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Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S19

2. Clasificación y Diagnóstico de la Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

Diabetes:Estándares de atención en M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S19–S40 | https://doi.org/10.2337/dc23-S002 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.

Descargar extraído de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/46/Supplement_1/

Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

S19/696898/dc23s002.pdf por invitado el 19 de febrero de 2023

CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

1. Diabetes tipo 1 (debido a enfermedades autoinmunes)b-destrucción celular, lo que generalmente conduce a

una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva no autoinmune de la adecuada b-secreción
celular de insulina frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina y el síndrome
metabólico)
3. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica
(como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes),
enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y fármacos o
sustancias químicas. diabetes inducida (como con el uso de glucocorticoides, en el
tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos)
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

La información de divulgación de cada autor está

Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
Diabetes (ADA) “Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus” (1). American Diabetes Association. 2. Clasificación y
diagnóstico de la diabetes:Estándares de atención en
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación diabetes—2023.Cuidado de la Diabetes 2023; 46
(suplemento 1): S19–S40
clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es
importante para determinar el tratamiento, pero algunos individuos no pueden clasificarse © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los

claramente como diabéticos tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
tradicionales de diabetes tipo 2 que ocurren solo en adultos y diabetes tipo 1 solo en niños ya no
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con información está disponible en https://www.
diabetes tipo 1 a menudo presentan los síntomas característicos de poliuria/polidipsia y diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S20 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
aproximadamente la mitad presenta
cetoacidosis diabética (CAD) (2–4). El inicio
de la diabetes tipo 1 puede ser más variable
en adultos; es posible que no presenten los
síntomas clásicos que se observan en los
niños y que experimenten una remisión
temporal debido a la necesidad de insulina
(5–7). Las características más útiles en la
discriminación de la diabetes tipo 1 incluyen
una edad más joven en el momento del
diagnóstico (<35 años) con un IMC más bajo
(<25 kg/m22), pérdida de peso involuntaria,
cetoacidosis y glucosa >360 mg/dl (20
mmol/l) en el momento de la presentación
(8). Ocasionalmente, las personas con
diabetes tipo 2 pueden presentar CAD
(9,10), en particular los miembros de
minorías étnicas y raciales (11). Es
importante que el profesional de la salud se
dé cuenta de que la clasificación del tipo de
diabetes no siempre es sencilla en el
momento de la presentación y que los
diagnósticos erróneos son comunes (p. ]
mal diagnosticado con diabetes tipo 1).
Aunque las dificultades para distinguir el
tipo de diabetes pueden ocurrir en todos
los grupos de edad al inicio, el diagnóstico
se vuelve más obvio con el tiempo en las
personas con diabetes. b-deficiencia celular
como el grado deb-la deficiencia celular se
vuelve clara.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2,
diversos factores genéticos y ambientales pueden
provocar la pérdida progresiva deb-masa y/o
función celular que se manifiesta clínicamente
como hiperglucemia. Una vez que ocurre la
hiperglucemia, las personas con todas las formas
de diabetes corren el riesgo de desarrollar las
mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas
de progresión pueden diferir. La identificación de
terapias individualizadas para la diabetes en el
futuro se basará en una mejor caracterización de
los muchos caminos para b-muerte o disfunción
celular (12). En todo el mundo, muchos grupos
están trabajando en
Tabla 2.1: Estadificación de la diabetes tipo 1 (12,16)
Nivel 1
Características - Autoinmunidad
- normoglucemia
- presintomático
Criterios de diagnóstico - Múltiples autoanticuerpos contra islotes
- Sin IGT o IFG
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
combinar características clínicas, fisiopatológicas y
genéticas para definir con mayor precisión los
subconjuntos de diabetes que actualmente se
agrupan en la nomenclatura de diabetes tipo 1
versus diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar
los enfoques de tratamiento personalizados.
Muchos de estos estudios son muy prometedores
y es posible que pronto se incorporen al sistema
de clasificación de la diabetes (13).
La caracterización de la fisiopatología
subyacente se desarrolla con mayor precisión en
la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. Ahora
está claro a partir de estudios prospectivos que la
presencia persistente de dos o más
autoanticuerpos contra los islotes es un predictor
casi seguro de diabetes clínica (14). La tasa de
progresión depende de la edad de la primera
detección de autoanticuerpos, el número de
autoanticuerpos, la especificidad de
autoanticuerpos y el título de autoanticuerpos. Los
niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes
del inicio clínico de la diabetes, lo que hace factible
el diagnóstico mucho antes del inicio de la CAD. Se
pueden identificar tres etapas distintas de la
diabetes tipo 1 (Tabla 2.1)y servir como marco
para la investigación y la toma de decisiones
regulatorias (12,15). Existe un debate sobre si la
diabetes autoinmune de progresión lenta que
comienza en la edad adulta debe denominarse
diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) o
diabetes tipo 1. La prioridad clínica con la
detección de LADA es la conciencia de que la
autoinmunidad lentab-la destrucción celular
puede ocurrir en adultos, lo que conduce a una
larga duración de la capacidad secretora de
insulina marginal. A los efectos de esta
clasificación, todas las formas de diabetes
mediada por enfermedades autoinmunes b-
destrucción celular se incluyen bajo la rúbrica de
diabetes tipo 1. El uso del término LADA es común
y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto
práctico de aumentar la conciencia de una
población de adultos que probablemente
Etapa 2
- Autoinmunidad
- disglucemia
- presintomático
- Autoanticuerpos contra islotes (generalmente múltiples)
- Disglucemia: IFG y/o IGT
- FPG 100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L)
- PG de 2 h 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l)
- A1C 5.7–6.4 % (39–47 mmol/mol) o aumento de
$10 % en A1C
autoinmune progresivab-destrucción
celular (16), acelerando así el inicio de la
insulina antes del deterioro del control de la
glucosa o el desarrollo de la CAD (6,17).
los caminos ab-la muerte y la disfunción celular
están menos definidas en la diabetes tipo 2, pero
son deficientesb-la secreción celular de insulina,
frecuentemente en el marco de la resistencia a la
insulina, parece ser el denominador común. La
diabetes tipo 2 se asocia con defectos en la
secreción de insulina relacionados con la genética,
la inflamación y el estrés metabólico. Es probable
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que los futuros esquemas de clasificación de la
diabetes se centren en la fisiopatología de la
enfermedad subyacente.b-disfunción celular
(12,13,18–20).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar según los
criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de
glucosa plasmática en ayunas (FPG) o el valor de
glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h) durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75
g o los criterios de A1C (21). ) (Tabla 2.2).
En general, FPG, PG de 2 h durante OGTT de
75 g y A1C son igualmente apropiados para la
detección diagnóstica. Cabe señalar que las
tasas de detección de las diferentes pruebas
de detección varían tanto en las poblaciones
como en los individuos. Además, la eficacia de
las intervenciones para la prevención primaria
de la diabetes tipo 2 se ha demostrado
principalmente entre las personas que tienen
tolerancia alterada a la glucosa (IGT) con o sin
glucosa en ayunas elevada, no para las
personas con glucosa en ayunas alterada (IFG)
aislada o para aquellos con prediabetes.
definido por los criterios A1C (22,23).
Las mismas pruebas se pueden usar para
detectar y diagnosticar diabetes y para detectar
personas con prediabetes (Cuadro 2.2y Cuadro
2.5) (24). La diabetes puede identificarse en
cualquier parte del espectro de síntomas clínicos.
Etapa 3
- Autoinmunidad
- Hiperglucemia manifiesta
- Sintomático
- Los autoanticuerpos pueden desaparecer
- Diabetes según criterios estándar
diabetesjournals.org/cuidado Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S21

Ensayo de referencia de Complications Trial (DCCT).

Tabla 2.2—Criterios para el diagnóstico de diabetes
Los análisis de A1C en el punto de atención pueden
FPG $126 mg/dL (7,0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.*
estar certificados por NGSP y autorizados por la
O Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de
PG a las 2 h $200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la SOG. La prueba debe realizarse como se describe los EE. UU. para su uso en el control del control
por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra glucémico en personas con diabetes tanto en entornos
disuelta en agua.* regulados por las Enmiendas de Mejora de Laboratorio

O Clínico (CLIA) como exentos de CLIA. Las pruebas de

A1C en el punto de atención aprobadas por la FDA se
A1C $6,5 % (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método
que está certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.* pueden usar en laboratorios o sitios que estén
certificados por CLIA, sean inspeccionados y cumplan
O
con los estándares de calidad de CLIA. Estos
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, un estándares incluyen requisitos de personal específicos

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glucosa plasmática $200 mg/dL (11,1 mmol/L).
(incluidas las evaluaciones de competencia anuales

DCCT, Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; SOG: prueba de documentadas) y la participación tres veces al año en
tolerancia oral a la glucosa; NGSP, Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina; OMS, Organización un programa de pruebas de competencia aprobado
Mundial de la Salud; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h. *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico (29–32). Como se discutió en la Sección 6, "Objetivos
requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas. glucémicos", los análisis de A1C en el punto de
atención pueden aplicarse de manera más general
para evaluar la estabilidad glucémica en la clínica.

escenarios: en personas aparentemente de bajo

riesgo a las que se les realiza una prueba de
glucosa, en personas evaluadas según la
evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes
sintomáticos. Para obtener detalles adicionales
sobre la evidencia utilizada para establecer los
criterios para el diagnóstico de diabetes,
prediabetes y tolerancia anormal a la glucosa (IFG,
IGT), consulte la declaración de posición de la ADA
"Diagnóstico y clasificación de la diabetes
mellitus" (1) y otros informes (21). ,25,26).
Glucosa plasmática en ayunas y de 2 horas
El FPG y el PG de 2 h pueden usarse para
diagnosticar diabetes (Tabla 2.2).La concordancia
entre las pruebas FPG y PG de 2 h es imperfecta, al
igual que la concordancia entre A1C y cualquiera
de las pruebas basadas en glucosa. En
comparación con los puntos de corte de FPG y
A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a más
personas con prediabetes y diabetes (27). En
personas en las que hay discordancia entre los
valores de A1C y los valores de glucosa, la FPG y la
PG de 2 h son más precisas (28).
A1C
Recomendaciones
2.1a Para evitar diagnósticos erróneos o
erróneos, la prueba de A1C debe
realizarse con un método certificado
Dispositivos aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos
en laboratorios competentes en la
realización de pruebas de complejidad
moderada o superior por parte de
personal capacitado.B
2.2 Una marcada discordancia entre los
niveles medidos de A1C y glucosa en
plasma debe plantear la posibilidad
de interferencia en el ensayo A1C y la
consideración de usar un ensayo sin
criterios de interferencia o glucosa en
sangre plasmática para diagnosticar
diabetes.B
2.3 En condiciones asociadas con una
relación alterada entre A1C y
glucemia, como hemoglobinopatías,
incluida la enfermedad de células
falciformes, embarazo (segundo y
tercer trimestres y el período
posparto), deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, VIH,
hemodiálisis, pérdida de sangre
reciente o transfusión, o terapia con
eritropoyetina, solo se deben usar los
criterios de glucosa en sangre
plasmática para diagnosticar la
diabetes.B
2.4 Se debe asegurar una ingesta adecuada
A1C tiene varias ventajas en comparación
con FPG y OGTT, incluida una mayor
comodidad (no se requiere ayuno), una
mayor estabilidad preanalítica y menos
perturbaciones diarias durante el estrés, los
cambios en la nutrición o la enfermedad.
Sin embargo, estas ventajas pueden verse
contrarrestadas por la menor sensibilidad
de A1C en el punto de corte designado,
mayor costo, disponibilidad limitada de
pruebas de A1C en ciertas regiones del
mundo en desarrollo y la correlación
imperfecta entre A1C y glucosa promedio
en ciertas personas. La prueba A1C, con un
umbral de diagnóstico de $6,5 % (48 mmol/
mol), diagnostica solo el 30 % de los casos
de diabetes identificados colectivamente
mediante A1C, FPG o PG de 2 horas, según
la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición (NHANES) datos (33). A pesar de
estas limitaciones con A1C, en 2009,
Al usar A1C para diagnosticar diabetes, es
importante reconocer que A1C es una medida
indirecta de los niveles promedio de glucosa
en sangre y tener en cuenta otros factores que
pueden afectar la glucosilación de la
hemoglobina independientemente de la

