SEP O O SALUD

SECRETARÍA DE SECRETARÍA DE SALUD

CIUDAD DE MÉXICO
EDUCACIÓN PÚBLICA
O
JUNTOS POR TU BIENESTAR ISSSTE

EXAMEN MÉDICO
1.
DATOS GENERALES
X) la 00
NOMBRE DE LA ESCUELA

DOMICILIO
M DELEGACIÓN
V
TELEFONO TURNO GRADO NIVEL ESCOLAR

NOMBRE DEL ALUMNO: SEXO

FECHA DE NACIMIENTO: UNIDAD MEDICA
O C.U.R.P.

NOMBRE DEL PADRE

O TUTOR
v 01
DOMICILIO TELÉFONO
2.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (Información pro orcionada por el padre o tutor)

PATOLOGIA 20 30 PATOLOGIA 20 30
01 TUBERCULOSIS 09 ALCOHOLISMO
02 CARDIOPATIAS 10 OBESIDAD
03 HIPERTENSION 11 HEPATITIS
04 EPILEPSIA 12 TOXICOMANIAS
05 ENE MENTAL O NERVIOSA 13 ONCOLOGICOS
06 DIABETES 14 REUMATICOS
07 TABA UISMO 15 OTRAS
08 HEMOFILICOS 16 NIEGA ANTECEDENTES
3.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGIÇOS (Información proporcionada por el padre o tutor)
PATOLOGIA 1 20 30 PATOLOGIA 20 30
01 ALERGIAS 12 CONVULSIONES
02 CARIES 13 MENINGIJITIS
03 AMIGDALITIS DE REP. 14 TRAUMATISMOS SEVEROS
04 RESPIRACION ORAL 15 MUTILACIONES
05 TOS PERSISTENTE 16 MALFORMACIONES
06 ASMA 17 ESTRABISMO
07 TUBERCULOSIS 18 TOXICOMANIAS
08 CARDIOPATIAS 19 ALCOHOLISMO
09 DIARREAS FRECUENTES 20 TABAQUISMO
10 PARASITOSIS INTESTINAL 21 OTRAS
11 HEPATITIS 22 NIEGA ANTECEDENTES

TEMP. GRUPO SANGUÍNEO

4. EXAMEN FISICO
10 10 20 30
20 30 ESQU MA DE INMUNIZACIONES
PESO TALLA

ESTADO NUTRICIONAL
Kg Kg
so Cm Cm

AGUDEZA VISUAL
Completo

AGUDEZA AUDITIVA
CONCEPTO 10 20 30
CONCEPTO 10 20 30 10 20 30
20r 20r 20r NORMAL
NORMAL
0.1. 20r 20r 20r
DISMINUIDA
MALNUTRICION PROTESIS
LEVE 10 20 30
CONCEPTO OTRAS
MODERADA NORMAL OIDO DERECHO OIDO IZ UIERDO
SEVERA DISMINUIDA
SOBRE PESO USA LENTES CARDIOVASCULAR
OBESIDAD OTRAS:
CONCEPTO 10 20 30
NORMAL
DIGESTIVO PROBLEMAS DEL DESARROLLO SOPLO FISIOLOGICO
CONCEPTO 10 20 30 CONCEPTO 10 20 30
SOPLO ORGANICO
NORMAL MALTRATO ARRITMIAS
DIARREA PROB. DE CONDUCTA OTRAS:
PARASITOSIS PROB. APRENDIZAJE E REUMATICA
OTRAS: PROB. DE LENGUAJE
 PIEL MUSCULO ESQUELETICO RESPIRATORIO
10 20 30 10 20 30
CONCEPTO CONCEPTO CONCEPTO
NORMAL NORMAL NORMAL
PIODERMITIS ALT- MIEMBRO SUR RESFRIADO COMUN
u VULGARES DESU COLUMNA A. HIPERTROFICAS
PEDICULOSIS RODILLA VALGO-VARO OTITIS
P. ALBA
PIE PLANO BRONQUITIS
MICOSIS EN TRATAMIENTO ASMA
ESCABIASIS OTRAS: OTRAS:
OTRAS:

SALUD BUCAL
ODONTOGRAMA
OTROS APARATOS Y SISTEMAS (Diagnóstico)
CONCEPTO 10 20 30

DERECHO IZQUIERDO

CONCEPTO 10 20 30
DIENTE SANO
O B
DIENTE CARIADO
c DIENTE OBT Y CARIADO
D DIENTE OBT S CARIES
E
DIENTE AUSENTE
PARODONTOPATIAS REVISIÓN
FECHA DE
MALOCLUSION

ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE

CONCEPTO 20 30 SELLO
DIENTE SANO DEL INSTITUCIÓN
B DIENTE CARIADO DE SALUD
DIENTE OBT Y CARIADO
AL
c
D DIENTE OBT S/CARIES
E DIENTE AUSENTE
CLINICAMENTE APTO PARA ASISTIR A LA ESCUELA SI (Pj no (
PARODONTOPATIAS
MALOCLUSION
CLINICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTÚADADES
FÍSICAS DE ESFUERZO SI ( ) NO (

(7

(NOMBRE, NÚM ROS CÉDULA PROFESIONAL Y FIRMA)

5 DIAGNÓSTICO Y OBSERVACIONES ( primera revisión)
-DERECHOHABIENCIA
-

4 10 20 30
CONCEPTO
RECETA
REFERENCIA
S.S.RDEE
S.MXIJ.D.E
ncc-ce (274-az* 1.SaSSaT.Ea
S.E.P.
DELE
Fomentar buenos hábitos bucales desde las primeras edades I.M.S.S.
contribuye a una vida sana OTRAS
7 - DIAGNÓSTICOS Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes)

NIVEL
FECHA DIAGNOSTICO
ESCOLAR DICO
SEDESA

22 C? (2)