HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras. I.

DATOS GENERALES: Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Ocupación: Raza: Religión: Fecha de elaboración de la Historia Clínica: Historiador: Síntoma Principal:

II.
III.

.

Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolución del cuadro clínico, Que hace? Qué no
hace? Qué dice? , desencadenantes, cuadros clínicos previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfunción familiar, social, laboral):

IV.

Antecedentes personales: a. Antecedentes prenatales: -Embarazo planificado y deseado?
-Salud materna: -Complicaciones obstétricas: -A término?

b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades físicas: -temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares? -desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación, pubertad, nivel académico completado).

-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente). -recuerdos a temprana edad:

pérdida de familiares. pérdida de apoyo familiar. patrones de rendimiento y duración laboral. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO: VII. pérdida de salud física y mental. problemas de identidad). Atención: d. crueldad con animales. VI. divorcios): Religión (creencias mejoran o empeora los síntomas?): -Estándares (principios morales. Adulto joven: -ocupación: a que edad comenzó a trabajar?. incendiario. pesadillas. Orientación: e. calidad de vida sexual. Conciencia: c. oposicionista. Historia familiar: A. enfermedades mentales. tratamientos psiquiátricos). noviazgos. Examen del estado mental: a. encopresis. -Sexualidad e identidad de género: c. éticos): Servicio militar: ( experiencia en combate. General: Apariencia: Comportamiento: Lenguaje: b.-síntomas o fobias: enuresis. trastornos de personalidad.Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones. porqué? -matrimonio: (cuando. sociales. consumo de drogas. fechas de cada trabajo. calidad de las relaciones de pareja.. políticos. con quien.): V. inseguridad financiera. lesiones físicas?): Adulto mayor: -Pérdidas : (de trabajo. educación y trabajo actual. Pensamiento: -curso: -Asociación de ideas: . antecedentes de suicidio. circunstancias laborales y económicas): -Vida social: (actividades recreativas): -Familia de origen: a que edad y como se separó de la familia? Si no lo a hecho. Afecto: f. quien maneja el dinero. número de parejas.

Capacidad intelectual y personalidad: c. Conducta motora: j. similitudes y diferencias) Diagnóstico Sindromático: Diagnóstico Nosológico (CIE-10): a. Memoria reciente y remota: i. III. Ángel Jerezano Paz. IX. Enfermedades médicas no psiquiátricas: II. X. Trastorno psiquiátrico: b. I. XI. . Juicio: k. Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar: Social: VIII.Médico-Psiquiatra. Insight: l. Senso-percepción: h. Estresores y desencadenantes: Formulación Bio-psico-social: Plan: (abordaje farmacológico y no farmacológico): Elaboración: Dr. 28 de septiembre de 2010.-Contenido: g. Funciones corticales superiores: Gnosia: Musia: Nomia: Apraxia: Calculia: Capacidad de abstracción: (pruebas de refranes.

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