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(2019) 1:6
Xianget al. Acta epileptológica https://doi.org/
10.1186/s42494-019-0008-4
Acta epileptológica

REVISAR Acceso abierto

Diagnóstico diferencial entre crisis

epilépticas y crisis no epilépticas
psicógenas basado en la semiología
Xiaohui Xiang1, Jiajia colmillo1y Yi Guo2*

Abstracto

Las convulsiones psicógenas no epilépticas se presentan como síntomas y signos paroxísticos que imitan las convulsiones epilépticas. La
prueba de referencia es la grabación sincrónica por vídeo, electrocardiograma y electroencefalograma. Sin embargo, el
videoelectroencefalograma no está disponible en muchos centros y no es completamente independiente de la semiología. Estudios recientes
se han centrado en las características semiológicas que distinguen estas dos circunstancias. Los signos y síntomas clínicos proporcionan
pistas importantes a la hora de realizar un diagnóstico diferencial. El propósito de esta revisión es ayudar a los médicos a diferenciar mejor
las crisis no epilépticas psicógenas de las epilépticas basándose en la semiología y mejorar la atención de esos pacientes.

Palabras clave:Crisis no epilépticas psicógenas, Crisis epilépticas, Semiología

Fondo accesibilidad a una unidad de seguimiento con revisores y

Las convulsiones se pueden dividir en tres categorías principales:
crisis epilépticas (ES), crisis no epilépticas psicógenas (PNES) o
eventos no epilépticos fisiológicos. Inicialmente se presume que la
mayoría de los pacientes con convulsiones recurrentes tienen
epilepsia y se tratan con fármacos antiepilépticos. Las PNES se
presentan como alteraciones paroxísticas de duración limitada en
signos y síntomas motores, sensoriales, autónomos y/o cognitivos,
pero no son causadas por actividad epileptiforme ictal.1]. Las PNES
se diagnostican en al menos el 10-40% de los pacientes atendidos
para el seguimiento a largo plazo de la epilepsia y son tan
incapacitantes como la epilepsia.2]. Aproximadamente entre el
10% y el 15% de los pacientes con CPNE de larga duración
presentan epilepsia adicional.3]. Las manifestaciones de PNES a
menudo se parecen a las de ES, y la distinción precisa entre estas
condiciones es crucial porque de ello depende la elección del
tratamiento.
La prueba estándar de oro sería el registro sincrónico de todos
los eventos considerados mediante video, el ritmo cardíaco
mediante electrocardiograma y electroencefalograma (EEG), y
excluir otras causas.4]. Así, implica
* Correspondencia:yiguo@zju.edu.cn
2Departamento de Neurología, Segundo Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de
la Universidad de Zhejiang, No. 88 Jiefang Road, Hangzhou 310009, Provincia de
Zhejiang, China
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
servicios especializados. No obstante, la monitorización por vídeo-
EEG (vEEG) con frecuencia no logra capturar los eventos y puede
no diferenciar ciertos tipos de ataques epilépticos del lóbulo
frontal de las CPNES. Además, el EEGv no está exento de errores y
puede que no sea totalmente independiente de la semiología, ya
que su interpretación puede depender parcialmente de la
información recopilada de los vídeos de convulsiones. Otras
limitaciones incluyen que el vEEG es costoso y no está disponible
en muchos centros. El reconocimiento de patrones de eventos
constituye la piedra angular de la interpretación de los hallazgos
del vEEG. Por estas razones, decidimos centrarnos en las
características semiológicas que diferencian las PNES de las ES.
Las diferencias entre ES y PNES según la
semiología
Las PNES plantean desafíos clínicos en términos de diagnóstico.
Estudios recientes han arrojado más luz sobre hasta qué punto las
características de la semiología de las CPNES pueden distinguir a los
pacientes con CPNES de aquellos con epilepsia. Vale la pena señalar
que un solo signo no es confiable como discriminador diagnóstico,
mientras que en la práctica clínica incluso los especialistas informados
contextualizan signos múltiples para formular hipótesis sobre la
etiología de las convulsiones. Los grupos de elementos semiológicos
pueden diferenciar más claramente las PNES de las ES [5].