de carbohidratos (al menos 150 g/día) glucemia, como la hemodiálisis, el embarazo,

por el Programa Nacional de
durante los 3 días previos a la prueba de
el tratamiento del VIH (34, 35), edad, raza/
Estandarización de la
tolerancia oral a la glucosa como
etnicidad, antecedentes genéticos y anemia/
Glicohemoglobina (NGSP) y
hemoglobinopatías. (VerOTRAS CONDICIONES
estandarizado para el ensayo del detección de diabetes.A
CIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE A1C Y
Ensayo de Control y Complicaciones
GLICEMIAa continuación para obtener más información).
de la Diabetes (DCCT).B
La prueba de A1C se debe realizar
2.1b Las pruebas de A1C en el punto de atención
con un método certificado por NGSP Edad
para la detección y el diagnóstico de la
(ngsp.org) y estandarizado o Los estudios epidemiológicos que
diabetes deben restringirse a EE. UU.
trazable a Diabetes Control and formaron la base para recomendar A1C a
S22 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
diagnosticar diabetes incluyó solo
poblaciones adultas (33). Sin embargo, la
guía clínica reciente de la ADA concluyó que
A1C, FPG o PG de 2 h podrían usarse para
detectar prediabetes o diabetes tipo 2 en
niños y adolescentes (verPONER EN PANTALLA
Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y
ADOLESCENTESa continuación para agregar
información nacional) (36).
Raza/Etnia/Hemoglobinopatías
Las variantes de hemoglobina pueden interferir
con la medición de A1C, aunque la mayoría de los
ensayos en uso en los EE. UU. no se ven afectados
por las variantes más comunes. Las marcadas
discrepancias entre la A1C medida y los niveles de
glucosa en plasma deben hacer pensar que el
análisis de A1C puede no ser confiable para esa
persona. Para las personas con una variante de
hemoglobina pero con un recambio normal de
glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo de
células falciformes, se debe usar un ensayo de A1C
sin interferencia de las variantes de hemoglobina.
Una lista actualizada de ensayos de A1C con
interferencias está disponible en ngsp.org/
interf.asp.
Los individuos afroamericanos heterocigotos
para la variante común de hemoglobina HbS
pueden tener, para cualquier nivel dado de
glucemia media, A1C más bajo en
aproximadamente un 0,3 % en comparación con
aquellos sin el rasgo (37). Otra variante genética, la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al
cromosoma X, que porta el 11 % de las personas
afroamericanas, se asoció con una disminución de
A1C de alrededor del 0,8 % en los hombres
homocigotos y del 0,7 % en las mujeres
homocigotas en comparación con los que no
tenían la variante (38). Por ejemplo, en Tanzania,
donde existe una alta probabilidad de
hemoglobinopatías en personas con VIH, la A1C
puede ser más baja de lo esperado según la
glucosa, lo que limita su utilidad para la detección
(39).
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina,
los niveles de A1C pueden variar según la raza o el
origen étnico independientemente de la glucemia (40–
42). Por ejemplo, las personas afroamericanas pueden
tener niveles más altos de A1C que las personas
blancas no hispanas con niveles similares de glucosa
en ayunas y después de la carga de glucosa (43).
Aunque existen datos contradictorios, las personas
afroamericanas también pueden tener niveles más
altos de fructosamina y albúmina glicosilada y niveles
más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que
su carga glucémica (particularmente posprandial)
puede ser mayor (44,45). De manera similar, los niveles
de A1C pueden ser más altos para una concentración
de glucosa media dada cuando
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
medido con monitoreo continuo de glucosa
(46). Un informe reciente en personas
afrocaribeñas demostró una A1C más baja
de lo previsto por los niveles de glucosa
(47). A pesar de estas y otras diferencias
informadas, la asociación de A1C con el
riesgo de complicaciones parece ser similar
en las poblaciones afroamericana y blanca
no hispana (42,48). En la población
taiwanesa, se ha informado que la edad y el
sexo están asociados con un aumento de
A1C en los hombres (49); las implicaciones
clínicas de este hallazgo no están claras en
este momento.
Otras condiciones que alteran la relación de
A1C y glucemia
En condiciones asociadas con un mayor
recambio de glóbulos rojos, como anemia
drepanocítica, embarazo (segundo y tercer
trimestre), deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (50,51), hemodiálisis, pérdida
o transfusión de sangre reciente o terapia con
eritropoyetina, solo se deben utilizar los
criterios de glucosa en sangre plasmática para
diagnosticar la diabetes (52). A1C es menos
confiable que la medición de glucosa en
sangre en otras condiciones, como el estado
posparto (53–55), el VIH tratado con ciertos
inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de
la transcriptasa inversa nucleósidos (NRTI) (34)
y anemia por deficiencia de hierro (56). ).
Confirmación del diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (p.
ej., paciente en una crisis de hiperglucemia o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y glucosa
plasmática aleatoria de $200 mg/dL [11,1 mmol/
L]), el diagnóstico requiere dos resultados
anormales de la prueba de detección, ya sea del
mismo muestra (57) o en dos muestras de prueba
separadas. Si utiliza dos muestras de prueba
separadas, se recomienda que la segunda prueba,
que puede ser una repetición de la prueba inicial o
una prueba diferente, se realice sin demora. Por
ejemplo, si la A1C es del 7,0 % (53 mmol/mol) y un
resultado repetido es del 6,8 % (51 mmol/mol), se
confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos
pruebas diferentes (como A1C y FPG) están ambas
por encima del umbral de diagnóstico cuando se
analizan a partir de la misma muestra o en dos
muestras de prueba diferentes, esto también
confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un
paciente tiene resultados discordantes de dos
pruebas diferentes, entonces se debe repetir el
resultado de la prueba que está por encima del
punto de corte de diagnóstico, con una cuidadosa
consideración de la posibilidad de interferencia en
el ensayo A1C. El diagnostico se hace
sobre la base de la prueba de detección
confirmatoria. Por ejemplo, si un
paciente cumple el criterio de diabetes
de A1C (dos resultados $6,5% [48 mmol/
mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [7,0
mmol/L]), se debe considerar que esa
persona tiene diabetes.
Cada una de las pruebas de detección tiene una
variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es
posible que una prueba que arroje un resultado
anormal (es decir, por encima del umbral de
diagnóstico), cuando se repita, produzca un valor
por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este
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escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las
muestras de glucosa permanecen a temperatura
ambiente y no se centrifugan rápidamente.
Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es
fundamental que las muestras de glucosa
plasmática se centrifuguen y se separen
inmediatamente después de extraerlas. Si los
resultados de las pruebas de los pacientes se
acercan a los márgenes del umbral de diagnóstico,
el profesional de la salud debe analizar los signos
y síntomas con el paciente y repetir la prueba en 3
a 6 meses.
Las personas deben consumir una dieta mixta
con al menos 150 g de carbohidratos en los 3 días
anteriores a la prueba de tolerancia oral a la
glucosa (58–60). El ayuno y la restricción de
carbohidratos pueden elevar falsamente el nivel
de glucosa con un desafío de glucosa oral.
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la
medición de la glucosa plasmática es suficiente
para diagnosticar diabetes (síntomas de
hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una
glucosa plasmática aleatoria de 200 mg/dl
[11,1 mmol/l]). En estos casos, conocer el nivel
de glucosa en plasma es fundamental porque,
además de confirmar que los síntomas se
deben a la diabetes, informará las decisiones
de manejo. Algunos profesionales de la salud
también pueden querer saber el A1C para
determinar la cronicidad de la hiperglucemia.
Los criterios para diagnosticar la diabetes se
enumeran enTabla 2.2.
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
2.5 Actualmente se recomienda la detección de
diabetes tipo 1 presintomática mediante
pruebas de detección que detectan
autoanticuerpos contra la insulina, la
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el
antígeno 2 de los islotes o el transportador 8
de zinc en el contexto de un estudio de
investigación o
diabetesjournals.org/cuidado
puede considerarse una opción
para los familiares de primer
grado de un probando con
diabetes tipo 1.B
2.6 El desarrollo y la persistencia de
múltiples autoanticuerpos contra los
islotes es un factor de riesgo para la
diabetes clínica y puede servir como
una indicación para la intervención
en el marco de un ensayo clínico o
detección de diabetes tipo 1 en
estadio 2.B
Diabetes inmunomediada
Esta forma, anteriormente denominada
“diabetes insulinodependiente” o “diabetes
juvenil”, representa del 5 al 10 % de los casos
de diabetes y se debe a la destrucción
autoinmune mediada por células del páncreas.
b-células. Los marcadores autoinmunes
incluyen autoanticuerpos de células de los
islotes y autoanticuerpos contra GAD (ácido
glutámico descarboxilasa, GAD65), insulina, el
antígeno de islote 2 de tirosina fosfatasas
(IA-2) e IA-2b,y transportador de zinc 8. Se
están realizando numerosos estudios clínicos
para probar varios métodos de prevención de
la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de
autoinmunidad de los islotes (trialnet.org/our-
research/preventionstudies) (14,17,61–64). La
etapa 1 de la diabetes tipo 1 se define por la
presencia de dos o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes
asociaciones HLA, con vinculación a laDQB1y
DRB1haplotipos, y la detección genética se ha
utilizado en algunos estudios de investigación
para identificar poblaciones de alto riesgo. Los
alelos específicos en estos genes pueden ser
predisponentes o protectores. (Cuadro 2.1).
La tasa deb-la destrucción celular es bastante
variable, siendo rápida en algunos individuos
(sobre todo, pero no exclusivamente, en lactantes
y niños) y lenta en otros (principalmente, pero no
exclusivamente, en adultos) (65,66). Los niños y
adolescentes a menudo presentan CAD como la
primera manifestación de la enfermedad, y las
tasas en los EE. UU. han aumentado drásticamente
en los últimos 20 años (2–4). Otros tienen
hiperglucemia moderada en ayunas que puede
cambiar rápidamente a hiperglucemia severa y/o
CAD con infección u otro estrés. Los adultos
pueden retener suficienteb-función celular para
prevenir la CAD durante muchos años; tales
individuos pueden tener remisión o disminución
de las necesidades de insulina durante meses
o años y eventualmente convertirse solo o en combinación con otros grupos finlandeses y estadounidenses fueron
dependen de la insulina para sobrevivir y están
en riesgo de cetoacidosis diabética (5–7,67,68).
En esta última etapa de la enfermedad, hay
poca o ninguna secreción de insulina, como se
manifiesta por niveles bajos o indetectables de
péptido C en plasma. La diabetes
inmunomediada es la forma más común de
diabetes en la niñez y la adolescencia, pero
puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la
octava y novena década de la vida.
Destrucción autoinmune deb-tiene
múltiples factores genéticos y también está
relacionado con factores ambientales que
aún están poco definidos. Aunque las
personas no suelen tener obesidad cuando
presentan diabetes tipo 1, la obesidad es
cada vez más común en la población
general; como tal, la obesidad no debería
impedir las pruebas de diabetes tipo 1. Las
personas con diabetes tipo 1 también son
propensas a otros trastornos autoinmunes,
como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad
de Graves, enfermedad celíaca, enfermedad
de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune,
miastenia grave y anemia perniciosa
(consulte la Sección 4, “Evaluación médica
integral y evaluación de comorbilidades”). ”).
La diabetes tipo 1 puede estar asociada con
síndromes autoinmunes poliglandulares
monogénicos, que incluyen desregulación
inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y
síndrome ligado al X (IPEX),FOXP3) gen, y
otro causado por el regulador autoinmune (
AIRE)mutación genética (69,70). Como lo
indican los nombres, estos trastornos están
asociados con otras enfermedades
autoinmunes y reumatológicas.
La introducción de la inmunoterapia,
específicamente los inhibidores de puntos de control,
para el tratamiento del cáncer ha provocado eventos
adversos inesperados, incluida la activación del
sistema inmunitario que precipita la enfermedad
autoinmune. Puede desarrollarse un inicio fulminante
de diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos o
indetectables de péptido C como marcador de
endógeno.b-función celular (71,72). Menos de la mitad
de estos pacientes tienen autoanticuerpos que se
observan en la diabetes tipo 1, lo que respalda una
patobiología alternativa. Este evento adverso
relacionado con el sistema inmunitario ocurre en poco
menos del 1 % de los pacientes tratados con
inhibidores de puntos de control, pero ocurre más
comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
proteína de muerte celular programada 1/ligando de
muerte celular programada 1
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S23
inhibidores de puntos de control (73). Hasta la fecha, la
mayoría de los casos de diabetes tipo 1 relacionados
con los inhibidores del punto de control inmunitario
ocurren en personas con HLA-DR4 de alto riesgo
(presente en el 76 % de los pacientes), mientras que
otros alelos HLA de alto riesgo no son más comunes
que los de la población general (73). Hasta la fecha, el
riesgo no se puede predecir por los antecedentes
familiares o los autoanticuerpos, por lo que todos los
profesionales de la salud que administren estos
medicamentos deben tener en cuenta este efecto
adverso y educar a los pacientes de manera adecuada.
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/46/Supplement_1/S19/696898/dc23s002.pdf por invitado el 19 de febrero de 2023
Diabetes tipo 1 idiopática
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen
etiologías conocidas. Estos individuos tienen
insulinopenia permanente y son propensos a la
CAD pero no tienen evidencia deb-autoinmunidad
celular. Sin embargo, solo una minoría de
personas con diabetes tipo 1 entran en esta
categoría. Las personas con diabetes tipo 1 sin
autoanticuerpos de ascendencia africana o asiática
pueden sufrir cetoacidosis diabética episódica y
exhibir diversos grados de deficiencia de insulina
entre los episodios (posiblemente diabetes con
tendencia a la cetosis) (74). Esta forma de diabetes
es fuertemente hereditaria y no está asociada con
HLA. Un requerimiento absoluto para la terapia de
reemplazo de insulina en individuos afectados
puede ser intermitente. Se necesita investigación
futura para determinar la causa deb-destrucción
celular en este raro escenario clínico.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y la prevalencia de la diabetes
tipo 1 están aumentando (75). Las personas
con diabetes tipo 1 a menudo presentan
síntomas agudos de diabetes y niveles de
glucosa en sangre marcadamente elevados,
y entre el 40 y el 60 % se diagnostica una
CAD potencialmente mortal (2–4). Múltiples
estudios indican que la medición de
autoanticuerpos contra los islotes en
familiares de personas con diabetes tipo 1
(15) o en niños de la población general
(76,77) puede identificar de manera efectiva
a quienes desarrollarán diabetes tipo 1. Un
estudio informó el riesgo de progresión a
diabetes tipo 1 desde el momento de la
seroconversión a autoanticuerpos positivos
en tres cohortes pediátricas de Finlandia,
Alemania y EE. UU. De los 585 niños que
desarrollaron más de dos autoanticuerpos,
casi el 70 % desarrolló diabetes tipo 1
dentro de 10 años y 84% dentro de 15 años
(14).
S24 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
reclutados de la población general.
Sorprendentemente, los hallazgos en los tres
grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la
misma secuencia de eventos condujo a la
enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos"
como familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el
riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que
aumenta el número de autoanticuerpos relevantes
detectados (63,78,79). En el estudio The
Environmental Determinants of Diabetes in the
Young (TEDDY), el 21 % de 363 sujetos
desarrollaron diabetes tipo 1 con al menos un
autoanticuerpo a los 3 años de edad (80). Se ha
demostrado que dichas pruebas, junto con la
educación sobre los síntomas de la diabetes y un
seguimiento estrecho, permiten un diagnóstico
más temprano y previenen la CAD (81,82).
Si bien actualmente no se recomienda la
detección clínica generalizada de personas
asintomáticas de bajo riesgo debido a la falta
de intervenciones terapéuticas aprobadas, hay
varios programas de detección de
investigación innovadores disponibles en
Europa (p. ej., Fr1da, gppad.org) y EE. UU.
(trialnet.org, askhealth. org). Se debe alentar la
participación para acelerar el desarrollo de
pautas clínicas basadas en evidencia para la
población general y familiares de personas con
diabetes tipo 1. Las personas con resultados
positivos deben recibir asesoramiento sobre el
riesgo de desarrollar diabetes, los síntomas de
la diabetes y la prevención de la cetoacidosis
diabética. Se están realizando numerosos
estudios clínicos para probar varios métodos
de prevención y tratamiento de la diabetes tipo
1 en etapa 2 en personas con evidencia de
autoinmunidad con resultados prometedores
(consulteclinicaltrials.gov y trialnet.org). En
2019 se notificó un retraso en el desarrollo
manifiesto de la diabetes en la etapa 2 de la
diabetes tipo 1 con el anticuerpo anti-CD3
teplizumab en familiares con riesgo de
diabetes tipo 1, con una extensión del ensayo
controlado aleatorio en 2021 (83,84). Sobre la
base de estos datos, este agente ha sido
enviado a la FDA para la indicación de retraso o
prevención de la diabetes tipo 1 clínica en
personas en riesgo. Ni este agente ni otros en
esta categoría están actualmente disponibles
para uso clínico.
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
2.7 La detección de prediabetes y
diabetes tipo 2 con una evaluación
informal de los factores de riesgo
o una calculadora de riesgo
validada debe realizarse en adultos
asintomáticos.B
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
2.8 La prueba de prediabetes y/o 2.14Se debe considerar la detección basada
diabetes tipo 2 en personas en el riesgo de prediabetes y/o
asintomáticas debe considerarse diabetes tipo 2 después del inicio
en adultos de cualquier edad de la pubertad o después de los 10
con sobrepeso u obesidad (IMC años de edad, lo que ocurra antes,
$25 kg/m2o $ 23 kg / m2 en niños y adolescentes con
en individuos asiático-americanos) sobrepeso (IMC $85 percentil) u
que tienen uno o más factores de obesidad (IMC $95 percentil )
riesgo (Tabla 2.3).B
2.9 Para todas las personas, la evaluación
y que tienen uno o más factores de
debe comenzar a los 35 años.B
riesgo de diabetes. (Ver Cuadro 2.4
2.10Si las pruebas son normales, es razonable
para la clasificación de la evidencia de
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repetir las pruebas de detección
los factores de riesgo).B
recomendadas en intervalos mínimos
2.15Las personas con VIH deben someterse a
de 3 años, antes con síntomas o
pruebas de detección de diabetes y
cambios en el riesgo (es decir,
prediabetes con una prueba de glucosa
aumento de peso).C
en ayunas antes de comenzar la terapia
2.11Para detectar prediabetes y diabetes
antirretroviral, al momento de cambiar
tipo 2, la glucosa plasmática en
la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses
ayunas, la glucosa plasmática de 2
después de comenzar o cambiar la
h durante la prueba de tolerancia a
terapia antirretroviral. Si los resultados
la glucosa oral de 75 g y la A1C son
de la evaluación inicial son normales, la
apropiadas (Cuadro 2.2y Tabla 2.5).
glucosa en ayunas debe controlarse
B
anualmente.mi
2.12Cuando se utiliza la prueba de tolerancia
oral a la glucosa como detección de
diabetes, se debe asegurar una
prediabetes
ingesta adecuada de carbohidratos
“Prediabetes” es el término que se utiliza para
(al menos 150 g/día) durante los 3
las personas cuyos niveles de glucosa no
días previos a la prueba.A
cumplen los criterios para la diabetes pero
2.13En personas con prediabetes y diabetes
tienen un metabolismo anormal de los
tipo 2, identificar y tratar los factores
carbohidratos (48,85). Las personas con
de riesgo de enfermedades
prediabetes se definen por la presencia de IFG
cardiovasculares.A
y/o IGT y/o A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol)
Tabla 2.3—Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de $25 kg/m2o $ 23 kg / m2
en individuos asiático-americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Familiar de primer grado con diabetes
- Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
americano, isleño del Pacífico)
- Historia de la ECV
- Hipertensión ($130/80 mmHg o en terapia para la hipertensión)
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL
(2,82 mmol/L)
- Individuos con síndrome de ovario poliquístico
- La inactividad física
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa,
acantosis nigricans)
2. Las personas con prediabetes (A1C $5.7 % [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse la prueba anualmente.
3. Las personas a las que se les diagnosticó DMG deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.
4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años, con la
consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
6. Personas con VIH
ECV, enfermedad cardiovascular; DMG, diabetes mellitus gestacional; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT,
alteración de la tolerancia a la glucosa.
diabetesjournals.org/cuidado Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S25

