DERRAME PLEURAL

DEFINICIÓN
• El derrame pleural (DP)
consiste en la
acumulación de líquido
en el espacio pleural
mayor a la cantidad
normal de fluido en el
espacio pleural (5 ml).
• Surge cuando la síntesis
(producción) de líquido
pleural (LP) es mayor que
la reabsorción.
 CLÍNICA
• Dolor torácico (más importante)
• Tos con o sin expectoración. La
expectoración depende del agente
causal del proceso de consolidación
• Disnea diferenciando al proceso de
consolidado.
• Hemoptisis o no. Se debe hacer
hincapié en la cantidad expectorada.
 HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS
• INSPECCIÓN
- Discreta disminución de la expansión respiratoria del
lado comprometido
• PALPACIÓN
- Disminución de la elasticidad y aumento de las
vibraciones de la voz (frémito vocal) por arriba de donde
se encuentra el proceso de consolidación.

• PERCUSIÓN
- Matidez de la zona afectada.
• AUSCULTACIÓN

- Desaparición del murmullo vesicular, que es reemplazado

por una respiración de tipo brónquico o tipo tubárico.
 CAUSAS DE LOS DERRAMES
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• CIRROSIS
• INFECCIOSAS: DERRAME
PARANEUMÓNICO, DERRAME
TUBERCULOSO, DERRAME POR INFECCIÓN
VÍRICA O MICÓTICA
• NEOPLASIAS
• EMPIEMA PULMONAR
• EMBOLISMO PULMONAR
 COMO RECONOCERLO
• Lo más característico,
que es la opacidad de la
base pulmonar con una
línea cóncava superior
que mira hacia el
pulmón, denominada
menisco de
Damoisseau (precisa
mayor cantidad de
líquido)
Borramiento u
obliteración del ángulo
costofrénico posterior en
la radiografía de tórax
lateral (visible con
aproximadamente 75
mL)
DERRAME EN CIRROSIS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 DERRAME EN ICC
• El 80% son derrames
bilaterales.
• El líquido tiene un pH neutro,
se caracteriza por tener menor
densidad y menor
concentración de proteínas <
3gr/dl), mientras que
aumentan las LDH.
 DERRAMES INFECCIOSOS
• Los líquidos presentes son pus
y productos de procesos
inflamatorios.
• Color varía dependiendo de la
enfermedad causante, proteínas
mayores a 3 gr., HDL entre 200 y
500 mg/dl, leucocitos mayor a
1000 cel/mm3 (a 5000-10000,
dependiendo de la causa que
provocó el derrame), pH menor a
7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL.
NEOPLASIA TUBERCULOSIS
DERRAME PLEURAL
Magnitud del Derrame
Pleural
 • Pequeño: Velamiento de fondo
de saco costo- frénico

• Moderado: Velamiento hasta

la mitad de campo pulmonar.
 • Masivo o extenso: Velamiento de todo
el campo pulmonar.

• Masivo a gran tension.Velamiento de

todo el campo con desplazamiento
de mediastino al lado opuesto y
colapso parcial de pulmón contra
lateral
 TIPOS DE DERRAME PLEURAL

Derrame típico.
1.-Derrames Derrame masivo.
Pleurales libres:
Derrame atípico.
Derrame subpulmonar.
 Hidrotórax
2.-Derrames pleurales
 Empiema.
encapsulados:
 hemotórax
 Quilotórax.
Derrames pleurales libres
 Derrame Típico.

• Borramiento del ángulo

costodiafragmático
• Observación de la línea de concavidad
superior ( línea de Diamoaseau Ellis).
• Opacidad localizada.
• Desviación del mediastino hacia el lado
opuesto y aumento de los espacios
intercostales.
• Diafragma plano o invertido.
• Aumento del hemitórax comprometido.
• Ausencia de broncograma aéreo.
 DERRAME PLEURAL MASIVO
Causas mas frecuentes
• Insuficiencia cardiaca, los
traumatismos, las metástasis, la
nefrosis, la tuberculosis, y el
carcinoma de pulmón.

Signos Radiológicos.
1. Opacidad de un hemitórax.
2. Desviación contra lateral del corazón
y de la traquea.
3. Separación de los espacios
intercostales.
4. Aumento del hemitórax.
5. Diafragma invertido.
6. Ausencia de broncograma aéreo.
Derrame pleural de distribución atípica.