© El autor(es). 2019Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la Licencia Internacional Creative Commons Atribución 4.0 (
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que
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aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario.
Xianget al. Acta epileptológica (2019) 1:6
Las PNES imitan diferentes tipos de ES, y una clasificación de las
PNES sería útil para aumentar la precisión del diagnóstico. Sin
embargo, aún no se dispone de una clasificación de PNES
aceptada internacionalmente. Varios estudios han tenido como
objetivo identificar grupos homogéneos de PNES basándose en
combinaciones específicas de síntomas y signos clínicos, pero no
existe uniformidad en la nomenclatura.
Magaudda et al propusieron una clasificación clínica de PNES, que
clasificó las convulsiones en cuatro clases: (1) hipermotoras, (2)
acinéticas, (3) motoras focales y (4) síntomas subjetivos.6]. Las
convulsiones caracterizadas principalmente por movimientos
generalizados tónicos, clónicos o distónicos se consideraron
pertenecientes a la clase hipermotora en correspondencia con la ES
convulsiva. Las convulsiones caracterizadas principalmente por falta de
respuesta y ausencia de movimientos se asignaron a la clase Acinética,
correspondiente a ES atónica o de ausencia. Las convulsiones con
movimientos motores focales se asignaron a Focal Motor en
correspondencia con las convulsiones motoras parciales epilépticas.
Síntomas subjetivos Las convulsiones fueron aquellas caracterizadas
principalmente por fenómenos experienciales informados por los
pacientes. Aunque la confiabilidad entre evaluadores para la
clasificación clínica actual de PNES es sólo moderada [7], adoptamos los
criterios sugeridos por Magaudda et al para subdividir los síntomas y
signos comunes. Propusieron cuatro clases correspondientes a las
descritas con más frecuencia en la práctica clínica y clasificaron las
PNES teniendo en cuenta las características de las convulsiones más
destacadas. Es el primer estudio en el que se estableció y alcanzó la
validez de una nueva clasificación PNES a nivel subjetivo y en un marco
de análisis automático, proporcionado por un enfoque de aprendizaje
automático (ML).
Las diferencias semiológicas entre PNES y ES
independientemente del tipo de eventos.
La duración media de PNES es mayor que la de ES. Existe evidencia
considerable que sugiere que una duración de más de 2 minutos
es altamente sugestiva de PNES, aunque este es un límite
arbitrario. Una duración superior a 10 minutos sugiere
fuertemente PNES [8]. Sin embargo, un estudio que incluyó
pacientes con ES parcial encontró que la duración máxima de un
ES era de 275 s.9]. Las PNES ocasionalmente no superan 1 min, lo
que se observó en el 4,5% de los pacientes en el estudio de
Meierkord et al.10].
La vocalización en pacientes con PNES ocurre durante o
después de las convulsiones y puede ser compleja, con
contenido afectivo. Por el contrario, ocurre al principio en ES,
es primitivo y no tiene expresión emocional.11].
Se produjeron llantos o gritos ictales en el 13-14% de los pacientes
con PNES y rara vez en los pacientes con ES.12,13]. En pacientes con
PNES, Oto et al la observaron en el 21% de los hombres y el 43% de las
mujeres.14]. En conclusión, el llanto ictal es bastante específico de los
pacientes con CNEP, aunque su sensibilidad parece baja. Los signos de
angustia emocional sugieren PNES.
Las PNES ocurren durante la vigilia, mientras que la aparición de ES
durante el sueño es común. Sin embargo, los pacientes con PNES pueden
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También proporciona un historial de eventos "que surgen del sueño".
Duncan et al incluyeron 142 pacientes con PNES confirmada por vEEG
en un estudio prospectivo, y el 59% de ellos proporcionaron
antecedentes de eventos durante el sueño.15]. Parte de esto se debe al
pseudosueño preictal (PIPS), cuando el paciente parece estar dormido,
pero el EEG muestra actividad de vigilia. La aparición de PIPS se
observó en 12 a 39% de los pacientes con PNES, lo que nunca se
observó en ES [dieciséis,17]. Es de destacar que Orbach et al
informaron que los eventos PNES ocurrieron durante el sueño
verificado por EEG o dentro de varios segundos después del despertar.
Las PNES, en una pequeña minoría de casos, representan una
condición psiquiátrica que se manifiesta durante el sueño, pero no el
producto de la mente despierta.18].
El cierre ocular ictal se ha evaluado en varios estudios
controlados y es significativamente más frecuente en PNES
(34-87%) que en ES (0-26%).19–22]. Los ojos cerrados
durante un ataque se consideran un discriminador entre
PNES y ES.
La semiología que discrimina principalmente PNES
hipermotoras y motoras focales de ES
En estudios que compararon las CPNE convulsivas con las
convulsiones tónico-clónicas generalizadas (GTCS), la proporción
de eventos con movimiento de cabeza o cuerpo de lado a lado,
especialmente con actividad agonista y antagonista alternada
coordinada, fue significativamente mayor en los grupos de CPNE.
19,20]. Sin embargo, al comparar PNES con ES parcial compleja, se
produjo movimiento de cabeza de lado a lado en el 20% de los
pacientes en ambos grupos.9]. De manera similar, no existe una
diferencia significativa entre las PNES y las convulsiones parciales
del lóbulo frontal [23].
El empuje pélvico es una característica específica asociada
