Realizado por : GER LEON Bachiller de 5

año de medicina integral comunitaria

 Pleura
■ Se origina en el Mesodermo y emerge originalmente
del hilio pulmonar como una membrana serosa.
■ Se compone de una sola capa de células
mesoteliales, que sostiene una red esparcida de
tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos.
■ Pleura parietal : cubre la superficie de la pared
toraxica, diafragma y mediastino de los cuales se
desprende con facilidad. Su riego sanguíneo
proviene de la circulación sistémica y contiene
terminaciones nerviosas sensitivas.
■ Pleura Visceral : cubre y se adhiere a toda la
superficie de ambos pulmones. Recibe su riego
sanguíneo de la circulación pulmonar de baja
presión y no tiene fibras nerviosas sensitivas.
Espacio Pleural
Las superficies pleurales parietal y Visceral
se separan por un espacio potencial : la
cavidad pleural, que es un espacio cerrado,
presente entre la pleura parietal y la visceral.
La 2 pleuras están en íntimo contacto, con
una pequeña cantidad de líquido entre ellas,
de 20 a 30 ml, que permite el movimiento de
las superficies pleurales durante la
respiración.
Liquido Pleural
■ Este líquido seroso tiene una
concentración de proteínas de -2 gr/100
ml. Valores de glucosa y pH similares a
la de la sangre.
■ El líquido en el espacio pleural se
recambia con una frecuencia de 35 al
75%/hora.
■ El paso del líquido a través de la pleura
depende de un fino equilibrio de presiones
Hidrostáticas y coloidosmóticas
■ El Líquido es filtrado hacia el espacio pleural del
mesotelio parietal por las fuerzas de Starling.
Las Presiones Hidrostáticas son sistémicas en la
pleura parietal : 30 cms de agua, pulmonar en la pleura
visceral : 10 cms de agua y en el espacio pleural 5
cms de agua al final de la aspiración.
■ La presión Coloidosmótica produce gradiente de
presión de 5 a 10 cms de agua desde el espacio pleural a
cada superficie de la pleura.
■ La presión neta que mueve el líquido desde la pleura
parietal hacia el espacio pleural es la presión capilar
sistémica : de 18 a 30 cms de agua. Se oponen a éstas
presiones la presión oncótica sanguínea ; 24 a 34 cms
de agua, menos la presión oncótica del liquido pleural :
8 cms de agua.
■ Es decir, la presión neta que favorece el
movimiento del liquido desde la pleura parietal
hacia el espacio pleural es de 9 cms de agua y
la tasa de formación es de 0.1 a 0.2 ml/Kg/ hora
aproximadamente.
■ La única diferencia entre la pleura parietal y la
visceral es que los capilares de la pleura
visceral tienen la presión hidrostática de la
circulación pulmonar, de tal forma, que la
presión neta a través de la pleura visceral es de
4 a 10 cms de agua, favoreciendo el paso o
absorción del líquido del espacio pleural hacia
la pleura visceral.
 Derrame Pleural
Definición
Es el acumulo de grandes cantidades de
líquido libre en el espacio pleural y que
resulta del desequilibrio entre la formación
de líquido pleural y su remoción.
Harrison medicina interna 17a edición
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J.
Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

