IDENTIFICACION DE CAUSAS DE OPACIDADES EN

EL TORAX

CARLOS E. DELGADO
MEDICO CIRUJANO U. NACIONAL
ESP. EPIDEMIOLOGIA UNAB
Contacto: 3167416503
Hombre de 31 años con disnea aguda

1. ¿Atelectasia?
2. ¿derrame pleural?
3. ¿Neumonía?
 Atelectasia de todo un pulmón
Causas
principales Derrame pleural de volumen muy
grande
de Neumonía de afectación en todo
opacidades un pulmón

en el tórax Neumonectomia
 Atelectasia de todo un pulmón
• Obstrucción completa de todo un bronquio principal

• El aire no pueden penetrar en el pulmón

• Perdida de volumen en el pulmón afectado

• Ancianos: tumor obstructivo

• Jóvenes: asma

• Niños: aspiración de cuerpo extraño

Tapones mucosos
• En las atelectasias obstructivas las pleuras casi nunca se
separan

• Diagnostico diferencial con neumotórax

• Las estructuras móviles del tórax se “estiran” generando un

desplazamiento hacia el lado de la opacificación
• Estructuras móviles: corazón, tráquea, hemidiafragmas
 Derrame pleural masivo
• El liquido actúa como una masa, que comprime el tejido pulmonar
adyacente

• Empuja y aleja las estructuras móviles

• Suelen ser el resultado de procesos malignos (carcinoma

broncogénico, metástasis pulmonares)
• Hemotórax: en trauma
• Tuberculosis (asintomáticos)
 Neumonía con afectación de todo un pulmón
• El exudado llena los espacios aéreos, genera
consolidación y opacificación del pulmón

• No se observan signos de estiramiento ni empuje de

estructuras

• Es posible observar broncogramas aéreos

 Estado postneumonectomía
• Extirpacion quirúrgica de todo un pulmón

• Casi siempre se eliminan las costillas 5° o 6° del lado afectado

• Grapas quirúrgicas metálicas

– 24 horas solamente aire

– 2 semanas, tórax se llena gradualmente de liquido
– 4 meses, completamente opaco
Paciente del caso …
descanso
Identificación
de las
atelectasias
 ¿Que es una atelectasia?
• Perdida de volumen de todo un pulmón o parte de el
con incremento de la densidad del pulmón afectado

• Cambio de densidad cuando el aire es reemplazado por

una densidad de liquido o tejidos blandos o cuando se
reabsorbe
 Signos de atelectasia
• Desplazamiento de las cisuras interlobares

• Incremento de la densidad del pulmón afectado

• Desplazamiento de las estructuras móviles del tórax

 Tráquea hacia el lado
afectado

Estructuras Corazón desplazamiento

móviles derecho o izquierdo

Hemidiafragma elevación
del lado afectado
• Hiperinsuflación del pulmón contralateral

– Aumento del espacio claro retroesternal

– Extensión del pulmón contralateral sobre la línea media

 Tipos de atelectasia
• Atelectasia subsegmentaria (o laminar)

– Densidades lineales de grosor variable paralelas al diafragma

– Bases pulmonares

• Aquellos intervenidos quirúrgicamente, dolor torácico pleurítico, “entablillados”

– No se debe a obstrucción bronquial – desactivación del surfactante

– Se parece a las cicatrices lineales
– Suele desaparecer a los pocos días
• Atelectasia por compresión

– Compresión pasiva del pulmón

– Inspiración insuficiente
– Derrame pleural de gran volumen
– Neumotórax
– Lesión ocupante de espacio

Simulan una enfermedad del espacio aéreo con afectación de las bases de
los pulmones
• Artefacto:
– Sospechar cuando: Inspiración
que no llega a la 8° costilla
posterior
• Opacidad de hemitórax,
ausencia de broncogramas
aéreos desplazamiento
escaso o nulo : descartar un
carcinoma broncogénico
quizá metástasis pleurales
Variante de las compresivas: Atelectasia redonda
• Atelectasia redonda del lóbulo
inferior izquierdo
• Combinación con enfermedad
pleural previa

• Derrame pleural con compresión

que produce una atelectasia por
compresión adyacente
• Atelectasias obstructivas
– Se producen por reabsorción del aire a partir de los alveolos a
través del lecho capilar pulmonar, distal a una lesión
obstructiva
 Patrones de colapso en las atelectasias lobares
• Colapso en “abanico”
• Base en la superficie pleural y vértice en el hilio
• Los lóbulos no afectados hacen una hiperinsuflación

Artefacto
– Cuanto mas atelectásicos son un lóbulo o segmento, menos
visibles son
Patrones de colapso en las atelectasias lobares
• Atelectasia del lóbulo superior
derecho

– Desplazamiento hacia arriba de la

cisura menor
– Desplazamiento derecho de la
tráquea

– Cuando hay masa: signo de la “S”

de Golden
 Atelectasias de lóbulo inferior
• Densidad triangular que se extiende desde el hilio hasta la base en el
hemidiafragma, porción medial

• Elevación del hemidiafragma afectado

• El corazón puede desplazarse hacia la región donde se hace la perdida de

volumen

• Desplazamiento hacia abajo de la cisura mayor y hacia atrás, lóbulo inferior

colapsado
Atelectasias de lóbulos
inferiores, izquierdo y derecho
En los pacientes críticos, las atelectasias son mas
frecuentes en el lóbulo inferior izquierdo
• Atelectasia del lóbulo medio
derecho

