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HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo:
Gabriela L.
Edad:
40 aos
Fecha de nacimiento:
16-04-1975
Estado civil:
Soltera
Ocupacin:
Nacionalidad
Religin
Catlica
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada

II

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente llego por voluntad propia, necesita ayuda ya que est segura
que es transexual.
Indicar si el paciente llega por voluntad propia o es referido por
alguien. Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si
fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse
literalmente, en forma textual y entrecomillado (como lo dice el paciente).
III

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La historia del problema actual se refiere a la crisis o episodio


actual que el paciente est experimentando, por consiguiente deben anotarse
las siguientes situaciones:
A) Fecha de inicio y duracin del problema. Aparecieron en la niez
intermedia hasta el da de hoy, ha interferido con su funcionamiento en
las relaciones sociales.
B) Determinar el Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.
No ha tenido ningn impacto, solamente que no ha querido seguir los
planes que la madre tena para ella.
IV
HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A Personales no patolgicos
Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como:
1 Historia prenatal. Sus paps son fros con ella, el pap lo
siempre lo vio con carcter y firme en sus decisiones, su
madre no muy involucrada con ella y sus hermanos, ms se
refugiaba en la religin, su padre tuvo dos familias anteriores
a ellos y ella siempre lo ha visto con un padre responsable.
2 Desarrollo psicomotriz. De pequea siempre le llamo la
atencin jugar con nios, y no le llamaba la atencin los
juegos de nias, siempre trato de hacer intercambio sus
juguetes con los de su hermano.
3 Desenvolvimiento escolar. En la escuela fue una nia
aplicada pero ella nunca se sinti identificada como una
fmina, se refugi en el deporte, a los 11 aos se interes
por comprar revistas de desnudos pero lo que le llamaba la
atencin era ver los cuerpos femeninos. En esta etapa
desarrollo sonambulismo pero de forma espontnea
desapareci despus de 3 aos.
4 Adolescencia. Al entrar en la segundaria, ella encuentra un
escape en el deporte, le gusta mucho tener amigos de sexo
masculina y los llama por telfono todo el tiempo, pero ellos
la rechazan, ella no sabe porque. A los 12 aos descubre el
orgasmo de forma accidental, pero eso le hace sentir
rechazo por ella misma y busca otras formas de placer, a
esta edad tiene su primera relacin homosexual con una
nia de su edad. Incluye relaciones con los amigos,
profesores, actividades sociales, primeras experiencias:
sexo,
licor,
cigarrillo,
drogas,etc.,
desarrollo
de
independencia, novios(as), etc.
Adultez. Se interes en estudios de sexologa, actualmente vive una relacin
homosexual con una mujer 6 aos menor que ella, ella se siente como el hombre
porque piensa como ellos y le gusta cuidar de las mujeres.
6 Historia psicosexual. Desde pequea mostro inters por
todo lo masculino e intercambiaba juguetes con su hermano,
su madre insisti que estudiara para monja pero ella nunca
se sinti como mujer y abandono los estudios, a los 11 aos
le llaman la atencin las revistas en donde aparecen
mujeres desnudas, y a los 12 aos su primer orgasmo por
accidente, tuvo su primera relacin homosexual pero ella
misma se rechazaba y la dejo, pasan unos aos y ella trata
de realizar cosas diferentes, a los 25 aos, tuvo su primera

relacin sexual, pero fue un evento muy desagradable para


ella, Actualmente vive una relacin homosexual con una
mujer menor que ella.
B Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en
las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo
prenatal
hasta la edad
actual. Estas se anotarn bajo tres
grandes rubros:
1 Desordenes mentales anteriores. Es una persona muy
aprensiva y busca halagar a las dems personas y sentir el
reconocimiento de la gente para estar bien.

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est constituida la familia?


Su familia est constituida por ambos padres, hermanos y hermanastros, ya que
su padre tuvo dos hogares ante de estar con ellos, ella ve a su padre como un
hombre fro que no se involucra con la familia, y a la madre es una persona que
est metida en su religin. Indica que su padre fue siempre responsable, pero no
est segura si lo fue con sus dems hermanos. Una de sus hermanas desarrollo
esquizofrenia debido a un episodio traumtico, pero todos sus hermanos y
hermanastros tienen antecedentes neurticos por distintas causas.

VI

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL


(lo que observamos en el
paciente)

Universidad Mariano Glvez de Guatemala


Centro Universitario Villa Nueva

Facultad de Psicologa
Licenciatura en Psicologa Clnica
Seccin C

Caso para Historia Clnica


Ericka Noemi Silvestre Zapeta

5172-13-11682

Curso: Introduccin a la Psicologa Clnica


Catedrtico: Lic. Antoln Snchez