con PNES. La presencia de empuje pélvico distingue la PNES
convulsiva de la GTCS. Sin embargo, no existe una diferencia
estadísticamente significativa en la frecuencia de los empujes
pélvicos entre las CPNES y las crisis parciales del lóbulo frontal.
19,24].
Se documentaron pausas breves en el movimiento rítmico en el
47% de los pacientes con PNES convulsivos y en ninguno de los
pacientes con GTCS.25]. De manera similar, se observó un ritmo
creciente-decreciente en el 69% de los PNES y el 3,7% de los ES
parciales.20]. Por tanto, un curso fluctuante distingue a las CPNE
de las ES generalizadas y parciales. Además, la frecuencia de la
actividad motora GTCS disminuye gradualmente a lo largo del
ictus mientras que la amplitud aumenta. En PNES, la frecuencia de
la actividad motora permanece sin cambios mientras que la
amplitud es variable.25].
Se observaron sacudidas asincrónicas en el 96% de las PNES y en el
5% de las GTCS en un estudio controlado [19]. Chen et al observaron
movimientos asincrónicos en el 44% de las PNES y el 7,4% de las ES
parciales. La presencia de movimientos asincrónicos de las
extremidades distingue las PNES convulsivas de las GTCS y las ES
parciales, con excepción de las convulsiones parciales del lóbulo
frontal.
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Slater et al informaron confusión postictal en el 67% de los pacientes
con ES y el 16% de los pacientes con PNES [12]. De manera similar, en el
estudio de Azar et al, se observó confusión postictal en el 100% de las
GTCS y el 61% de las crisis parciales del lóbulo frontal, pero sólo en el
13% de las PNES convulsivas.19]. Por tanto, la presencia de confusión
posictal distingue a ES de PNES.
Se ha observado respiración estertorosa postictal en el
61-91% de los GTCS, mientras que en ninguno de los PNES.19,
26]. No hay diferencias estadísticamente significativas entre
las PNES y las crisis parciales del lóbulo frontal, así como entre
las PNES y las crisis parciales complejas [19,20].
Los síntomas no motores y subjetivos.
La acinética o la falta de respuesta durante los episodios
representan del 15 al 25,4% de los pacientes con PNES confirmada.
27–29]. Mari et al revisaron 110 episodios de PNES, consistentes
en 85 pacientes con PNES y 25 pacientes con PNES que también
tenían epilepsia, pero no encontraron diferencias significativas
entre los dos grupos en la semiología clínica, incluida la falta de
respuesta.29].
Las quejas cognitivas son comunes en pacientes con PNES, siendo
los problemas de memoria los más frecuentemente reportados. Bell et
al probaron la memoria durante la fase ictal de 245 eventos y
encontraron que los elementos de la memoria se recordaban durante
el 63% de las PNES, pero sólo el 4% de las crisis parciales complejas.30].
La sensibilidad de la recuperación de la memoria es del 63% para PNES
con una especificidad del 96%.
A diferencia de lo anterior, no hay evidencia suficiente para
sugerir que el inicio gradual, los movimientos de agitación o
agitación, los opistótonos, la morderse la lengua, el traumatismo o
la incontinencia urinaria sean signos que distingan las CPNE de las
ES. Además, generalmente se considera que las PNES se
presentan con múltiples tipos de convulsiones dentro y entre
pacientes. Sin embargo, según un reciente estudio semiológico
retrospectivo, ni la estereotipia ni la variabilidad de
PNES puede o debe usarse como marcador de la
enfermedad y para diferenciarla de ES [31] (ver tabla1).
Otros puntos de diagnóstico diferencial
La semiología proporciona información diagnóstica importante,
aunque es poco probable que un solo signo resulte lo suficientemente
sensible y específico como para distinguir las PNES de las ES. La
evaluación prospectiva de combinaciones de estos signos podría
conducir al desarrollo de modelos clínicos validados.
Una limitación es la falta de una clasificación estándar de grupos
semiológicos entre las PNES. Como sugieren Magaudda et al, una
clasificación que considere demasiados signos clínicos
(especialmente si no son específicos de una clase) podría causar
confusión. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios se
concentraron principalmente en los signos motores, mientras que
la información sobre las PNES que se presentan con síntomas
subjetivos o falta de respuesta es escasa. Sin embargo, las clases
basadas principalmente en señales motoras presentaron la peor
tasa de acuerdo entre evaluadores. Por ejemplo, Seneviratne et al
clasificaron las PNES en seis categorías: (1) PNES motoras rítmicas;
(2) PNES hipermotora; (3) PNES motoras complejas; (4) PNES
dialéptico; (5) auras no epilépticas caracterizadas por sensaciones
subjetivas; (6) PNES mixtas [32]. El desacuerdo se refería más
frecuentemente a las ENP “rítmicas”, “complejas” e “hipermotoras”.
A diferencia de la ES, el desarrollo de PNES no se correlaciona con
una organización anatómica, a menudo fluctúa y es difícil de
caracterizar. Además, en casos de PNES prolongada, los signos
motores pueden evolucionar de una clase a otra.
Establecer el diagnóstico de PNES requiere una comprensión clara
de los eventos objetivo no sólo a través del informe del paciente, sino
también de lo que han observado otros familiares, amigos o
cuidadores. Un desafío es que los testigos de las incautaciones
proporcionan relatos poco confiables sobre la semiología de las
incautaciones. Está comprobado que discriminar un tipo

