VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Lopez Muñoz, Juan Fecha de Nacimiento: 05 de mayo del 1961 Edad: 62 Dirección: Av. El Minero N°506 - San Juan-Yanacancha-
Pasco
Fecha de ingreso al servicio: 18-04-2023 Hora: 9: 45 Telf:958625635
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: 52kg Estatura:1.68 PA: 110/60 FC: 112x´ FR: 23 T°: 38
Fuente de información: Paciente (X) Familiar ( X ) Otro:
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: Cirugías Si ( ) No ( x )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas: . Otros………….………….…………. Dx. Médico:

VALORACIÒN:
Hi

Paciente refiere con dolor espalda, acompañado con nauseas y fiebre.

Entrevista al paciente:

¿Hace cuento presenta dolor en la espalda?

- Me duele hace 1 mes, pero ahora el dolor es más fuerte y también tengo tos y sangrado nasal. (dolor agudo)

¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado?

- Higiene (regular)
- Alimentación (mala)
- Movilidad (buena)
¿Tiene fuerza o energía suficiente para actividades de la vida cotidiana?
- Si señorita, pero algunas actividades me cuestan realizarla.

¿Tiene algún problema al respirar?

- Si en algunas ocasiones

¿Tiene una buena alimentación?

No, no tengo mucho apetito

¿Puede conciliar el sueño durante las noches?

No, no puedo conciliar bien el sueño ya que despierto en las madrugadas a causa del sudor.

DIAGNOSTICO:
Paciente presenta Tuberculosis extrapulmonar r/c tos con frecuencia, tuvo pérdida de peso en las ultimas semanas, tuvo
sangrado nasal izquierdo por mas de 10 minutos, no logra conciliar el sueño por las noches, tiene fatiga en el día, tuvo
contacto con un familiar diagnosticado con TBC, no fue inmunizado en el tiempo correcto, tiene dificultad respiratoria,
dolor de espalda alta m/p el cultivo de esputo positivo.

Planeación:
(Según Marjory Gordon)
- Nutrición balanceada e Hidratación
- Mejorar la posición de dormir (semi fowler)
- Medicación de somníferos según una indicación estipulada
- Convive con su familia, esposa e hijos y con una hija embarazada que se encuentra en riesgo de contraer la
enfermedad

Ejecución
- Monitorear signos vitales
- Llevar a cabo procedimientos (aplicar medicamentos)
- Asistir al centro de salud para sus chequeos diarios
- Actividades promoción de la salud
- Manejo de la medición y valoración: refiere dolor a nivel de espalda, pecho y nauseas

Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA

EVALUACIÒN:
Patrón Respiratorio, alteración de la función respiratoria
OBJETIVO: Mejorar el patrón respiratorio
EVALUACIÒN: A los 28 días de iniciar el proceso con el paciente, el mismo manifiesta que ya no tiene tos persistente.

Pérdida de peso en relación a su estatura 1.68

OBJETIVO: Lograr que asuma una dieta saludable
EVALUACIÒN: A lo largo del mes el subió 3 kilos, afirmando haber seguido la dieta recomendada por la enfermera. Por lo
tanto, se concluye que se logro que el paciente mantenga una alimentación saludable, y que su peso este en proporción a
su estatura.

Concientizar al paciente con respecto a seguir correctamente su tratamiento

OBJETIVO: Lograr que el paciente cumpla con su tratamiento (medicación) fuera de la institución
EVALUACIÒN: A los 15 días de abandonar el establecimiento de salud, el manifiesta mejoría y por lo tanto, manifiesta seguir
su tratamiento en casa.

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