Por lo tanto, es razonable considerar un rango

Tabla 2.4—Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes
en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico de A1C de 5,7 a 6,4 % (39 a 47 mmol/mol) como
identificación de personas con prediabetes. Al
Se debe considerar la detección en jóvenes* que tienen sobrepeso (percentil 85) o
obesidad (percentil 95)Ay que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la igual que aquellos con IFG y/o IGT, los individuos
fuerza de su asociación con la diabetes: con A1C de 5.7 a 6.4 % (39 a 47 mmol/mol) deben
- Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niñoA ser informados de su mayor riesgo de diabetes y
- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo gradoA
CVD y asesorados sobre estrategias efectivas para
- Raza/origen étnico (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del
reducir sus riesgos (consulte la Sección 3 ,
Pacífico)A
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, “Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y
hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad gestacional)B comorbilidades asociadas”). De manera similar a
las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es

DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la

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que ocurra antes. Si las pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas en intervalos mínimos de 3 A1C, el riesgo de diabetes aumenta de manera
años (o con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen desproporcionada (86). Deben llevarse a cabo
informes de diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto se puede considerar con numerosos factores de
intervenciones agresivas y un seguimiento atento
riesgo.
para aquellos que se consideran de muy alto
riesgo (p. ej., aquellos con A1C >6,0 % [42 mmol/
mol]).
(Cuadro 2.5).La prediabetes no debe verse definido por los criterios de A1C demostró una
Cuadro 2.5resume las categorías de
como una entidad clínica en sí misma, sino fuerte y continua asociación entre A1C y la
prediabetes, yTabla 2.3describe los criterios
como un factor de riesgo de progresión a diabetes subsiguiente. En una revisión
para la detección de prediabetes. La prueba de
diabetes y enfermedad cardiovascular sistemática de 44 203 personas de 16 estudios
(ECV). Los criterios para la detección de de cohortes con un intervalo de seguimiento riesgo de diabetes de la ADA es una opción

diabetes o prediabetes en adultos de 5,6 años en promedio (rango de 2,8 a 12 adicional de evaluación para determinar la

asintomáticos se describen enTabla 2.3.La años), aquellos con A1C entre 5,5 % y 6,0 % idoneidad de la detección de diabetes o

prediabetes se asocia con obesidad (entre 37 y 42 mmol/mol) tuvieron un aumento prediabetes en adultos asintomáticos (Figura

(especialmente obesidad abdominal o sustancial riesgo de diabetes (incidencia a 5 2.1) (diabetes.org/socrisktest). Para obtener

visceral), dislipidemia con triglicéridos años del 9% al 25%). Aquellos con un rango de antecedentes adicionales sobre los factores de
elevados y/o colesterol HDL bajo e A1C de 6.0 a 6.5 % (42 a 48 mmol/mol) tenían riesgo y la detección
hipertensión. La presencia de prediabetes un riesgo de desarrollar diabetes a los 5 años para la prediabetes, consulteTAMIZAJE Y
debe impulsar la detección exhaustiva de entre 25 % y 50 % y un riesgo relativo 20 veces PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

factores de riesgo cardiovascular. mayor en comparación con A1C de 5.0 % (31 ASINTOMÁTICOSy tambiénTAMIZAJE Y PRUEBAS PARA
mmol/mol). mol) (86). En un estudio PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS

Diagnóstico comunitario de adultos afroamericanos y Y ADOLESCENTESabajo. Para obtener detalles sobre

