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Formato de Historia Clinica Psiquiatrica

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras. I.

DATOS GENERALES: Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Ocupación: Raza: Religión: Fecha de elaboración de la Historia Clínica: Historiador: Síntoma Principal:

II.
III.

.

Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolución del cuadro clínico, Que hace? Qué no
hace? Qué dice? , desencadenantes, cuadros clínicos previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfunción familiar, social, laboral):

IV.

Antecedentes personales: a. Antecedentes prenatales: -Embarazo planificado y deseado?
-Salud materna: -Complicaciones obstétricas: -A término?

b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades físicas: -temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares? -desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación, pubertad, nivel académico completado).

-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente). -recuerdos a temprana edad:

calidad de las relaciones de pareja. circunstancias laborales y económicas): -Vida social: (actividades recreativas): -Familia de origen: a que edad y como se separó de la familia? Si no lo a hecho. políticos. VI.Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones. enfermedades mentales. pesadillas. quien maneja el dinero. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO: VII. antecedentes de suicidio. pérdida de familiares. patrones de rendimiento y duración laboral. sociales. incendiario. pérdida de apoyo familiar. noviazgos. lesiones físicas?): Adulto mayor: -Pérdidas : (de trabajo. consumo de drogas. Pensamiento: -curso: -Asociación de ideas: . porqué? -matrimonio: (cuando. educación y trabajo actual. -Sexualidad e identidad de género: c. Historia familiar: A. General: Apariencia: Comportamiento: Lenguaje: b. crueldad con animales. fechas de cada trabajo. oposicionista. Atención: d. calidad de vida sexual. inseguridad financiera. Conciencia: c. trastornos de personalidad. con quien. Afecto: f. Examen del estado mental: a. número de parejas.. divorcios): Religión (creencias mejoran o empeora los síntomas?): -Estándares (principios morales. Adulto joven: -ocupación: a que edad comenzó a trabajar?.): V. Orientación: e. problemas de identidad). encopresis. tratamientos psiquiátricos). éticos): Servicio militar: ( experiencia en combate. pérdida de salud física y mental.-síntomas o fobias: enuresis.

Funciones corticales superiores: Gnosia: Musia: Nomia: Apraxia: Calculia: Capacidad de abstracción: (pruebas de refranes. Capacidad intelectual y personalidad: c. 28 de septiembre de 2010. IX. Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar: Social: VIII. Conducta motora: j. Insight: l. Estresores y desencadenantes: Formulación Bio-psico-social: Plan: (abordaje farmacológico y no farmacológico): Elaboración: Dr. X. Juicio: k. Trastorno psiquiátrico: b.Médico-Psiquiatra. III. Ángel Jerezano Paz. Senso-percepción: h. XI.-Contenido: g. Memoria reciente y remota: i. I. . similitudes y diferencias) Diagnóstico Sindromático: Diagnóstico Nosológico (CIE-10): a. Enfermedades médicas no psiquiátricas: II.

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