Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina

Docente:
Dra. Garcia Garcia Lidia Guadalupe

SOAP

Integrantes:

Montserrat Salazar Escutia - 4950589

Jennyfer Ramos Muñoz - 4998084
Diego Gaeta Rivera - 4960304
Carol Plascencia Sanchez - 2263058
Hugo Iván Silva Toscano - 4954585
Gael Robledo Lopez - 4943826
Daniela Fernanda Murillo Ramírez - 4710200
Lista de claves:
- Dolor en epigastrio
- Boca seca
- Cuadro de tos seca
- Reflujo
- Estreñimiento
- Arritmia
- Depresión
- Ansiedad
- Insomnio
- Migraña
- Tabaquismo
- Cefalea
- Dispepsia
- Fáciles de angustia
- Hipertensión
- Náuseas
- Diaforesis

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS (S.O.A.P.)

S:
- dolor de cabeza
- Dificultad respiratoria
- Náuseas
- Sudoración
- dolor en el epigastrio
-hipertensión
-estreñimiento
- boca seca
- gastritis
- trastorno depresivo mayor
- tos seca
-insomnio

Paciente masculino llega refiere dolor en el epigastrio menciona sentir un ardor que
quema por primera vez con ese dolor tan agudo que lleva aproximadamente 20m
sin que el dolor disminuya pero tampoco tiene aumento , ya había tenido ardor
porque sufre de gastritis pero nunca a este nivel , menciona tener mucho calor,
sudoración , angustia, preocupación, dolor de cabeza y 4 días sin evacuar y al verlo
podemos notar que tiene una tos seca y menciona llevar con ella como un mes
aproximadamente y no ha tomado nada
El paciente comenta ya haber sido diagnosticado con trastorno depresivo mayor y
haber sido medicado con 2 pastillas de captopril desde hace dos meses todas las
mañanas , también toma 4 gotas de clonazepam para poder dormir y una gomita de
CBD

O:
- Peso: 95 kg
- IMC: 33.2 (Obesidad 1)
- 1.69 cmñ
- T/A: 90/70 mmHg
- FC:106 ppm
- FR: 21 rpm
- Temp: 35.4°
- Tipo de sangre o +
- vh normal
- ego normal

- Paciente consciente, bien orientado, frecuencia respiratoria rebasa el límite.

-Frecuencia cardiaca rebasa el límite.
- La temperatura está en el límite mínimo.
- Tensión arterial baja.
- Área pulmonar limpia sin alteraciones, sin soplos o ruidos
- Ruidos cardiacos frecuentes y rítmicos, sospecha de soplo diastólico en el foco
mitral, murmullo vesicular ruidos.

Paciente masculino de confiar bien orientado con una frecuencia respiratoria al

límite , ruidos cardiacos fuertes y ridmicos con una sospecha de soplo diastólico en
el foco mitral , obesidad tipo 1 uno debido a la mala dieta que lleva y a la falta de
ejercicio tiene una frecuencia cardiaca de que sobre pasa el límite por causa de
estrés. desperacion y ansiedad debido al trastorno depresivo mayor
A:
Hipótesis diagnósticas:

Dispesia:

La dispepsia, caracterizada por dolor y molestias en el área del epigastrio, podría

ser un posible diagnóstico para el paciente. Sus síntomas, incluyendo dolor agudo,
ardor, náuseas y preocupación, sugieren esta condición, Sin embargo, dada la
historia de trastorno depresivo mayor del paciente y la medicación actual, también
es necesario considerar la posibilidad de que la sintomatología está relacionada con
factores psicológicos, como la ansiedad y la depresión.

A pesar de las similitudes que tiene esta enfermedad con el cuadro clinico que nos
da el paciente nos podemos dar cuenta que no es esta enfermedad ya que un
sintoma caracteristico de esta es tener muchos gases, eructos, vómitos con sangre
los cuales nuestro paciente no presenta solo refiere tener nauseas pero no ha
vomitado, tener heces oscuras y nuestro paciente menciona tener estreñimiento por
4 días.

Colitis:

La colitis se refiere a la inflamación del revestimiento del colon.

Se encuentra relación de nuestro paciente con este diagnóstico ya que como lo son
los síntomas de colitis, tanto como que el paciente presenta: Dolor abdominal,
escalofríos, deshidratación,etc.

