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DIAGNOSTICO : Métodos indirectos

2. Inmunoprecipitacion anticuerpos
• detecta anticuerpos contra 2 glicoproteínas
• El anticuerpo anti-M: 50-80% de los pacientes y permanece elevado
durante años.
• El anticuerpo anti-H se detecta en solo el 10-20% de los pacientes y se
vuelve indetectable dentro de los 6 meses en ausencia de infección
continua. Pero es más específico para la histoplasmosis activa
3. Ag serico y urinario: 15%
• útiles en individuos que están inmunocomprometidos cuando la
producción de anticuerpos puede verse afectada.

También tenemos la inmuno precipitación de anticuerpos


De los dos el mas sensible es el anti M, el mas especifico es el anti H
El antigeno serico y urinario se encuentra en el 15 % de pacientes , útil en
inmunosuprimido y esto se pide cuando los resultados de la
inmunoprecipitación de anticuerpos o el antígeno de complemento son dudosos
DIAGNOSTICO: Métodos Indirectos
Estas son otras pruebas
Radioinmuno
ensayo
Inmuno
Prueba de difusión
Metodos indirectos
reacción de
cutánea Outcherlony

Doble difusión,
Fijación positiva 2 - 3 sem
después de la
del exposición al hongo
complemento
DIAGNOSTICO: Métodos Indirectos
INTRADERMORREACCIÓN CON HISTOPLASMINA
• Ag: histoplasmina: dilución 1/100- 1/1000
• Positivo: entre 7 y 10 días después de la infección y
permanece positiva por años.
• 80- 85% personas inmunocompetentes producen una
respuesta positiva a la intradermorreaccion
• Reacción positiva: induración (determina infección actual o pasada).
• Reacción negativa: ausencia de infección o en histoplasmosis confirmada
• Utilidad: Estudios endémicos

Esta es una prueba mas rara , es lo mismo que la PPD en la tuberculosis, ya no se utiliza
mucho , se usaba para hacer scrennig en poblaciones igual que en el caso de tbc
DIAGNOSTICO DE IMAGENES
Rx tórax:
• Histoplasmomas
• Cavitaciones en lóbulos
superiores
• Cicatrices fibrosas
Se asemeja mucho a la tuberculosis , puede
tener lesiones en el lóbulo superior y que
pueden ser cavitadas , cuando estas
lesiones se curaron van a dejar cicatrices

Si yo veo una placa de histoplasmosis o de


tbc si no tengo datos clínicos puedo
confundirlas y es mas muchas veces se da
tto antitbc y es histoplasmosis , luego se
dan cuenta que no es :V
TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA
• Monitoree en los casos leves
• En síntomas prolongados (> 4 semanas) o con afectación
pulmonar abrumadora:
– itraconazol durante 6-12 semanas. La respuesta al tratamiento debe
ser monitoreado a través de imágenes de pulmón.
• En pacientes con infección severa:
– anfotericina B 50 mg/día o 0.7 mg/kg/día x 1-2 sem, una vez que el
paciente está estable puede cambiarse a itraconazol y continuar x 1
año.
– Los pacientes con síntomas de dificultad respiratoria aguda puede
requerir la metilprednisolona x 1-2 sem.

Como es el tratamiento ? En lesiones leves , itraconazol y en lesiones severas , primero


anfotericina y luego itraconazol , si es severo y hay una reacción inflamatoria importante
le damos metilprednisolona
TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRÓNICA
• si no se trata a menudo es fatal
Lee lo subrayado
– 50% mortalidad sin tratamiento,
– 28% mortalidad con el tratamiento.
• Los pacientes con lesiones cavitarias deben ser tratados, en
la mayoría de los pacientes itraconazol es suficiente y se debe
dar por un año. La recaída puede ocurrir en hasta el 15% de
los pacientes.

