INFECCIONES EN EL PACIENTE ANCIANO

Dr. Juan Carlos Cataño

https://www.youtube.com/watch?v=GBVruUmgl2c

Introducción

**La longevidad en Latinoamérica se estima se prolongará pero también lo harán las ECNT por el
envejecimiento de la población. Representarán factores de riesgo para desarrollar enfermedades
infecciosas.

El anciano
● Hospitalizaciones más largas.
● Alta mortalidad.
● Costos más altos.
● 40% de adultos mayores viven en asilos.
○ Durante la hospitalización se coloniza con la flora del hospital y luego regresa a
compartir esta flora en el asilo, propiciando la diseminación de patógenos
multirresistentes.
● Más infecciones.
● Enfermedades y alteraciones basales.
● Respuestas fisiológicas alteradas.
○ Temperatura (fiebre, hipotermia).
■ Un paciente con hipotermia está más enfermo que el que tiene fiebre, no es
capaz de montar el mecanismo de respuesta que constituye la fiebre.
■ No intentar bajarle la fiebre al paciente porque es un mecanismo de defensa a
menos de que sea un paciente pediátrico (convulsión febril), hipertensión
endocraneana o enfermedad coronaria importante (evitar eventos isquémicos
coronarios). Según él hay que decirle al paciente que tolere la fiebre porque es
buena y ayuda al antibiótico a resolver la infección de forma adecuada. Pd: No
sé qué tan de acuerdo estoy con esto pero ok, él es el infectólogo, no yo.
○ Leucocitos (altos o bajos).
■ El paciente está más grave en un panorama de leucopenia, el mecanismo es el
mismo que expliqué en la fiebre.
○ Signos y síntomas atenuados.
■ Están atenuados o ya se acostumbraron a estos síntomas (tos, expectoración) por
ello estar atentos a cambios en el patrón de estos.
○ Inmunosenescencia → Envejecimiento del sistema inmunológico.
● Cambios farmacológicos.
○ Absorción oral.
■ Se prefiere administración IV que IM, porque IV se garantiza una
biodisponibilidad del 100% y tiene menos complicaciones que IM.
■ VO no se garantiza tan buena absorción especialmente en AB lo que puede
llevar a fracaso terapéutico y resistencia.
○ Hipoclorhidria.
○ Vaciamiento gástrico lento.
○ Bajo flujo sanguíneo intestinal por aterosclerosis.
○ Divertículos duodenales.
○ Función renal- Falla cardíaca- DM-HTA→ Enfermedad Renal Crónica.
■ Antes de administrar un antibiótico debemos conocer al menos la creatinina del
paciente para ajustar las dosis del antibiótico a los requerimientos que pueda
tener el paciente de acuerdo a sus niveles de creatinina.
○ Desnutrición y baja masa muscular con creatinina normal.
■ Una creatinina de 1 en un paciente anciano podría indicar un grado de ERC, es
desproporcionadamente muy alta de acuerdo a la masa muscular, la talla y el
 peso. El paciente anciano tiene menos masa muscular y por ello menor
creatinina.
■ Evitar aminoglucósidos por sensibilidad a medicamentos nefrotóxicos.
○ Interacciones medicamentosas.
■ Anticoagulantes.
■ Anticonvulsivantes.
■ Antidepresivos.
■ Anti-HTA.
■ Promedio de 5-10 medicamentos por paciente.
■ Es fácil que confunda los medicamentos que ya toma.
● Se propicia el temor a las interacciones.
● Blanco fácil para efectos secundarios.
● Abandono al sentirse bien.
● No pueden abrir los frascos.
● Medicamentos costosos y no POS.
● No ven bien.
● Se les olvida tomar o no entienden instrucciones.

**Medicamentos concentración dependiente (aminoglucósidos, quinolonas y metronidazol), el

parámetro que define su actividad es la concentración máxima.
**Medicamentos tiempo dependientes. Los principales son los betalactámicos, dependen
principalmente de tener concentraciones a lo largo del tiempo, por ello se están usando infusiones de
betalactámicos.

Excepciones
Los siguientes medicamentos nunca los veremos en infusión.
● Ceftriaxona t/2 larga (c/12-24h).
● Ampicilina e Imipenem son inactivados por la temperatura ambiente (c4-6/h).
● Meropenem y Pip/Tazo c/8h pero en infusión de 3-4 horas y se obtienen concentraciones
cercanas al 100% sobre la MIC del germen.

Patologías infecciosas más frecuentes en el anciano

NAC
● 10 a 50 veces más frecuente en > 60 años.
○ Por patologías de base o exposición previa a biomasa o tóxicos (lana, asbesto,
químicos).
● Virus.
○ VRS.
○ Metapneumovirus.

**Se creía que era sólo de niños pero cuando los adultos mayores tienen contacto con ellos se los
transmiten por sus diversos factores de riesgo.

