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Guía
Recomendaciones para
Manejo de la Obesidad

Donna H. Ryan, MDa, *, Scott Kahan, MD, MPHb

PALABRAS CLAVE

Directrices sobre obesidad Control de peso Intervención en el estilo de vida

Farmacoterapia de la obesidad Dieta Cirugía bariátrica Medicamentos

PUNTOS CLAVE

Los médicos de atención primaria deben conocer las siguientes recomendaciones prácticas:

El índice de masa corporal (IMC) es una parte valiosa de la historia clínica electrónica, pero es una medida de
detección, no una medida de diagnóstico. El diagnóstico de obesidad es la presencia de un exceso anormal de
grasa corporal que perjudica la salud. Considere la genética del paciente como una etnia como parte del IMC y
la circunferencia de la cintura y no trate solo con el IMC.
Tenga en cuenta las comorbilidades y el riesgo para la salud al determinar la intensidad del enfoque del
tratamiento.
La pérdida de peso modesta o moderada puede producir beneficios para la salud. Para complicaciones más
graves, es posible que se necesite una mayor pérdida de peso. Para pacientes con obesidad severa y
complicaciones, se debe considerar la cirugía bariátrica.
Hay múltiples caminos hacia el éxito dietético. Prescribir una dieta a la que el paciente pueda adherirse y que
tenga beneficios para la salud. Un cambio exitoso en el estilo de vida requiere capacitación en habilidades. Los
pacientes deben tener acceso a sesiones de asesoramiento con al menos 14 sesiones durante 6 meses y
seguimiento durante un año.
Los medicamentos aprobados para el control crónico del peso pueden ayudar a los pacientes a adherirse mejor
al plan de dieta y pueden ayudar a mantener la pérdida de peso ganada con tanto esfuerzo. Se deben recetar
medicamentos y evaluar el éxito a las 12-16 semanas. Si los pacientes tienen éxito, se debe continuar con los
medicamentos.

La obesidad es una enfermedad compleja y crónica, y está indicado un tratamiento de por vida.

a
Centro de Investigación Biomédica de Pennington, 6400 Perkins Road, Baton Rouge, LA 70130, EE. UU.;
b
Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Centro Nacional para el Peso y el Bienestar,
Washington, DC, EE. UU.
* Autor de correspondencia.
Dirección de correo electrónico: ryandh@pbrc.edu

Med Clin N Am 102 (2018) 49–63

http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2017.08.006 medical.theclinics.com
0025-7125/18/ª 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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50 ryan y kahan

INTRODUCCIÓN

En respuesta a la creciente epidemia de obesidad y enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad,

en los últimos 4 años se han publicado numerosas directrices y declaraciones de posición para ayudar a los médicos
a abordar la obesidad en sus pacientes. En particular, 3 pautas principales publicadas por las agencias
gubernamentales de salud de los Estados Unidos y
las sociedades profesionales ofrecen recomendaciones valiosas, y en su mayoría consistentes, para los proveedores
de atención primaria. Relacionados con el problema del aumento de la prevalencia de la obesidad están
índices crecientes, observados a nivel mundial, de diabetes tipo 2 y otras enfermedades asociadas a la obesidad
enfermedad, creando una enorme carga de salud mundial. Hasta el momento, ningún país ha sido
exitoso en revertir la prevalencia de la obesidad.1
Los médicos de atención primaria reconocen que la obesidad es un factor importante de la enfermedad crónica
la carga de la enfermedad, pero controlar el peso de manera efectiva puede ser un desafío, especialmente en
entornos de atención primaria. La fisiopatología que impulsa el aumento de peso en individuos susceptibles y
dificulta la pérdida de peso y el mantenimiento de la pérdida de peso es una barrera para
médicos de atención primaria en una práctica de oficina ocupada. 2,3 El desafío de salud pública ha
también estimuló el descubrimiento y la aprobación de fármacos, con 4 nuevos medicamentos aprobados por
la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el control crónico del peso desde
2012. Los proveedores de atención primaria necesitan conocimientos y habilidades en las siguientes áreas:

Diagnóstico de obesidad y sobrepeso, y estadificación de la enfermedad

Reconocimiento y tratamiento de las comorbilidades relacionadas con la obesidad
Determinar qué terapia o terapias son apropiadas para un individuo
paciente
Manejo de la pérdida de peso, que incluye:
Entrega efectiva de intervención en el estilo de vida (dieta, actividad física y comportamiento).
modificación)
Consideración de la farmacoterapia de la obesidad, en pacientes apropiados
- Prescripción centrada en el peso: evitar medicamentos que promuevan el aumento de peso
a favor de medicamentos neutrales al peso o que produzcan alguna pérdida de peso
Prescripción adecuada de medicamentos aprobados para peso crónico.
administración
Remisión a atención especializada (p. ej., especialistas en medicina de la obesidad y/o procedimientos
quirúrgicos bariátricos) y
Prevención de la recuperación de peso en pacientes que tienen éxito con la pérdida de peso.

