HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO – CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Tiempo de residencia en Lima:
Hermanos:
Estado civil:
Hijos:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Religión:
Informante: (madre, padre, etc)
Lugar y fecha de entrevista:
Derivado de: Dr.
Terapeuta responsable:

II. OBSERVACIONES DEL PACIENTE DURANTE LAS

ENTREVISTAS
Descripción comportamental del paciente en el espacio terapéutico.
Contacto visual, estado anímico emocional, postura, referentes del examen
mental elaborado, presentación, impresión, etc.

III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de los síntomas principales y secundarios
Determinar las conductas inadaptativas y sus manifestaciones cognitivas,
motoras, fisiológicas y afectivas.
Asimismo, los eventos antecedentes y consecuentes, abiertos y encubiertos
que mantienen las conductas inadaptativas.
Será importante indagar las dimensiones de las conductas problema:
frecuencia, intensidad, duración y latencia
El paciente acude a consulta debido a que

2. Desarrollo cronológico de los síntomas

Determinando el establecimiento de los condicionamientos iniciales de la
conducta o conductas problemas.

1 HISTORIA CLÍNICA
 Conocer el modelo de aprendizaje: clásico, operante, observacional y/o
cognitivo, así como el mantenimiento actual
Durante el primer año de vida,

3. Tratamiento psicológico y/o psiquiátricos recibidos anteriormente.

Evaluar el tipo de abordaje, expectativas del paciente, posibles
interferencias, carencias a partir del abordaje, del fracaso, etc.
Actitudes de la familia.
El paciente

4. Opinión del paciente sobre su problema

Determinar la motivación y disposición al cambio
Determinar el locus de control y expectativa en relación al
terapeuta y al proceso
El paciente

IV. HISTORIA PERSONAL

El objetivo es indagar las características conductuales, afectivas y cognitivas del
paciente durante su desarrollo en los diferentes ámbitos.

1. Desarrollo inicial: Condiciones del embarazo, parto, lactancia y destete

Al nacer el paciente

2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje, control de esfínteres

El paciente aprendió

3. Conductas inadecuadas de la infancia: rabietas, pataletas, temores

nocturnos, tartamudeo, hábitos, etc.
El paciente ha tenido

4. Actitudes de la familia frente al niño

(cuidados y alimentación, actitudes frente a los logros y fracasos. Determinar
las expectativas del paciente y la familia)
El paciente manifiesta

5. Educación

a. Historia escolar
(Si hubo bullying, si peleaba, etc. Habilidades y limitaciones y reacción del
paciente y la familia frente a los debilitamientos)
En inicial
En primaria
2 HISTORIA CLÍNICA
 En secundaria
En la universidad
A los 5 años de edad el paciente ingresó

b. Otros estudios
El paciente

6. Historia de trabajo
(¿Cómo era el jefe? ¿Tenía que demostrar que era un buen trabajador?

7. Información sobre el sexo

(Educación sexual)
El paciente manifiesta

8. Historia sexual
Inicio sexual, vida de pareja, masturbación
(Empezar con ¿has tenido enamoradas? ¿Fue una experiencia positiva o
negativa? Masturbación: ¿con qué frecuencia?

9. Educación y actitudes religiosas

(“Aprendí que todos los domingos tenía que ir a confesarme”. Nivel de
influencia en su desarrollo actual)
El paciente explica

10. Relaciones interpersonales

a. Amistades

b. Actitud frente al sexo opuesto

El paciente

11. Hábitos e intereses:

Pasatiempos, actividades gratificantes

12. Historia marital

3 HISTORIA CLÍNICA
a. Cónyuge:
 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos)

 Relación entre cónyuges:

b. Hijos:
 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos)

 Relación del paciente con su hijo:

 Relación del cónyuge con su hijo:
 Relación entre sus hermanos:

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:

4 HISTORIA CLÍNICA
  Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos)

 Relación del paciente con su hijo:

 Relación del cónyuge con su hijo:
 Relación entre sus hermanos:

13. Enfermedades y accidentes

El paciente

V. HISTORIA FAMILIAR

1) PADRES
a. Padre

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su padre como

b. Madre

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Tiempo de residencia en Lima:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:

5 HISTORIA CLÍNICA
  Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su madre como

Relaciones entre los padres

El paciente señala

c. Hermanos

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
 Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como

 Nombre y apellidos:
 Edad:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Estado Civil:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación actual:
 Religión:
6 HISTORIA CLÍNICA
  Idiomas:
 Características personales: ¿Cómo lo describirías? (si dice muchas cosas
positivas, Preguntar por defectos) El paciente describe a su hermano como

2. Antecedentes psiquiátricos de la familia

(La madre era depresiva, “Mi hermano iba al psicólogo o El paciente señala que
tanto por línea materna y paterna no existe antecedentes psiquiátricos).