IFG se define como niveles de FPG de 100 blancos no hispanos sin diabetes, la A1C inicial las personas con prediabetes que tienen más
a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 mmol/L) (82,83) fue un predictor más fuerte de diabetes y probabilidades de beneficiarse de una
e IGT como niveles de PG de 2 h durante eventos cardiovasculares subsiguientes que la intervención conductual o de estilo de vida
OGTT de 75 g de 140 a 199 mg/dL (de 7,8 glucosa en ayunas (87). Otros análisis sugieren formal, consulte la Sección 3, “Prevención o
a 11,0 mmol/L) (25). Cabe señalar que la que la A1C de retraso de la diabetes tipo 2 y las
Organización Mundial de la Salud y 5,7 % (39 mmol/mol) o más está asociado con comorbilidades asociadas”.
muchas otras organizaciones de diabetes un riesgo de diabetes similar al de los
definen el límite inferior de IFG en 110 participantes de alto riesgo en el Programa de Diabetes tipo 2
mg/dL (6,1 mmol/L). Prevención de la Diabetes (DPP) (88), y la A1C al La diabetes tipo 2, anteriormente conocida
Al igual que con las medidas de glucosa, inicio del estudio fue un predictor fuerte del como “diabetes no insulinodependiente” o
varios estudios prospectivos que usaron A1C desarrollo de glucosa -diabetes definida “diabetes del adulto”, representa del 90 al 95 %
para predecir la progresión a la diabetes como durante la DPP y su seguimiento (89). de todas las diabetes. Esta forma abarca a las
personas que tienen deficiencia de insulina
relativa (en lugar de absoluta) y tienen
Tabla 2.5—Criterios que definen la prediabetes*
resistencia a la insulina periférica. Al menos
FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)
inicialmente, ya menudo a lo largo de su vida,
O
es posible que estas personas no necesiten
PG de 2 h durante OGTT de 75 g 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT) tratamiento con insulina para sobrevivir.
O Hay varias causas de la diabetes tipo 2.
Aunque se desconocen las etiologías
A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol)
específicas, la destrucción autoinmune deb-
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa;
células no se produce, y los pacientes no
SOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h. *Para las tres pruebas, el riesgo
tienen ninguna de las otras causas conocidas
es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve desproporcionadamente mayor en el
extremo superior del rango.
de diabetes. La mayoría, pero no todas, las
personas con diabetes tipo 2 tienen
S26 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Americano
Diabetes
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¿Está en riesgo de¿diabetes tipo 2?

ESCRIBE TU PUNTAJE
Prueba de riesgo de diabetes: EN EL CUADRO.

Altura Peso libras.)

1. ¿Qué edad tienes?.................................................... .

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4' 10” 119–142 143–190 191+
Menos de 40 años(0 puntos)
4' 11” 124–147 148–197 198+
40–49 años(1 punto) 50–
5' 0” 128–152 153–203 204+
59 años(2 puntos) 60
5' 1” 132–157 158–210 211+
años o más(3 puntos)
5' 2” 136–163 164–217 218+
2. ¿Eres hombre o mujer?.................................. 5' 3” 141–168 169–224 225+
Hombre(1 punto) Mujer(0 puntos) 5' 4” 145–173 174–231 232+
5' 5” 150–179 180–239 240+
3. Si es mujer, ¿alguna vez le han diagnosticado
5' 6” 155–185 186–246 247+
diabetes gestacional?..................
5' 7” 159-190 191–254 255+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5' 8” 164–196 197–261 262+
4. ¿Tiene una madre, padre, hermana o hermano 5' 9” 169–202 203–269 270+
con diabetes?.................................................... ...... 5' 10” 174–208 209–277 278+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5' 11” 179–214 215–285 286+

5. ¿Alguna vez le han diagnosticado presión arterial 6' 0” 184–220 221–293 294+
alta?.................................................... ... 6' 1” 189–226 227–301 302+
Sí(1 punto) No(0 puntos) 6' 2” 194–232 233–310 311+
6' 3” 200–239 240–318 319+
6. ¿Eres físicamente activo?.....................................
6' 4” 205–245 246–327 328+
Sí(0 puntos) No(1 punto)
1 punto 2 puntos 3 puntos

7. ¿Cuál es su categoría de peso?............................. Si pesa menos que la cantidad en la

Vea el gráfico a la derecha. columna de la izquierda:0 puntos

Adaptado de Bang et al., Ann Intern Med 151:775–783,

AGREGAR 2009 • El algoritmo original se validó sin diabetes
gestacional como parte del modelo.
Si obtuvo 5 o más: TU PUNTUACIÓN.

Tiene un mayor riesgo de tener diabetes tipo 2. Sin embargo, solo su

Reduzca su riesgo
médico puede decirle con certeza si tiene diabetes tipo 2 o prediabetes,
una afección en la que los niveles de glucosa en la sangre son más La buena noticia es que puede controlar su riesgo de
altos de lo normal pero aún no lo suficientemente altos como para diabetes tipo 2. Los pequeños pasos marcan una gran
Prueba de riesgo de diabetes|Asociación Americana de Diabetes®

diagnosticar diabetes. Hable con su médico para ver si se necesitan diferencia para ayudarlo a vivir una vida más larga y
saludable.
pruebas adicionales.
Si tiene un alto riesgo, su primer paso es visitar a
La diabetes tipo 2 es más común en afroamericanos,
su médico para ver si se necesitan pruebas
hispanos/latinos, nativos americanos, asiáticos americanos y adicionales.
nativos de Hawái y de las islas del Pacífico.
Visite diabetes.org o llame al 1-800-DIABETES
Un mayor peso corporal aumenta el riesgo de diabetes para todos. Los (800-342-2383) para obtener información, consejos para
estadounidenses de origen asiático tienen un mayor riesgo de diabetes con un comenzar e ideas de pasos pequeños y simples que
peso corporal más bajo que el resto del público en general (alrededor de 15 puede tomar para ayudar a reducir su riesgo.

libras menos).

Obtenga más información endiabetes.org/risktest|1-800-DIABETES (800-342-2383)

Figura 2.1—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/socrisktest).

sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí
mismo provoca cierto grado de resistencia a la
insulina. Las personas que no tienen obesidad
ni sobrepeso según los criterios de peso
tradicionales pueden tener una mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal.
La CAD rara vez ocurre espontáneamente en la
diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general surge
en asociación con el estrés de otro
enfermedad como infección o infarto de miocardio o
con el uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides,
antipsicóticos atípicos e inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2) (90,91). La
diabetes tipo 2 frecuentemente va
diabetesjournals.org/cuidado
no diagnosticada durante muchos años porque la
hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas
más tempranas, a menudo no es lo suficientemente
grave como para que el paciente note los síntomas
clásicos de la diabetes causados por la hiperglucemia,
como deshidratación o pérdida de peso involuntaria.
Sin embargo, incluso las personas con diabetes no
diagnosticadas tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Las personas con diabetes tipo 2 pueden tener
niveles de insulina que parecen normales o
elevados, pero la falta de normalización de la
glucosa en sangre refleja un defecto relativo en la
secreción de insulina estimulada por la glucosa.
Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa
en estos individuos e insuficiente para compensar
la resistencia a la insulina. La resistencia a la
insulina puede mejorar con la reducción de peso,
la actividad física y/o el tratamiento farmacológico
de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece a
la normalidad. Las intervenciones recientes con
dieta intensiva y ejercicio o pérdida de peso
quirúrgica han llevado a la remisión de la diabetes
(92–98) (consulte la Sección 8, “Obesidad y control
del peso para la prevención y el tratamiento de la
diabetes tipo 2”).
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta
de actividad física (99,100). Ocurre con
mayor frecuencia en personas con diabetes
mellitus gestacional (DMG) previa o
síndrome de ovario poliquístico. También es
más común en personas con hipertensión o
dislipidemia y en ciertos subgrupos
raciales/étnicos (afroamericanos, nativos
americanos, hispanos/latinos y asiáticos
americanos). A menudo se asocia con una
fuerte predisposición genética o
antecedentes familiares en familiares de
primer grado (más que la diabetes tipo 1).
Sin embargo, la genética de la diabetes tipo
2 es poco conocida y está bajo intensa
investigación en esta era de medicina de
precisión (18). En adultos sin factores de
riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2
y/o de menor edad, considere la prueba de
autoanticuerpos contra los islotes (p. ej.,
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
Detección de prediabetes y riesgo de diabetes
tipo 2 a través de una evaluación informal de
factores de riesgo (Tabla 2.3)o con una
herramienta de evaluación, como la prueba de
riesgo de la ADA (Figura 2.1) (en línea en
diabetes. org/socrisktest), se recomienda
guiar a los profesionales de la salud sobre si
realizar una prueba diagnóstica (Cuadro 2.2)es
apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2
cumplen los criterios de las condiciones en las que
es apropiada la detección temprana a través de
pruebas de detección. Ambas condiciones son
comunes e imponen importantes cargas clínicas y
de salud pública. A menudo hay una larga fase
presintomática antes del diagnóstico de diabetes
tipo 2. Las pruebas simples para detectar
enfermedades preclínicas están fácilmente
disponibles (101). La duración de la carga
glucémica es un fuerte predictor de resultados
adversos. Existen intervenciones efectivas que
previenen la progresión de prediabetes a diabetes.
Es importante individualizar el riesgo/beneficio de
la intervención formal para personas con
prediabetes y considerar metas centradas en el
paciente. Los modelos de riesgo han explorado el
beneficio y, en general, encontraron un mayor
beneficio de la intervención en las personas con
mayor riesgo (102) (consulte la Sección 3,
“Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y
comorbilidades asociadas”) y reducir el riesgo de
complicaciones de la diabetes (103) (consulte la
Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y control
de riesgos”, la Sección 11, “Enfermedad renal
crónica y control de riesgos” y la Sección 12,
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”). En
el informe más reciente del Estudio de resultados
del programa de prevención de la diabetes
(DPPOS) de los Institutos Nacionales de la Salud
(NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes (104) resultó en tasas
más bajas de desarrollo de retinopatía y
nefropatía (105). Se informó un impacto similar en
las complicaciones de la diabetes con la detección,
el diagnóstico y el control integral de los factores
de riesgo en la base de datos del enlace de datos
de investigación de práctica clínica del Reino Unido
(103). En ese informe, la progresión de
prediabetes a diabetes aumentó el riesgo de
complicaciones.
Aproximadamente una cuarta parte de las
personas con diabetes en los EE. UU. y casi la
mitad de las personas asiáticas e
hispanoamericanas con diabetes no están
diagnosticadas (106,107). Aunque la detección
de personas asintomáticas para identificar a
las personas con prediabetes o diabetes puede
parecer razonable, no se han realizado
ensayos clínicos rigurosos para probar la
eficacia de dicha detección y es poco probable
que ocurran. Las condiciones clínicas, como la
hipertensión, el embarazo hipertenso y la
obesidad, aumentan el riesgo (108). Según una
estimación de la población, la diabetes en
personas en edad fértil está infradiagnosticada
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S27
(109). Empleando un modelo probabilístico, Peterson
et al. (110) demostraron los costos y los beneficios
para la salud de las pruebas de detección previas a la
concepción.
Un gran ensayo controlado aleatorizado europeo comparó el impacto del
cribado de la diabetes y la intervención multifactorial intensiva con el del cribado y
la atención habitual (111). Los pacientes de la práctica general entre las edades de
40 y 69 años fueron examinados para detectar diabetes y asignados al azar por la
práctica al tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o al cuidado
rutinario de la diabetes. Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de
riesgo de ECV mejoraron de forma modesta pero significativa con el tratamiento
intensivo en comparación con la atención de rutina, pero la incidencia de los
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/46/Supplement_1/S19/696898/dc23s002.pdf por invitado el 19 de febrero de 2023
primeros eventos de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre
los grupos (26). La excelente atención brindada a los pacientes en el grupo de
atención de rutina y la falta de un grupo de control sin detección limitaron la
capacidad de los autores para determinar si la detección y el tratamiento
temprano mejoraron los resultados en comparación con la ausencia de detección
y el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de
modelos de simulación por computadora sugieren que es probable que se
obtengan importantes beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (112);
además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independientemente de los
factores de riesgo, puede ser rentable (<$11 000 por año de vida ganado ajustado
por calidad—datos de modelos de 2010) (113). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes (114,115). Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan
importantes beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (112);
además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independientemente de los
factores de riesgo, puede ser rentable (<$11 000 por año de vida ganado ajustado
por calidad—datos de modelos de 2010) (113). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes (114,115). Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan
importantes beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos de la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (112);
además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independientemente de los
factores de riesgo, puede ser rentable (<$11 000 por año de vida ganado ajustado
por calidad—datos de modelos de 2010) (113). La rentabilidad del cribado se ha
reforzado en estudios de cohortes (114,115).
Las consideraciones adicionales con
respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y
prediabetes en personas asintomáticas
incluyen las siguientes.
Edad
La edad es un factor de riesgo importante para la
diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 35 años para todas las personas (116).
Se debe considerar la detección en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o
más factores de riesgo de diabetes.
IMC y etnicidad
En general, IMC $25 kg/m2es un factor de riesgo
para la diabetes. Sin embargo, los datos sugieren
que el punto de corte del IMC debería ser más
bajo para la población estadounidense de origen
asiático (117,118). Los puntos de corte del IMC
caen consistentemente entre 23 y 24 kg/m2
S28 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
(sensibilidad del 80 %) para casi todos los
subgrupos de estadounidenses de origen asiático
(con niveles ligeramente más bajos para los
estadounidenses de origen japonés). Esto hace un
punto de corte redondeado de 23 kg/m2práctico.
Se puede hacer un argumento para empujar el
punto de corte del IMC a menos de 23 kg/m2a
favor de una mayor sensibilidad; sin embargo,
esto conduciría a una especificidad
inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la
Organización Mundial de la Salud también
sugieren que un IMC de $23 kg/m2debe usarse
para definir un mayor riesgo en individuos
asiático-americanos (119). El hallazgo de que entre
un tercio y la mitad de la diabetes en los
estadounidenses de origen asiático no se
diagnostica sugiere que las pruebas no se realizan
en umbrales de IMC más bajos (99,120).
La evidencia también sugiere que otras
poblaciones pueden beneficiarse de puntos de
corte de IMC más bajos. Por ejemplo, en un
gran estudio de cohorte multiétnico, para una
tasa de incidencia equivalente de diabetes, un
IMC de 30 kg/m2en individuos blancos no
hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg/m2
en individuos afroamericanos (121).
medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los
glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos para el VIH (34) y los antipsicóticos
atípicos (92), aumentan el riesgo de diabetes y
deben tenerse en cuenta al decidir si se debe
realizar una prueba de detección.
VIH
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo
de desarrollar prediabetes y diabetes con
terapias antirretrovirales (ARV); por lo tanto, se
recomienda un protocolo de detección (122).
La prueba A1C puede subestimar la glucemia
en personas con VIH; no se recomienda para el
diagnóstico y puede presentar desafíos para el
seguimiento (35). En aquellos con prediabetes,
la pérdida de peso a través de una nutrición
saludable y actividad física puede reducir la
progresión hacia la diabetes. Entre las
personas con VIH y diabetes, la atención
médica preventiva que utiliza un enfoque
utilizado en personas sin VIH es fundamental
para reducir los riesgos de complicaciones
microvasculares y macrovasculares. El riesgo
de diabetes aumenta con ciertos IP e NRTI. Se
estima que la diabetes de inicio reciente ocurre
en más del 5 % de las personas infectadas por
el VIH que toman IP, mientras que más del 15
% puede tener prediabetes (123).
Los IP están asociados con la resistencia a la
insulina y también pueden conducir a la apoptosis de
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
pancreáticob-células. Los NRTI también afectan la
distribución de la grasa (tanto la lipohipertrofia
como la lipoatrofia), lo que se asocia con la
resistencia a la insulina. Para las personas con VIH
e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser
apropiado considerar la interrupción de los
agentes ARV problemáticos si hay alternativas
seguras y efectivas disponibles (124). Antes de
realizar sustituciones de ARV, considere
cuidadosamente el posible efecto sobre el control
virológico del VIH y los posibles efectos adversos
de los nuevos agentes ARV. En algunos casos, los
agentes antihiperglucémicos aún pueden ser
necesarios.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las
pruebas de detección (125). La justificación para el
intervalo de 3 años es que con este intervalo, se
reducirá la cantidad de pruebas falsas positivas
que requieren pruebas de confirmación, y las
personas con pruebas falsas negativas se volverán
a evaluar antes de que transcurra un tiempo
considerable y se desarrollen complicaciones
(125). En individuos especialmente de alto riesgo,
particularmente con aumento de peso, pueden ser
útiles intervalos más cortos entre las pruebas de
detección.
Proyección comunitaria
Idealmente, la detección debe realizarse dentro de
un entorno de atención médica debido a la
necesidad de seguimiento y tratamiento. Por lo
general, no se recomiendan las pruebas de
detección en la comunidad fuera de un entorno de
atención médica porque es posible que las
personas con pruebas positivas no busquen o no
tengan acceso a pruebas de seguimiento y
atención adecuadas. Sin embargo, en situaciones
específicas donde se establece de antemano un
sistema de referencia adecuado para pruebas
positivas, se puede considerar la detección
comunitaria. La evaluación comunitaria también
puede estar mal dirigida; es decir, puede no llegar
a los grupos de mayor riesgo y evaluar de forma
inapropiada a los de muy bajo riesgo o incluso a
los que ya han sido diagnosticados (126).
Detección en prácticas dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está
asociada con la diabetes, se ha explorado la
utilidad de la detección en un entorno dental y
la derivación a la atención primaria como un
medio para mejorar el diagnóstico de
prediabetes y diabetes (127–129), y un estudio
estimó que el 30 % de los pacientes $ 30 años
de edad atendidos en prácticas dentales
generales tenían disglucemia (129,130). Un
estudio similar en 1.150 pacientes dentales
> 40 años en India reportaron 20.69%
y el 14,60% cumplían criterios de
prediabetes y diabetes, respectivamente,
utilizando glucemia aleatoria. Se necesita
más investigación para demostrar la
viabilidad, la eficacia y la rentabilidad de
la detección en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes ha aumentado de manera
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espectacular, especialmente en las poblaciones
de minorías raciales y étnicas (75). VerCuadro
2.4 para obtener recomendaciones sobre la
detección basada en el riesgo de diabetes tipo
2 o prediabetes en niños y adolescentes
asintomáticos en un entorno clínico (36). Ver
Cuadro 2.2yCuadro 2.5para los criterios para el
diagnóstico de diabetes y prediabetes,
respectivamente, que se aplican a niños,
adolescentes y adultos. Consulte la Sección 14,
“Niños y adolescentes”, para obtener
información adicional sobre la diabetes tipo 2
en niños y adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de
A1C en la población pediátrica, especialmente
entre ciertas etnias, y sugieren OGTT o FPG
como pruebas de diagnóstico más adecuadas
(131). Sin embargo, muchos de estos estudios
no reconocen que los criterios de diagnóstico
de la diabetes se basan en resultados de salud
a largo plazo, y actualmente no hay
validaciones disponibles en la población
pediátrica (132). La ADA reconoce los datos
limitados que respaldan la A1C para
diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes. Aunque no se recomienda A1C
para el diagnóstico de diabetes en niños con
fibrosis quística o síntomas que sugieran la
aparición aguda de diabetes tipo 1, y solo los
análisis de A1C sin interferencia son
apropiados para niños con hemoglobinopatías,
la ADA continúa recomendando A1C y los
criterios enCuadro 2.2para el diagnóstico de
diabetes tipo 2 en esta cohorte para disminuir
las barreras para la detección (133,134).
DIABETES RELACIONADA CON LA FIBROSIS
QUÍSTICA
Recomendaciones
2.16La detección anual de diabetes relacionada
con la fibrosis quística con una prueba
de tolerancia a la glucosa oral debe
comenzar a los 10 años de edad en
todas las personas con fibrosis quística
diabetesjournals.org/cuidado Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S29

no diagnosticados previamente con

asociado con la preservación de la función la diabetes mellitus se hace
pulmonar. El Registro de Pacientes de la
diabetes relacionada con fibrosis mejor una vez que el individuo
Sociedad Europea de Fibrosis Quística informó
quística.B está estable con un régimen
un aumento de la DRFQ con la edad (un
2.17A1C no se recomienda como prueba de inmunosupresor y en ausencia
aumento del 10 % por década), el genotipo, la
detección para la diabetes de una infección aguda.B
disminución de la función pulmonar y el sexo
relacionada con la fibrosis quística.B 2.21La prueba de tolerancia a la glucosa
femenino (140,141). Monitoreo continuo de
2.18Las personas con diabetes relacionada con la oral es la prueba preferida para
glucosa o HOMA de b-la función celular (142)
fibrosis quística deben recibir hacer un diagnóstico de diabetes
puede ser más sensible que la OGTT para
tratamiento con insulina para lograr mellitus postrasplante.B
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin
objetivos glucémicos individualizados.A 2.22Se deben utilizar regímenes inmunosupresores
embargo, falta evidencia que vincule estos
2.19A partir de los 5 años posteriores al que demuestren los mejores resultados
resultados con resultados a largo plazo, y estas
diagnóstico de diabetes relacionada para la supervivencia del paciente y del
pruebas no se recomiendan para la detección