Cuando existe enfermedad

parenquimatosa en cualquier parte
del pulmón.
Cuando hay enfermedad del
lóbulo inferior izq. El liquido se
acumula posteromedialmente.
En los casos de enfermedad del
lóbulo medio, es mas frecuente que el
contorno habitualmente liso de la
pared lateral del tórax llena de
liquido este alterado a nivel de la
cisura horizontal lo que se denomina
escalón del lóbulo medio..
Derrame subpulmonar.

• Elevación del hemidiafragma.

• Signo de la burbuja de aire
• Ángulos costofrénicos poco profundos.
• Borde superior del hemidiafragma
irregular.
• Desplazamiento lateral de la parte mas
alta del hemidiafragma.
Derrames pleurales encapsulados
Hidrotórax
Derrames pleurales que contienen
líquido con aspecto seroso,
serofibrinoso o serohemático.

Existen dos tipos:

 exudado.- infecciones,
neoplasias, cáncer
broncopulmonar, linfomas,
linfedemas, ascitis, peritonitis,
etc

 trasudado.- síndrome
nefrótico, desnutrición,
insuficiencia cardiaca Radiografía de tórax con derrame
congestiva, hiperhidratación, pleural derecho y cardiomegalia
valvulapotía mitral, etc.
Empiema.
 Presencia de pus en la cavidad
pleural.
 Los agentes causales típicos son
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Los hallazgos radiológicos son:
 Los de una masa de bordes nítidos
y recortados que mira hacia el
pulmón y que puede contener un
nivel hidroaéreo.
 El empiema puede acumularse por
encima del diafragma , produciendo
una colección liquida.
Quilotórax.

Presencia de linfa en el espacio pleural.

obstrucción rotura del conducto torácico por un traumatismo – accidental o
quirúrgico – o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopatías
malignas (especialmente en linfomas).
 Hemotórax
Presencia de sangre en la
cavidad pleural.
El líquido es de color rojo,
que puede ser intenso o
sonrosado
La densidad de la sangre es
de 30 y 70 UH

Causas:
 Rotura vascular.
 Traumatismos torácicos
 Fístulas arteriovenosas
 Neoplasias
 Embolias pulmonares
Diferencias entre Rx / Ecograf / TAC en DP
RX
• Confirma el dx
• Portátil con radiación
• Localiza el derrame
pleural
• Diagnostico rápido y
económico
• realizar el Rx lateral y PA
(sospecha clínica)
ECOGRAFIA
• Confirma el dx
• Portátil sin radiación
• Nos diferencia si la imagen es
liquida o solida
• Localización DP pequeños
• Dirigir el punto de entrada de
la toracocentesis
TAC
• Determina localiza y define
el tamaño el DP
• Detecta engrosamiento
pleural, masas.
• Evalúa el parénquima y la
pleura
• NO SE REALIZA DE RUTINA
 CANTIDAD DE LIQUIDO EN DP
1. Borramiento de angulo costo-frénico  175ml
2. En la Radiografía bipedestación  150 ml
3. Radiografía decúbito supino  500 ml.
4. La ecografía pulmonar  >5 ml
5. radiografía de tórax en decúbito lateral  10 ml
RX= SE HACE NOTORIO EL
DP A PARTIR DE LOS
15Oml
LA RADIOGRAFIA
DECUBITO LATERAL
ES DE GRAN VALOR EN EL
DIAGNOSTICO DE LOS
DERRAMES PEQUEÑOS
• OPACIDAD DE UN
HEMITORAX
• DESVIACION
CONTRALATERAL DE
LA TRAQUEA
• SEPARACION DE LOS
ESPACIOS
INTERCOSTALES
• AUSENCIA DE
BRONCOGRAMA
AEREO
• SIGNO DEL MENISCO
DE DAMOISSEAU
 DERRAME LOCULADO
Lesión homogénea en lóbulo
superior izquierdo, contorno
medial muy bien definido. El
contorno de la masa que
contacta con la pared o la pleura
es imperceptible.
 Ecografía en Derrame Pleural

