HISTORIA CLÍNICA

PSICOLOGÍA CLÍNICA

Riobamba 02 de enero del 2018. H. Cl Nº 00

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

1.1. Nombre y Apellidos: N/N
1.2. Género: masculino.
1.3. Edad: 16 años.
1.4. Fecha de nacimiento: 11 de Marzo de 1998.
1.5. Procedencia: Riobamba.
1.6. Residencia: Riobamba.
1.7. Instrucción: Bachiller.
1.8. Ocupación: Estudiante.
1.9. Ingreso Económico:
1.10. Estado Civil: Soltero.
1.11. Religión: Católica.
1.12. Tendencias Políticas: Ninguna.
1.13. Nº de Hijos: no tiene hijos.
1.14. Vivienda: Casa propia de ladrillo, tres pisos, con servicios básicos.
2. NÚMERO DE INGRESO:
3. CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN:
4. INTERCONSULTA:
5. FUENTE DE INFORMACIÓN: paciente NN, su hermana y su madre
6. MOTIVO DE CONSULTA:
Problemas de ingesta excesiva de comida y presencia de “estrés”.

7. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA:

7.1. ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA ACTUAL
Paciente refiere “cuando me encuentro enfadado, ansioso, o estresado por alguna situación
lo único que me tranquiliza es comer excesivamente”, dando como resultado una
aproximación a la obesidad. Su peso es de 98kg actualmente, con una talla de 1.93m.
7.2. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA
A los 12 años de edad el paciente refiere: “que su doctor le detecta principios de obesidad, le
envía a bajar de peso por medio del ejercicio físico”, en su desarrollo creció y empezó a bajar
de peso normalmente.
Nunca realizó dietas o tomó pastillas para bajar de peso, sino junto con su desarrollo se
mantuvo en un peso normal de acuerdo a su talla, un tiempo atrás empezó a sentir que comía
excesivamente como causa de alguna circunstancia de estrés, ya que a su abuelo paterno le
diagnostican cáncer a la piel, lo cual le llevo a subir su peso poco a poco a causa del estrés
que esto le proporcionó, aumentaba más las porciones de comida mientras iba pasando el
tiempo. La enfermedad de su abuelo paterno le afecto mucho emocionalmente, se sentía
estresado y tenía una ingesta excesiva de comida como reacción.

8. ANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA:

8.1. Etapa Preconcepcional: No refiere.
8.2. Etapa Concepcional: No refiere.
8.3. Etapa Prenatal: Madre refiere que: “fue un embarazo no planificado, pero cuando se
enteró que estaba embarazada fue a todos los controles médicos normales, teniendo chequeos
mensuales”.
8.4. Etapa Natal: Parto por cesárea, a término, con una talla de 45 cm y un peso de 9 libras.
Sin ninguna complicación durante el parto.

8.5. Etapa Postnatal: Se presentó llanto inmediato, reflejo de succión y babinski. Perímetro
encefálico, talla y peso normales. Sin ninguna alteración.

8.6. PRIMERA INFANCIA (0-3 años):

A los 3 meses de nacimiento se le quito el seno materno, pero seguía tomando leche materna
en un biberón. A los 3 meses logró tener un control de cuello y cuerpo. A los 5 meses empezó
a tomar fórmula. A los 6 meses empezó a balbucear y a los 11 meses empezó a gatear. Al
año y medio camino de manera autónoma.
Se desarrolló en un ambiente familiar funcional. Desde muy pequeño era dependiente de su
madre, y tenía bastante apego también a los abuelos paternos. Era un niño alegre y juguetón.

8.7. SEGUNDA INFANCIA (3-7años): A los 3 años sufre una caída de la cuna. A los 4
años de edad logra un correcto control de esfínteres. A los 6 años logró hablar correctamente.
Presentaba una dificultad en el lenguaje expresivo: con las letras R y S. En su vida escolar
no era muy sociable debido a su dependencia materna. Presenta correcto desarrollo
psicomotriz.
Se desarrolla en un ambiente familiar funcional, sin embargo el evaluado refiere: “Vivo con
mis padres desde siempre, pero mi padre por cuestión de trabajo pasaba más tiempo fuera
de casa que dentro, ya que él trabajaba y trabaja tres semanas y descansa una”.
Presentó rasgos de carácter alegre en el evaluado.
8.8. TERCERA INFANCIA (7-12 años):
En su vida escolar a los 7 años el paciente refiere “me hacían bullying por ser gordito”. En
su vida escolar no era muy sociable debido a su dependencia materna. También presenta
problemas de conducta en su escuela debido a que era muy sugestionable y era fácil
convencerle para que haga cosas negativas.
8.9. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA (12-18años):
Tendencia a ganar peso y a comer en cantidades grandes. Empieza hacerse una persona más
sociable aunque la dependencia materna seguía manifiesta. Empieza a alimentarse de 4
comidas diarias, todos platos fuertes. Empieza a presentar baja autoestima.
A los 12 años de edad le detectan principios de obesidad. Debido al diagnóstico médico
empieza alimentarse de una manera balanceada, pero refiere: comía abundantemente cuando
me sentía con mucha hambre”.
Presentó un retardo en el desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios. Sin embargo
manifiesta: “a mí siempre me gustaron las chicas, jamás ni pensar estar con un hombre, o
creer que debí ser mujer”. Se identificó con orientación heterosexual.
Aumento su talla en gran porcentaje, debido a que empezó hacer ejercicio desde los 15 años.
Mantenía un peso de 90-95 kg. Presencia de acontecimientos estresantes como molestias en
el colegio con compañeros, etc.
Uno de los acontecimientos importantes en su situación de “estrés” refiere NN: “fue pérdida
de una persona especial en mi vida amorosa a los 17 años y para colmo a mi abuelito paterno
le detectan cáncer a la piel”, este evento junto con la pérdida de su pareja le deja un vacío
emocional y estresante que da como reacción la ingesta excesiva de comida y Baja
autoestima.
A pesar de todo lo antes mencionado es una persona sociable. Y siempre los acontecimientos
emocionalmente estresantes son debido a su peso.

