HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO – CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Tiempo de residencia en Lima:
Hermanos:
Estado civil:
Hijos:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Religión:
Informante: (madre, padre, etc)
Lugar y fecha de entrevista:
Derivado de: Dr.
Terapeuta responsable:

II. OBSERVACIONES DEL PACIENTE DURANTE LAS

ENTREVISTAS
Descripción comportamental del paciente en el espacio terapéutico.
Contacto visual, estado anímico emocional, postura, referentes del examen
mental elaborado, presentación, impresión, etc.

III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de los síntomas principales y secundarios
Determinar las conductas inadaptativas y sus manifestaciones cognitivas,
motoras, fisiológicas y afectivas.
Asimismo los eventos antecedentes y consecuentes, abiertos y encubiertos que
mantienen las conductas inadaptativas.
Será importante indagar las dimensiones de las conductas problema:
frecuencia, intensidad, duración y latencia
El paciente acude a consulta debido a que

2. Desarrollo cronológico de los síntomas

1 HISTORIA CLÍNICA
 Determinando el establecimiento de los condicionamientos iniciales de la
conducta o conductas problemas.
Conocer el modelo de aprendizaje: clásico, operante, observacional y/o
cognitivo, así como el mantenimiento actual
Durante el primer año de vida,

3. Tratamiento psicológico y/o psiquiátricos recibidos anteriormente.

Evaluar el tipo de abordaje, expectativas del paciente, posibles
interferencias, carencias a partir del abordaje, del fracaso, etc.
Actitudes de la familia.
El paciente

4. Opinión del paciente sobre su problema

Determinar la motivación y disposición al cambio
Determinar el locus de control y expectativa en relación al
terapeuta y al proceso
El paciente

IV. HISTORIA PERSONAL

El objetivo es indagar las características conductuales, afectivas y cognitivas del
paciente durante su desarrollo en los diferentes ámbitos.

1. Desarrollo inicial: Condiciones del embarazo, parto, lactancia y destete

Al nacer el paciente

2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje, control de esfínteres

El paciente aprendió

3. Conductas inadecuadas de la infancia: rabietas, pataletas, temores

nocturnos, tartamudeo, hábitos, etc.
El paciente ha tenido

4. Actitudes de la familia frente al niño

(cuidados y alimentación, actitudes frente a los logros y fracasos. Determinar
las expectativas del paciente y la familia)
El paciente manifiesta

5. Educación

a. Historia escolar

2 HISTORIA CLÍNICA
 (Si hubo bullying, si peleaba, etc. Habilidades y limitaciones y reacción del
paciente y la familia frente a los debilitamientos)
En inicial
En primaria
En secundaria
En la universidad
A los 5 años de edad el paciente ingresó

b. Otros estudios
El paciente

6. Historia de trabajo
(Cómo era el jefe? Tenía que demostrar que era un buen trabajador?

7. Información sobre el sexo

(Educación sexual)
El paciente manifiesta

8. Historia sexual
Inicio sexual, vida de pareja, masturbación
(Empezar con ¿has tenido enamoradas? ¿Fue una experiencia positiva o
negativa? Masturbación: con qué frecuencia?

9. Educación y actitudes religiosas

(“Aprendí que todos los domingos tenía que ir a confesarme”. Nivel de
influencia en su desarrollo actual)
El paciente explica

10. Relaciones interpersonales

a. Amistades

b. Actitud frente al sexo opuesto

El paciente

11. Hábitos e intereses:

Pasatiempos, actividades gratificantes

12. Historia marital

3 HISTORIA CLÍNICA
a. Cónyuge:
 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos)

 Relación entre cónyuges:

b. Hijos:
 Nombre y apellidos: Alise Nirvana Tena Chavez
 Edad: 1 y medio
 Lugar y fecha de nacimiento: Chancay – 24/04/2021
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos)

 Relación del paciente con su hijo: la veo fines de semana

 Relación del cónyuge con su hijo:
 Relación entre sus hermanos:

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
4 HISTORIA CLÍNICA
  Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos)

 Relación del paciente con su hijo:

 Relación del cónyuge con su hijo:
 Relación entre sus hermanos:

13. Enfermedades y accidentes

El paciente

V. HISTORIA FAMILIAR

1) PADRES
a. Padre

 Nombre y apellidos: Gelacio Alberto tena malqui

 Edad: 54
 Lugar y fecha de nacimiento: Huaraz -
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil: Casado
 Grado de Instrucción: Operador de maquinaria pesada
 Ocupación actual:
 Religión: Católica
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su padre como,

b. Madre

 Nombre y apellidos: Alicia Beatriz herrra calixto

 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:

5 HISTORIA CLÍNICA
  Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su madre como

Relaciones entre los padres

El paciente señala

c. Hermanos

 Nombre y apellidos: Carlos Alberto tena herrera

 Edad: 36 años
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como
es como un bebé, daño cerebral, tomo liquido amniótico, para en cama o en
la silla ortopédica. Vive conmigo.

 Nombre y apellidos: Luis alex tena herrera

 Edad: 32
 Lugar y fecha de nacimiento: Huaral
 Estado Civil: Convivente
 Grado de Instrucción: Secundaria completa
 Ocupación actual: Cobrador
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como,
a estado preso por incumplimiento de mantención.

 Nombre y apellidos: Nelsy Beatriz tena herrera

 Edad: 22 años
 Lugar y fecha de nacimiento: Huacho

6 HISTORIA CLÍNICA
  Estado Civil: Soltera
 Grado de Instrucción: Universitario en curso
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como,
es una persona a quien admiro y respeto bastante, asumió l rol de madre,
una chica muy tranquila , no sale a fiestas no le gusta tomar.

2. Antecedentes psiquiátricos de la familia

(La madre era depresiva, “Mi hermano iba al psicólogo o El paciente señala que
tanto por línea materna y paterna no existe antecedentes psiquiátricos).

3. Otras personas integradas a la familia

VI. EVALUACIONES REALIZADAS

1. Entrevista psicológica
2. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II
3. Cuestionario de Esquemas Maladaptativos Tempranos de Young
4. Inventario de Percepción de Padres
5. Inventario de Pensamientos Automáticos
6. Test de Personalidad de Eysenck

RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES REALIZADAS

Referir y especificar resultados.

1. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II

Escalas de Validez PUNTAJE

V Validez
X Sinceridad
Y Deseabilidad Social
Z Autodescalificación
FINAL
=
= X
= Y
= Z

PUNTAJE

7 HISTORIA CLÍNICA
 FINAL
Patrones clínicos de personalidad
1 Esquizoide 1
2 Evitativo 2
3 Dependiente 3
4 Histriónico 4
5 Narcisita 5
6A Antisocial 6A
6B Agresivo-sádico 6B
7 Compulsivo 7
8A Pasivo-agresivo 8A
8B Autoderrotista 8B

Patología severa de
personalidad
S Esquizotípico S
C Borderline C
P Paranoide P
4
Síndromes clínicos
A Ansiedad A
H Somatoformo H
N Bipolar N
D Distimia D
B Dependencia de alcohol B
T Dependencia de drogas T

Síndromes severos
SS Desorden del pensamiento SS
C
C Depresión mayor CC

PP Desorden delusional PP

Indicador elevado >=85

Indicador moderado 75-84
Indicador sugestivo 60-74
Indicador bajo 35-59
Indicador nulo 0-34

2. Cuestionario de Esquemas Maladaptativos Tempranos de Young

8 HISTORIA CLÍNICA
 EMT PUNTAJE

3. Inventario de Percepción de Padres

EMT Puntos Madre Puntos Padre

4. Inventario de Pensamientos Automáticos

TIPO DE DISTORSIÓN PUNT. TOTAL

5. Test de Personalidad de Eysenck

Temperamento con tendencia

VII. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS

PROBLEMA

1. Listado de conductas funcionales.

(Fortalezas, recursos que tiene pero que no se ha dado cuenta. Ej: Tiene
estabilidad laboral /Se actualiza en cuestiones académicas / Mantiene
actividades con la familia / hace ejercicio / come saludable / cuida su imagen.