● Bacterias.
○ S. pneumoniae→Es absurdo porque hay vacuna, si vacunáramos a la población adulta
dejaría de ser una de las principales causas de NAC y también de enfermedad
neumocócica invasiva (bacteriemia y meningitis neumocócica).
 ○ H. influenza→ Sobretodo en población fumadora.
○ BGN→ Klebsiella en fumadores, Pseudomonas en bronquiectasias y EPOC severo.
○ C. pneumoniae→ Principal patógeno atípico.
○ Anaerobios (Broncoaspiración con contenido de mucosa oral)→ Abscesos pulmonares
por presencia de anaerobios de la boca en TRI.

Manifestaciones clínicas
● Normo o hipotermia.
● Poca tos y seca.
● Cefalea.
● Alteración del sensorio→ Delirium.
● Pérdida del apetito.
● Dolor abdominal.

Diagnóstico
● Clínica.
● Rx tórax.
● Gram y cultivo de esputo para identificar el patógeno.

**Considerar neumonía aspirativa y tuberculosis dentro de posibilidades diagnósticas.

Manejo empírico
● 10 días.
● Amoxicilina.
● Ampi/Sulba en broncoaspiración.
● Ceftriaxona→ Ya NO es de elección en NAC por ser cefalosporina de 3era generación
potente selector de betalactamasas de espectro extendido, se usa únicamente en
meningitis adquirida en la comunidad.
● Claritromicina.
 ● Si el paciente no mejora con el tratamiento, ajustar según cultivo y evitar uso
indiscriminado de antibióticos.

Neumonía nosocomial
● Lleva más de 48 horas en el hospital.
● Se debe tener en cuenta la flora del hospital.
● Tener en cuenta si puede tener un germen multirresistente en caso de:
○ Ha recibido antibióticos en los meses previos.
○ Ha estado hospitalizado últimamente.
○ Está ventilado mecánicamente.
■ Estafilococo meticilino resistente.
■ Pseudomonas como acinetobacter.

Diagnóstico
● Directo y gram de esputo.
● Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar.

Manejo empírico
● Puede hacerse de 8 a 10 días-14 días.
● MRSA Vancomicina.
● P. aeruginosa→ Quinolonas o Pip/Tazo + Aminoglucósido- Carbapenems.

Tuberculosis
● 23% de todas las TB ocurren en > 60 años.
● Significan un doble de incidencia que en la población general.
● Cuatro veces más común si vive en asilo, alto riesgo de hacinamiento.
● La mayoría de TBC ocurren por reactivación.
○ Por fenómenos de inmunosenescencia y algunos medicamentos (quimioterapia,
esteroides, terapia biológica, etc.) se facilita la reactivación de la tuberculosis.
● PPD con booster.
○ Tanto la tuberculina como los IGRA (interferón gamma) son pruebas que ayudan a
determinar quién está infectado más no quién está enfermo de TBC, el tamaño del habón
no nos determina la infección vs la enfermedad.
○ Una prueba de tuberculina vigorosa significa un sistema inmune competente que se
defiende adecuadamente de la TBC.
○ Cuando la tuberculina inicial en un anciano es negativa se debe repetir a los 8 días
( booster) para ver qué pacientes están infectados.
● Manifestaciones atípicas.
○ El 50% de TBC en ancianos son extrapulmonares (ganglionar, renal, meníngea, mal de
Pott, vertebral).
**Tener alto índice de sospecha en los ancianos durante el interrogatorio y EF para TBC.

Infección urinaria
● Es ⅓ parte de consultas a infectología por la población adulta mayor.
● Bacteriuria asintomática aumenta 1% por cada década que envejece el paciente.
● Incidencia anual 7-8% en > 70 años.
● Prevalencia.
○ 10% hombres (HPB).
○ 20% en mujeres (Postmenopáusicas, cambios anatómicos).
● No requiere tratamiento excepto cuando:
○ Sintomática.
○ Se debe hacer un gram del citoquímico de orina y de acuerdo a la epidemiología local
tomar una conducta.
● Agentes:
○ En la comunidad → E. coli y E. faecalis.
○ Asilos→ K. pneumoniae y P. aeruginosa.
○ Asilos el 25% de infecciones son polimicrobianas (sondas vesicales permanentes).
● En infecciones altas se debe descartar.
○ Uropatía obstructiva.
○ Absceso perinefrítico (en pacientes tóxicos y febriles).
○ Sonda vesical.
**Siempre descartar que el paciente no tenga cálculos renales.
● Tratamiento.
○ Cistitis (Nitrofurantoína 5 días- Fosfomicina DU).
○ Pielonefritis 10-14 días.
○ Prostatitis 1 mes con quinolonas, carbapenems o trimetroprim sulfa.
 Infección de tejidos blandos
● Escaras por reposo (Incidencia 17-35%).
○ Especialmente a nivel del trocantéreo y sacro.
● Celulitis y pie diabético.
○ Los pacientes diabéticos ancianos no deben cortarse las uñas ellos mismos.
○ Deben evitar el desarrollo de callosidades, si ya las tiene un podólogo experto debe
retirarlas.
○ No deben usar chanclas o sandalias dejando los pies descubiertos.
● Osteomielitis crónica.
○ Consecuencia directa de pie diabético o UPP, hay invasión del hueso y requieren
intervención extensa y manejo AB prolongado.
● No sirven los AB tópicos → Facilitan la generación de resistencia.
● Diferenciar colonizante de infectante.
● Escaras y tejidos superficiales → Se hace un conteo de UFC /gm de tejido.
○ Lo que sea más de 105 es lo que está causando verdaderamente la infección.
○ Lo que sea menos de 105 está colonizando.
● En osteomielitis se busca cultivo directamente del hueso.
● El pie diabético y todas las escaras con tejido necrótico son polimicrobianas, incluyendo
anaerobios (se debe tener en cuenta en el esquema terapéutico cubrir contra anaerobios).
● En escaras sacras → El paciente se beneficia de colostomía para evitar que en la defecación se
contamine la escara.
● Tratamiento.
○ Piel superficial (celulitis, erisipela)→ El tratamiento puede ser de 5-7 días.
○ Osteomielitis crónica y escaras → El tratamiento puede ser entre 30-42 días.

