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ESCUELA DE ENFERMERIA DEL IMSS

ASIGNATURA ENFERMERIA

ALUMNA VASQUEZ MONTAO GEMMA LARISSA

GRUPO 5 semestre E-2

NDICE

Introduccin..2

Objetivos3

Valoracin fsica.............................9

Proceso de atencin de enfermera.10

Plan de alta..14

Conclusin..15

Referencias bibliogrficas16

Anexos.17

INTRODUCCIN

El presente trabajo trata de un proceso de atencin de enfermera, el cual est enfocado en una paciente post operada de colecistectoma. Este proceso ser de gran ayuda para nosotros, ya que primeramente se realiza una valoracin al paciente, la que nos sirve para identificar los patrones alterados, para despus planear los objetivos, los cuales son de gran importancia, para posteriormente realizar las acciones necesarias y as lograr una buena recuperacin del paciente. Pero no nada ms ser de gran ayuda para nosotros, tambin ser para la paciente, ya que lograr recuperarse gracias a nuestros cuidados y sobre todo sabr que hacer ya que la den de alta y se encuentre en casa. Esto lo lograremos con un plan de alta, el cual nos habla sobre las acciones que tiene que realizar la paciente en casa, los cuidados que debe de tener y lo que debe y no debe de hacer para poder recuperarse.

OBJETIVOS

Identificar despus de la valoracin, todos los patrones que se encuentran alterados.

Seleccionar de una buena manera los diagnsticos que nos son tiles en este caso

Realizar todas las acciones necesarias conforme a los diagnsticos que se establecieron

Lograr que la paciente se vaya bien informada sobre lo que tiene que hacer para poder terminar de recuperarse en casa.

DATOS BSICOS Iniciales del paciente: S.G.I.N.


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Fecha de nacimiento: 25/08/1996 Edad: 15 aos Sexo: Femenino Fecha de valoracin: 17/10/2011 Servicio: Pediatra Oriente Cama: 281 No. De afiliacin: 2474540812-031996OR Diagnstico mdico: P.O. Colecistectoma Datos de la madre: Tiene 47 aos de edad, casada, es originaria de esta ciudad, cuenta con una escolaridad hasta la secundaria terminada, es ama de casa, no consume drogas ni alcohol, pero ocasionalmente fuma tabaco. Datos del padre: Tiene 50 aos de edad, casado, originario de esta ciudad, con escolaridad hasta la secundaria terminada, actualmente trabaja en fondas Don Pepe, no consume drogas, bebe y fuma ocasionalmente. DATOS PERSONALES PATOLGICOS La paciente cuenta con antecedentes de hospitalizaciones, contando esta ocasin son 3 veces. La primera vez que se hospitaliz fue por el diagnstico de prpura vascular, la segunda por apendicitis y la tercera es la actual. DATOS PERSONALES NO PATOLGICOS La paciente vive en el domicilio Gastn Madrid #115 colonia San Benito, cuenta con los servicios bsicos de vivienda, agua potable, energa elctrica, drenaje, la casa est construida de ladrillo son cinco habitaciones, dos recmaras, una sala, una cocina, un bao, en la casa no hay presencia de vectores, pero si cuenta con una mascota, un perro, el cual vive dentro de casa y convive con la paciente. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La madre de la paciente refiere que sus familiares cercanos cuentan con una buena salud, nada ms que la bisabuela materna de la paciente muri de cncer y la abuela materna sufre de hipertensin. HISTORIA PRENATAL La madre de la paciente refiere que no llev un control prenatal, comenta que solo acudi al mdico cuando le dijeron que estaba embarazada y tambin para ir a parir. ANTECEDENTES INTRANATALES No se medic durante el embarazo, no se administr el toxoide tetnico, pero consumi poco tabaco durante el embarazo, el tiempo de gestacin fue de 40 semanas. Comenta que no tuvo complicacin alguna durante el embarazo. ANTECEDENTES POSNATALES El parto fue eutcico, pesando el R.N. 4 200kg la talla fue de 58cm. El da 25 de Agosto de 1996. No se presentaron complicaciones durante el primer mes de vida de la nia. VALORACIN Paciente adolescente de 15 aos de edad, se encuentra en el servicio de la pediatra oriente del hospital Gineco pediatra de Hermosillo Sonora Mxico.