• Muy sensible LP= LIQ PLEU

• detecta hasta la presencia de 5ml de liquido en espacio pleural L= LOCULACION
• Derrames loculados S= SEPTO
• engrosamientos pleurales nos orientan hacia un DP de exudado
Cuantificación de Derrame Pleural en Ecografía Torácica
 TC en Derrame Pleural

La TAC de alta resolución reportó

atelectasia basal izquierda, derrame La TAC de alta resolución reportó
pleural bilateral, engrosamiento liso derrame pleural unilateral
de los septos con signos de
hipertensión pulmonar
SIGNO DE LA INTERFASE
Este signo nos permite diferenciar entre
derrame pleural y ascitis en un estudio
de TC. Cuando existe una interfase
nítida entre líquido y el hígado o el
bazo, se trata de ascitis; cuando la
interfase no es nítida, se trata de
derrame pleural (flecha). El derrame
pleural ocupa una posición más
posterior y medial, mientras que la
ascitis se localiza anterior y lateral al
hígado y al bazo

segunda imagen corresponde a ascitis.

Observa como la interfase entre el bazo
y el líquido (flecha) es más nítida que
en la imagen anterior. También lo es la
interfase entre el hígado y el líquido.
SIGNO DE LA PLEURA DESPEGADA o
DIVISIÓN PLEURAL
signo de la pleura dividida

El signo consiste en el despegamiento

de ambas hojas pleurales, que
muestran un engrosamiento liso difuso
y un realce con la administración de
contraste. La imagen muestra la pleura
visceral (flecha superior) y la pleura
parietal (flecha inferior) despegadas.
Radiografía de tórax con gran masa de
bordes bien definidos en lóbulo superior
izquierdo y derrame pleural derecho
con pérdida de volumen
Tomografía axial computarizada con contraste: masa
de 6,7 x7,2 cm de diámetro en segmento posterior de
lóbulo superior izquierdo con contacto con pleura
mediastínica sin parecer invadirla. Derrame pleural
derecho con colapso pasivo parcial de lóbulo medio
derecho y lóbulo inferior derecho.
 CORTE LATERAL DE IMÁGEN OBTENIDA
POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DEL PACIENTE, EN LA QUE SE OBSERVA
IMAGEN HIPODENSA HOMOGENEA CON
DENSIDAD SEMEJANTE A GRASA, LA
CUAL CORRESPONDE A UN DERRAME
PLEURAL NO COMPLICADO (FLECHA
ROJA); ADICIONALMENTE, SE EVIDENCIA
ENGROSAMIENTO PLEURAL, EL CUAL
PRESENTA REALCE CON MEDIO DE
CONTRASTE (FLECHA AMARILLA)
 DERRAME PLEURAL

HISTORIA CLINICA Y
EXPLORACION FISICA

DX RX TAC

DX: BRONCOSCOPIA Y/O

TRANSUDADO, TORACOCENTESIS DIVERSAS PRUEBAS
QUILOTORAX. (ECOGRAFIA TORACICA) SEGÚN SEA LA
EMPIEMA. SOSPECHA
HEMOTORAX DIAGNOSTICA

BIOPSIA PLEURAL
DX TRANSPARIETAL Y/O
TORACOSCOPIA
(ECOGRAFIA TORACICA)

TORACOTOMIA OBSERVACION
 TORACOCENTESIS
Diagnóstico.- Se obtiene una muestra
del contenido pleural
por puncion con una aguja
hipodermica o un trocar. (30ml)

Tratamiento.- Puede ser por puncion

o por colocación de un tubo de
drenaje. extrayendo un volumen
pulmonar: disminución de la tensión
superficial produciendo reexpancion
de pulmon colapsado ( >150ml)

SE REALIZA EN EL 7 Y 9 ESPACIO INTERCOSTAL POSTERIOR

 TORACOCENTESIS
• Contraindicaciones
• No hay absolutas, solo
relativas
• Plaquetas <50.000/mm3
• TP o PTT Elevadas
• Ventilación mecánica
• Paciente que no colabora o se
rehúsa
• Derrames menores a 10mm en
Rx decúbito-lateral
• Complicaciones
 Reacción vagal (10%)
 Neumotórax (3-8%)
Notas
• Si dolor torácico, disnea o tos
durante el procedimiento,
interrumpirlo
• Usar guía por ecografía si
derrame loculado o paciente
embarazada