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con la fibrosis quística, se recomienda
el control anual de las complicaciones
de la diabetes.mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística
(CFRD, por sus siglas en inglés) es la comorbilidad
más común en las personas con fibrosis quística y
se presenta en aproximadamente el 20 % de los
adolescentes y entre el 40 y el 50 % de los adultos
(135). La diabetes en esta población, en
comparación con los individuos con diabetes tipo 1
o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional,
una enfermedad pulmonar inflamatoria más grave
y una mayor mortalidad. La insuficiencia de
insulina es el defecto principal en la DRFQ.
Determinado genéticamenteb-la función celular y
la resistencia a la insulina asociadas con la
infección y la inflamación también pueden
contribuir al desarrollo de la DRFQ. Las
anormalidades más leves de la tolerancia a la
glucosa son aún más comunes y ocurren a edades
más tempranas que la CFRD. Actualmente no se ha
determinado si las personas con IGT deben ser
tratadas con reemplazo de insulina. Aunque la
detección de diabetes antes de los 10 años puede
identificar el riesgo de progresión a la DRFQ en
personas con tolerancia anormal a la glucosa, no
se ha establecido ningún beneficio con respecto al
peso, la altura, el IMC o la función pulmonar. OGTT
es la prueba de detección recomendada; sin
embargo, publicaciones recientes sugieren que un
umbral de punto de corte de A1C del 5,5 % (5,8 %
en un segundo estudio) detectaría más del 90 %
de los casos y reduciría la carga de detección del
paciente (136,137). Se están realizando estudios en
curso para validar este enfoque, y A1C no se
recomienda para la detección (138).
Independientemente de la edad, la pérdida de
peso o el fracaso del aumento de peso esperado
es un riesgo para la DRFQ y debe impulsar la
detección (136,137). El Registro de Pacientes de la
Fundación de Fibrosis Quística (139) evaluó a 3553
personas con fibrosis quística y diagnosticó a 445
(13 %) con DRFQ. El diagnóstico y tratamiento
tempranos de la DRFQ fue
fuera del ámbito de la investigación (143).
La mortalidad por DRFQ ha disminuido
significativamente con el tiempo, y la brecha de
mortalidad entre las personas con fibrosis quística
con y sin diabetes se ha reducido
considerablemente (144). Hay datos limitados de
ensayos clínicos sobre la terapia para CFRD. El
estudio más grande comparó tres regímenes:
insulina aspart antes de las comidas, repaglinida o
placebo oral en personas con fibrosis quística y
diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos
los participantes tuvieron pérdida de peso en el
año anterior al tratamiento; sin embargo, en el
grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió
y los participantes ganaron 0,39 (± 0,21) unidades
de IMC (PAG =0,02). El grupo tratado con
repaglinida tuvo un aumento de peso inicial, pero
no se mantuvo a los 6 meses. El grupo de placebo
siguió perdiendo peso (144). La insulina sigue
siendo la terapia más utilizada para la DRFQ (145).
El fundamento principal para el uso de insulina en
personas con CFRD es inducir un estado anabólico
mientras promueve la retención de
macronutrientes y el aumento de peso.
Se pueden encontrar recursos adicionales
para el manejo clínico de la DRFQ en la
declaración de posición “Pautas de atención
clínica para la diabetes relacionada con la
fibrosis quística: una declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes y
una guía de práctica clínica de la Fundación de
Fibrosis Quística, respaldada por la Endocrina
Pediátrica”. Society” (146) y en las guías de
consenso de práctica clínica de la International
Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
2018 (135).
POSTRASPLANTE
DIABETES MELLITUS
Recomendaciones
2.20Después del trasplante de órganos, se
debe realizar una detección de
hiperglucemia. Un diagnóstico
formal de postrasplante
injerto, independientemente del riesgo de
diabetes mellitus posterior al trasplante.mi
En la literatura se utilizan varios términos para
describir la presencia de diabetes después del
trasplante de órganos (147). “Diabetes de nueva
aparición después del trasplante” (NODAT) es una
de esas designaciones que describe a las personas
que desarrollan diabetes de nueva aparición
después del trasplante. NODAT excluye a las
personas con diabetes previa al trasplante que no
fue diagnosticada, así como la hiperglucemia
posterior al trasplante que se resuelve en el
momento del alta (148). Otro término, “diabetes
mellitus postrasplante” (PTDM) (148,149), describe
la presencia de diabetes en el entorno
postrasplante independientemente del momento
de aparición de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante
el período postrasplante temprano, con
- El 90% de los receptores de aloinjertos
renales presentan hiperglucemia en las
primeras semanas posteriores al trasplante
(148–151). En la mayoría de los casos, dicha
hiperglucemia inducida por estrés o
esteroides se resuelve en el momento del
alta (151,152). Aunque el uso de terapias
inmunosupresoras contribuye de manera
importante al desarrollo de la PTDM, los
riesgos de rechazo del trasplante superan
los riesgos de la PTDM, y el papel del
profesional de atención médica en el
cuidado de la diabetes es tratar la
hiperglucemia de manera adecuada,
independientemente del tipo de
inmunosupresión (148). ). Los factores de
riesgo de PTDM incluyen tanto riesgos
generales de diabetes (como la edad,
antecedentes familiares de diabetes, etc.)
como factores específicos del trasplante,
como el uso de agentes inmunosupresores
(153–155). Mientras que la hiperglucemia
postrasplante es un factor de riesgo
importante para la PTDM posterior,
S30 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
en ausencia de infección aguda (151–153,156).
En un estudio reciente de 152 receptores de
trasplante de corazón, el 38 % tenía PTDM al
año. Los factores de riesgo para PTDM
incluyeron IMC elevado, alta hospitalaria con
insulina y valores de glucosa en las 24 horas
previas al alta hospitalaria (157). En una
cohorte iraní, el 19 % tenía PTDM después de
un trasplante de corazón y pulmón (158). La
OGTT se considera la prueba estándar de oro
para el diagnóstico de PTDM (1 año después
del trasplante) (148, 149,159,160). La elevación
previa al trasplante de hs-CRP se asoció con
PTDM en el contexto del trasplante renal
(161,162). Sin embargo, evaluar a las personas
con glucosa en ayunas y/o A1C puede
identificar a las personas de alto riesgo que
requieren una evaluación adicional y puede
reducir la cantidad total de OGTT requerida.
Pocos estudios controlados
aleatorios informaron sobre el uso a
corto y largo plazo de agentes
antihiperglucémicos en el contexto
de PTDM (153,163,164). La mayoría
de los estudios informaron que los
pacientes trasplantados con
hiperglucemia y PTDM después del
trasplante tienen tasas más altas de
rechazo, infección y
rehospitalización (151,153,165). La
terapia con insulina es el agente de
elección para el tratamiento de la
hiperglucemia, la PTDM y la diabetes
preexistente y la diabetes en el
ámbito hospitalario. Después del
alta, las personas con diabetes
preexistente podrían volver a su
régimen previo al trasplante si
tenían un buen control antes del
trasplante.
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido
qué agentes no insulínicos son más seguros o más
eficaces en la PTDM. La elección del agente
generalmente se realiza en función del perfil de
efectos secundarios del medicamento y las
posibles interacciones con el régimen de
inmunosupresión del paciente (153). Es posible
que se requieran ajustes de la dosis del fármaco
debido a la disminución de la tasa de filtración
glomerular, una complicación relativamente
común en los pacientes trasplantados. Un
pequeño estudio piloto a corto plazo informó que
la metformina era segura para usar en receptores
de trasplantes renales (166), pero su seguridad no
se ha determinado en otros tipos de trasplantes
de órganos. Las tiazolidinedionas se han utilizado
con éxito en
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
personas con trasplantes de hígado y riñón, pero
los efectos secundarios incluyen retención de
líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia
(167,168). Los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 no interactúan con los fármacos
inmunosupresores y han demostrado su
seguridad en pequeños ensayos clínicos (169,170).
Se necesitan ensayos de intervención bien
diseñados que examinen la eficacia y la seguridad
de estos y otros agentes antihiperglucémicos en
pacientes con PTDM.
SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICOS
Recomendaciones
2.23Independientemente de la edad actual, todas
las personas diagnosticadas con
diabetes en los primeros 6 meses de
vida deben someterse a pruebas
genéticas inmediatas para detectar
diabetes neonatal.A
2.24Los niños y adultos jóvenes que no tienen
las características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 y que a
menudo tienen antecedentes
familiares de diabetes en
generaciones sucesivas (que sugieren
un patrón de herencia autosómico
dominante) deben someterse a
pruebas genéticas para la diabetes de
inicio en la madurez de los jóvenes.A
2.25En ambos casos, se recomienda consultar con
un centro especializado en genética de
la diabetes para comprender la
importancia de las mutaciones genéticas
y cuál es la mejor manera de abordar la
evaluación, el tratamiento y el
asesoramiento genético adicionales.mi
Defectos monogénicos que causanb-la
disfunción celular, como la diabetes neonatal y
MODY, representan una pequeña fracción de
las personas con diabetes (<5%).Tabla 2.6
describe las causas más comunes de diabetes
monogénica. Para obtener una lista completa
de las causas, consulteDiagnóstico genético de
los trastornos endocrinos (171).
Diabetes Neonatal
La diabetes que ocurre antes de los 6 meses de
edad se denomina diabetes “neonatal” o
“congénita”, y se puede encontrar que alrededor
del 80–85% de los casos tienen una causa
monogénica subyacente (8,172–175). La diabetes
neonatal ocurre con mucha menos frecuencia
después de los 6 meses de edad, mientras que la
diabetes tipo 1 autoinmune rara vez ocurre antes
6 meses de edad. La diabetes neonatal puede ser
transitoria o permanente. La diabetes transitoria
se debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión
de genes en el cromosoma 6q24, es recurrente en
aproximadamente la mitad de los casos y puede
tratarse con medicamentos distintos a la insulina.
La diabetes neonatal permanente se debe más
comúnmente a mutaciones autosómicas
dominantes en los genes que codifican la
subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y subunidad SUR1 (
ABCC8)delb-celda katpcanal. Un informe reciente
detalla una mutación de novo enEIF2B1afectando
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la señalización de eIF2 asociada con diabetes
neonatal permanente y disfunción hepática,
similar al síndrome de Wolcott-Rallison pero con
pocas comorbilidades graves (176). El reciente
informe de consenso de la ADA-Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes tipo 1
recomienda que, independientemente de la edad
actual, las personas diagnosticadas antes de los 6
meses de edad deben someterse a pruebas
genéticas (8). El diagnóstico correcto tiene
implicaciones críticas porque entre el 30% y el 50%
de las personas con KatpLa diabetes neonatal
relacionada exhibirá niveles mejorados de glucosa
en sangre cuando se trate con dosis altas de
sulfonilureas orales en lugar de insulina. gen de la
insulina (EN S)Las mutaciones son la segunda
causa más común de diabetes neonatal
permanente, y aunque el control intensivo de la
insulina es actualmente la estrategia de
tratamiento preferida, existen importantes
consideraciones de asesoramiento genético, ya
que la mayoría de las mutaciones que causan la
diabetes son predominantemente hereditarias.
Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
MODY se caracteriza con frecuencia por el inicio de
la hiperglucemia a una edad temprana
(clásicamente antes de los 25 años, aunque el
diagnóstico puede ocurrir a edades más
avanzadas). MODY se caracteriza por una
alteración de la secreción de insulina con defectos
mínimos o nulos en la acción de la insulina (en
ausencia de obesidad coexistente). Se hereda con
un patrón autosómico dominante con anomalías
en al menos 13 genes en diferentes cromosomas
identificados hasta la fecha (177). Las formas más
comúnmente reportadas son GCK-MODY (MODY2),
HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
Para las personas con MODY, las implicaciones
del tratamiento son considerables y requieren
pruebas genéticas (178,179). Clínicamente, las
personas con GCK-MODY exhiben hiperglucemia
en ayunas estable y leve y no requieren terapia
antihiperglucémica, excepto comúnmente durante
el embarazo.
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 2.6—Causas más comunes de diabetes monogénica (171)
Gene
MODY HNF1A
HNF4A
HNF1B
GCK
Diabetes neonatal KCNJ11
EN S
ABCC8
6q24 (PLAGL1,
HYMA1)
GATA6
EIF2AK3
EIF2B1
FOXP3
AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo; IUGR, restricción del crecimiento intrauterino; SOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; UPD6, disomía uniparental del
cromosoma 6; PG a las 2 h, glucosa plasmática a las 2 h.
Las personas con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis bajas de
sulfonilureas, que se consideran terapia de
primera línea; en algunos casos, se requerirá
insulina con el tiempo. Mutaciones o
deleciones enHNF1Bse asocian con quistes
renales y malformaciones uterinas (síndrome
de quistes renales y diabetes [RCAD]). Se ha
informado que otras formas extremadamente
raras de MODY involucran otros genes de
factores de transcripción, incluidosPDX1 (IPF1)
yNEUROD1.
Diagnóstico de Diabetes Monogénica
Un diagnóstico de una de las tres formas
más comunes de MODY, incluidas HFN1A-
MODY, GCK-MODY y HNF4A-MODY, permite
una terapia más rentable (ninguna terapia
para GCK-MODY; sulfonilureas como terapia
de primera línea para HNF1A). -MODY y
HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico
puede conducir a la identificación de otros
miembros de la familia afectados. El cribado
genético está cada vez más disponible y
rentable (176,178).
Se debe considerar un diagnóstico de
MODY en personas que tienen diabetes
atípica y varios miembros de la familia
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S31
Herencia Características clínicas
ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresivo con presentación en la adolescencia
o edad adulta temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran aumento en el nivel de
PG a las 2 h en OGTT (>90 mg/dL [5 mmol/L]); sensible a sulfonilureas HNF4A-MODY: defecto
ANUNCIO secretor de insulina progresivo con presentación en la adolescencia o
adultez temprana; puede tener un gran peso al nacer e hipoglucemia neonatal transitoria;
sensible a las sulfonilureas
ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); anomalías genitourinarias;
atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota
ANUNCIO GCK-MODY: umbral de glucosa más alto (punto de ajuste) para insulina estimulada por glucosa
secreción, que provoca un aumento estable y no progresivo de la glucemia en ayunas; por lo general,
no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño aumento en el nivel
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de PG a las 2 h en OGTT (<54 mg/dL [3 mmol/L])
ANUNCIO Permanente o transitorio: RCIU; posible retraso en el desarrollo y convulsiones; sensible
a las sulfonilureas
ANUNCIO Permanente: RCIU; insulina que requiere
ANUNCIO Permanente o transitorio: RCIU; raramente retraso en el desarrollo; sensible a las sulfonilureas
AD para paterno Transitorio: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; mecanismos incluyen UPD6, paterno
duplicaciones duplicación o defecto de metilación materna; puede tratarse con medicamentos distintos
de la insulina
ANUNCIO Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; exocrino pancreático
insuficiencia; insulina que requiere
Arkansas Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; exocrino pancreático
insuficiencia; insulina que requiere
ANUNCIO Diabetes permanente: puede estar asociada con función hepática fluctuante (172) Permanente:
ligado al X inmunodisregulación, poliendocrinopatía, enteropatía ligada al cromosoma X (IPEX)
síndrome: diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune, dermatitis exfoliativa;
insulina que requiere
con diabetes que no es característica de la ser diagnosticado incorrectamente con diabetes
diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque es cierto que la tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a planes de tratamiento
“diabetes atípica” se está volviendo cada vez más subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y
difícil de definir con precisión en ausencia de un demoras en el diagnóstico de otros miembros de
conjunto definitivo de pruebas para cualquier tipo la familia (188). El diagnóstico correcto es
de diabetes (173–175, 178–184). En la mayoría de especialmente crítico para aquellos con
los casos, la presencia de autoanticuerpos para la mutaciones GCK-MODY, donde múltiples estudios
diabetes tipo 1 impide realizar más pruebas para
han demostrado que no se producen
la diabetes monogénica, pero se ha informado la
complicaciones en ausencia de una terapia para
presencia de autoanticuerpos en personas con
reducir la glucosa (189). Los riesgos de
diabetes monogénica (185). Las personas en las
complicaciones microvasculares y
que se sospecha diabetes monogénica deben
macrovasculares con HNFIA- y HNF4A-MODY son
derivarse a un especialista para una evaluación
similares a los observados en personas con
adicional si está disponible, y se puede obtener
diabetes tipo 1 y tipo 2 (190,191). Se recomienda
una consulta en varios centros. Las pruebas
asesoramiento genético para asegurar que las
genéticas comerciales fácilmente disponibles que
personas afectadas comprendan los patrones de
siguen los criterios enumerados a continuación
herencia y la importancia de un correcto
ahora permiten un diagnóstico genético rentable
diagnóstico y abordaje integral del riesgo
(186), a menudo económico, que cuenta con el
cardiovascular.
respaldo cada vez mayor de los seguros de salud.
Una vía de detección de biomarcadores, como la El diagnóstico de diabetes monogénica
combinación de la proporción urinaria de péptido se debe considerar en niños y adultos
C/creatinina y la detección de anticuerpos, puede diagnosticados con diabetes en la adultez
ayudar a determinar quién debe someterse a temprana con los siguientes hallazgos:
pruebas genéticas para MODY (187). Es
fundamental diagnosticar correctamente una de • Diabetes diagnosticada dentro de los primeros
las formas monogénicas de diabetes porque estas 6 meses de vida (con casos ocasionales que se
personas pueden presentan más tarde, en su mayoríaEN Sy
ABCC8 mutaciones) (172,192)
S32 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
• Diabetes sin las características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
negativos asociados a la diabetes, sin
obesidad, sin otras características
metabólicas, especialmente con fuertes
antecedentes familiares de diabetes)
• Hiperglucemia leve y estable en
ayunas (100–150 mg/dL [5.5–8.5
mmol/L]), A1C estable entre 5.6 % y 7.6
% (entre 38 y 60 mmol/mol),
especialmente si no hay obesidad
DIABETES PANCREÁTICA O DIABETES EN
EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD DEL
PÁNCREAS EXOCRINO
La diabetes pancreática incluye la pérdida
tanto estructural como funcional de la glucosa
que normaliza la secreción de insulina en el
contexto de la disfunción pancreática exocrina
y comúnmente se diagnostica erróneamente
como diabetes tipo 2. La hiperglucemia debida
a una disfunción pancreática general se ha
denominado “diabetes tipo 3c” y, más
recientemente, la diabetes en el contexto de
una enfermedad del páncreas exocrino se ha
denominado diabetes pancreoprvica (1). El
conjunto diverso de etiologías incluye
pancreatitis (aguda y crónica), traumatismo o
pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística
(tratada en otra parte de este capítulo),
hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, trastornos genéticos raros (193)
y formas idiopáticas (1); como tal, la diabetes
pancreática es la terminología general
preferida.
La pancreatitis, incluso un solo ataque, puede
conducir a diabetes mellitus pospancreatitis
(PPDM). Tanto la pancreatitis aguda como la
crónica pueden conducir a PPDM, y el riesgo es
mayor con episodios recurrentes. Una
característica distintiva es la insuficiencia exocrina
pancreática concurrente (según la prueba
monoclonal de elastasa fecal 1 o las pruebas de
función directa), imágenes pancreáticas
patológicas (ultrasonido endoscópico, resonancia
magnética, tomografía computarizada) y ausencia
de autoinmunidad asociada a la diabetes tipo 1
(194–199) . Hay pérdida de la secreción de insulina
y glucagón y, a menudo, requisitos de insulina
más altos de lo esperado. El riesgo de
complicaciones microvasculares parece ser similar
al de otras formas de diabetes. En el contexto de la
pancreatectomía, se puede realizar un
autotrasplante de islotes para retener la secreción
de insulina (200,201). En algunos casos, el
autotrasplante puede conducir a la independencia
de la insulina. En otros, puede disminuir los
requerimientos de insulina (202).
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2.26aEn personas que están planeando un
embarazo, evaluar a aquellas con
factores de riesgoBy considere
evaluar a todas las personas en
edad fértil para detectar diabetes
no diagnosticada.mi
2.26bAntes de las 15 semanas de gestación, evalúe a
las personas con factores de riesgo
By considere evaluar a todos los individuos
mipara la diabetes no diagnosticada en la
primera visita prenatal utilizando los
criterios de diagnóstico estándar si no se
realizó una prueba de detección antes de la
concepción.
2.26cLas personas en edad fértil
identificadas como
diabéticas deben ser
tratadas como tales.A
2.26dAntes de las 15 semanas de gestación,
evalúe el metabolismo anormal de la
glucosa para identificar a las personas
que tienen un mayor riesgo de
resultados adversos en el embarazo y el
recién nacido, tienen más
probabilidades de necesitar insulina y
tienen un alto riesgo de un diagnóstico
posterior de diabetes mellitus
gestacional.B El tratamiento puede
proporcionar algún beneficio.mi
2.26e Detectar el metabolismo anormal
temprano de la glucosa utilizando
glucosa en ayunas de 110 a 125
mg/dL (6,1 mmol/L) o A1C 5,9 a 6,4
% (41 a 47 mmol/mol).B
2.27Detectar diabetes mellitus gestacional
entre las 24 y 28 semanas de
gestación en mujeres embarazadas a
las que no se les haya diagnosticado
previamente diabetes o metabolismo
anormal de la glucosa de alto riesgo
detectado antes en el embarazo
actual.A
2.28Examinar a las personas con diabetes mellitus
gestacional para detectar prediabetes o
diabetes entre las 4 y 12 semanas
posteriores al parto, utilizando la prueba
de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y
los criterios de diagnóstico clínicamente
apropiados que no son de embarazo.B
2.29Las personas con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional deben
someterse a exámenes de detección
de por vida para el desarrollo de
diabetes o prediabetes al menos cada
3 años.B
2.30Individuos con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional
Si se descubre que tienen prediabetes,
deben recibir intervenciones intensivas
en el estilo de vida y/o metformina para
prevenir la diabetes.A
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como
cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se
reconocía por primera vez durante el embarazo
(86), independientemente del grado de
hiperglucemia. Esta definición facilitó una
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estrategia uniforme para la detección y
clasificación de DMG, pero esta definición tiene
serias limitaciones (203). En primer lugar, la mejor
evidencia disponible revela que muchos casos de
DMG representan hiperglucemia preexistente que
se detecta mediante exámenes de detección de
rutina durante el embarazo, ya que los exámenes
de detección de rutina no se realizan de forma
generalizada en personas no embarazadas en
edad reproductiva. Es la gravedad de la
hiperglucemia lo que es clínicamente importante
con respecto a los riesgos maternos y fetales a
corto y largo plazo.
La epidemia actual de obesidad y diabetes ha
llevado a más diabetes tipo 2 en personas en edad
reproductiva, con un aumento en el número de
embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada
al principio del embarazo (204–206). Idealmente, la
diabetes no diagnosticada debe identificarse antes
de la concepción en personas con factores de
riesgo o en poblaciones de alto riesgo (207–212),
ya que la atención previa a la concepción de
personas con diabetes preexistente da como
resultado una A1C más baja y un menor riesgo de
defectos congénitos, parto prematuro y
mortalidad perinatal. , peso al nacer pequeño para
la edad gestacional e ingreso en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (213). Si las
personas no se someten a pruebas de detección
antes del embarazo, se puede considerar la
detección temprana universal antes de las 15
semanas de gestación para detectar diabetes no
diagnosticada en lugar de la detección selectiva.
Cuadro 2.3),particularmente en poblaciones con
alta prevalencia de factores de riesgo y diabetes
no diagnosticada en personas en edad fértil.
Existen fuertes disparidades raciales y étnicas en la
prevalencia de diabetes no diagnosticada. Por lo
tanto, la detección temprana brinda un paso inicial
para identificar estas disparidades de salud para
que puedan comenzar a abordarse (209–212). Los
criterios de diagnóstico estándar para identificar la
diabetes no diagnosticada en las primeras etapas
del embarazo son los mismos que se utilizan en la
población no embarazada (Cuadro 2.2).Individuos
encontrados que tienen
diabetesjournals.org/cuidado Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes S33

