HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras. I.

DATOS GENERALES: Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Ocupación: Raza: Religión: Fecha de elaboración de la Historia Clínica: Historiador: Síntoma Principal:

II.
III.

.

Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolución del cuadro clínico, Que hace? Qué no
hace? Qué dice? , desencadenantes, cuadros clínicos previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfunción familiar, social, laboral):

IV.

Antecedentes personales: a. Antecedentes prenatales: -Embarazo planificado y deseado?
-Salud materna: -Complicaciones obstétricas: -A término?

b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades físicas: -temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares? -desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación, pubertad, nivel académico completado).

-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente). -recuerdos a temprana edad:

Historia familiar: A. quien maneja el dinero. pérdida de apoyo familiar. inseguridad financiera. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO: VII. educación y trabajo actual. con quien. políticos.-síntomas o fobias: enuresis. pérdida de familiares. lesiones físicas?): Adulto mayor: -Pérdidas : (de trabajo. Pensamiento: -curso: -Asociación de ideas: . Conciencia: c. tratamientos psiquiátricos). Afecto: f.): V. -Sexualidad e identidad de género: c. encopresis. noviazgos. Orientación: e. calidad de las relaciones de pareja. divorcios): Religión (creencias mejoran o empeora los síntomas?): -Estándares (principios morales. General: Apariencia: Comportamiento: Lenguaje: b. Adulto joven: -ocupación: a que edad comenzó a trabajar?. VI. antecedentes de suicidio. calidad de vida sexual. Atención: d. consumo de drogas. trastornos de personalidad. Examen del estado mental: a. pesadillas. sociales. circunstancias laborales y económicas): -Vida social: (actividades recreativas): -Familia de origen: a que edad y como se separó de la familia? Si no lo a hecho.Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones. éticos): Servicio militar: ( experiencia en combate. enfermedades mentales. pérdida de salud física y mental. crueldad con animales. porqué? -matrimonio: (cuando. incendiario. patrones de rendimiento y duración laboral.. problemas de identidad). número de parejas. fechas de cada trabajo. oposicionista.

Conducta motora: j. Senso-percepción: h. Ángel Jerezano Paz. Trastorno psiquiátrico: b. . Capacidad intelectual y personalidad: c. I. Enfermedades médicas no psiquiátricas: II. 28 de septiembre de 2010. Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar: Social: VIII. IX. Juicio: k. Funciones corticales superiores: Gnosia: Musia: Nomia: Apraxia: Calculia: Capacidad de abstracción: (pruebas de refranes. Estresores y desencadenantes: Formulación Bio-psico-social: Plan: (abordaje farmacológico y no farmacológico): Elaboración: Dr. X. Insight: l. Memoria reciente y remota: i. similitudes y diferencias) Diagnóstico Sindromático: Diagnóstico Nosológico (CIE-10): a.Médico-Psiquiatra. III.-Contenido: g. XI.