HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras. I.

DATOS GENERALES: Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Ocupación: Raza: Religión: Fecha de elaboración de la Historia Clínica: Historiador: Síntoma Principal:

II.
III.

.

Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolución del cuadro clínico, Que hace? Qué no
hace? Qué dice? , desencadenantes, cuadros clínicos previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfunción familiar, social, laboral):

IV.

Antecedentes personales: a. Antecedentes prenatales: -Embarazo planificado y deseado?
-Salud materna: -Complicaciones obstétricas: -A término?

b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades físicas: -temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares? -desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación, pubertad, nivel académico completado).

-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente). -recuerdos a temprana edad:

consumo de drogas. antecedentes de suicidio. circunstancias laborales y económicas): -Vida social: (actividades recreativas): -Familia de origen: a que edad y como se separó de la familia? Si no lo a hecho. Pensamiento: -curso: -Asociación de ideas: . EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO: VII. Examen del estado mental: a.. trastornos de personalidad.Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones. sociales. inseguridad financiera. número de parejas. Atención: d. con quien. General: Apariencia: Comportamiento: Lenguaje: b. encopresis. Orientación: e. educación y trabajo actual. Conciencia: c. incendiario. políticos. enfermedades mentales. pérdida de apoyo familiar. oposicionista. VI. -Sexualidad e identidad de género: c. Afecto: f.-síntomas o fobias: enuresis. pérdida de salud física y mental. divorcios): Religión (creencias mejoran o empeora los síntomas?): -Estándares (principios morales. pesadillas. pérdida de familiares. quien maneja el dinero. éticos): Servicio militar: ( experiencia en combate. calidad de las relaciones de pareja. problemas de identidad). lesiones físicas?): Adulto mayor: -Pérdidas : (de trabajo. crueldad con animales. fechas de cada trabajo. calidad de vida sexual. noviazgos. patrones de rendimiento y duración laboral. porqué? -matrimonio: (cuando.): V. Adulto joven: -ocupación: a que edad comenzó a trabajar?. Historia familiar: A. tratamientos psiquiátricos).

X. Funciones corticales superiores: Gnosia: Musia: Nomia: Apraxia: Calculia: Capacidad de abstracción: (pruebas de refranes. Estresores y desencadenantes: Formulación Bio-psico-social: Plan: (abordaje farmacológico y no farmacológico): Elaboración: Dr. Trastorno psiquiátrico: b. Conducta motora: j. similitudes y diferencias) Diagnóstico Sindromático: Diagnóstico Nosológico (CIE-10): a. 28 de septiembre de 2010. Insight: l. Senso-percepción: h.Médico-Psiquiatra. Enfermedades médicas no psiquiátricas: II. Juicio: k. Ángel Jerezano Paz. . Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar: Social: VIII. IX. XI. I. Capacidad intelectual y personalidad: c.-Contenido: g. III. Memoria reciente y remota: i.

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