Tres pautas de obesidad se discuten en este artículo. Dirigido a proveedores de atención primaria, los Institutos
Nacionales de Salud de EE. UU. y la Asociación Estadounidense del Corazón, el Colegio Estadounidense de
Cardiología y la Sociedad de Obesidad (AHA/ACC/TOS) patrocinaron
revisión sistemática de la evidencia y directrices en torno a 5 preguntas críticas sobre la evaluación
y manejo de la obesidad.4 La Endocrine Society (ENDO) patrocinó
revisión de evidencia y directrices dirigidas a la farmacoterapia, revisión de medicamentos
que promuevan el aumento de peso y medicamentos aprobados para el control de la obesidad.5
La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) también publicó obesidad
guías en 2016,6,7 que son particularmente relevantes para los endocrinólogos y para la orientación en pacientes
con obesidad más severa y complicaciones metabólicas de la obesidad,
como la diabetes (Tabla 1). Este artículo revisa y compara los hallazgos y las recomendaciones a lo largo de estas
pautas, identifica áreas de controversia y concordancia,
y sugiere cómo las prácticas de atención primaria pueden hacer uso de las recomendaciones más adecuadas a sus
circunstancias. La Tabla 1 describe, en lenguaje abreviado,
la metodología, enfoque, recomendaciones clave, si esas recomendaciones
son amplios o específicos, y áreas de controversia para cada uno de los documentos.
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tabla 1
Comparación de guías de tratamiento clínico recientes para el diagnóstico y manejo de la obesidad en adultos
2013 AHA/ACC/TOS4 (Basado en Systematic
Revisión de evidencia patrocinada por National Heart
Instituto de Pulmón y Sangre
Metodología: estricta; revisión sistemática de la evidencia;
recomendaciones calificadas
Enfoque, estrecho: 5 preguntas críticas
Beneficios de la pérdida de peso
Riesgos del exceso de peso
La mejor dieta para bajar de peso.
Eficacia de los enfoques de intervención en el estilo de vida
Eficacia y seguridad de la cirugía bariátrica
Recomendaciones: tanto amplias como estrechas;
Limite alrededor de 5 preguntas; En general, el algoritmo de
tratamiento, “Enfermedad crónica
Modelo de Gestión de Atención Primaria de
Pacientes con Sobrepeso y Obesidad” basado en declaraciones
de evidencia y opinión de expertos
2015 ENDO Farmacoterapia de la Obesidad5
Metodología: estricta; revisión sistemática de la evidencia;
recomendaciones calificadas
Foco, estrecho: 2 áreas tópicas
Medicamentos aprobados para adelgazar
Efectos sobre el peso de los medicamentos utilizados para el
tratamiento de enfermedades crónicas
Recomendaciones: amplio; apuntar a un enfoque general para
medicar al paciente con obesidad, tanto para aumentar los
esfuerzos de pérdida de peso como para minimizar los efectos
del aumento de peso de los medicamentos para la prescripción
de enfermedades crónicas
AACE 20166
Metodología: revisión de la literatura y consenso de endocrinólogos
expertos; recomendaciones de tratamiento de objetivos
Focus, amplio 9
amplias preguntas clínicas y 126
recomendaciones
Enfoque de gestión centrado en las
complicaciones
Énfasis en la identificación de comorbilidades con
recomendaciones de detección más detalladas
El sistema de clasificación identifica la gravedad de la
enfermedad y el perfil de gravedad de la comorbilidad dirige la
intensidad del tratamiento
Recomendaciones: amplias y completas, con énfasis en la
estadificación de la gravedad de la enfermedad como guía para
la planificación del tratamiento; una enfermedad más grave
justifica un enfoque más agresivo
(Continúa en la siguiente página)
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Tabla 1
(continuación)
2013 AHA/ACC/TOS4 (Basado en Systematic
Revisión de evidencia patrocinada por National Heart
Instituto de Pulmón y Sangre
Puntos clave:
El IMC es una herramienta de detección; la circunferencia de la cintura es
un factor de riesgo
No es necesario alcanzar el peso normal; las mejoras en la
salud comienzan con una modesta pérdida de peso
No hay una dieta mágica
La consejería de intervención de estilo de vida realizada
cara a cara en 14 o más sesiones durante 6 meses es el
estándar de oro para la intervención de pérdida de peso
La cirugía bariátrica debe discutirse con los pacientes que
cumplen con los criterios y se beneficiarían de ella, y se deben
hacer referencias.
Áreas de controversia:
No incluye puntos de corte de IMC específicos de raza para
evaluar el riesgo
IMC 30 indica intervención médica independientemente del
estado de salud
IMC 25 <30 significa IMC de al menos 25 y hasta 30 kg/m2. Esto generalmente se clasifica como sobrepeso, pero en esta guía, puede ser “obesidad”.
2015 ENDO Farmacoterapia de la Obesidad5
Puntos clave:
La prescripción centrada en el peso debe hacerse para
enfermedades crónicas; al prescribir para enfermedades
crónicas, evite medicamentos que promuevan el aumento de
peso en favor de aquellos que son neutros en peso o están
asociados con la pérdida de peso
Los medicamentos son complementos útiles de la dieta y el
ejercicio, cuando se recetan adecuadamente.
La elección del medicamento a utilizar es una decisión
compartida entre el prescriptor y el paciente
Áreas de controversia:
No indica enfoques escalonados para la medicación
para el control crónico del peso; por ejemplo, todos los
medicamentos reciben la misma consideración para la terapia
de primera línea
AACE 20166
Puntos clave:
Las complicaciones del exceso de peso corporal deben
indicar la intensidad del tratamiento y la urgencia del
tratamiento.
Los medicamentos para el control crónico del peso se pueden
usar inicialmente (sin intentar solo el estilo de vida) para
pacientes con manifestaciones más graves de la enfermedad
como complemento de las medidas del estilo de vida
(multicomponentes).
Los individuos sin comorbilidades ni factores de riesgo están
en estadio 0 y no requieren intervención médica
Áreas de controversia:
Enfoque especializado; no hay recomendaciones para la
detección y la intervención temprana en el contexto de la
atención a lo largo de la vida
Confusión causada por IMC 25 < 30 y factores de riesgo que
se designan como obesidad
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Recomendaciones de la guía para el manejo de la obesidad 53