1Patrn de mantenimiento y percepcin de la salud. La madre de la paciente refiere que su hija cuenta con una buena salud, aunque antes ya haba sido hospitalizada, en general considera que cuenta con buena salud, y tambin considera que hoy est bien, que solo se encuentra un poco delicada por la ciruga, pero en general cuenta que tiene una buena salud. Comenta que para seguir con una buena salud, la paciente se alimenta sanamente, cuenta con hbitos de cuidado bucodental con un cepillado de tres veces al da, bao diario, lavado de manos antes y despus de ir al bao, tambin antes de
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comer, no presenta alergias, no acude a revisin mdica aunque no est enferma, solo acude cuando presenta alguna enfermedad. Practica ejercicio jugando vleibol. El motivo de ingreso hospitalario fue por el dolor que refera la paciente, los mdicos le informaron que el problema comenz en enero del 2011, pero la paciente no senta nada an, la seora madre de la nia comenta que la paciente comenz a sentir un fuerte dolor el da 11/10/11 entonces se la trajeron al hospital y le realizaron la ciruga. Refiere que el tratamiento est funcionando de una buena manera, tambin que la hospitalizacin para ella y la paciente ha sido dura, y que no existen problemas para cuidar a su hija en casa. 2Patrn nutricional metablico La madre refiere que el apetito de su hija es bueno. Cuando la nia estaba pequea, la aliment con su seno materno, esto fue por solo 30 das ya que no produca bastante leche. Despus fue alimentada con bibern con la frmula NAN 2 con una toma de 6 a 7 veces por 24 hrs. Comenz con 4 y finaliz con 8 onzas. Refiere que despus la alimentaba con papillas, no se percibi ningn problema con esto. Refiere que la comida chatarra comenz a ingerirla a los 4 aos, no le brind ninguna dieta especial, vitaminas o suplementos, refiere que le gusta comer de todo, lo nico que le disgusta es el menudo y los tamales de carne. No ha presentado variaciones en el peso. 3Patrn de eliminacin Intestinal: Diariamente con evacuaciones color caf de buena cantidad y de consistencia blanda, aunque hay veces que presenta estreimiento, nunca ha utilizado supositorios o laxantes. Vesical: Con frecuencia de 6 a 8 veces al da de color amarillo claro, no presenta problemas al miccionar.

4Patrn actividad ejercicio Practica vleibol, bsquetbol y futbol, pero con ms frecuencia el vleibol, todo el da se mantiene despierta le gusta mucho ver la televisin, el nivel de actividad la madre lo considera regular. Refiere que es fuerte. Capacidades motoras gruesas: cuando la paciente estaba pequea comenz a rodar sobre s misma a los 3 meses, a sentarse a los 4 meses, sentarse sola a los 5 meses, caminar sola a los 8 meses, pasear a triciclo a los 2 aos. Capacidades motoras finas: No existe ninguna dificultad en alcanzar, tomar, agarrar o utilizar cosas. No hay preocupacin alguna ante esto. No necesita ayuda para autocuidarse, ella sola hace todos sus cuidados, sin dificultad alguna. Su desarrollo psicomotor es adecuado para la edad, practica los deportes anteriormente descritos y los padres la apoyan.

5Patrn del sueo y descanso La paciente tiene 10 horas de sueo nocturno, con un horario de 11 a 9 de la maana, no toma siestas, no tiene problemas para conciliar el sueo, y la calidad de este, es buena. 6Patrn cognitivo perceptivo La audicin, visin, olfato, tacto, y patrn del lenguaje se encuentran muy bien, sin complicacin alguna. Asiste a la escuela, tiene un buen aprovechamiento escolar. 7Patrn de autopercepcin y concepto de s mismo La forma de ser de la paciente es competitiva, tiene muchos amigos, le gusta a los dems, normalmente se siente bien, nunca se siente sola, no siente miedos, tiene buena imagen corporal, buen estado de nimo, hay un factor que podra en algn momento afectar su autoestima su acn, pero hasta hoy no se ha presentado ninguna situacin de baja autoestima.