Es la acumulación de liquido en el espacio pleural,

que s produce cuando se alteran las fuerzas
homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en
el espacio pleural y sale de él.
Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
1. Incremento de la presión hidrostática capilar.
2. Disminución de la presión oncótica capilar
3. Disminución de la presión del espacio pleural
( Colapso pulmonar total )
4. Incremento en la, permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linfático
6. Movimiento del líquido del espacio peritoneal a
través de los linfáticos diafragmáticos o por
defectos (orificios ) del diafragma.
Clasificación
1. Por la cantidad del líquido
■ Pequeño
■ Mediano
■ Grande
2. Por la localización
■ En un sector de la gran cavidad
■ En las cisuras (Enquistadas)
▪ Costales
▪ Interlobulares
▪ Mediastínicas
▪ Diafragmáticas o axilares
3. Por el Laboratorio
■ Trasudado (Hidrotórax)
■ Exudado serofibrinoso (Pleuresía)
■ Empiema (Exudado purulento)
■ Hemotórax (Sangre pura)
Diagnóstico
1. Clínico
Los síntomas y signos van a depender en gran parte de las
variables anteriores, pero tomando como ejemplo un derrame
pleural libre y de más de un mediano volumen tendremos.
Inspección :
■ Decúbito activo u obligado que al inicio se mantiene sobre
el lado sano, para evitar el dolor por roce al echarse sobre
la pleura enferma, y luego sobre el lado enfermo, para
disminuir la excursión toráxica sobre el mismo
y facilitar la expansión del pulmón sano.
■ Expansión Toráxica se halla disminuida en el lado enfermo.
■ Desviación del esternón hacia el lado opuesto : Signo de
Pitres
■ Contractura de los músculos del canal vertebral : Signo de
Ramond.
■ Edema subcutáneo y congestión vascular de la piel del
hemotórax si el líquido es purulento.
Palpación
■ Se confirma lo apreciado en la inspección
■ ↓ de la elasticidad y expansión en la zona del derrame.
■ Abolición (o marcada ↓) de las VV
. Percusión
■ Matidez hidrica,con ↑ de la
resistencia al dedo percutido.
Su límite superior asciende
desde la columna hasta la
región axilar para luego
descender hacia la cara
anterior : Curva Parabólica
.
■ Espacio de Traube desaparece
en los derrames izquierdos
Auscultación
■ Frotes pleurales al inicio
■ Luego abolición del MV
■ Soplo pleural en “e”, espiratorio, suave y
se ausculta en la parte del derrame.
■ Desnivel auscultatorio de Heidenreich
2. Diagnóstico por Imágenes
Rx de Pulmones
■ Opacidad radioopaca homogénea
que ocupa la base correspondiente con
un límite de concavidad superior.
■ Puede haber desplazamiento de la
traquea y mediastino hacia el lado
opuesto.
■ Derramen menores de 300 ml escapan a
la radiología corriente, pero pueden
hacerse evidentes en decúbito lateral.
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Clasificación
1. Trasudado
Son filtrados del plasma que resultan del ↑ de la
presión hidrostática, ↓ de la presión oncótica y, en
ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar.
Presión Hidrostática ↑
■ ICC
■ Pericarditis Constrictiva
■ Obstrucción de vena cava superior
Presión oncótica ↓
■ Hipoalbuminemia
▪ Sindrome Nefrótico
▪ Cirrosis Hepática
■ Enfermedad Intrabdominal
▪ Cirrosis con Ascitis
▪ Diálisis Peritoneal
Exudados
Es un líquido rico en proteinas resultado de la inflamación de la
pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar.
Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático.
Inflamaciones
▪ Derrame o Empiema Paraneumónico
▪ Tuberculosis
Neoplasias
▪ Ca Broncogénico
▪ Ca Metastásico
▪ Mesotelioma
Infarto y Embolismo Pulmonar
Enfermedades Intrabdominal
▪ Absceso Subdiafragmático
▪ Pancreatitis Aguda
▪ Sindrome de Meiggs
Enfermedad del tejido conectivo y de hipersensibilidad
▪ LES
▪ AR
Varios
Hemotórax
Lipídicos
 Aspectos Macroscópicos y Bioquímicos del
Derrame Pleural