Directrices La metodología determina el alcance

Para entender las diferencias entre las guías, uno debe entender la metodología utilizada para generar
recomendaciones. Existe un movimiento para hacer que el proceso de desarrollo de todas las guías sea
más riguroso.8,9 Las guías que utilizan una metodología más rigurosa toman más tiempo para desarrollarse,
requieren pasos laboriosos y costos para ensamblarlas, y presumiblemente son más confiables; sin
embargo, están necesariamente limitados en el sentido de que solo pueden abordar una pequeña cantidad
de preguntas críticas. Las guías que usan esta metodología más rigurosa, como las de AHA/ACC/TOS4 y
ENDO,5 son por necesidad más limitadas pero tienen más autoridad. Aquellos que se saltan el paso de
formular preguntas críticas usan una revisión menos formal de la literatura y confían más en la opinión
experta de especialistas (AACE6 ) no están sujetos a las mismas restricciones estrictas de la metodología
de revisión de evidencia y pueden dar recomendaciones más amplias y ser más oportunos en un intento de
ser más relevante para los profesionales. El enfoque metodológico informa el rango de recomendación y la
fuerza de recomendación posible, como se indica en la Tabla 1.

Esta discusión enfatiza las discrepancias entre las pautas y explica cómo
ambos enfoques pueden ser relevantes en atención primaria y consultorios especializados.

Diagnóstico de obesidad y estadificación de la enfermedad: selección de candidatos apropiados para

Intervención medica

Todas las guías4–6 utilizan el índice de masa corporal (IMC) como medida de detección. Lo que es nuevo,
en comparación con las pautas del pasado, es que el enfoque centrado en el IMC está perdiendo influencia
en todas las pautas y el IMC no es el único director de elección de tratamiento.
Es importante que los proveedores de atención primaria entiendan que el diagnóstico de obesidad no
debe basarse únicamente en el IMC.10,11 El IMC es una medida del tamaño corporal. La obesidad debe
definirse como una condición en la que el exceso de grasa corporal anormal perjudica la salud.10 El IMC se
correlaciona bien con la grasa corporal total en una población y tiene utilidad en el seguimiento de las
poblaciones.12 En los Estados Unidos, el IMC es una medida central disponible a través del elec registro
de salud tronic en cada visita; por lo tanto, el IMC llegó para quedarse. Pero el IMC es solo el primer paso
para evaluar el riesgo asociado con el exceso de peso. El segundo paso para determinar la necesidad y la
intensidad del tratamiento médico es detectar otros factores de riesgo relacionados con el exceso de peso
y tomar la decisión de ofrecer tratamiento médico en función de una combinación de tamaño corporal (IMC)
y evaluación de otros factores de riesgo.
Las guías AHA/ACC/TOS4 enfatizan la importancia de incluir la circunferencia de la cintura como un
factor de riesgo para determinar la necesidad de pérdida de peso. En esas pautas, los puntos de corte para
la circunferencia de la cintura son 35 pulgadas (89 cm) para mujeres y 40 pulgadas (101 cm) para hombres.
Esas pautas también utilizan los puntos de corte estándar para el IMC (el sobrepeso es un IMC de 25 <30
kg/m2 y la obesidad es un IMC de 30 kg/m2 ). Sin embargo, diferentes poblaciones tienen más propensión
a la acumulación de grasa visceral, que se asocia con un mayor riesgo metabólico que la grasa subcutánea
y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de comorbilidades. En los asiáticos, el punto de corte para el
sobrepeso es un IMC mayor o igual a 23 kg/m2 y para la obesidad es un IMC mayor o igual a 25 kg/m2 y el
punto de corte de la circunferencia de la cintura es 31,5 pulgadas (80 cm) para mujeres y 35 pulgadas (89
cm) para los hombres.12 En general, se recomienda usar cortes de la circunferencia de la cintura ligeramente
más bajos para las poblaciones asiáticas, étnicas de América Central y del Sur, del África subsahariana y
del Medio Oriente.6 Todas las pautas coinciden en que los pacientes con exceso el peso y los riesgos para
la salud asociados deben ser tratados para la obesidad. Sin embargo, existe una discrepancia en las pautas
para pacientes con un IMC superior a 30 pero sin riesgos metabólicos claros para la salud. Las pautas
de la AHA/ACC/TOS respaldan la intervención de pérdida de peso intensiva médicamente dirigida para
mejorar
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54 ryan y kahan

