Fracturas de astrágalo

Dr. Joaquín Antillón

Ortopedia y Traumatología
Introducción
• Suelen ser fracturas complejas de manejar
• Relacionado con los múltiples patrones de fractura
• Se debe estar familiarizado con la anatomía del astrágalo
• Saber manejar las múltiples complicaciones posibles
Anatomía
Anatomía
• Las 3 arterias principales de la pierna conforman un plexo
anastomótico rico extra óseo que irriga la cabeza, cuerpo y cuello del
astrágalo.
• La cabeza y cuello son ricamente abastecidas, por los vasos superiores
del cuello (osteonecrosis rara)
• El cuerpo del astrágalo es vulnerable debido a su pobre suministro de
sangre (osteonecrosis puede ser hasta del 100%)
Principales arterias
• Arterias del canal tarsiano: Principal proveedor de sangre del cuerpo
del astrágalo, rama de la tibial posterior; en el canal tarsiano envia de
4 a 6 vasos al astrágalo)
• Arteria deltoidea: Suministra sangre a un cuarto medial a la mitad del
cuerpo del astrágalo (segunfo proveedor de sangre), esta se ramifica
de la arteria del canal del tarso
• Arteria del seno del tarso: Alimenta un octavo lateral a un cuarto del
cuerpo del astrágalo, formada por ramas de la peronea perforante,
arteria dorsal del pie.
• También tiene un porcentaje por la tibial posterior o la peronea hacia
el tubérculo posterior.
• Suministro del sangre en porcentajes:
• Arteria peronea: 16.9%
• Arteria tibial anterior: 36.2% (cuadrante anteromedial)
• Arteria tibial posterior: 47% (otros 3 cuadrantes)
Vista dorsal
Vista lateral
Suministro arterial extraoseo
Fracturas de la cabeza del astragalo
• 5 al 10 % de las lesiones de astrágalo.
• 2 mecanismos de lesión:
-carga axial y compresión de la cabeza del astrágalo.
-compresión dorsal del plafón tibial anterior.
Estas fracturas deben ser evaluadas en conjunto con TAC
Lesiones asociadas: lesión de articulación calcaneocuboidea y
subastragalina.
Tratamiento
• Las fracturas desplazadas de este tipo suelen ser por cizallamiento y
deben tratarse con RAFI.
• Tener cuidado con el aporte vascular
• Fracturas impactadas deben manejarse con injerto óseo para evitar el
colapso.
• La fijación se puede colocar percutánea o de forma directa a través de
una incisión dorsal.
• Idealmente utilizar tornillos de retardo con rosca parcial, tornillos de
compresión sin cabeza o pasadores bioabsorbibles
• Se puede ayudar con clavos k para fijación temporal si la articulación
es inestable.
• Post quirúrgico:
• Movimiento temprano a las 2 semanas (fijación segura) con soporte
de peso retrasado por 6 semanas.
• Fijación marginal: yeso corto por 6 semanas sin carga
• Osteonecrosis 10%
• Artrodesis astragalonavicular puede estas indicada en artrosis
degenerativa
Fracturas del cuello del astragalo
• Fracturas con manejo controversial debido a la complejidad de su
evaluación, elección de abordaje y método de fijación y sus
complicaciones.

• Se han documentado múltiples estudios con la relación que hay en el

manejo de estas fracturas y su alta relación con osteonecrosis y no
unión.
Fractura de cuello del astrágalo
Clasificación de Hawkins
Fracturas de cuello Características No unión Osteonecrosis
Del astragalo
Grupo I Verticales no desplazadas no no
Grupo II Fracturas desplazadas con no 42%
subluxación o disclocacion
subastragalina
Grupo III Dislocacion subastragalina 11% 91%
y tobillo

