DERRAME PLEURAL.

El espacio existente entre las dos hojas pleurales es prcticamente virtual, conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de lquido. El acumulo de mayor cantidad de lquido da lugar al sndrome de derrame pleural. El sndrome de DP es uno de los ms frecuentes en clnica y que puede ser manifestacin tanto de enfermedades sistmicas como intratoracicas. La prevalencia se estima en 400/100.000 habitantes, siendo la insuficiencia cardaca congestiva (ICC) la causa ms frecuente. Otras etiologas predominantes son la neumona, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar (TEP). El volumen y composicin del lquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiolgicas, al existir un balance entre las presiones hidrostticas y osmticas de la sangre y del lquido pleural. En los capilares de la pleura parietal, donde la presin hidrosttica es alta, puesto que dependen de la circulacin sistmica, el gradiente de presiones permite la extravasacin del lquido hacia el espacio pleural. En cambio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar, la presin hidrosttica es menor y el transporte de lquido hacia aquel espacio es por tanto mnimo. Tambin la reabsorcin del lquido ocurre en la hoja parietal a travs de las uniones intercelulares y de los estomas u orificios de comunicacin entre la capa mesotelial y los vasos linfticos. Composicion Normal del Lquido Pleural Volumen 0.1-0.2 ml /Kg Cls / mm31000-5000 Clulas Mesoteliales 3-70% Monocitos 30-75% Linfocitos 2-30% Polimorfonucleares 10% Proteinas 1-2 Gr/dl Albumina 50-70% Glucosa 2/3 del nivel srico Dishidrogenasa Lctica< 50% del nivel srico pH al srico La situacin fisiolgica descrita se altera por: Una variacin en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de lquido. Una prdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. Un bloqueo de los estomas o los linfticos parietales..

Mecanismos Fisiopatognicos del Derrame Pleural

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1. Incremento de la Formacin: -Lquido Intersticial en el Pulmn -Presin Intravascular Pleural -Permeabilidad de los Capilares Pleurales -Proteinas en el Lquido Pleural -Produccin del Lquido peritoneal -Presin Pleural -Ruptura del Conducto Torcico y Vaso Sanguineo Intercostal 2. Disminucin en la Absorcin: -Obstruucin Linftica Pleural -Elevacin de la Presin Venosa Sistmica -Disfuncin del Sistema AcuaporinaPleural. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecer derrame plural. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos bsicos atendiendo a su etiologa y patogenia, son los trasudados" y los "exudados". Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracin de las presiones capilares hidrosttica u osmtica y, en general se deben a enfermedades sistmicas. A medida que se forman aumenta la presin hidrosttica pleural, por lo que su tendencia es hacia la desaparicin cuando remite la alteracin de las presiones. Los exudados en cambio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de protenas y, por tanto, el aumento de la presin oncotica en el liquido pleural, induciendo por ello la acumulacin del mismo. La clasificacin clnica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante los criterios propuestos por Light: 1. Cociente entre protenas lquido pleural y protenas sricas mayor de 0,5. 2. LDH en lquido pleural mayor de dos tercios del lmite superior de la normalidad para el plasma. 3. Cociente entre LDH en lquido pleural y LDH srica mayor de 0,6.

Si se cumple al menos uno de estos criterios ser un exudado en 99% de los casos. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH, el origen tumoral es ms probable que el benigno. La posicin corporal (decbito, bipedestacin), puede modificar de forma significativa la composicin bioqumica y celular del lquido pleural. Esta posibilidad debe considerarse en casos Pgina 2

con cifras lmite de LDH y/o protenas. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse los resultados compatibles con exudado. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL 1. Trasudados: Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caractersticas: a. Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia. b. Enfermedades asociadas a presin venosa elevada. Las ms frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Exudado: Las causas ms frecuentes son: inflamacin de la pleura debido a infeccin, bien como derrame paraneumonico o como empiema. Tumores. Enfermedades autoinmunes. TEP. En este caso, Los derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 1/4. Pancreatitis. .

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Criterios para diferenciar exudados y trasudados. Diferentes anlisis del lquido pleural se han propuesto para diferenciar un trasudado de un exudado. Los criterios de Light, originalmente descritos en 1972, se han convertido en la herramienta diagnostica estndar para realizar esta interpretacin, como se describe en la siguiente tabla. Sin embargo, se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho ms sensibles ni especficos, tienen un uso particular para diferenciar entre trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con diurticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de protenas en el lquido pleural debido al movimiento del lquido hacia el compartimiento intravascular, y parecer como pseudoexudados.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT, exploracin fsica), o en el curso de un proceso patolgico de causa conocida o no. En cualquier caso, su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse. I.- Anamnesis: Puede existir ausencia total de sntomas en presencia de pequeos derrames. El sntoma mas referido es la disnea. Otros sntomas posibles son la tos, el dolor torcico de tipo pleurtico y los derivados de la enfermedad causal. II.- Exploracin fsica: Inspeccin: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracin es superficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. Palpacin: se aprecia abolicin de las vibraciones vocales. Tambin permite la localizacin adecuada para realizar la toracentesis. Percusin: el sonido es mate. Puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre. Auscultacin: disminucin o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsin en la voz hablada (pectoriloquia afona).

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Ill.- Tcnicas de la imagen: La radiologa de trax, la ecografa torcica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc, solo oblitera el sen0 costo frnico posterior, lo que es evidente en la RxT lateral. Derrames mayores, de aproximadamente 1000 cc, obliteran tambin el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homognea, de contorno superior cncavo, ms alta en el plano lateral que en el medial, llamada menisco pleural. Ecografa torcica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuanta, incluso solo 10 ml, localizando el lugar ms adecuado para la toracentesis. La TAC torcica: ms til para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales. En la Figura 1 se muestra los pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.

Paciente con derrame pleural confirmado: valoracin inicial Si la anamnesis, exploracin fsica y/o las tcnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2).

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I.- Anamnesis y exploracin fsica: Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a frmacos, patologa previa o concomitante (cardiaca, renal, traumtica, infecciosa, digestiva, colgeno-vascular, tumoral, etc.). La exploracin fsica sistematizada puede poner de manifiesto semiologa asociada ascitis, signos de insuficiencia cardiaca, etc., que, inicialmente, orienten la causa del proceso. II.- Alteraciones radiolgicas asociadas Signos Radiolgicos de Derrame Pleural l Tpico Posicin Supina. Borramiento del ngulo costofrnico. densidad u homogizacin sobreimpuesta pulmonar. claridad del contorno de la silueta hemidiafragmtica. visibilidad de la vasculatura lobar inferior. Acentuacin de la cisura menor. Casquetepleural apical.

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Ill.- Toracentesis y evaluacin del tipo de derrame (exudado o trasudado) y aspecto. El anlisis del LP obtenido mediante toracocentesis ofrece una informacin fundamental para confirmar o cambiar el juicio clnico previamente establecido sobre el origen potencial del DP. La presentacin clnica junto con los datos del LP permiten un diagnstico definitivo o presuntivo en las tres cuartas partes de los pacientes y, en los restantes casos, facilitan la exclusin de etiologas concretas. La toracocentesis est indicada siempre ante cualquier DP, con dos excepciones: a) que el paciente tenga una insuficiencia cardiaca manifiesta, situacin en la que basta comprobar la desaparicin del DP con tratamiento diurtico; y b) que exista una escasa cantidad de LP, establecida segn algunos expertos en menos de 10 mm de espesor en la radiografa en decbito lateral, ecografa o TC. Intentar una toracocentesis en tales circunstancias aumentara el riesgo de neumotrax iatrognico. No obstante, en el contexto de una insuficiencia cardiaca se debera proceder a la toracentesis siempre que concurra alguno de los siguientes datos atpicos: a) el DP no es bilateral o de tamao comparable en ambos lados; b) el DP es grande y la disnea que provoca hace recomendable una toracentesis teraputica; c) el paciente tiene dolor pleurtico o fiebre; o d) el DP no se resuelve despus de varios das de tratamiento diurtico. Nunca debe demorarse una toracocentesis si se sospecha un hemotrax o un empiema, ya que en ambas situaciones es obligada la insercin inmediata de un tubo de drenaje torcico. El uso de la ecografa para identificar el lugar ptimo y la profundidad de la aspiracin es recomendable en DPs loculados o de pequeo tamao, o en pacientes ventilados mecnicamente en una unidad de vigilancia intensiva. Un estudio prospectivo mostr que la ultrasonografa aument el grado de acierto en la obtencin de LP en un 26% y previno la puncin accidental de rganos en un 10%, cuando se compar con la identificacin del sitio de la puncin a travs del examen clnico y la radiografa de trax. IV.- Estudios complernentarios en el lquido del derrame pleural.