riesgo para la salud en todos los pacientes con IMC superior a 30, incluso si no hay riesgos comórbidos presentes,
basado en la lógica de que es probable que haya una progresión con el tiempo para desarrollar factores de riesgo
y condiciones comórbidas. Por el contrario, las guías de la AACE6 destacan que las personas con un IMC superior
a 30 kg/m2 pero sin factores de riesgo metabólico, que a menudo es
conocida como obesidad metabólicamente saludable, no necesitaría peso intensivo
terapias de reducción. Dado que las pautas de la AACE están escritas principalmente para endocrinólogos, esta
discrepancia tiene sentido porque los pacientes no buscan tratamiento de
endocrinólogos para una visita de paciente sano. Lo que es más importante, es probable que esta sea un área en
qué juicio clínico debe jugar un papel central en la determinación de la intensidad de la intervención. Ciertamente,
la atención especializada no es apropiada para la pérdida de peso dirigida médicamente en individuos sin ningún
riesgo de salud asociado; pero la intervención en el estilo de vida puede ser
apropiadamente prescrito por proveedores de atención primaria para personas con IMC mayor
de 30 kg/m2 , incluso sin riesgo para la salud asociado, para evitar un mayor aumento de peso.
Puede surgir controversia con respecto a las pautas cuando las personas tienen comorbilidades o factores de
riesgo relacionados con el exceso de grasa corporal y tienen un IMC inferior a 25 kg/m2 .
Este puede ser el caso en ciertos grupos raciales, especialmente asiáticos, y todas las pautas
reconocer este hecho. Aunque ninguna revisión de evidencia formal apoya tal recomendación entre los inmigrantes
estadounidenses del sur de Asia y China, la AHA/ACC/TOS
Las directrices4 apoyan este enfoque para los asiáticos.

Elección del enfoque de tratamiento inicial

Las pautas de AHA/ACC/TOS4 enfatizan que la intervención integral en el estilo de vida es
la piedra angular para el tratamiento de la obesidad y las terapias complementarias están reservadas para las
personas con mayor riesgo para la salud que no tienen éxito con la pérdida y el mantenimiento del peso. En
práctica clínica, la mayoría de las personas ya han probado enfoques de autoayuda antes de contemplar la
intervención médica. Las guías AACE6 introducen la estadificación (obesidad
estadios 0, 1 y 2) que relaciona la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación con el grado de intensidad
de intervención. Si las comorbilidades o los factores de riesgo son leves, la AACE denomina esta etapa de obesidad
1. Si las comorbilidades asociadas son moderadas o graves, el término es obesidad estadio 2.
Este enfoque promueve el concepto de que la intensidad del tratamiento debe coincidir
la gravedad de la enfermedad, en lugar del tamaño o el IMC del paciente. Sin embargo, AACE utiliza
el término obesidad para personas con comorbilidades relacionadas con el peso e IMC mayor
de 25 kg/m2 , lo cual es algo confuso. Aún así, el principio es sólido: para las personas con mayor riesgo, se
justifican enfoques más intensivos; para personas con bajo
riesgos para la salud, es posible que no se justifique una intervención demasiado agresiva.
Los médicos de atención primaria deben aprender varios principios importantes de estos
enfoques algo diferentes. Primero, hay más urgencia de intervenir cuando los pacientes tienen riesgos para la salud
o comorbilidades asociadas al exceso de peso corporal; la
mayor el riesgo para la salud, mayor la urgencia y mayor la justificación para una mayor
enfoques de intensidad. Además, el historial de control de peso del paciente se puede
utilizado para determinar la elección del plan de tratamiento. Los pacientes no necesitan fallar en el comportamiento
manejo bajo la observación del proveedor de atención médica; una historia de lucha
debería ser justificación suficiente para agregar un tratamiento adyuvante, como la farmacoterapia.
Finalmente, debido a que el objetivo de la pérdida de peso es mejorar la salud y la calidad de vida, la
objetivo de salud objetivo debe ser la razón fundamental para determinar la intensidad del enfoque y
para juzgar el éxito de la intervención.

Intervención Integral de Estilo de Vida

Está claro que el consejo médico de “simplemente comer menos y hacer más ejercicio” no es efectivo para
mayoría de los pacientes para tener éxito en la pérdida de peso. La intervención integral en el estilo de vida incluye
construir un conjunto de habilidades de conocimiento conductual y estrategias para lograr y mantener
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Recomendaciones de la guía para el manejo de la obesidad 55

mejoras sostenibles en la ingesta de alimentos y la actividad física. La AHA/ACC/TOS

