CASO CLÍNICO Nº1

Grupo 3,5 y 7

Datos personales

- Nombre: Thiago
- Edad: 4 años
- Sexo: Masculino
- Motivo de Consulta: la mama refiere que deambula se tira al piso, grita sin
razón aparente, no concurren a lugares públicos masivos. No ha recibido a la
fecha ningún tipo de tratamiento, se han encontrado en la búsqueda de su
diagnóstico. Asisten diariamente a un Jardín maternal, media jornada,
logrando adaptarse adecuadamente, teniendo en cuenta que la cantidad de
niños es elevada.

Historia familiar
NOMBRE Y APELLIDO VÍNCULO OCUPACIÓN
Estela Madre Ama de Casa
Santiago Padre Construcción
Xiomara Hermana --------------

Dinámica familiar: Los progenitores son oriundos del Perú, radicados en Argentina
desde hace 15 años. En cuanto a sus vínculos, establece buena relación con sus progenitores,
como así también su hermana menor, que en forma permanente lo busca para jugar. No posee
familia extensa que resida en la provincia.
El cuidado del niño se encuentra a cargo principalmente de la progenitora, ya que el papá
trabaja jornada completa y es quien lo retira del jardín maternal.

Historia clínica
PERIODO PRENATAL: Durante la gestación, la madre se encontraba en buen estado general,
siendo su primer embarazo con 34 años de edad.

No consumió alcohol, ni tabaco ni otro tipo de sustancias, refiriendo ganancia normal de peso
(cercana a los 8/9 kg). El embarazo duró 40 semanas.

Thiago nació por cesárea, sin complicaciones con un peso de 3800 g, APGAR 9/10. El llanto
comenzó en la sala de partos.

PERIODO NEONATAL: Vigor del llanto fue normal, no requirió reanimación ni oxígeno ni
incubadora. Recibió el alta a las 48h junto con su madre.

No recibió lactancia materna debido a que madre refiere que “no le bajó la leche” por lo que
comenzó directamente con lactancia artificial exclusiva hasta los 7 meses, cuando se
introdujeron a su dieta alimentos semisólidos. Thiago tuvo una ganancia de peso excesiva para
su edad y sexo a lo largo de su crecimiento por lo que se le diagnosticó sobrepeso en sus
primeros controles de salud. A los 10 meses se introdujo dieta sólida. Actualmente sus
alimentos preferidos son principalmente sopas, guizos, arroz, pollo, pastas y fruta pisada.
Comenzó a llevarse alimentos a la boca al año de edad y desde los 3 años y medio utiliza
tenedor. No ha presentado inconvenientes en lo que respecta a la alimentación.

ANTECEDENTES CLÍNICOS: No ha presentado ningún antecedente patológico. Enfermedades

de la infancia infecto-contagiosas: no ha presentado.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS, TRAUMATICOS Y ALERGICOS: No presenta ningún

antecedente traumatológico ni alérgico. Antec. Quirúrgicos: cirugía del piso de la boca.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Su abuela paterna presenta antec. De DBT. Abuelo

materno artritis. Resto de la flia. Sin antec. patológicos

DESARROLLO MOTOR: Thiago logró sostén cefálico a los 3 meses, mantenerse sentado a los 6
meses, mantenerse de pie sin ayuda al año y 5 meses y caminar al año y 8 meses.

DESARROLLO DEL LENGUAJE: Hasta los 2 años la madre refiere un desarrollo

normal con particularidades. A esta edad empezó a verbalizar “Tía”, “Ma”
y “Mamá”. Pero rápidamente perdió las capacidades.
CONTROL DE ESFINTER: A los 3 años.

INTERCONSULTAS: realizo consultas con neurólogo y equipo interdisciplinario del Hospital

Notti.

Resultados de la evaluación
MOTOR: realiza actividades locomotoras, logra caminar, reptar, rodar, gatear, saltar y correr.
Logra realizar pase y recepción a nivel manipulativo.

Se observa cierta inseguridad en actividades que impliquen colocar su cuerpo y realizar

actividades en posición dorsal.

Buen manejo de su cuerpo en el espacio, logra desplazarse con seguridad.

CONDUCTUAL: es un niño muy hiperactivo. No logra focalizar su atención por periodos

prolongados de tiempo. Se desplaza constantemente y se acuesta en el suelo.
No registra a sus pares, aunque se interesa por los objetos que ellos
están usando y se los quita. Ante una negativa por parte del adulto se
tira al piso y llora.
LENGUAJE: A nivel comprensivo, Thiago presenta dificultad en seguir
ordenes simples, no responde a su nombre. Comprende la negativa “NO”.
En ocasiones aisladas realiza contacto ocular con el adulto.
Ante consignas imperativas y con una elevada intensidad de voz,
acompañada de gestos, Thiago logra en ocasiones aisladas seguir
ordenes simples.
A nivel expresivo utiliza en ocasiones aisladas palabra frase como así
también un lenguaje ecolalico. Para solicitar objetos deseados utiliza
señalamiento protoimperativos (señala lo que desea) o al adulto como
instrumento (llevar de la mano al adulto hacia lo que desea).