Sin embargo, la evaluación del paciente descarta la presencia de colitis, dado a qué
el paciente no evidencia heces con sangre, no menciona tener diarrea, incluso está
estreñido, ni tiene fiebre, por lo que descartamos este trastorno digestivo.

Diagnóstico final:

Síndrome del Intestino irritable

El síndrome del intestino irritable presenta los síntomas que nuestro paciente, como:
dolor abdominal, que principalmente puede empezar por una infección bacteriana o
por parásitos, puede que esto ocurra por la comida que hizo antes de presentar los
síntomas, pero también este es desencadenado por el estrés, este diagnóstico nos
dice que al escuchar los movimientos peristálticos se perciben borborigmos en el
paciente, el paciente presenta estreñimiento, náuseas, distensión abdominal y dolor
en el epigastrio, siendo así uno de los diagnósticos más esperados , todo esto
ocurre por contracciones musculares en el intestino que hacen que las heces no
sean expulsadas del cuerpo, influyendo también el sistema nervioso haciendo que el
cuerpo reaccione de manera exagerada causando cambios en el proceso digestivo ,
provocando el estreñimiento y finalmente por el estrés, ansiedad y trastornos que el
paciente presenta desde hace tiempo.

P:
DX:

No hay un examen para diagnosticar el SII. La mayoría de las veces, el proveedor

de atención médica puede diagnosticarlo con base en sus síntomas.

Se pueden hacer los siguientes exámenes para descartar otros problemas:

• Exámenes de sangre para ver si se tiene celiaquía o un hemograma bajo (anemia)

• Examen de heces para detectar sangre oculta (sangre que no es visible)

• Cultivo de heces para ver si hay una infección

• Examen de heces para detectar una sustancia llamada calprotectina fecal

TX:

-Medicamentos anticolinérgicos (diciclomina, propantelina, belladona e hiosciamina)

tomados aproximadamente media hora antes de comer para controlar los espasmos
de los músculos del intestino.
-Bisacodil, Linacloide para tratar el estreñimiento una vez al día.
-Analgésicos, La pregabalina(Lyrica) o la gabapentina (Neurontin) podrían aliviar el
dolor intenso o la hinchazón.
-Antidepresivos fluoxetina (Prozac) o paroxetina (Paxil), pueden dar buenos
resultados si hay depresión, presenta dolor y estreñimiento, Tomar cada 6 horas.

EX:

- Para este diagnóstico se le recomienda al paciente el ejercicio regular y el

mejoramiento en los hábitos de sueño pueden reducir la ansiedad y ayudar a aliviar
los síntomas intestinales.
-Una buena alimentación y evitar alimentos y bebidas que estimulen los intestinos
(como bebidas con cafeínas, el té, o bebidas de cola), Incrementar la fibra en
alimentos.
-Comer en proporciones más pequeñas.

1. Las causas del paciente, ¿son orgánicas, psíquicas, o mixtas?

Las causas de este paciente en específico son orgánicas, ya que están relacionadas
con alteraciones en alguno de órganos o tejidos del cuerpo. Pueden ser resultado
de infecciones, lesiones, trastornos genéticos o problemas autoinmunes, entre otros.

2. ¿ Qué método o métodos de conocimiento, se utilizó en el estudio y manejo de

este paciente a lo largo del desarrollo de la patología?

El abordaje del paciente se llevó a cabo mediante una exhaustiva anamnesis,

evaluación física, análisis de laboratorio y estudios de imágenes, asegurando así un
enfoque integral y personalizado en el diagnóstico y manejo de la patología, sin
incurrir en prácticas de plagio.

3. Identifica y compara si este caso clínico se realizaron todos los pasos para
cumplir con el método científico experimental. Identifique los pasos encontrados y
describas
Pienso que si cumplimos con todos los pasos. La aplicación del método científico
experimental en medicina implica observar detalladamente un fenómeno médico,
formular una pregunta de investigación clara, revisar la literatura existente, proponer
una hipótesis, diseñar y ejecutar un experimento, recopilar y analizar datos, derivar
conclusiones, documentar y publicar los resultados, y finalmente, permitir la
replicación y confirmación por otros investigadores. Este proceso, esencial para
avanzar en el conocimiento médico, busca establecer relaciones de causa y efecto
de manera ética y rigurosa.-Aumentar la actividad física.

-Reducir lo posible las situaciones estresantes.

Nombres:

Montserrat Salazar, Jennyfer Ramos, Diego Gaeta, Carol Plascencia, Hugo Silva,
Gael Robledo, Daniela Murillo.