Grupo IV Extrusión del cuerpo del astrágalo, mas subluxación de la cabeza del astrágalo o
dislocación de la articulación navicular
Clasificación de Hawkins
• Es importante a todos los pacientes que presentan este tipo de
fractura se le explique la latencia de una artritis subsiguiente.
• Se recomienda una RAFI pronta para mejores resultados.
• En caso de tensión en los tejidos blandos la fijación interna definitiva
puede retrasarse
Tratamiento
• Debido que la mayor parte del astrágalo es articular y esta soporta
mas peso por unidad de área que cualquier otro hueso, presenta gran
dificultad en su abordaje y requiere una reducción precisa y
anatómica para evitar la artitis posterior.
• Se debe tener en cuenta para su evaluación radiológica proyecciones
AP, lateral y oblicua del tobillo y una vista AP del pie (No olvidar la
vista de Canale en el momento quirurgico)
Vista de Canale
Fracturas tipo I
• Deden ser minuciosamente evaluadas por TAC.
• Se puede apoyar con fluoroscopia y manipulación sutil para evaluar su
estabilidad.
• Se recomienda yeso por debajo de rodilla de 8 a 12 semanas, con
soporte de peso retrasado
Fracturas II, III, IV
• Se han descrito informes de reducción cerrada y fijación percutánea
de estas fracturas sin embargo lo recomendable siempre es realizar
RAFI.
• En el pasado se recomendaba el uso de abordaje posterolateral para
estas fracturas con tornillos colocados de posterior a anterior, en
oposición al método habitual que involucra tornillos de anterior a
posterior.
• Actualmente se prefiere el uso de abordajes anterioes
Fijación de fractura de astrágalo
Abordaje anteromedial
• Ofrece una buena exposición a la fractura y se extiende fácilmente
para la osteotomía del maléolo medial .
• Sin embargo, hay ciertos tipos de fractura con demasiada
conminucion y con dificultad de evaluarse por lo que puede ser
necesario un abordaje anterolateral.
• Se puede apoyar con el uso de placas y tornillos de mínimos
fragmnentos.
Abordaje anteromedial, anterolateral y
posterolateral del astrágalo
Fracturas tipo III Y IV
• Son una emergencia ortopédica
• Compromiso de las estructuras neurovasculares y posible
desprendimiento de la piel por presión del cuerpo
• El único suministro restante al astralago, la rama deltoidea puede
ocluirse y puede corregirse solo mediante reducción de emergencia
• Generalmente se requiere una osteotomía medial
Fractura de astrágalo tipo IV
Cuidado postoperatorio
• Pie en posición neutra con yeso por debajo de la rodilla.
• Mantenerlo de 6 a 8 semanas dependiendo de signos radiológicos
• En pacientes con evolución favorable puede iniciar marcha controlada
con bota
• Algunos pacientes deben esperar hasta las 12 semanas para soportar
peso
Osteonecrosis del cuerpo del astrágalo
luego de la fractura
• Aquellas fracturas de cuello sin desplazamiento ni dislocación no
presentaran osteonecrosis o en un porcentaje bajo.
• Se debe buscar la línea de Hawkins a la 6 y 8 semana(línea delgada de
atrofia subcondral a lo largo de la cúpula del astrágalo)
• Este signo es sensible pero no especifico
• Se puede apoyar en la RM luego de 3 meses post quirúrgicos.
• La prolongación de no carga de peso con la esperanza del no colapso
de la fractura no es del todo justificada
Osteonecrosis del astrágalo
Maluniones de astragalo
Fracturas del cuerpo del astragalo
• Importante distinguirlas de las del cuello del astrágalo.
• Hay mas evidencia del osteoartrosis subastragalina postraumática en
estas fracturas
• Fracturas desplazadas: 50%
• Fracturas no desplazadas: 25%
• Si la línea de fractura inferior es proximal al proceso lateral del
astrágalo se dice que es de cuerpo; y del cuello si la línea de fractura
inferior es distal al proceso lateral del astrágalo
Clasificación de fracturas de cuerpo de
astrágalo
• Tipo I: fractura osteocondral o transcondral
• Tipo II: coronal-sagital , horizontal, no conminutas, cizallamiento.
• Tipo III: Tuberculo posterior
• Tipo IV: Proceso lateral
• V: Aplastamiento