la diabetes según los criterios de diagnóstico
estándar utilizados fuera del embarazo debe
clasificarse como una diabetes que complica el
embarazo (la mayoría de las veces diabetes
tipo 2, rara vez diabetes tipo 1 o diabetes
monogénica) y debe tratarse en consecuencia.
El metabolismo anormal temprano de la
glucosa, definido como un umbral de glucosa en
ayunas de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o una A1C de
5,9 % (39 mmol/mol), puede identificar a las
personas que corren un mayor riesgo de
resultados adversos en el embarazo y el recién
gestación o posterior. Véase la Recomendación 2.3
anterior.
GDM es a menudo indicativo de subyacente
b-disfunción celular (225), que confiere un
marcado aumento del riesgo de desarrollo
posterior de diabetes, generalmente pero no
siempre diabetes tipo 2, en la madre después
del parto (226,227). Dado que existen
intervenciones de prevención efectivas
(228,229), las personas diagnosticadas con
DMG deben someterse a exámenes de
detección de prediabetes de por vida para
Diagnóstico de DMG (Tabla 2.7)se puede
lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. La OGTT de 75 g de “un solo paso” derivada
de los criterios de la IADPSG, o
2. El enfoque antiguo de "dos pasos" con una
prueba de detección de 50 g (sin ayuno)
seguida de una OGTT de 100 g para aquellos
que dieron positivo en la prueba, basado en el
trabajo de la interpretación de Carpenter-
Coustan de la versión anterior de O'Sullivan y
Mahan (232). ) criterios.

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nacido (preeclampsia , macrosomía, distocia de
hombros, muerte perinatal), es más probable que
necesiten tratamiento con insulina y tienen un alto
riesgo de un diagnóstico posterior de DMG (214–
220). No se ha demostrado que un umbral de A1C
del 5,7% esté asociado con resultados perinatales
adversos (221,222).
Si la detección temprana es negativa, las
permitir intervenciones para reducir el riesgo
de diabetes y para diabetes tipo 2 para
permitir el tratamiento lo antes posible (230).
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el
recién nacido. El estudio Hiperglucemia y
Resultados Adversos del Embarazo (HAPO) (231),
Diferentes criterios de diagnóstico identificarán
diferentes grados de hiperglucemia materna y
riesgo materno/fetal, lo que lleva a algunos
expertos a debatir y estar en desacuerdo sobre las
estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG.
Estrategia de un solo paso

personas deben volver a someterse a una
prueba de DMG entre las semanas 24 y 28
de gestación (consulte la Sección 15,
“Control de la diabetes en el embarazo”).
Los criterios de diagnóstico de DMG de la
Asociación Internacional de los Grupos de
Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG,
por sus siglas en inglés) para la OGTT de 75
g, así como los criterios de detección y
diagnóstico de DMG utilizados en el
enfoque de dos pasos, no se derivaron de
los datos en la primera mitad de embarazo
y no debe usarse para la detección
temprana (223). Hasta la fecha, la mayoría
de los ensayos controlados aleatorios del
tratamiento del metabolismo anormal
temprano de la glucosa no han tenido
un estudio de cohorte multinacional a gran escala
completado por más de 23 000 embarazadas,
demostró que el riesgo de resultados adversos
maternos, fetales y neonatales aumentaba
continuamente en función de la glucemia materna
en el momento de la gestación. 24 a 28 semanas
de gestación, incluso dentro de los rangos
previamente considerados normales para el
embarazo. Para la mayoría de las complicaciones,
no hubo umbral de riesgo. Estos resultados han
llevado a una cuidadosa reconsideración de los
criterios diagnósticos de DMG.
Tabla 2.7—Detección y diagnóstico de DMG
estrategia de un solo paso
El IADPSG definió los puntos de corte de
diagnóstico para DMG como los valores promedio
de PG en ayunas, de 1 h y de 2 h durante una
OGTT de 75 g en individuos de 24 a 28 semanas de
gestación que participaron en el estudio HAPO en
el que las probabilidades de resultados adversos
alcanzó 1,75 veces las probabilidades estimadas
de estos resultados en los niveles medios de PG en
ayunas, de 1 h y de 2 h de la población de estudio.
Se anticipó que esta estrategia de un solo paso
aumentaría significativamente la incidencia de
DMG (del 5 al 6 % al 15 al 20 %), principalmente
porque solo un valor anormal,