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia4 de las directrices sobre la intervención en el estilo de
vida para respaldar la inclusión de la terapia conductual intensiva para el control del peso como parte de la
práctica médica. Demostró que cuando estos componentes se imparten en sesiones presenciales (grupales o
individuales), con al menos 14 sesiones en 6 meses y
seguimiento mensual continuo a partir de entonces, luego pérdida de peso promedio del 8% del valor inicial
se espera peso al año.4 Este grado de pérdida de peso es clínicamente significativo
porque se traduce en mejoras clínicamente significativas en la presión arterial, lípidos,
control glucémico y reducción del riesgo de progresión a diabetes tipo 2.4 Basado en
estos y otros hallazgos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.13 ha recomendado
que las personas con obesidad y factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares deben ser derivadas
para terapia conductual intensiva y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
ahora cubre el asesoramiento intensivo en atención primaria para pacientes de Medicare.14–16
Cuando la interacción en persona es desafiante, los programas comerciales y de consejería basados en el
teléfono o en la Web se pueden usar como alternativas, aunque menos promedio.
se debe esperar una pérdida de peso.4

Dietas para bajar de peso

La arraigada creencia de que existe una dieta mágica ha estimulado estudios que han
centrado en varias composiciones de macronutrientes, incluidas las dietas bajas en grasas, las dietas bajas en
carbohidratos o altas en proteínas, las dietas de bajo índice glucémico, las dietas equilibradas con déficit,
dietas vegetarianas, veganas y varias basadas en patrones dietéticos y eliminando 1 o
más grandes grupos de alimentos. Para abordar este problema, los creadores de AHA/ACC/TOS
directrices realizaron una revisión sistemática de la evidencia de 17 patrones dietéticos y mostraron
que ningún tipo de dieta fue superior en términos de capacidad para producir y mantener la pérdida de peso4
(Cuadro 1). Por lo tanto, existen muchos caminos hacia la pérdida de peso exitosa, independientemente de cuál
se elige la dieta. En todas las dietas que se estudiaron, el mejor predictor de éxito fue
adherencia a la dieta. Por lo tanto, se aconseja a los proveedores que recomienden dietas de acuerdo con la
preferencia del paciente para mejorar la adherencia y lograr una ingesta calórica y un peso reducidos.
pérdida. Esto no significa que la composición de la dieta no sea importante, sino simplemente que el balance
energético negativo es el factor clave para promover la pérdida de peso. Referencia a un registrado
El dietista está respaldado por las pautas de AHA/ACC/TOS4 cuando la recomendación dietética tiene un
objetivo de salud específico.

Actividad física
El aumento de la actividad física es un componente esencial de un estilo de vida integral
intervención. Las pautas de la AHA/ACC/TOS4 normalmente prescriben un aumento de la actividad aeróbica .
actividad física (p. ej., caminar a paso ligero) durante más de 150 minutos a la semana (igual
a >30 min/d, la mayoría de los días de la semana). Esto se hace eco del Stand de posición del Colegio
Americano de Medicina Deportiva de 2001 y 2009,17 que también apoyó de 200 a 300 minutos
por semana para pérdida de peso a largo plazo y actividad física de intensidad moderada entre
150 y 250 minutos por semana para ser eficaz para prevenir el aumento de peso, aunque eso
la intensidad proporcionará sólo una pérdida de peso modesta.17 Esta Posición Stand encontró que el
entrenamiento de resistencia no mejora la pérdida de peso, pero puede aumentar la masa libre de grasa, promover
pérdida de masa grasa, y se asocia con reducciones en el riesgo para la salud. La evidencia existente indica
que la actividad física de resistencia o el entrenamiento de resistencia, incluso sin peso
pérdida, mejora el riesgo para la salud.17

Farmacoterapia
La mejor fuente de recomendaciones autorizadas sobre medicamentos para la obesidad viene
de las directrices ENDO.5 Lo más importante es la consideración del papel de los medicamentos en
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56 ryan y kahan

Caja 1

Enfoques dietéticos con evidencia de eficacia en la pérdida de peso

Directrices de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes: estilo de dieta dirigida a grupos de alimentos, sin un
objetivo formal de restricción de energía prescrito pero con un déficit de energía realizado

Mayor cantidad de proteína (25 % del total de calorías de proteína, 30 % del total de calorías de grasa, 45 % del total de
calorías de carbohidratos) con provisión de alimentos que dieron cuenta del déficit de energía

Dieta de zona alta en proteínas (5 comidas por día, cada una con 40 % del total de calorías de carbohidratos, 30 % del total de
calorías de proteínas, 30 % del total de calorías de grasas) sin restricción de energía prescrita formalmente pero con déficit de
energía

Dieta lacto-ovo-vegetariana con restricción energética prescrita

Dieta hipocalórica con restricción energética prescrita

Dieta baja en carbohidratos (inicialmente <20 g por día de carbohidratos) sin restricción de energía prescrita formal pero con
déficit de energía

Dieta vegana baja en grasas (10 %–25 % del total de calorías provenientes de grasas) sin restricción de energía prescrita
formalmente pero con déficit de energía realizado

Dieta baja en grasas (20% del total de calorías provenientes de grasas) sin restricción energética formal prescrita pero con
déficit energético realizado

Dieta de baja carga glucémica, con o sin restricción de energía prescrita formalmente