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V.- Otros procedimientos diagnsticos: Biopsia pleural. Broncoscopia, pleuroscopia. Broncoscopia La broncoscopia es til cuando se sospecha neoplasia endobronquial, como sugiere la presencia de alguno de los siguientes datos: a) infiltrado o masa pulmonar en la radiografa de trax o TC; b) hemoptisis; c) desviacin radiolgica del mediastino hacia el lado del DP (atelectasia); o d) DP masivo. Biopsia pleural con aguja La principal utilidad de la biopsia pleural transparietal radica en la demostracin de granulomas (tuberculosis) o de clulas malignas en la pleura parietal. En un anlisis de 254 tuberculosis pleurales, la sensibilidad combinada del cultivo y del examen histolgico de la pieza de biopsia pleural fue del 91%. No obstante, ya se ha comentado que el diagnstico de tuberculosis pleural se puede realizar de forma rpida y eficaz mediante la determinacin de ADA o interfern- en el LP. Por otro lado, la citologa es ms sensible que la biopsia pleural con aguja a ciegas para diagnosticar malignidad, debido a la distribucin parcheada de las lesiones tumorales en la superficie pleural. En una serie de 281 pacientes con DP maligno, slo 20 de 119 (17%) sujetos con citologa negativa tuvieron un biopsia pleural positiva. La rentabilidad de la biopsia depende del nmero de muestras que se tomen y del procedimiento tcnico utilizado (biopsia a ciegas versus biopsia dirigida por TC o ecografa). En un estudio de 50 pacientes consecutivos con sospecha clnica de DP maligno y citologa del LP negativa, la biopsia con aguja de Abrams confirm malignidad en 8 de 17 (47%) pacientes, mientras que la biopsia dirigida por TC lo hizo en 13 de 15 (87%) pacientes. Esta ltima tcnica podra resultar especialmente til cuando se realiza sobre zonas de engrosamiento focal u otras anomalas pleurales. Toracoscopia La toracoscopia con toma de biopsias bajo observacin directa confirma la existencia de malignidad en ms del 90% de los pacientes con DP maligno y citologa del LP negativa. Un estudio sobre el rendimiento de diferentes procedimientos diagnsticos en 208 pacientes con DP maligno, Pgina 9

evidenci que la prueba ms sensible para detectar malignidad fue la toracoscopia mdica (95%), seguida de la citologa (62%) y la biopsia pleural con aguja (44%). La combinacin de estas dos ltimas (74%) no super a la primera. La eficacia diagnstica de la toracoscopia fue similar en los diferentes tipos histolgicos de neoplasias. Las razones de los pocos falsos negativos de este procedimiento incluyeron la obtencin de biopsias insuficientes o poco representativas (un factor relacionado con la experiencia del toracoscopista) y la presencia de adherencias en la cavidad pleural que impidieron el acceso al tejido neoplsico. Un estudio retrospectivo de 168 toracoscopias mdicas realizadas en 154 pacientes ilustra las potenciales discrepancias diagnsticas que pueden existir entre este procedimiento y la biopsia transparietal. La toracoscopia mdica modific 43 de 96 (44,8%) diagnsticos basados en la biopsia transparietal. En 66 casos etiquetados de pleuritis inespecfica mediante biopsia transparietal la toracoscopia evidenci 29 neoplasias y 3 tuberculosis pleurales. Asimismo, la toracoscopia modific el diagnstico de 4 de los 18 casos considerados por la biopsia transparietal como mesoteliomas (3 eran adenocarcinomas y 1 una inflamacin inespecfica pleural). Una ventaja incuestionable de utilizar la toracoscopia para diagnosticar malignidad es la posibilidad de efectuar una pleurodesis durante el procedimiento.