Lesiones cavitarias van bien con el uso de itraconazol se tiene que dar
básicamente por un año para evitar recaidas
TRATAMIENTO

• cavitación persistente a pesar de múltiples cursos de


tratamiento médico justifican un tratamiento quirúrgico

Cuando a pesar de que el paciente esta recibiendo anfotericina y


luego itraconazol , no mejora o tengo cavidades que no mejoran ,
tengo que utilizar el tratamiento quirúrgico , igual como si fuera
una aspergillosis en un paciente con tbc

SIGUIENTE DIAPOSITIVA
• En la histoplasmosis diseminada tengo que utilizar Itraconazol, Anfotericin B,
Ketoconazol
• Basicamente Itraconazol Anfotericin B y esto tiene que tener un tratamiento Itraconazol
de 6meses Anfotericin B de 12 meses ( pero en la diapo sale de 2-3 meses )
• La subaguda es itraconazol de 2 a 3 días y anfotericin por 2 a 3 meses
• La diseminada crónica anfotericin por 2 a 3 meses
TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
Droga administración Dosis/dia Duración
Diseminada Itraconazol VO 100-200mg/d 6m
aguda Anfotericin B EV 0.7mg/kg 2 – 3m
Ketoconazol VO 400 mg 12m
Diseminada Itraconazol VO 600mg 2-3d
subaguda 400mg 3m, luego
200mg/d por
lapsos
variables
Anfotericin B EV 0.7mg/kg 2-3m

Diseminada Anfotericin B EV 0.7mg/kg 2-3m


cronica
TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR
• En histoplasmosis progresiva diseminada y
meningitis: Inicie terapia médica para todos los
pacientes --- Basicamente Itraconazol Anfotericin B
• En pacientes con derrames pleurales graves:
aparte de Itraconazol Anfotericin B Realizar
toracocentesis
• En pacientes con taponamiento pericárdico:
pericardiocentesis.
TRATAMIENTO
• histoplasmosis cutánea y reumatológicos:
– Las lesiones son autolimitadas.
– Tratamiento sólo para los episodios prolongados o en personas
inmunodeprimidas.
• broncolitiasis: calcificaciones en las secreciones bronquiales
– La terapia antifúngica NO es importante. Porque una vez que se
calcifico ya no es contagiosa
– puede ser necesario usar Bronchoscopia o cirugía. Lee lo subrayado
• histoplasmosis ocular:
– Si hay maculopatía extensa por presunta histoplasmosis ocular:
esteroides.
– CUIDADO CON COROIDITIS … Si hay coroiditis que produce neovasos:
Laser
TRATAMIENTO
En la histoplasmosis asociada al SIDA,
Itraconazol:
• la dosis diaria 600 mg los 2 primeros días,
• luego se sigue con 400 mg/día por 2 a 3 meses .
• Después del tratamiento inicial de 2 a 3 meses de duración, y cuando el
paciente ha mejorado, se inicia el tratamiento supresivo o profilaxis
secundaria, que se realiza con itraconazol a razón de 200 mg/día hasta que el
enfermo presente dos recuentos de células T CD4 + superiores a los 150/μL,
separados por 3 meses de intervalo.

Se da el mismo tratamiento solo que mas prolongado , solo que el itraconazol no


se retira hasta que el CD4 este por encima de 150 , por lo menos en dos controles
por un espacio de tres meses sino no se debe suspender el tratamiento
TRATAMIENTO
• Si el paciente no puede recibir Itraconazol, se
le indica anfotericina B 50 mg 2 veces/ sem.
• En los otros casos de inmunodepresión
prolongada no relacionada al SIDA, no hay
una norma de profilaxis secundaria
establecida, pero se tiende a prolongar el
tratamiento supresivo durante un año
En el caso que el paciente no pueda recibir itraconazol , debemos darle anfotericina
PRONOSTICO
• Benigno , si se maneja al paciente
• La forma pulmonar aguda casi siempre cura sola
• En SIDA la recuperación es rara, mortalidad de
83 a 100 % Lee lo subrayado
• La forma cutánea primitiva cura sola, pero en
inmunodeprimidos puede diseminar
• La mayoría de los enfermos con tratamiento se
recupera y no hay recaídas
PREVENCIÓN
• En áreas contaminadas
– Uso de mascarilla y la limpieza aspersión con
formol a 3 %
– Trabajar en tierras húmedas es mejor trabajar
en tierra humeda que es seca
– Pacientes con infección por VIH evitar
exposición Lee lo subrayado
PREVENCIÓN
Se recomienda la profilaxis con itraconazol (200
mg diarios)
• en pacientes con infección por VIH con
recuentos de células CD4 <150 células / mm3
en áreas específicas de endemicidad donde la
incidencia de la histoplasmosis es de 110 casos
X C/100 pacientes/año (AI).
• Tiene que estar encima de 150 par aque deje de
Lee lo subrayado
tomar el tto
Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis:
2007 Update by the Infectious Diseases Society of America
COMPLICACIONES
• Se relaciona con tuberculosis son casi las mismas
• Las formas cavitarias pueden ser invadidas por
Aspergillus
• Enfermedad de Addison si afecta suprarrenales
• Ulceras intestinales causan síndrome de
absorción intestinal deficiente
• La pericarditis puede causar estenosis valvular en
la parte pulmonar