3. Otras personas integradas a la familia

VI. EVALUACIONES REALIZADAS

1. Entrevista psicológica
2. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II
3. Cuestionario de Esquemas Maladaptativos Tempranos de Young
4. Inventario de Percepción de Padres
5. Inventario de Pensamientos Automáticos
6. Test de Personalidad de Eysenck

RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES REALIZADAS

Referir y especificar resultados.

1. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II

7 HISTORIA CLÍNICA
 Escalas de Validez PUNTAJE
FINAL
V Validez =
X Sinceridad = X
Y Deseabilidad Social = Y
Z Autodescalificación = Z

PUNTAJE
FINAL
Patrones clínicos de personalidad
1 Esquizoide 1
2 Evitativo 2
3 Dependiente 3
4 Histriónico 4
5 Narcisita 5
6ª Antisocial 6A
6B Agresivo-sádico 6B
7 Compulsivo 7
8A Pasivo-agresivo 8A
8B Autoderrotista 8B

Patología severa de
personalidad
S Esquizotípico S
C Borderline C
P Paranoide P
4
Síndromes clínicos
A Ansiedad A
H Somatoformo H
N Bipolar N
D Distimia D
B Dependencia de alcohol B
T Dependencia de drogas T

Síndromes severos
SS Desorden del pensamiento SS
CC Depresión mayor CC
PP Desorden delusional PP

Indicador elevado >=85

Indicador moderado 75-84
8 HISTORIA CLÍNICA
 Indicador sugestivo 60-74
Indicador bajo 35-59
Indicador nulo 0-34

2. Cuestionario de Esquemas Maladaptativos Tempranos de Young

EMT PUNTAJE

3. Inventario de Percepción de Padres

EMT Puntos Madre Puntos Padre

4. Inventario de Pensamientos Automáticos

TIPO DE DISTORSIÓN PUNT. TOTAL

5. Test de Personalidad de Eysenck

Temperamento con tendencia

VII. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS

PROBLEMA

1. Listado de conductas funcionales.

(Fortalezas, recursos que tiene pero que no se ha dado cuenta. Ej: Tiene
estabilidad laboral /Se actualiza en cuestiones académicas / Mantiene
actividades con la familia / hace ejercicio / come saludable / cuida su imagen.

9 HISTORIA CLÍNICA
2. Listado de conductas disfuncionales.
(SI PONEMOS 7 CONDUCTAS DISFUNCIONALES, TENDREMOS QUE HACER 7
ANÁLISIS FUNCIONALES Ej: Ansiedad y Agresividad)

3. Clasificación de las conductas disfuncionales.

Exceso, debilitamiento o déficit
“Debilitamiento de conductas sociales”
Depresión – exceso
Control de impulsos – debilitamiento
Adicto – Tolerancia a la frustración está debilitada.
Adicción es exceso
Retardo mental – déficit
Psicópata tiene déficit de empatía
Tic nervioso es un exceso.

4. Análisis de las conductas disfuncionales

Si encontramos 3 conductas y 1 de ellas es alcoholismo
entonces en condiciones ambientales históricas “Todos los domingos en casa
de mis padres, mis tíos se juntaba a tomar”

a. Condiciones ambientales históricas

“la abuelita le contaba cuentos de terror / Los padres se separaron cuando
era niño / Dinámicas que generaron diferencias por salud de un familiar
/abuso sexual en ambientales

b. Condiciones biológicas históricas Enfermedades / parto al nacer

c. Condiciones Psicológicas disfuncionales

 Patrones familiares disfuncionales: Actitudes, esquemas, conflictos de
los padres. “Lo criticaban cuando reprobaba un examen”

 Esquemas, creencias, trampas vitales y distorsiones cognitivas del

paciente.
 Actitudes que mantienen y/o debilitan las trampas vitales en la
actualidad.
d. Condiciones Biológicas actuales
y psicológicas actuales (se refiere al temperamento)
Umbral de tolerancia debilitado
Sufrió abuso sexual y muestra una tolerancia emocional fuerte.
Recursos de afronte debilitados, cefáleas, gastritis…

5. Conductas objeto de estudio

10 HISTORIA CLÍNICA
 Desarrollo de los cuadros de Análisis Funcional de cada conducta disfuncional
identificada

6. Modelos de aprendizaje y mantenimiento de las conductas disfuncionales

ANÁLISIS FUNCIONAL (Antecedente-comportamieto-consecuencia
Abajo del cuadro ponemos. Qué situaciones de condicionamiento se han presentado.

EI RI
EC RC

11 HISTORIA CLÍNICA