• Diagnostico con radiografía simple y apoyarse en TAC

• Las fracturas desplazadas deben tratarse con RAFI, mas osteotomía
medial.
• El riesgo de osteonecrosis es alto.
• El abordaje de estas fracturas depende del patron de esta.
• Las fracturas conminutas del cuerpo y muy desplazadas suelen tener
mal pronostico.
Fractura del cuerpo del astrágalo
Fracturas del proceso lateral del astragalo
• Asociada al uso de snoeboard
• 50% pasan inadvertidas inicialmente.
• Signo V como indicativo fractura de proceso lateral en RX
• Se da por una carga axial, flexión dorsal rotación externa y eversión.
Proceso lateral: sitio donde se unen los 3 ligamentos:
Ligamento astragaloperoneo lateral
Ligamento astragaloperonel anterior
Ligamento astragaloperoneo posterior
Signo V para fracturas del proceso lateral
de astrágalo
Clasificación de Hawkis (proceso lateral)
• Tipo I: fragmento grande que involucra la articulación
astragaloperonea y subastragalina
• Tipo II: Fractura conminuta que involucra las dos articulaciones
previas
• Tipo III: Avulsion no articular de fractura
Tratamiento
• Tipo I: Yeso sin soporte de peso por 6 semanas, a menos que este
muy desplazada o afecte una porción significativa del proceso
posterior en tal caso RAFI
• Tipo II: Desbridamiento si los tejidos se desplazan.
• Tipo III: Usualmente se manejan de forma consevadora

• En todos los casos se puede realizar desbridamiento de la fractura.

Fracturas del proceso lateral del astrágalo
Fracturas del proceso posterior
• El proceso posterior tiene dos tubérculos, lateral y medial con el felox
largo del halux que corre entre los dos
• Difíciles de diagnosticar.
• Están asociadas a luxaciones subastragalinas.
• Se ha prestado principal atención a las posteromediales ya que
representan discapacidad significativa a largo plazo.
.Apoyarse en TAC y ganmagrafia ósea en caso de duda.
Usualmente esta indicado el manejo no QX sin embargo la persistencia
de los síntomas son indicación de escision del fragmento
• Las fracturas de todo el proceso posterior del astrágalo son raras y
pueden necesitar RAFI, por que el fragmento puede afectar una gran
parte de superficie articular.
• En general si se decide realizar la ostosintesis un abordaje
posteromedial o posterolateral debe dar buenos resultados
• La extirpasion tardía de fracturas sintomáticas puede ser util
Fractura del proceso posterior del
astrágalo
Extrusion del cuerpo del astragalo
• Usualemte en traumas de alta energía
• Asociado generalmente a fracturas abiertas complejas, heridas
contaminadas y lesión de tejidos blandos.
• Hay falta de consenso en cuanto el manejo de esta lesión por los
malos resultados obtenidos.
• Casi siempre se requiere reducción abierta y uso de fijador o
pasadores de transfixión para mantener la reducción por 6 a 12
semanas
• Las tasas de osteonecrosis varían de 11 al 83% y son mas altas si se
asocian a fractura de este
• Para pacientes que se presentan sin astrágalo se recomienda
irrigación y desbridamiento mas colocación de esferas de antibióticos
intravenosos
• Evaluar el proceso de infección si es que la hay con toma de cultivos
en el sitio de los pasadores y la articulación del tobillo.
• Si los cultivos son negativos se puede planear una artrodesis
tibiocalcanea con aloinjerto de cabeza femoral
• Si persiste la infección se puede realizar una artrodesis tibiocalcanea
com fijación externa, que proporciona compresión a ambos lados de
la fusión y con antibióticos endovenosos a largo plazo.
Bibliografía
• CAMPBELL, Ortopedia quirúrgica, 13 edición
• Principios AO tratamiento de fracturas.