Lee lo subrayado
DATO IMPORTANTE : TENEMOS QUE TENER EN CUENTA A HISTOPLASMA
FARCINIMOSUM QUE ESTA RELACIONADO CON LOS ALPES ( ?)
ALGUNAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN LA SELVA TIENEN QUE TENER CUIDADO CON LA
TALA DE ARBOLES

DATOS IMPORTANTES 2 : ENFOCARSE EN …

EN LA PARTE DE BARTONELOSIS CONCRETO :


1 . LA FASE ANÉMICA
2,. CUAL ES EL EXAMEN DE ELECCIÓN , BÁSICAMENTE EL INMUNOLÓGICO Y UN SIMPLE
FROTIS
3. HAY QUE TENER CUIDADO CON LAS SOBREINFECCIONES COMO SARCOIDOSIS

HISTOPLASMOSIS : ES FRECUENTE EN INMUNODEPRIMIDOS , Y ESTOS PODEMOS


CATALOGARLOS INFECCIOSOS ( MAS PELIGROSOS LOS QUE ESTAN RELACIONADOS CON
VIH) Y NO INFECCIOSOS (RELACIONADOS CON PROBLEMAS DE CANCER )

EL TRATAMIENTO PARA TODO ES ITRACONAZOL Y SE PUEDE AGREGAR ANFOTERICINA , Y


EN PACIENTES QUE NO PUEDEN RECIBIR ITRACONAZOL VAN A RECIBIR ANFOTERICINA

EN LOS PACIENTES QUE TIENEN VIH , EL OBEJTIVO ES LLEGAR A MAS DE 150 DE CD4 Y
RECIEN AHÍ SUSPENDER ( 2 CONTROLES – 3 MESES DE ESPACIO )
AHORA , TENGAN CUIDADO ESTA NO ES SOLO UNA ENFERMEDAD QUE VENGA DE LA
SELVA , ACA EN LIMA LO PODEMOS VER SOBRE TODO RELACIONADO CON PALOMAS , ES
UN FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE Y NO SOLO AQUELLOS QUE CRIAN SINO AQUELLOS
QUE VIVEN CERCA DE

HAY CASAS DONDE LAS PALOMAS POR LA ALTURA EMPIEZAN A CAER Y ESO AVECES UNO
NO SE DA CUENTA Y TERMINA CONTAMINADO

EN MI HOSP. EL DOS DE MAYO , SI USTEDES SE DAN CUENTA EN LA ENTRADA DE CADA


SALA HAY UNOS ADORNITOS DE MADERA Y AHÍ ESTAN LAS PALOMAS , ESE TAMBIEN ES
UN FACTOR DE RIESGO

YO SIEMPRE LES HE DICHO A MIS ALUMNOS QUE HAGAN UNA ANAMNESIS ADECUADA ,
ESTA ENFERMEDAD PUEDE SIMULAR MUCHO UNA TBC , SU MECANISMO , SU
PATOGENIA .. ENTONCES DEBEMOS TENER CUIDADO EN SU FASE CRONICA , CON LAS
LESIONES CAVITARIAS

LO QUE TENEMOS QUE TENER EN MENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA TERAPEUTICO ES


CON LOS PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS LA FASE DISEMINADA AGUDA , PORQUE SE
VA A TRASMITIR A MUCHOS ORGANOS Y FACILMENTE DARA UN SIRS Y LA MORTALIDAD
EN VIH ES ALTA , EN CAMBIO LOS INMUNO COMPETENTES O LOS INMUNOSUPRIMIDOS
NO POR VIH TIENEN MAS OPORTUNIDAD , LA DISEMINADA ES LA MAS PELIGROSA