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Manejo de las causas ms frecuentes de derrame pleural Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca es la causa ms frecuente de DP y, en particular, de trasudado. Dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tienen DP, mayoritariamente bilateral. En la insuficiencia cardiaca, el LP es un trasudado y, aunque la concentracin de protenas, LDH y colesterol pleurales aumenta significativamente con el tratamiento diurtico, slo en un 20% se alcanzan los valores propios de un exudado. El tratamiento es el comn de la insuficiencia cardiaca (diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, digoxina), aunque ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar volmenes de 0,5 a 1,5 litros de LP mediante toracocentesis para aliviar con ms rapidez la disnea intensa de pacientes con DP cuantiosos. Derrame pleural paraneumnico Cualquier DP que se asocie con neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias es un DPP. Los DPP que requieren un tubo de toracostoma para su resolucin se denominan complicados. El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural y representa el estadio final de un DPP complicado. Se debe realizar una toracocentesis inmediata en todo paciente con neumona y DP asociado, salvo que aqulla tuviera riesgos por el pequeo tamao del derrame. Si se extrae pus, enviaremos la muestra para Gram y cultivo y se colocar con carcter urgente un tubo de drenaje torcico, preferiblemente de grueso calibre ( 24F). Si el LP no es purulento se analizarn, adems de los parmetros microbiolgicos (Gram, cultivo), las concentraciones de pH, glucosa y LDH. Se acepta como indicacin de tubo de toracostoma la presencia de un Gram o cultivo positivos, un pH <7,2 o una glucosa <60 mg/dl, o un DP que ocupa ms de la mitad del hemitrax o est loculado. La existencia de un nivel hidroareo intrapleural en la radiografa de trax es tambin una indicacin absoluta de drenaje. Es preferible utilizar un tubo de toracostoma de pequeo calibre (8-14F) en los DPP complicados no purulentos. Probablemente, es recomendable realizar una toracocentesis teraputica, adems de diagnstica, tan pronto como se reconozca un DPP, optando con posterioridad por el tubo de drenaje si el LP no purulento se locula o bien se reacumula y tena, en la primera toracocentesis, caractersticas indicativas de una posible mala evolucin (Gram o cultivo positivo, pH<7,2, glucosa<60 mg/dl, LDH >1000 UI/l). La loculacin del LP indica un alto nivel de inflamacin en el espacio pleural. La mayora de los DPP loculados requieren drenaje. En los pacientes con DPP loculado que tienen cualquiera de los factores microbiolgicos o bioqumicos de mala evolucin ya mencionados, se intentar romper las loculaciones para obtener un drenaje completo de la cavidad pleural. Esto se consigue instilando fibrinolticos a travs del tubo de toracostoma (p. ej. 100.000 U de urocinasa disueltas en 100 ml de suero fisiolgico cada da) o realizando una toracoscopia, un procedimiento que tambin se indicar si fallan los fibrinolticos. La decorticacin se reserva para el pulmn atrapado.

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Derrame pleural maligno

El cncer de pulmn en el hombre y el cncer de mama en la mujer son las principales causas de DP maligno. Cuando un DP es secundario a metstasis pleurales se debe plantear la posibilidad de obliterar el espacio pleural mediante pleurodesis. Los pacientes que se sometan a este procedimiento deben cumplir varios requisitos. En primer lugar, el paciente no tendr un mal estado general o una expectativa de vida muy corta (menos de 1 mes), ya que en estos casos es preferible optar por las toracocentesis teraputicas peridicas. En segundo lugar, la calidad de vida del paciente debe estar limitada por la disnea. En tercer lugar, una toracocentesis teraputica debe mejorar ostensiblemente la disnea. Finalmente, el pulmn debe estar completamente reexpandido para conseguir una snfisis pleural exitosa. La pleurodesis qumica consiste en la inyeccin de un agente irritante que provoca una reaccin pleural intensa capaz de fusionar las pleuras visceral y parietal. Aunque no existe un agente esclerosante ideal, en la actualidad el ms utilizado es el talco administrado bien en suspensin salina (slurry) a travs del tubo de toracostoma o por insuflacin durante una toracoscopia (poudrage). Aunque raras veces (1%), se han descrito complicaciones graves como distrs respiratorio del adulto que parecen relacionadas con el tamao de las partculas de talco. Por ello, para algunos autores es preferible el empleo de alternativas como la doxiciclina o la bleomicina. La tcnica de pleurodesis es sencilla. Despus de que el tubo de toracostoma haya evacuado completamente el lquido del espacio pleural y el pulmn est reexpendido (objetivo que se consigue en 2 a 8 horas), se instilan 5 g de talco o 500 mg de doxiciclina disueltos en 50-100 ml de suero salino a travs del tubo. Inmediatamente despus se cierra el tubo durante 1-2 horas, sin necesidad de que el paciente efecte cambios de posicin durante este perodo. Con posterioridad se despinza el tubo y se aplica presin negativa (20 cm H20), retirndolo en las primeras 24-48 horas si el pulmn permanece. Se consigue una pleurodesis eficaz en ms de dos terceras partes de los pacientes. El shunt pleuroperitoneal o mejor an, el catter intrapleural crnico son una medida paliativa eficaz en pacientes con DP maligno cuantioso y pulmn atrapado (contraindicacin para la pleurodesis).