– Densidad triangular borra borde

derecho del corazón hacia la
pared torácica
– La cisura menor se desplaza
hacia abajo
– La cisura mayor se desplaza
hacia arriba
Tubo endotraqueal demasiado bajo
Resolución de las atelectasias

• Dependiendo del segmento afectado puede

resolverse en cuestión de horas o muchos días
después de resolver la obstrucción
Identificación de un
derrame pleural
 Anatomía normal del espacio pleural
• La pleura parietal reviste la parte interna de la caja torácica
• La pleura visceral esta adherida a la superficie del
parénquima pulmonar

• Los pliegues de las pleura visceral forman las cisuras

interlobares
• El espacio pleural contiene de 2 a 5 mL de liquido
 Fisiología normal
• Diariamente se producen y se reabsorben cientos de
mL de liquido por la pleura parietal y se reabsorbe en
la pleura visceral
Modalidades para detectar
un derrame pleural

• Radiología convencional
1° paso
– Tomografía
– Ecografía
Causas de derrames pleurales
 Tipos de derrames
pleurales
• Según su concentración de proteínas y deshidrogenasa
láctica
– Exudados
– Transudados
 Incremento de la presión
hidrostática capilar

Disminución de la presión
Transudados oncótica
• ICC
• Hipoalbuminemia
• Cirrosis
• Síndrome nefrótico
• Suelen ser de origen inflamatorio

– Tumores malignos
– Empiema
– Hemotórax
– Quilotórax

Exudados
 Especificidad de la lateralización de los derrames pleurales

• Derrames bilaterales

– Insuficiencia cardiaca (cantidad similar)

– Lupus eritematoso
• Derrames en cualquier lado

– Tuberculosis
– Tromboembolia pulmonar
– Traumatismo
• Lado izquierdo

– Pancreatitis
– Obstrucción del conducto torácico, parte distal
– Síndrome de Dressler
• Lado derecho

– Enfermedad abdominal (hígado, ovarios)

– Artritis reumatoidea
– Obstrucción de la porción proximal del conducto torácico
Síndrome de
Dressler
Síndrome de Dressler
 Diferentes
aspectos de • Influyen en el aspecto de un derrame pleural

los
– Postura
– Fuerzas de gravedad
– Cantidad de liquido
derrames – Elasticidad del pulmón

pleurales
 Derrames subpulmonares
• Localización subpulmonar entre la pleura parietal y la
pleura visceral
– Difícil identificación en RX convencional
– Alteraciones del contorno del hemidiafragma
Derrame subpulmonar derecho
Derrame subpulmonar izquierdo
 Los derrames
subpulmonares
Subpulmonar no se desplazan
significa loculado libremente según
la posición del
paciente
Obliteración de los ángulos costofrénicos
• En primer lugar el angulo costofrénico posterior 75mL

• Posteriormente angulo costofrénico lateral 300 mL

 Artefacto
• La fibrosis también puede
producir una obliteración del
ángulo costofrénico

– Forma de rampa
– No cambia con el cambio de
posición del paciente
Signo del menisco
Cambios de posición del paciente
Visualización del tórax en decúbito lateral
• Proyecciones en decúbito lateral derecho o izquierdo

• Confirmar la presencia de un derrame pleural

• Si hay o no movimiento libre
• “descubrir” una parte del pulmón oculta por el
derrame
Derrame pleural de pequeño volumen en la TC
 Datos importantes…
• No hay que solicitar proyección en decúbito lateral si todo el
hemitórax esta opacificado; TC

• 2 L el hemitórax queda opacificado por completo

• Los derrames de gran volumen pueden enmascarar cualquier

enfermedad presente en el pulmón; TC

• Alejan al corazón y la tráquea del lado de la opacificación

 Derrames loculados
• Cuando hay adherencias en el espacio pleural
• Limitación de la movilidad normal de un derrame

– Localización poco habitual en el tórax

– No sigue la fuerza de gravedad
– Forma distinta a la del menisco
Derrames pleurales loculados
 Pseudo tumores cisurales
• O “evanescentes”
– Liquido pleural acumulado en las cisuras interlobares
– Son transudados
– Casi siempre son por ICC
– Forma lenticular
– Mayor frecuencia cisura menor 75%
– Extremos puntiagudos en cada lado
– No se desplazan libremente
– Desaparecen al tratar la causa
subyacente
– Tienden a reaparecer en la
misma localización
 Derrames laminares
• Próximos al angulo
costofrénico
• Densidad fina y en banda en
la pared torácica lateral
• Aumento de la presión de la
aurícula izquierda (ICC, tumor
maligno)
• No se desplazan libremente
 Hidroneumotórax
• Aire en el espacio pleural • Nivel aire – liquido
(neumotórax) • Borde recto e interfaz bien
• Liquido en el espacio pleural marcada
(hidrotórax)
– Traumatismos
– Cirugía
• Dx diferencial
– Toracocentesis reciente
– Absceso pulmonar
– Fistula broncopleural
Diapositiva de cierre. No la debes modificar.