8Patrn rol de relaciones La paciente, cuando estaba pequea comenz a balbucear a los 7 meses, a decir palabras a los 8 meses y frases al ao, siempre ha utilizado un lenguaje adecuado para su edad. En casa no hay problemas familiares estresantes, la interaccin entre los miembros de la familia es buena, la paciente ocupa el tercer lugar de la familia, interacta con sus hermanos y con sus padres, con todos por igual, sin distincin alguna. No presentan problemas de disciplina, los nicos problemas que tiene la familia son los econmicos. 9Patrn de sexualidad-reproduccin La paciente tiene sentimientos de feminidad, convive con compaeros del sexo femenino y masculino, est conforme con su sexo, menarqua a los 12 aos, menstruando 5 das por ciclo, F.U.M.: 25 de Septiembre del ao en curso. A recibido informacin sobre educacin sexual, no existen alteraciones en genitales y glndulas mamarias. 10Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs Lo que le produce estrs a la paciente es que le digan que no, el nivel de tolerancia al estrs es positivo, es capaz de tomar decisiones ella sola, y si no puede, es con la ayuda de su mam, usualmente hace berrinches si su madre o padre le dicen que no a algo que quiera, sin embargo, cuando se siente estresada les pide ayuda a ambos. La conducta de la paciente durante la hospitalizacin ha sido buena, solo se queja de dolor. La conducta de los padres por la hospitalizacin ha sido tranquila, los dos se apoyan y apoyan a su hija, no existen dificultades para afrentar el problema de salud de su hija y no existe violencia intrafamiliar. 11Patrn de valores y creencias La familia no tiene afiliacin o creencia religiosa, los valores importantes de la vida que le han inculcado a su hija es creer en ella y los mitos o creencias de los padres en relacin a la salud y que se lo han inculcado tambin es comer sano.
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VALORACIN FSICA Aspecto general: Paciente femenina de 15 aos de edad, post operada de colecistectoma, con sonda nasogstrica, con salida con salida gastrobiliar color verdoza, catter venoso en la mano izquierda, abdomen blando depresible, con dolor a la palpacin, de 3 a escala del 1 al 10, presencia de flatulencias, herida quirrgica en la parte derecha del abdomen, con colocacin de penrose y bolsa de colostoma con poco dren de color amarillo. Signos vitales: Temperatura: 63.4C axilar. Frecuencia cardiaca: 70x con pulsaciones fuertes, Tensin arterial: 110/80 x Respiratorio/circulatorio: Tiene una expansin torcica simtrica, en la auscultacin de los campos pulmonares se escucha la entrada y salida de aire perfectamente, sin ruidos anormales en ambos lados, con un buen llenado capilar a los tres segundos en el dedo del miembro inferior derecho. Nutricional metablico: La piel se encuentra en buenas condiciones, es lisa, las uas son gruesas y resistentes, la piel del cuero cabelludo se encuentra hidratada, el cabello se encuentra en buenas condiciones, las piezas dentarias en buen estado, el abdomen es plano con presencia de ruidos peristlticos. Patrn de eliminacin: Las defecaciones son con frecuencia una vez al da, de caractersticas color caf, consistencia blanda, la regin perianal refiere que est integra sin lesin alguna, orina con frecuencia de 6 a 8 veces al da las caractersticas de la orina son amarillas claras, no presenta dolor o ardor al miccionar. Patrn cognitivo perceptivo: Los ojos se encuentran en buen estado, son del mismo tamao, reactivos a la luz, su visin es normal, no utiliza lentes de contacto, hay reflejos pupilares presentes y simtricos en ambos ojos. La audicin es buena, las fosas nasales tienen permeabilidad, cuenta con muy buen olfato y utiliza un lenguaje adecuado para la edad que tiene.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

VALORACIN DIAGNSTICO NIC/NOC Sonda nasogstrica, catter venoso en la mano izquierda, herida quirrgica en parte derecha del abdomen con colocacin de penrose. Riesgo infeccin mtodos invasivos de NIC. R/C Proteccin contra infecciones. Cuidado de herida quirrgica. Vigilancia. NOC. Control de infecciones

PLANEACIN EJECUCIN La paciente recibir cuidados que son de utilidad para prevenir infecciones. En los cuidados de la herida quirrgica, se disminuyen los microorganismos de la piel. La vigilancia constante nos ayuda a detectar rpidamente algn signo de alarma.