2. Listado de conductas disfuncionales.

(SI PONEMOS 7 CONDUCTAS DISFUNCIONALES, TENDREMOS QUE HACER 7
ANÁLISIS FUNCIONALES Ej: Ansiedad y Agresividad)

3. Clasificación de las conductas disfuncionales.

Exceso, debilitamiento o déficit

9 HISTORIA CLÍNICA
 “Debilitamiento de conductas sociales”
Depresión – exceso
Control de impulsos – debilitamiento
Adicto – Tolerancia a la frustración está debilitada.
Adicción es exceso
Retardo mental – déficit
Psicópata tiene déficit de empatía
Tic nervioso es un exceso.

4. Análisis de las conductas disfuncionales

Si encontramos 3 conductas y 1 de ellas es alcoholismo
entonces en condiciones ambientales históricas “Todos los domingos en casa
de mis padres, mis tíos se juntaba a tomar”

a. Condiciones ambientales históricas

“la abuelita le contaba cuentos de terror / Los padres se separaron cuando
era niño / Dinámicas que generaron diferencias por salud de un familiar
/abuso sexual en ambientales

b. Condiciones biológicas históricas Enfermedades / parto al nacer

c. Condiciones Psicológicas disfuncionales

 Patrones familiares disfuncionales: Actitudes, esquemas, conflictos de
los padres. “Lo criticaban cuando reprobaba un examen”

 Esquemas, creencias, trampas vitales y distorsiones cognitivas del

paciente.
 Actitudes que mantienen y/o debilitan las trampas vitales en la
actualidad.
d. Condiciones Biológicas actuales
y psicológicas actuales (se refiere al temperamento)
Umbral de tolerancia debilitado
Sufrió abuso sexual y muestra una tolerancia emocional fuerte.
Recursos de afronte debilitados, cefáleas, gastritis…

5. Conductas objeto de estudio

Desarrollo de los cuadros de Análisis Funcional de cada conducta disfuncional
identificada

6. Modelos de aprendizaje y mantenimiento de las conductas disfuncionales

ANÁLISIS FUNCIONAL (Antecedente-comportamieto-consecuencia
Abajo del cuadro ponemos EN Qué situaciones de condicionamiento se han
EI RI presentado.

10 HISTORIA CLÍNICA
 EC RC

VIII. PROGRAMA DE TRATAMIENTO

Conducta disfuncional
1. Objetivos

2. Técnicas Terapéuticas

Procedimiento
1. Aplicación de Estrategias. En el trabajo a presentar se debe poner un esquema
donde se puntualice lo hecho en la sesión (se muestra ejemplo en rojo):

Número de sesión: 5

Objetivo: Informar sobre los pensamientos distorsionados (filtraje, polarizado,

personalización, interpretación del pensamiento)

Participantes: Terapeuta y paciente

Materiales:
Diario de pensamientos
Cuadro de registro de pensamientos
Material psicoeducativo de lectura sobre pensamientos distorsionados

Técnicas usadas:
Técnica de las 3 columnas
Debate
Detención del pensamiento

Procedimiento:
 Se inicia la sesión revisando la tarea anterior (registro de pensamientos)
 Se explicó la definición de pensamientos distorsionados, se explican y se dan
ejemplos acerca de filtraje, polarizado, personalización, interpretación del
pensamiento.
 Luego se comparan los pensamientos explicados con los ya registrados en su
diario de pensamientos.
 Se inicia la enseñanza para la aplicación de la detención del pensamiento
 Feedback de la sesión

11 HISTORIA CLÍNICA
 Tareas:
 Diario de pensamientos distorsionados
 Lectura de material psicoeducativo

2. Evaluación procesal
 Evaluación de las ventajas y desventajas de los estilos de los modos, creencias
y afrontamietos.
 Registro del Diario de Esquemas.

3. Seguimiento
Se le supervisará al paciente cada 6 meses con sus registros, ayudándonos del
“Diario de Esquemas”.

12 HISTORIA CLÍNICA