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TORACOCENTESIS

1. CONCEPTO La toracocentesis o puncin pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer lquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnsticos (toracocentesis diagnstica) como teraputicos (toracocentesis teraputica). La puncin pleural se realiza atravesando la pared torcica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una puncin transtorcica. 2. UTILIDAD Es una tcnica con una alta rentabilidad diagnstica, aportando informacin til en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines teraputicos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso. 3. INDICACIONES 3.1 Indicaciones de la toracocentesis diagnstica El objetivo de la toracocentesis diagnstica es el conocimiento del tipo de clulas (anlisis citolgico), la composicin del lquido (anlisis bioqumico) los grmenes (anlisis microbiolgico), que tienen gran importancia para el diagnstico. Se suelen 50-100 ml de lquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, segn la sospecha clnica:

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Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citologa Protenas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de clulas rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentracin de lpidos (colesterol) Determinacin de pH Las principales indicaciones son: Derrames de causa desconocida de evolucin trpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin. 3.2 Indicaciones teraputicas de la toracocentesis evacuadora Su objetivo es aliviar los sntomas del paciente y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal heptica, si el derrame es masivo y est ocasionando dificultad respiratoria. Tambin est indicada la realizacin de toracocentesis seriadas en derrames de etiologa maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatologa del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se han de ir epitiendo secuencialmente. 4. TCNICA Antes de realizar una toracocentesis es conveniente localizar el derrame mediante una radiografa de trax. La ecografa torcica es muy til en casos de derrames encapsulados. 1. Informar al paciente sobre la tcnica, la indicacin y los riesgos. 2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploracin se llevar a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente. Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ngulo de 90 entre muslo y la pierna. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicar con el paciente encamado en posicin de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90. En ciertos casos, puede realizarse la puncin localizando el lugar del derrame con control ecogrfico Hay que indicar al paciente que, durante la puncin, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmn. 3. Desinfectar la zona de la puncin con un antisptico (povidona yodada) y preparar el campo con paos estriles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal. 4. Introducir un catter conectado a un sistema que permite la aspiracin de lquido. Posteriormente se procede a la obtencin de muestras para su determinacin analtica. Si procede se realizar un drenaje evacuador.

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5. Desinfectar la zona y colocar un apsito estril. Despus, se debe realizar una radiografa de trax de control para comprobar que no haya habido complicaciones.

5. RIESGOS Y COMPLICACIONES La toracocentesis es una tcnica que tiene escasas complicaciones cuando es realizado por mdicos con experiencia. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnstica como teraputica. El mayor riesgo es la produccin de un neumotrax y tambin puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes. 6. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones: Ditesis hemorrgica Ventilacin mecnica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequea cuanta. EMPIEMA PLEURAL. Se define como la presencia de pus en el espacio pleural, la presencia de bacterias en la tincin Gram, o su crecimiento en cultivos, constituyendo una fase en la progresin del exudado inflamatorio, y ocurre primariamente asociado a un foco neumnico adyacente. La contaminacin mas frecuente proviene de la propagacin de grmenes a partir de un foco pulmonar supurado, por diseminacin linftica o sangunea de una infeccin a distancia, del mediastino (ganglios, vsceras), de los espacios y estructuras subfrenicas, de la pared torcica, de la columna cervical o dorsal, siendo excepcional el compromiso primario de la pleura, pero tambien puede ocurrir despus de un traumatismo o ciruga torcica, perforacin esofgica o cualquier maniobra intratoracica. Existen 3 etapas en la evolucin del empiema pleural: 1. Fase exudativa: (1 a 3 das): Existe aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulo de lquido pleural estril en pequea cantidad y algunos polinorfonucleares. Durante esta etapa los pulmones son rpidamente expandibles. El lquido es considerado una simple efusin paraneumonica, con pH superior a 7.3 y contenido de glucosa superior 40 mg/dl, con relacin de la glucosa de LP y srica mayor a 0.5 LDH menor a 1000 UI/L y la coloracin de Gram y los cultivos son negativos. 2. Fase fibrinopurulenta (4 a 14 das ): existe invasin bacteriana del espacio pleural. Aumenta la cantidad de lquido, polimorfonucleares y multiplicacin bacteriana tornndose de aspecto francamente purulento, con alto contenido de fibrina. El pH y los niveles de glucosa de LP caen, mientras que los del LDH aumentan. La contina acumulacin de fibrina y neutrfilos, toman a la efusin de aspecto purulento y viscoso,