Dietas bajas en grasa (30% de grasa), altas en lácteos (4 porciones/día) con o sin aumento de fibra y/o alimentos de bajo
índice glucémico o carga (baja carga glucémica), con restricción de energía prescrita

Dietas dirigidas a macronutrientes (15 % o 25 % del total de calorías provenientes de proteínas; 20 % o 40 % del total de
calorías provenientes de grasas; 35 %, 45 %, 55 % o 65 % del total de calorías provenientes de carbohidratos) con restricción
calórica prescrita

Dieta de estilo mediterráneo con restricción energética prescrita

Proteína moderada (12% del total de calorías de proteína, 58% del total de calorías de carbohidratos, 30% del total de calorías
de grasa) con provisión de alimentos que dieron cuenta del déficit de energía

Provisión de comidas con carga glucémica alta o carga glucémica baja con restricción de energía prescrita

La dieta del Paso 1 al estilo de la Asociación Estadounidense del Corazón (con restricción de energía prescrita de 1500 a 1800
kcal por día, <30 % del total de calorías provenientes de grasas, <10 % del total de calorías provenientes de grasas saturadas)

Los enfoques dietéticos se enumeran en orden alfabético.

Adaptado de Jensen MD, Ryan DH, Donato KA, et al. Directrices (2013) para el manejo del sobrepeso y la obesidad en
adultos. Obesidad 2014;22(S2):S75; con permiso.

aumento de peso. Una parte importante de la evaluación del paciente con obesidad es revisar la lista de
medicamentos para asegurarse de que el paciente no esté tomando medicamentos que contribuyan al
aumento de peso y modificar, si es posible, cuando se encuentren medicamentos asociados con el aumento.
Muchos medicamentos en uso para enfermedades crónicas comunes pueden contribuir al aumento de
peso, y se recomienda cambiar los medicamentos a alternativas neutrales para el peso, cuando sea
posible. En la tabla 2 se describen algunos de los medicamentos comúnmente prescritos de forma crónica
y sus efectos sobre el peso.
Todas estas pautas respaldan la farmacoterapia como complemento de los cambios en el estilo de
vida para ayudar a los pacientes que luchan solo con el control del comportamiento. En todas las pautas,4–
6 las indicaciones para agregar farmacoterapia a un esfuerzo por perder peso son un historial de fracaso
para lograr una pérdida de peso clínicamente significativa y/o para mantener el peso perdido,
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Tabla 2
Medicamentos asociados con el aumento de peso y alternativas

Pérdida de peso o neutralidad de peso asociada con el uso

Indicación o Clase Aumento de peso asociado con el uso (reducción de peso entre paréntesis)

Antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o Amitriptilina Doxepina Imipramina Nortriptilina (bupropión)
antidepresivos tricíclicos Trimipramina Mirtazapina ¿Fluoxetina? nefazodona
Fluoxetina (a corto plazo)
Sertralina (<1 año)

Antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o ISRS

sertralina?
Paroxetina
Fluvoxamina
Antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o MAO Fenelzina
inhibidores Tranilcipromina Litio
Estabilizador del estado de ánimo

Medicamentos antidiabéticos Insulina (el aumento de peso difiere con el tipo y (metformina)
régimen utilizado) (acarbosa)
Sulfonilureas (Miglitol)
Tiazolidinedionas (Pramlintida)
Sitagliptina? (Exenatida)
mitiglinida (liraglutida)
(inhibidores de SGLT 2)

Medicamentos antihipertensivos a-bloqueador? inhibidores de la ECA?

b-bloqueador? ¿Bloqueadores de los canales de calcio?

Antagonistas de los receptores de angiotensina-2

(Continúa en la siguiente página)

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Tabla 2
(continuado)

Pérdida de peso o neutralidad de peso asociada

Indicación o Clase Aumento de peso asociado con el uso con Uso (Reducción de peso entre paréntesis)
Antipsicóticos clozapina Ziprasidona
risperidona Aripiprazol
Olanzapina
quetiapina
haloperidol
perfenazina
quetiapina
anticonvulsivos Carbamazepina ¿Lamotrigina?
Gabapentina (Topiramato)
Valproato (zonisamida)
anticonceptivos Progesterona inyectable Métodos de barrera
Progesterona oral Dispositivos intrauterinos
Anticonceptivos orales preferibles a los inyectables
Tratamiento de endometriosis Acetato de leuprolida de depósito Tratamiento quirúrgico
enfermedades inflamatorias cronicas Glucocorticoides Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
tratamiento del SIDA Terapias antirretrovirales Controle el peso corporal, la distribución de la grasa corporal,
y factores de riesgo cardiovascular

Abreviaturas: ?, se refiere a un efecto incierto o desconocido sobre el peso; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
De Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Manejo farmacológico de la obesidad: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol
Metab 2015;100(2):342–62; con permiso.
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Recomendaciones de la guía para el manejo de la obesidad 59

en pacientes que cumplan con las pautas regulatorias de prescripción (IMC 27 kg/m2 con 1 o más
comorbilidades de obesidad o un IMC > 30 kg/m2 con o sin consecuencias metabólicas)4–6.