EVALUACIN La paciente en ningn momento present algn signo de alarma, esto gracias a los cuidados que te tuvieron.

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VALORACIN DIAGNSTICO NIC/NOC La paciente presenta dolor a la palpacin de 3 a escala del 1 al 10 Presenta flatulencias

PLANEACIN EJECUCIN el Aplicacin de la medicamentos y Orientacin sobre masaje para expulsar flatos.

EVALUACIN Se logr controlar el dolor con el medicamento y expulsin de flatos con los masajes con movimientos circulares. (ella misma lo realiz)

Dolor R/C Los masajes Disminuir Herida en el dolor en quirrgica M/P abdomen paciente expresin ayudan a la verbal salida de flatulencias que se presentan en abdomen. La aplicacin de medicamentos es esencial para disminuir el dolor

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VALORACIN DIAGNSTICO NIC/NOC La paciente Riesgo de presenta dolor cada R/C dolor en la herida en la herida de 3 a escala del 1 al 10 Manejo de mediadas para prevencin de cadas en los pacientes

PLANEACIN EJECUCIN La paciente recibir ayuda para evitar cadas

EVALUACIN

Al momento Logr caminar de levantarse sin presentar se le ayud cada alguna. en todo momento, nunca se dej sola. Deambulacin asistida.

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VALORACIN DIAGNSTICO NIC/NOC La sonda nasogstrica est drenando lquido biliar. Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C prdidas por SNG y ayuno El control de lquidos se utiliza para llevar un balance de todos los ingresos y egresos de lquidos en los pacientes de estado delicado. Vigilancia constante.

PLANEACIN EJECUCIN EVALUACIN Que la paciente no se descompense por las prdidas de lquidos Se llev un No ocurri control de nada grave, ingresos y todo sali muy egresos de bien, en lquidos ningn momento present un dficit de volumen de lquidos.

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Come lo ms sano posible y practica ejercicio.

El trabajo de la vescula biliar es almacenar y concentrar bilis, aunque el cuerpo puede funcionar de manera adecuada sin la vescula, si se respetan unas precauciones dietticas. Despus de la operacin, el sistema digestivo, suele presentar problemas para enfrentarse con las grasas en la dieta, ya que las grasas y algunas vitaminas necesitan la bilis para ser absorbidas. Elimina los alimentos con mucha grasa.

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CONCLUSIN

Como se not en este trabajo, es de suma importancia todos los datos del paciente, tanto de el cmo de su familia, para poder determinar muy bien el estado de salud en que se encuentra y los riesgos que se pueden presentar. Es muy importante realizar una buena valoracin al paciente, para poder realizar los diagnsticos que se aplican, ver bien que problema se est presentando y despus intervenir, para poder ayudarlo a que se recupere pronto. Una vez que el paciente es dado de alta, tenemos que recordarle que hay que seguir cuidndose para que logre completamente su recuperacin, y no regrese al hospital por alguna complicacin. Para lograr esto, nos sirve mucho el plan de alta, en el se explica de manera clara y concisa lo que tiene que hacer en su casa, as lograremos que los pacientes se vayan bien orientados a su casa y logren tener una mejor salud.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Kosier B, Erb G, Berman A. Fundamentos de enfermera conceptos, procesos y prctica Mxico D,F, 2005

NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificacin 2009-2011;Edt. Mosby

Tinajero Gonzlez Rosa Mara. Notas diagnsticas de enfermera materno infantil. Editorial UNISON. Hermosillo, Sonora, Mxico. (2004).

Wilson D. Manual de enfermera peditrica de Wong. 7 ed. Mxico D.F.

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