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conduciendo al desarrollo del empiema. Existe una tendencia progresiva a la loculacion y a la formacin de membranas limitantes. El anlisis del LP muestra un pH menor a 7.10, una glucosa menor a 40 mg/dl y un LDH mayor a 1000 UI/L. La tincin de Gram y los cultivos son positivos.

3. Fase organizativa (despus de los 14 das): los fibroblastos aumentan dentro del exudado y en ambas superficies pleurales tanto visceral y parietal producen una membrana inelstica llamada paquipleura, esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibiticos al espacio pleural, y en algunos casos puede conducir a resistencia bacteriana. Este es ms frecuente con la infeccin por Stafilococcus aureus. En esta fase existe una restriccin al movimiento del pulmn restndole funcionabilidad y ocasionalmente provoca atrapamiento pulmonar. Los microorganismos causales dependen de la edad, la epidemiologia y los factores de riesgo condicionantes. El Stafilococcus aureus, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus piogenes y Klebsiella pneumoniae, son los grmenes reconocidos como responsables del empiema de nios y adolescentes. El rol de las bacterias anaerbicas raramente ha sido demostrado. Cuadro Clnico: El cuadro clnico variar segn la edad, el microorganismo productor, y la enfermedad de base pero a manera de resumen podemos enumerar los siguientes componentes del cuadro clnico: 1-Hipertermia 2-Taquipnea con respiracin entrecortada y superficial.Quejido espiratorio con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado. El choque de punta podr estar desplazado y las vibraciones vocales disminudas.El hemitrax afectado presentar matidez percutoria al igual que la columna, con abolicin del murmullo vesicular y signo del desnivel. 3-Dolor torcico referido a la pared costal, y sus propagaciones al hombro o al abdomen. 4-Disminucin de peso. 5-Compromiso del estado general. El EP debe ser sospechado en un nio con neumona, con evolucin trpida cuyo tratamiento falla, o en quien una mejora transitoria es seguida de fiebre alta, distres respiratorio progresivo y signologia de efusin pleural (matidez a la percusin, disminucin o abolicin de los ruidos respiratorios y egofona), y en nios mayores es obtenible el dato de dolor torcico lo cual ocurre en el 40% de los casos, esto debe ser confirmado con radiografa de trax y toracocentesis. Diagnstico

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1-Historia clnica 2- Par Radiolgico. 3-Ecopleura. 4-Puncin 5- Tomografa Axial Computarizada.

minucioso

examen

fsico

pleural

(toracocentesis).

El tratamiento incluye antibiticos parenterales a grandes dosis, drenaje con tubo de toracostomia cerrado, toracocentesis multiples o tratamiento quirrgico.

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BIBLIOGRAFIA: Derrame pleural. Luis Guillermo Toro Rendon. Medicina y laboratorio. 2009. Volumen 15, numero s1-2.Manejo prctico del derrame pleural. J. M. PORCEL-PREZ. AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 19, N. 4, pp. 202-208, 2002 DIAGNSTICO DE DERRAME PLEURAL EN ADULTOS. MARA L. BRANCE. REV. MD. ROSARIO 74: 122-134, 2008. Empiema Pleural: Etiologa, tratamiento y complicaciones. Drs. JORGE SALGUERO A., GONZALO CARDEMIL H., JUAN CARLOS MOLINA F.1,HANNS LEMBACH. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 61 - N 3, Junio 2009; pg. 223-228. Derrame pleural paraneumnico y empiema pleural. Dr. ISIDORO PEZ PRATS. ACTA MDICA 2000;9(1-2):52-8

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