Las guías ENDO sobre farmacoterapia para la obesidad brindan recomendaciones que sirven como
principios rectores.5 En primer lugar, se debe proporcionar un apoyo conductual eficaz para la pérdida
de peso en todos los pacientes. La farmacoterapia para la obesidad refuerza las dietas que dan como
resultado un déficit de energía, y la combinación de medicamentos y terapia conductual conduce a una
pérdida de peso significativamente mayor que cualquiera de los dos por separado. En segundo lugar, el
paciente debe estar familiarizado con el fármaco y sus posibles efectos secundarios (Tabla 3). En tercer
lugar, si se presenta menos del 5% del peso después de 3 meses, se debe considerar un nuevo plan de
tratamiento porque es probable que el paciente no responda a la medicación. Ningún medicamento por
sí solo es eficaz en todos los pacientes, de forma similar al tratamiento de otras comorbilidades que los
proveedores de atención primaria tratan a diario. Finalmente, si los medicamentos dan como resultado
una mejora en la salud y el peso, deben continuarse a largo plazo. Los medicamentos aprobados para
el control crónico del peso y sus perfiles se encuentran en la Tabla 3.

Cirugía bariátrica

Las pautas de AHA/ACC/TOS4 ofrecen la recomendación más fuerte hasta el momento de que los
médicos deben ser proactivos para identificar y derivar a los pacientes que se beneficiarían de la
cirugía bariátrica. Los pacientes adultos con IMC mayor o igual a 40 o IMC mayor o igual a 35 con
condiciones comórbidas relacionadas con la obesidad cumplen con los criterios básicos para la cirugía.
La cirugía bariátrica conduce a una pérdida de peso sustancial a largo plazo, mejora muchas
condiciones comórbidas relacionadas con la obesidad y reduce la mortalidad. La seguridad de estos
procedimientos ha sido bien estudiada y no es significativamente mayor que la de las cirugías abdominales de rutina.
Para pacientes con diabetes tipo 2, la cirugía bariátrica, especialmente la cirugía de derivación gástrica
en Y de Roux, es particularmente efectiva. Una declaración de posición publicada recientemente ofrece
orientación adicional sobre el uso de la cirugía bariátrica para pacientes con obesidad y control deficiente
de la diabetes tipo 2.18 Estas pautas recomiendan que, para los pacientes con diabetes tipo 2, se debe
recomendar la cirugía bariátrica para aquellos con un IMC superior o igual a 40 kg/m2 y pacientes con
IMC de 35,0 kg/m2 a 39,9 kg/m2 en presencia de mal control glucémico. Esta declaración de posición
va aún más allá, al sugerir que los pacientes con control glucémico deficiente podrían ser considerados
para cirugía incluso con un IMC tan bajo como 30 kg/m2 .

RESUMEN

El menú actual de orientación sobre el manejo de la obesidad revela avances en el campo. La atención
se centra en la evaluación de riesgos para la salud, no solo en el tamaño del cuerpo. Las diversas
pautas enfatizan la importancia de un enfoque de múltiples niveles para abordar la epidemia de
obesidad. Existe la necesidad de intervenir antes, en entornos de atención primaria, con una intervención
en el estilo de vida. Además, esas intervenciones solo serán efectivas si son enfoques intensivos de
terapia conductual. Las pautas enfatizan la naturaleza crónica de la obesidad y la necesidad de atención
a largo plazo. Las pautas desacreditan la noción de una dieta mágica y enfatizan la importancia de
enfoques integrales para el cambio de estilo de vida: dieta, actividad física y cambios de comportamiento.
Además, las pautas reconocen la necesidad de intensificar la atención cuando los pacientes tienen
dificultades y agregar enfoques complementarios a la intervención en el estilo de vida cuando esté
indicado. Los médicos ahora tienen las primeras pautas basadas en una revisión sistemática de
evidencia sobre cómo y cuándo usar medicamentos en pacientes con obesidad.5 La creciente base de
evidencia sobre el papel de la cirugía bariátrica como enfoque de tratamiento para pacientes con
obesidad severa proveedores a ser más proactivos al recomendar estos procedimientos. Directrices
futuras
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Tabla 3
Medicamentos aprobados en Estados Unidos para el manejo de la obesidad crónica

Medicamento, nombre genérico

Dosis
Ruta de ‡5% de eficacia de pérdida de peso Lado común Contraindicaciones y
Administración Mecanismo de acción5 al año En 5 estudios, orlistat 5 ‡10 % de eficacia en la pérdida de Efectos5 Advertencias5
Orlistat inhibidor de la lipasa pancreática; 35,5%–54,8%; peso En 5 estudios, orlistat 5 16,4 esteatorrea contraindicado en
120 mg tid, bloquea la absorción de grasas %–25,8 %; manchado aceitoso el embarazo
antes de las comidas en la dieta contra contra Flatulencia con Advertencia: [exposición a
O Placebo 5 16%–27,4% Placebo 5 3,8%–9,9% secreción ciclosporina
60 mg tres veces al urgencia fecal Insuficiencia hepática (raro)
día antes de las comidas Evacuación aceitosa Requiere coadministración
Oral Aumento de de múltiples vitaminas
la defecación Mayor riesgo de enfermedad
de la vesícula biliar
incontinencia fecal Aumento de oxalato en la orina;
monitorear la función renal