suficiente poder estadístico para los
resultados. Por lo tanto, los beneficios del
tratamiento para el metabolismo anormal
temprano de la glucosa siguen siendo
inciertos. Se sugiere asesoramiento
nutricional y pruebas periódicas de
"bloque" de los niveles de glucosa
semanalmente para identificar a las
Realice una SOG de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando el paciente esté en ayunas y al 1 y
2 h, a las 24–28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes. La SOG debe
realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de DMG se realiza
cuando se cumple cualquiera de los siguientes valores de glucosa en plasma o
excedido:
- En ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- 1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 h: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
estrategia de dos pasos

personas con niveles altos de glucosa.
Tanto la glucosa en ayunas como la A1C son
pruebas de bajo costo. Una ventaja de la A1C
es su conveniencia, ya que se puede agregar a
los laboratorios prenatales y no requiere una
cita de ayuno temprano en la mañana. Las
Paso 1:Realizar un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a 1 h, a
24 a 28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes. Si el nivel
de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de $130, 135 o 140 mg/dL
(7,2, 7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente), proceda a una OGTT de 100 g. Paso
2:La SOG de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos* de los siguientes cuatro niveles de glucosa en plasma
(medido en ayunas y a las 1, 2 y 3 h durante la SOG) se cumplen o superan (criterios de Carpenter-

desventajas incluyen imprecisiones en Coustan [251]):

- En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
presencia de un mayor recambio de glóbulos
- 1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
rojos y hemoglobinopatías (por lo general,
- 2 h: 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
lecturas más bajas) y valores más altos con - 3 h: 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
anemia y un recambio reducido de glóbulos
DMG, diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; SOG, prueba de tolerancia oral a la
rojos (224). A1C no es confiable para detectar
glucosa. *El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos señala que se puede usar un valor elevado
DMG o diabetes preexistente a las 15 semanas para el diagnóstico (247).
de
S34 Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
no dos, se convirtió en suficiente para hacer el
diagnóstico (233). Muchos estudios regionales
han investigado el impacto de la adopción de
los criterios de la IADPSG sobre la prevalencia y
han visto un aumento de aproximadamente
una a tres veces (234). El aumento anticipado
en la incidencia de DMG podría tener un
impacto sustancial en los costos y las
necesidades de infraestructura médica y tiene
el potencial de “medicalizar” los embarazos
previamente categorizados como normales. Un
estudio de seguimiento reciente de personas
que participaron en un estudio ciego de OGTT
de embarazo encontró que 11 años después
de sus embarazos, las personas a las que se les
habría diagnosticado DMG con el enfoque de
un solo paso, en comparación con las que no lo
tenían, tenían 3.4 veces más mayor riesgo de
desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 y tuvo
hijos con mayor riesgo de obesidad y aumento
de la grasa corporal, lo que sugiere que el
grupo más grande de personas identificadas
por el enfoque de un solo paso se beneficiaría
del aumento de las pruebas de detección de
diabetes y prediabetes que acompañarían a los
antecedentes de DMG (235,236). La ADA
recomienda los criterios de diagnóstico
IADPSG con la intención de optimizar los
resultados gestacionales porque estos criterios
son los únicos que se basan en los resultados
del embarazo en lugar de puntos finales como
la predicción de diabetes materna posterior.
Los beneficios esperados del uso de los
criterios IADPSG para la descendencia se deducen
de los ensayos de intervención que se centraron
en personas con niveles más bajos de
hiperglucemia que los identificados mediante los
criterios de diagnóstico de DMG más antiguos.
Esos ensayos encontraron beneficios modestos
que incluyen tasas reducidas de nacimientos
grandes para la edad gestacional y preeclampsia
(237,238). Es importante tener en cuenta que entre
el 80 y el 90 % de los participantes que reciben
tratamiento para la DMG leve en estos dos
ensayos controlados aleatorios podrían manejarse
solo con terapia de estilo de vida. Los puntos de
corte de glucosa de OGTT en estos dos ensayos
superpusieron los umbrales recomendados por
IADPSG, y en un ensayo (238), el umbral de PG de
2 horas (140 mg/dL [7,8 mmol/L]) fue más bajo
que el punto de corte recomendado por el IADPSG
(153 mg/dl [8,5 mmol/l]).
Hasta la fecha no se han publicado ensayos
controlados aleatorios de tratar versus no tratar la
DMG diagnosticada según los criterios de la
IADPSG, pero no según los criterios de Carpenter-
Coustan. Sin embargo, un ensayo aleatorizado
reciente de pruebas de DMG entre las 24 y 28
semanas de gestación realizado por el
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
método de un paso usando los criterios
IADPSG versus el método de dos pasos
usando una prueba de carga de glucosa
(GLT) de 50 g de 1 h y, si es positivo, una
OGTT de 3 h según los criterios de
Carpenter-Coustan identificó el doble de
individuos con DMG usando el método
de un paso en comparación con el
método de dos pasos. A pesar de tratar a
más personas por GDM usando el
método de un solo paso, no hubo
diferencia en el embarazo y las
complicaciones perinatales (239). Sin
embargo, se han planteado
preocupaciones sobre las estimaciones
del tamaño de la muestra y el
compromiso subóptimo no anticipado
con el protocolo con respecto a la
detección y el tratamiento. Por ejemplo,
en el grupo de dos pasos, 165
participantes que no se consideraron con
DMG fueron tratados por glucosa en
ayunas elevada aislada >95 mg/dl (240).
La alta prevalencia de prediabetes en
personas en edad fértil puede respaldar
los criterios IADPSG más inclusivos.
El método de un solo paso identifica los
riesgos a largo plazo de prediabetes y diabetes
maternas y el metabolismo anormal de la
glucosa y la adiposidad de los hijos. La GDM
post hoc en individuos diagnosticados por el
método de un solo paso en la cohorte HAPO se
asoció con una mayor prevalencia de IGT;
glucosas más altas a los 30 min, 1 h y 2 h
durante la OGTT; y reducción de la sensibilidad
a la insulina y el índice de disposición oral en
sus hijos a los 10-14 años de edad en
comparación con los hijos de madres sin DMG.
Las asociaciones de los valores de la madre en
ayunas, de 1 h y de 2 h en la OGTT de 75 g
fueron continuas con un panel completo de
resultados metabólicos de la descendencia
(236,242). Además, los datos del estudio de
seguimiento HAPO (HAPO FUS) demuestran
que la adiposidad neonatal y la
hiperinsulinemia fetal (péptido C del cordón),
ambas más altas en el continuo de la
hiperglucemia materna,
Faltan datos sobre cómo el tratamiento de la
hiperglucemia de la madre durante el embarazo
afecta el riesgo de obesidad, diabetes y otros
trastornos metabólicos de su descendencia. Se
necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad óptima
de seguimiento y tratamiento de las personas con
DMG diagnosticadas mediante la estrategia de un
solo paso (244,245).
Estrategia de dos pasos
En 2013, el NIH convocó una conferencia de
desarrollo de consenso para considerar los
criterios de diagnóstico para diagnosticar DMG
(246). El panel de 15 miembros tenía
representantes de obstetricia y ginecología,
medicina materno-fetal, pediatría, investigación de
diabetes, bioestadística y otros campos
relacionados. El panel recomendó un enfoque de
dos pasos para la detección que utilizó un GLT de
50 g de 1 h seguido de un OGTT de 100 g de 3 h
para aquellos que dieron positivo. El Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
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(ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dL
para la GLT de 50 g de 1 hora (247). Actualizado
desde 2014, una revisión sistemática del Grupo de
trabajo de servicios preventivos de EE. UU. de 2021
continúa concluyendo que la detección de un paso
versus la de dos pasos se asocia con una mayor
probabilidad de DMG (11,5% frente a 4,9%) pero
sin mejores resultados de salud. Informa que la
prueba de provocación con glucosa oral con
umbrales de 140 o 135 mg/dl tuvo sensibilidades
del 82 % y 93 % y especificidades del 82 % y 79 %,
respectivamente, frente a los criterios de
Carpenter-Coustan. Los puntos de corte de
glucosa plasmática en ayunas de 85 mg/dl o 90
mg/dl tenían sensibilidades del 88 % y 81 % y
especificidades del 73 % y 82 %, respectivamente,
frente a los criterios de Carpenter-Coustan (248). El
uso de A1C a las 24–28 semanas de gestación
como prueba de detección de DMG no funciona
tan bien como el GLT (249).
Los factores clave citados por el panel de los
NIH en su proceso de toma de decisiones
fueron la falta de datos de ensayos clínicos que
demuestren los beneficios de la estrategia de
un solo paso y las posibles consecuencias
negativas de identificar un gran grupo de
personas con DMG, incluida la medicalización
del embarazo con mayor Utilización y costos de
la atención médica. Además, la detección con
un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo
tanto, es más fácil de realizar para muchas
personas. El tratamiento de la hiperglucemia
materna de umbral superior, identificada por
el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de
macrosomía neonatal, nacimientos grandes
para la edad gestacional (250) y distocia de
hombros sin aumentar los nacimientos
pequeños para la edad gestacional. ACOG
actualmente apoya el enfoque de dos pasos,
pero señala que se puede usar un valor
elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico
de DMG (247). Si se implementa este enfoque,
la incidencia de DMG por la estrategia de dos
pasos probablemente aumentará
notablemente. ACOG recomienda
diabetesjournals.org/cuidado
cualquiera de los dos conjuntos de umbrales
de diagnóstico para el OGTT de 3 horas con
100 g–Carpenter-Coustan o el Grupo Nacional
de Datos de Diabetes (251,252). Cada uno se
basa en diferentes conversiones matemáticas
de los umbrales originales recomendados por
O'Sullivan y Mahan (232), que utilizaron
métodos no enzimáticos y de sangre completa
para la determinación de la glucosa. Un
análisis secundario de datos de un ensayo
clínico aleatorizado de identificación y
tratamiento de DMG leve (253) demostró que
el tratamiento fue igualmente beneficioso en
personas que alcanzaban solo los umbrales
más bajos según Carpenter-Coustan (251) y en
aquellas que alcanzaban solo los umbrales
más altos según National. Grupo de datos de
diabetes (252). Si se usa el enfoque de dos
pasos, parecería ventajoso usar los umbrales
de diagnóstico más bajos de Carpenter-
Coustan, como se muestra en el paso 2 en
Tabla 2.7.
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los
grupos de expertos subrayan el hecho de que
existen datos para respaldar cada estrategia.
Una revisión sistemática de las evaluaciones
económicas de la detección de DMG encontró
que el método de un solo paso identificó más
casos de DMG y tenía más probabilidades de
ser rentable que el método de dos pasos (254).
Por lo tanto, la decisión de qué estrategia
implementar debe tomarse en función de los
valores relativos asignados a los factores que
aún no se han medido (por ejemplo, la
voluntad de cambiar la práctica en función de
los estudios de correlación en lugar de los
resultados de los ensayos de intervención, la
infraestructura disponible y la importancia de
las consideraciones de costos). ).
Los criterios IADPSG ("estrategia de un solo paso")
se han adoptado internacionalmente como el enfoque
preferido. Los datos que comparan los resultados de
toda la población con enfoques de un paso versus de
dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
(239,255–257). Además, los embarazos complicados
por DMG según los criterios de la IADPSG, pero no
reconocidos como tales, tienen resultados
comparables a los embarazos con DMG diagnosticada
según los criterios más estrictos de dos pasos
(258,259). Sigue existiendo un fuerte consenso de que
establecer un enfoque uniforme para diagnosticar la
DMG beneficiará a los pacientes, los cuidadores y los
encargados de formular políticas. Actualmente se
están realizando estudios de resultados a más largo
plazo.
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