tabla 1Signos y síntomas que distinguen las crisis no epilépticas psicógenas (PNES) y las crisis epilépticas (ES)
Signos y síntomas que favorecen la PNES Signos y síntomas que favorecen la ES

Diferencias entre PNES y ES independientemente del Duración superior a 10 min.

tipo de eventos
Vocalización durante o después de las convulsiones, compleja, con Vocalización al principio, primitiva, no
contenido afectivo. tiene expresión emocional.

llanto ictal

Aparición de pseudosueño preictal Ocurrencia desde el sueño

Cierre ocular ictal

Signos y síntomas que discriminan PNES Movimiento de la cabeza o del cuerpo de lado a lado (en comparación con las Confusión postictal
hipermotoras y motoras focales de ES convulsiones tónico-clónicas generalizadas únicamente)

Empuje pélvico (se excluyen las convulsiones parciales del lóbulo frontal) Estertoroso postictal (sólo convulsiones tónico-
clónicas generalizadas)

Curso fluctuante

Sacudidas asincrónicas (se excluyen las convulsiones parciales del

lóbulo frontal)

Signos y síntomas que discriminan síntomas Recuperacion de memoria

acinéticos y subjetivos.
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de convulsiones de otro es una habilidad que se aprende y requiere
entrenamiento neurológico [33]. La adquisición de grabaciones de vídeo
caseras de las convulsiones puede reducir la necesidad de confiar en los
informes de los testigos presenciales y debe fomentarse.
La situación se vuelve más compleja debido a que la epilepsia es
un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de PNES. Las
PNES ocurren en 5 a 20% de las poblaciones adultas con epilepsia
y en 15 a 40% de los adultos remitidos a centros de epilepsia. El
diagnóstico diferencial puede ser un desafío sin vEEG. Esto se
debe en parte a que los ES son anteriores, ocurren
simultáneamente con los PNES, o incluso los PNES aparecen como
presentación inicial [34]. En la práctica, el diagnóstico suele ser
iterativo, en lugar de un proceso “único”, y el seguimiento clínico a
largo plazo puede ser importante.
Conclusiones
Algunas diferencias sintomáticas ayudan a distinguir ES de
PNES, pero deben analizarse mediante la combinación de
estos síntomas y signos; a veces se requiere un seguimiento a
largo plazo.
Abreviaturas
EEG:Electroencefalograma; ES: Convulsiones epilépticas; GTCS: Convulsiones tónico
clónicas generalizadas; PIPS: pseudosueño preictal; PNES: convulsiones no epilépticas
psicógenas; vEEG: Vídeo-EEG
Agradecimientos
No aplica.
Contribuciones de los autores
El Dr. Xiaohui revisó la literatura y escribió el manuscrito. El Dr. Jiajia también contribuyó
de manera importante a la redacción del manuscrito. El Dr. Yi Guo proporcionó las ideas
y modificó el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
información de los autores
El Dr. Yi Guo es miembro del Comité de Comorbilidad de la Asociación China
Contra la Epilepsia (CC-CAAE).
Fondos
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Investigación Científica de la Provincia de
Zhejiang del Departamento de Educación (No. Y201839721).
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica
Aprobación ética y consentimiento para
participar. No aplica
Consentimiento para
publicación No aplica
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Detalles del autor
1Departamento de Neurología, Cuarto Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la
Universidad de Zhejiang, No. N1 Shangcheng Road, Yiwu 322000, Provincia de Zhejiang,
China.2Departamento de Neurología, Segundo Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de
la Universidad de Zhejiang, No. 88 Jiefang Road, Hangzhou 310009, Provincia de Zhejiang,
China.
Página 4 de 5
Recibido: 29 de mayo de 2019 Aceptado: 11 de septiembre de 2019
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