8.10. ADULTEZ (18 en adelante):

9. ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA:
9.1. GRUPO FAMILIAR DE ORIGEN/SISTEMA FAMILIAR:
a) PADRE:
De nombre N.N, tiene 46 años, actualmente goza de buena salud, no presento patologías
graves, a más de las propias del medio. Su ocupación es de petrolero en “Petroecuador”,
presenta carácter colérico, mantiene buena relación con el evaluado, el mismo que refiere “es
un excelente padre”.

b) MADRE
De nombre NN, tiene 46 años de edad, actualmente goza de buena salud, presento una
enfermedad en los pulmones por lo que fue intervenida quirúrgicamente. No ha presentado
psicopatologías graves, trabaja como docente en una institución educativa, presenta carácter
colérico. Mantiene buena relación con el evaluado, él refiere “ella me quiere mucho”.
c) HERMANA:
Nombre: N.N, 20 años, mantiene no mantiene muy buena relación con el evaluado, sin
embargo (tienen un cuidado mutuo cuando comparten momentos, entre ellos), es soltera, de
Instrucción superior incompleta, su ocupación es de estudiante. Tiene carácter extrovertido.
No refiere patologías grave a más de las propias del medio.
Hermana refiere: “hermano siempre tuvo tendencia a ganar peso, pero con la noticia del
cáncer de mi abuelito y la pérdida de su novia empeoraron las cosas y empezó a comer
demasiado”.

9.2. SISTEMA FAMILIAR PROPIO.

10. EXAMEN DE FUNCIONES.

ESFERA INTELECTIVA:
 Conciencia: no presenta alteración
 Atención: no presenta alteración.
 Sensopercepciones: (gustativas, olfativas, auditivas, visuales, táctiles) sin
alteración.
 Memoria:
 Inmediata: no presenta alteración.
 Anterógrada: no presenta alteración.
 Retrograda: no presenta alteración.

 Pensamiento (estructura, curso y contenido): no presenta alteración.

 Lenguaje:
 Expresivo: claro y de tono normal.
 Comprensivo: sin alteración.
 Inteligencia: no presenta alteración.
 Orientación:
 Alopsíquica.
- Tiempo: correcta apreciación de la sucesión, sin alteración.
- Espacio: correcto conocimiento de magnitudes, formas y distancias de las cosas -
entre las cuales vivimos y nos movemos, sin alteración.
 - Lugar: correcto reconocimiento de lugares por medio de recuerdos anteriores, sin
alteración.
 Autopsíquica.
- Persona: correcta información personal y familiar, sin alteración.
- Somatopsíquica: sin alteración.

ESFERA VOLITIVA:

 Voluntad: Sin alteración

ESFERA ACTIVA:

 Reflejos: No se exploró.

 Hábitos:
 Alimentario: 4 comidas diarias en grandes porciones.
 Miccional: 2 a 3 veces al día.
 Defecatorio: 1 vez al día.

 Instintos:

 Hambre: Alterado, aumento de apetito.

 Sed: normal.
 Sexual: Conservado
 Sueño: alterado, insomnio.

ESFERA AFECTIVA:
 Estado de ánimo:
 Normal (?).

11. RESULTADOS DE LAS BATERIAS O REACTIVOS PSICOLÓGICOS:

TEST PSICOMÉTRICOS.
  Inventario de Ansiedad de Beck (BAI): paciente NN, de 18 años de edad, sexo
masculino al realizarle el Inventario de ansiedad de Beck obtiene un puntaje de 15, lo
que representa un nivel de ansiedad leve.
 Inventario de Personalidad de Kestenl: paciente al realizarle el Inventario de
personalidad de Kestenl, obtiene solamente un factor que es: tiene inadecuada
estructuración en su personalidad; el factor es el de sociabilidad en el que tiene 8
puntos, lo que representa que es un factor o rasgo significativo.
 Inventario de Depresión de Beck: paciente al realizarle el inventario de depresión
de Beck obtiene una puntuación de 5, que significa que tiene un nivel de depresión
normal, estos altibajos son considerados normales nos especifica la guía de
interpretación de dicho inventario.

12. RESULTADO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

13. DIAGÓSTICO(S) PRESUNTIVO(S):
CIE 10:
 F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
 F66.x0 Heterosexualidad.

14. DIAGNÓSTICO(S) DIFERENCIAL(ES):

CIE10:
 R62.2 Polifagia sin especificación
 E66. Obesidad

15. DIAGNÓSTICO(S) DEFINITIVO(S):

CIE-10:
 F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas.
 F66.x0 Heterosexualidad.

El diagnóstico definitivo es F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas (CIE-10),

debido que el evaluado presenta y cumple con ciertas pautas diagnósticas establecidas en la
CIE 10 para diagnosticar la Hiperfagia como son los síntomas de necesidad de ingesta
excesiva de comida y cumple con los criterios de heterosexualidad como orientación
F66.x0 Heterosexualidad (CIE 10),

16. PRONÓSTICO
Favorable, si continúa con el tratamiento psicoterapéutico.

17. TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO:

 Psicoterapia individual y de grupo.
 Auto aceptación.

18. RECOMENDACIONES:
Técnicas de terapia adicionales:

 Trabajo interdisciplinario.
 Asesoramiento de un nutricionista y tratamiento dietético.
 Fármacos, anti ansiolíticos, antidepresivos.

19. EVOLUCIÓN: