleurales a lo que se añade que en su paso al líquido pueda contribuir a aumentar las
concentraciones de proteínas en los exudados.

El aumento de la LDH en el líquido pleural es un fuerte indicador de la extensión de la

inflamación pleural y del incremento de la actividad catabólica de las células (inflamaciones).

Amilasa

El aumento de la amilasa en el líquido pleural indica que el tumor primario tiene su origen en
el pulmón o en los ovarios; también se ha encontrado en el desarrollo del carcinoma
broncogénico, en la hipoalbuminemia y la neumonía, pero con un valor de corte mayor de 200
IU/L.33

Creatinina

Las concentraciones de creatinina se relacionan con la presencia de urinotorax (obstrucción

renal) si el cociente creatinina pleural/creatinina en suero es superior a la unidad con líquido
pleural de pH bajo. Este derrame es trasudado.

Complementos

Los complementos C3 y C4 muestran valores bajos en los derrames pleurales exudativos

(malignos y tuberculosos).

Valores de C4 menores que 0,04 g/L en los líquidos pleurales pudieran indicar artritis
reumatoide (AR).

Proteína C reactiva (PCR)

Los cocientes de PCR en liquido/suero con un corte mayor que 0,41 permiten diferenciar un
exudado de un trasudado con una sensibilidad de 78 % y una especificidad de 79 %.

Los valores de PCR mayores que 100 mg/L clasifica a los derrames pleurales como
complicados.

Factores reumatoideos

Los factores reumatoideos (FR) en el líquido pleural son específicos de la tuberculosis, de la

insuficiencia cardiaca congestiva y de enfermedades malignas con títulos de FR desde 1:64
hasta 1:500.

Anticuerpos antinucleares

(ANA) con títulos mayores que 1:40 en el derrame pleural son característicos de la pleuritis
lúpica, y también de otras causas de derrame pleural en un 27 % de los casos. Los ANA podrían
indicar causa de malignidad en la evolución de la pleuritis lúpica.
Interferón gamma (INF-γ) y la adenosina desaminasa (ADA)

La enzima ADA y el INF-ɣ podrían ser medios diagnóstico diferencial del derrame pleural
exudativo y que también permiten diferenciar la tuberculosis de la no tuberculosis. El INF-ɣ es
más específico que la ADA en la pleuritis tuberculosa (PTB).

Valores de 35 U/L a 40 U/L de la enzima ADA en el líquido pleural indica pleuritis tuberculosa.
Los valores de corte reportados en varios estudios se diferencian mediante los métodos de
ensayo empleados y la ADA es el método más económico.

pH

El pH puede se mide con un equipo de gasometría sanguínea siguiendo la norma operacional,

si el exudado no presenta purulencia. En los exudados el valor de pH esperado es menor que
7,30; los valores menores que 7,20 corresponden a derrames pleurales paraneumónicos
complicados, rotura esofágica, artritis reumatoide, tuberculosis pulmonar, neoplasia pleural,
hemotórax, acidosis y lupus eritematoso sistémico (LES).

Los derrames pleurales de larga evolución (crónicos) con pH bajos se comportan como
trasudados.

Ferritina

Los derrames pleurales exudados con valores mayores que 805 µg/L como buen indicador
presentan aumentos de ferritina.

Las cuantificaciones de esta proteína mayores que 3 000 µg/L corresponden a derrames
pleurales malignos.

EN RESUMEN:

El estudio bioquímico debe incluir siempre proteínas totales y niveles de lactato

deshidrogenasa (LDH), que permiten la diferenciación de exudado y trasudado; el recuento y
contaje de la celularidad, así como los niveles de glucosa y el pH del líquido se suelen realizar
sistemáticamente, aunque están indicados en derrames exudativos.

Con los resultados del líquido, obtenido por la toracocentesis, se clasifican los derrames
pleurales en trasudativos y exudativos, según los criterios descritos por Light:

1 Los derrames exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios:

i. Cociente proteínas pleurales/séricas >0.5 o proteínas en

el líquido pleural >3
ii. B- LDH pleural/LDH sérica >0.6
iii. LDH pleural superior a las dos terceras partes del límite
superior normal de LDH en sangre.

2. Los derrames trasudativos no cumplirán ningún criterio.

Existen otras técnicas, más específicas, que van a resultar útiles en cuanto al diagnóstico
etiológico se refiere, si no se ha determinado la etiología por el cuadro clínico y la
toracocentesis, son las siguientes:

1- Biopsia pleural cerrada, con aguja, está indicada en aquellos casos en que se sospecha
que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico; se contraindica si un derrame
es paraneumónico complicado y no se justifica su práctica si se sospecha
conectivopatía. Se toman muestras para estudio histológico y microbiológico
2- Toracoscopia es el método de elección en los casos en que, tras al menos dos estudios
citológicos del líquido y biopsia pleural, no se logra el diagnóstico y existe alta
sospecha de origen neoplásico del derrame.
3- Broncoscopia en el curso de un derrame pleural está indicada sólo en los casos en que
coexista hemoptisis, existan anormalidades radiológicas en el parénquima pulmonar
y/o en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia de un tumor
endobronquial.
4- La biopsia pleural por
toracotomía está
prácticamente en desuso
debido al desarrollo de la
toracoscopia y de la cirugía
endoscópica. A pesar de
estas técnicas no se filia la
etiología del derrame entre
un 5-15%. En estos casos se
reevaluará la historia clínica
y, si no se obtiene
orientación diagnóstica,
precisarán un seguimiento
médico estrecho.

VIII. COLORACIONES Y MEDIO DE CULTIVO

La tinción de Gram y los cultivos del LP en medios aerobio y anaerobio tienen interés solo si se
sospecha una etiología bacteriana, ya que la identificación de un microorganismo confirma el
diagnostico, permite dirigir una terapia antimicrobiana especıfica y se considera una indicación
para colocar un tubo de drenaje pleural.

Desafortunadamente solo una cuarta parte de los DP paraneumonicos complicados no

purulentos tienen cultivos positivos en el LP; el porcentaje de cultivos positivos aumenta hasta
el 70% en los empiemas.
La rentabilidad de los cultivos bacterianos parece superior si el LP se inocula en frascos de
hemocultivos.

En las pleuritis tuberculosas la tinción de Ziehl del LP tiene una rentabilidad muy escasa (5%),
mientras que el cultivo de Lowenstein es positivo solo en una tercera parte de los casos.

Este hecho se debe a que la tuberculosis pleural es básicamente una reacción de

hipersensibilidad retardada a la liberación de antígenos micobacterianos hacia el espacio
pleural.

Por el contrario, en el empiema tuberculoso, una rara entidad típica de pacientes con un
pulmón atrapado resultante de un neumotórax artificial, el LP es de aspecto purulento y
contiene numerosos bacilos tuberculosos.

IX. Conclusiones

El estudio clínico del líquido pleural es de gran importancia y aporta muchísima información, la
cual es fundamental para llegar a un diagnóstico preciso, evitar complicaciones y abordar lo
antes posible un tratamiento para el paciente.

El rol que lleva a cabo el laboratorio en esta instancia es fundamental ya que gracias a las
distintas determinaciones bioquímicas y microbiológicas especificas se obtiene lo más rápido
posible a un diagnostico adecuado.
 X. BIBLIOGRFIA

1- ABC del lıquido pleural- José Manuel Porcel Pérez- Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Instituto de Recerca Biomédica de Lleida,
España.
2- Scielo- Revista Cubana- Reumatol vol.20 no.3 La Habana sept.-dic. 2018- Derrames
pleurales trasudados y exudados: clasificación
3- NeumoMadrid- Sociedad Madrileña de neumonologia y cirugía toraxica.
https://www.neumomadrid.org/que-es-la-pleura/
4- Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, De Pablo Gafas A, Pérez
Rodríguez E, Rodríguez Panadero F et al. Normativa SEPAR. “Diagnóstico y tratamiento
del derrame pleural.” Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Arch
Bronconeumol 2006;
5- De Miguel Díez J, Jara Chinarro B, Ventura Álvarez A. Derrames pleurales infecciosos.
En: Enfermedades de la pleura. Monografías Neumomadrid. Madrid