Lorcaserina agonista de la serotonina 5-HT2C En 2 estudios combinados, En 2 estudios combinados, Dolor de cabeza contraindicado en
10 mg bid con poca afinidad por otros lorcaserina 5 47,1%; vs lorcaserina 5 22,4%; vs Mareo el embarazo
O receptores serotoninérgicos; Placebo 5 22.6% Diferencia de Placebo 5 8.7% Diferencia de Náuseas Utilizar con precaución con
20 mg una vez al día reduce la ingesta de alimentos Boca seca ISRS, SNRI, IMAO, St
Oral placebo 5 24,5% placebo 5 13,8% Fatiga Hierba de San Juan,
Estreñimiento triptanos, bupropión,
dextrometorfano
fentermina o simpaticomimético En 2 estudios, Phen/TPM (3 En 2 estudios, Phen/TPM (3 Insomnio contraindicado en
topiramato ER Anticonvulsivo (modulación dosis) 5 45%–70%; contra dosis) 5 19%–48%; vs Placebo Boca seca el embarazo
(Phen/TPM) 7,5 del receptor GABA, inhibición Placebo 5 17 %–21 % 5 7% Diferencia con placebo 5 Estreñimiento Toxicidad fetal; prueba de
mg/46 mg qd 15 mg/ de la anhidrasa carbónica, Diferencia con el placebo 5 11,4%–40,3% parestesias embarazo mensual sugerida
92 mg qd, indicado antagonismo del glutamato); 27,6 %–49,4 % Mareo
como rescate Oral, reduce la ingesta de alimentos disgeusia Contraindicado con
dosificación una vez al hipertiroidismo, glaucoma
día (requiere titulación)
No usar con IMAO o aminas
simpaticomiméticas

Miopía aguda (raro)

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Naltrexona SR o
bupropión SR (NB) 32
mg/360 mg
Oral; dosificación de
oferta (requiere titulación)
Antagonista de los En 3 estudios, NB 5 44,2% En 3 estudios, NB 5 15%– 35%; Náuseas Recuadro de advertencia: riesgo
receptores opioides 62,3%; vs Placebo 5 17%– contra Estreñimiento de suicidio en la depresión
e inhibidor de la 43% Diferencia con placebo 5 Placebo 5 5%–21% Dolor de cabeza contraindicado en
recaptación de dopamina y 14%–25% Diferencia con vómitos el embarazo
noradrenalina; reduce la ingesta placebo 5 10%–14% Mareo Contraindicado en
de alimentos trastornos convulsivos,
hipertensión no controlada,
glaucoma
No lo use con opioides,
IMAO
Hepatotoxicidad (raro)

liraglutida 3,0 agonista del receptor de GLP-1; En 2 estudios, En 2 estudios, Náuseas Recuadro de advertencia: tiroides
mg reduce la ingesta de alimentos liraglutida 5 62% y 49%; vs liraglutida 5 22,4% y 33,9%; vs vómitos Tumores de células C en roedores

inyectable; dosificación Placebo 5 34.4% y 16.4% Placebo 5 5,5% y 15,4% Diarrea Contraindicado con
una vez al día (requiere Diferencia de Diferencia con placebo 5 16,9% y Estreñimiento antecedentes personales o
titulación) 18,5% Dolor de cabeza familiares de cáncer medular
Dispepsia de tiroides o neoplasia
placebo 5 32,6% y 22,6% Fatiga endocrina múltiple
Mareo pancreatitis
Dolor abdominal Hipoglucemia en la
diabetes
Mayor riesgo de enfermedad
de la vesícula biliar

Abreviaturas: GABA, ácido gaba amino benzoico; GLP, péptido similar al glucagón; IMAO, inhibidor de la recaptación de monoaminooxidasa; NB, naltrexona/bupropión; SR, liberación sostenida.

Mecanismo de acción, dosificación, eficacia (rango en la proporción de individuos tratados que alcanzan >5 % y >10 % durante los ensayos clínicos de fase 3), efectos secundarios comunes
y cuestiones de seguridad. Información de las etiquetas de los productos, excepto donde se indique. Los datos de eficacia se obtienen de las etiquetas de los productos de la FDA de EE. UU.
Datos de Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Manejo farmacológico de la obesidad: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol
Metab 2015; 100(2):342–62.
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62 ryan y kahan

debe incluir un enfoque en los dispositivos para la obesidad, de los cuales 5 (es decir, 3 tipos de
balones gástricos, un sistema de estimulación eléctrica y un dispositivo de aspiración gástrica) han
sido aprobados por la FDA desde 2015.19 Hay pautas para la atención primaria y para la atención
especializada, con atención especializada dirigida a pacientes con complicaciones relacionadas con la
obesidad. El menú ilustra que una talla no sirve para todos en términos de adónde acudir para recibir
asesoramiento. Aún así, existe una concordancia notable en la dirección general de las pautas, y todos
hacen una declaración enfática de que es una obligación para todos los proveedores de atención
médica participar en el control de la obesidad. Estas pautas no son mandatos y deben interpretarse
con criterio clínico.

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