Bacteriemia
● Es muy común en ancianos.
● No siempre están febriles.
● No siempre hay neutrofilia.
● Debilidad y alteración del sensorio.
● Se debe ajustar la dosis a función renal por el grado de choque.
● Cuando hay hemocultivos positivos se debe intentar identificar el origen de la bacteriemia para
erradicar el foco:
○ Tracto urinario.
○ Intra-abdominal.
○ Pulmones (p.ej. neumonía bacteriémica por neumococo).
○ Catéteres (incluye sonda vesical).

Endocarditis
● El 50% de las endocarditis ocurren en pacientes ancianos > 60 años.
● Factores de riesgo. (Cuándo se trata de algún cuerpo extraño, se debe retirar para tratar la
infección).
○ Enfermedad valvular cardíaca.
○ Prótesis valvular.
○ Catéteres.
○ Implantes (marcapasos).
● Cuadro clínico.
○ Malestar general.
○ Fiebre o hipotermia.
○ Debilidad.
○ Confusión.
○ Soplo nuevo o empeoramiento de uno viejo.
● Tener en cuenta si tuvieron procedimiento odontológico reciente o diarrea que haya propiciado
la translocación bacteriana.
● Ecocardiografía para hacer diagnóstico.
● Complicaciones.
○ Miocarditis y abscesos miocárdicos.
○ Falla cardíaca.
○ IAM.
○ Arritmias mortales.
○ Émbolos sépticos arteriales (se pueden ver en extremidades).
● Origen.
○ Tracto urinario (E. faecalis).
○ Piel y tejidos blandos (S. aureus).
○ Boca (S. mitis y anaerobios).
○ TGI (Estreptococos, BGN y anaerobios).
○ En asilos pensar en BGN.

Artritis séptica
● 25% ocurre en > 60 años.
● Se asocia con historia de:
○ AR.
○ Prótesis.
○ Osteoartritis.
○ DM.
○ Malignidades hematológicas.
● Se debe descartar primero la artritis gonocócica.
● Frecuencia de compromiso:
○ Rodilla.
○ Muñeca.
○ Hombro.
 ● Cuando se asocia a procedimientos quirúrgicos suelen aparecer S. aureus y S. epidermidis, pero
dependiendo de sus patologías de base y la forma como ingresó este patógeno se determina el
agente etiológico más probable.

Infecciones SNC
● S.pneumoniae en ancianos aumenta la mortalidad al doble a pesar de que es inmunoprevenible.
● La meningitis viral es poco común.
● Sospechar en pacientes con cambios en el comportamiento, cefalea y fiebre.
● ¿Rigidez de nuca? ¿Artrosis del cuello?
● Llenarnos de motivos para realizar PL para llegar al dx.
● Agentes.
○ S. pneumoniae.
○ L. monocytogenes.
○ BGN.
○ S. agalactiae.
● Tratamiento.
○ Ceftriaxona (albúmina).
○ Vancomicina y ampicilina.

Fiebre de origen desconocido

● El 50% son por neoplasias (linfomas).
● El 36% son por infecciones (TGI).
● Otros:
○ Enfermedades del tejido conectivo.
○ Reacción a medicamentos.
○ Virus.

SIDA
● El 15% son mayores de 50 años.
● Detección tardía.
● Estadios avanzados.
● Infecciones severas.
● Toleran mal los medicamentos.
● Casi siempre mortal.
● La inmunosenescencia hace que haya menos respuesta a antirretrovirales y tengan más efectos
secundarios.

Vacunación del anciano

Dos de las primeras 3 causas de NAC y meningitis en nuestro medio tienen vacuna.
 Influenza
● Disminuye la mortalidad por enfermedad cardíaca y ACV, que son las principales causas de
muerte en ancianos con influenza.

Neumococo
● No erradica completamente la neumonía pero si disminuye casi un 45% la posibilidad de que un
anciano desarrolle complicaciones por neumonía.
● Disminuye formas invasoras (bacteriemia y meningitis).

El tétanos, a pesar de ser menos frecuente, también requiere de vacunación.

La principal razón por la que no están vacunados, es por falta de recomendación médica.
Los pacientes no consideran que estar vacunados hace parte del estilo de vida saludable.