Seroso
son de aspecto muy fluido, límpido, transparente, contiene poca
proteina y con una composición semejante a la del suero
sanguíneo. Espontáneamente no coagula. La reacción de Rivalta
es -. La cantidad de proteinas es de < 3 gr/100 y la Fibrina es
escasa. Corresponde la más de las veces al llamado Hidrotórax,
el que puede ser :
■ Unilateral : derecho
▪ Cardiaco
■ Bilateral
■ Acompaña al anasarca
▪ Sindrome Nefrótico
▪ ICC
▪ Cirrosis Hepática
▪ Hipoproteinemia
Serofibrinoso
Están constituidos por un líquido de color como
el del plasma sanguíneo, con proteínas de > 3
gr/100, que coagula espontáneamente después
de unos minutos y da Reacción de Rivalta +.
Contiene de 0.5 a 1 gr de fibrina/ litro.
■ Tuberculosis
■ Neoplasia
■ Neumopatía
■ Virosis
■ Fiebre Reumática
■ Colagenosis
■ Enfermedades Infecciosas subdiafragmáticas
Purulento
Muestran un líquido blancuzco, turbio, espeso
y aún cremoso. Cuando el gérmen hallado es
el Neumococo (lo más frecuente) el derrame
contiene mayor cantidad de fibrina y es más
denso. Otros gérmenes son el Estafilococo, el
Estreptococo y el Colibacilo.
Puriforme
Tiene las mismas características microscópicas
del tipo anterior, pero no se hallan gérmenes ni
células de pus.
Hemorrágico
Su característica es el color, denunciando la
presencia de sangre. Estos derrames suelen
contener proteínas en cantidad 3 gr/100 o más.
■ Neoplasia
■ Infarto Pulmonar
■ Lesiones destructivas costales : MM
■ Enfermedades Pulmonares malignas :
▪ Linfogranuloma
▪ Leucemia
■ Diátesis Hemorrágica
■ Tuberculosis
■ Alcoholismo
■ Traumatismos Toráxicos
Quiloso
El líquido es blanco, lechoso, con gotitas de grasa
correspondiente a Quilomicrones. El dosaje del
mismo da lípidos en cantidad de 5 a 70 gr/litro, es
decir, corresponde al Quilotórax, en el que
predominan los triglicéridos; hay además linfocitos;
espontáneamente coagula pues su contenido de
proteínas es de 1 a 6 gr/100. Entre las causas
tenemos :
■ Médicas
■ Quirurgicas
Quiliforme
Tienen microscópicamente el aspecto
lechoso de los Quilosos, pero el líquido
no muestra la misma composición
química, sino que denota la existencia
de Colesterol en cantidades de 2 a 4
gr/litro, la mitad de la cual es Colesterol
esterificado. Cuando se sedimenta, se
nota que dicho Colesterol se dispone
en 2 capas, la superior en la que está
en solución, y la inferior, más brillante,
conteniendo cristales.
Diagnóstico : Criterios :
Clínico
■ Síntomas
▪ Asintomático
▪ Dolor pleurítico : debido a la inflamación de la pleura parietal.
▪ Disnea : aparece cuando hay derrames grandes que comprimen
el parénquima pulmonar subyacente creando alteraciones en la
relación ventilación/perfusión.

■ Examen Físico : Signos

▪ Respiración superficial
▪ Taquipnea
▪ Derrame pleural
* Expansibilidad toráxica : disminuida
* MV : disminuido
* Matidez
* Frote pleural en las primeras fases de la inflamación
Diagnóstico por Imágenes
Radiología
La Rx de tórax es el examen más importante para detectar la
presencia de derrame pleural y con frecuencia sugiere su
etiología.
▪ ICC
▪ Masa o masas
▪ Atelectasia
▪ Carcinoma
▪ Absceso subfrénico
■ Postero anterior y lateral
El hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración
del ángulo costo frénico posterior que da imagen de un
menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de
líquido.
■ Proyección decúbito lateral
Se pueden detectar cantidades menores de líquido
pleural libre no loculado
Ecosonografía
■ Ecografía
Es útil para localizar colecciones pequeñas
o tabicadas. En la Ecosonografía las
unidades Hounsfield no pueden ser
usadas
para distinguir exactamente entre
trasudado y exudado
Tomografía Axial Computarizada
Es útil en los casos :
▪ Pacientes en quienes se sospecha
loculaciones.
▪ No responden al tratamiento
▪ Derrame pleural masivo con
opacificaciones de todo el hemitórax.
Exámenes Complementarios
Toracocentésis
Una vez establecido el síndrome clínico de
interposición líquida y corroborado por el
estudio Imagenológico sigue siendo la
Toracocentésis una técnica sencilla
y útil que puede conducirnos al
diagnóstico de, al menos , el 75% de
los pacientes con derrame pleural.
El primer paso para identificar la
enfermedad responsable del derrame
pleural consiste en determinar si es un
trasudado o un exudado.
Trasudado
Hay alteración en los factores sistémicos que
llevan al desequilibrio de las presiones que
regulan el intercambio de líquidos a nivel de la
pleura, sin que haya compromiso de esta. En
el trasudado la cantidad de proteínas es de 1 a 3
gr/100 y la reacción de Rivalta es -. Generalmente
son bilaterales.
Exudado
Las enfermedades que comprometen
directamente la pleura, la mayoría por aumento
de la permeabilidad capilar, dan como resultado la
salida de proteínas al espacio pleural con el
subsecuente de la presión oncótica.
La diferenciación entre ambos líquidos se realiza
siguiendo los Criterios de Richard Light, un
derrame exudativo es aquel que cumple 1 o más
de los siguientes criterios.
■ Relación entre proteínas pleurales y séricas :
> 0.5.
■ Relación entre DHL pleural y sérica : > 0.6
■ DHL en el líquido pleural superior en 2/3 a
su límite normal superior en sangre.
Cuando el criterio de exudado se cumple sólo
por la DHL, se deben considerar las
posibilidades diagnósticas de Derrame
Neoplásico o Paraneumónico.
Neumotórax
Definición
El neumotórax se define como la
presencia de aire en el espacio pleural
Causa un mayor o menor colapso del
pulmón con su correspondiente
repercusión en la mecánica respiratoria
y hemodinámica del paciente.
Clasificación
A. Según su causa y forma de presentación
1. Espontáneo
1.1. Primario o Simple
1.2. Secundario o Complicado
2. Traumático
2.1. Abierto
2.2. Cerrado
3. Iatrogénico
Cuadro Clínico
Los síntomas varían mucho y dependen de la
cantidad de aire que ha penetrado en la cavidad
pleural y de la porción del pulmón que se ha
colapsado.
* Disnea : de grado variable
* Dolor :
. Pecho o Toráxico
. Hombro
. Cuello
. Abdomen
* Tos seca
Examen Físico
1. Inspección
* Expansión respiratoria disminuida
2. Palpación
* VV : ↓ a O
3. Percusión
* Hipersonoridad Triada de Galliard :
4. Auscultación * VV : ↓
* MV : ↓ o abolido * Sonoridad : ↑
* MV : ↓
Diagnóstico
1. Clínico
1.1. Anamnesis : síntomas :
■ Dolor toráxico
■ Disnea
Dependerá tanto de la magnitud
del neumotórax como del estado
funcional de base del paciente.
■ Tos
Examen Físico : Signos :
■ Piel y Tejido celular subcutáneo
En los neumotórax de causa
traumática se verán los signos
externos del trauma :
▪ Equímosis
▪ Heridas por arma cortante
▪ Pérdida de la pared del tórax en
casos de trauma penetrante
■ Aparato Respiratorio :
▪ Taquipnea
▪ Tiraje intercostal
▪ Timpanismo en el hemotórax afectado
▪ MV ; Disminuido
■ Aparato Cardiovascular
▪ Taquicardia
▪ Hipotensión
Diagnóstico por Imágenes
Rx simple del tórax es confirmatoria.
En casos de neumotórax pequeños, una
radiografía tomada en espiración realza el
neumotórax. No hay una manera precisa
de cuantificar la magnitud del neumotórax
desde el punto de vista radiológico y, por
lo tanto, las decisiones terapéuticas deben
fundamentarse más en la clínica que en la
cuantificación radiológica del volumen del
neumotórax.
La tomografía computadorizada
(TAC) del tórax
Tiene valor en el diagnóstico diferencial
entre neumotórax y una bula gigante.
Además, es importante en el diagnóstico
de bulas subpleurales en el pulmón
contralateral en un paciente joven con
neumotórax espontáneo
 
Gracias