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Centro de Epilepsia, Sección Epilepsia, División Neurología, Hospital Ramos Mejía; 2Sección Epilepsia, Servicio de
1
Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires; 3Servicio de Neurología, Hospital Prof. Dr Rodolfo Rossi de La Plata
Resumen Introducción: El estudio de Video-EEG hace referencia al corregistro continuo y prolongado tanto
del comportamiento clínico del paciente como, de manera simultánea, del trazado EEG. El objeti-
vo de esta guía es establecer recomendaciones para el uso de este método en los pacientes con diagnóstico o
sospecha diagnóstica de epilepsia. Material y Métodos: Se seleccionaron, a partir de un sistema de búsqueda
bibliográfica, aquellos artículos de relevancia clínica referidos al uso del Video-EEG. Resultados: El uso de este
estudio está limitado a aquellos enfermos con diagnóstico de epilepsia refractaria para identificar la Zona
Epileptógena, calificar y/o cuantificar las crisis o, ante la sospecha de eventos paroxísticos no epilépticos o cri-
sis no epilépticas. Hay evidencia cierta acerca del beneficio del método en lo que respecta al diagnóstico de
eventos paroxísticos y la influencia posterior en el manejo de los pacientes. El personal que trabaja en las Uni-
dades de Video-EEG debe estar entrenado en lo que hace a cuestiones técnicas, para el manejo del equipamiento
y cuidados médicos y de enfermería que requieren estos enfermos durante su internación. Conclusión: El co-
rrecto diagnóstico de los episodios paroxísticos que motivaron el estudio, redundará en un apropiado manejo
terapéutico de los pacientes.
Abstract Guidelines for the implementation of scalp Video-EEG. Introduction: Video-EEG technology refers
to the simoultaneous recording, continuous and prolonged, of the clinical behavior and EEG tracing.
The purpose of this guide is to establish recommendations regarding the application of this method in patients
diagnosed with or suspected diagnosis of epilepsy. Material & methods: A bibliographical search was done for
those relevants articles referred to the use of Video-EEG in clinical practice. Results: The use of this study is
limited to those patients diagnosed with refractory epilepsy trying to identify the Epileptogenic Zone, qualify and/
or quantify seizures, and suspecting paroxysmally nonepileptic conditions or nonepileptic seizures. There is some
evidence about the benefit of the method regarding the diagnosis of the events and, later, in the management
of patients. The personnel working in Video-EEG units must be trained in technical issues, management of the
equipment, and medical and nursing cares during the patient hospitalization. Conclusion: The correct diagnosis
of paroxísmal events, will lead to appropriate therapeutic management of patients.
Key words: video-EEG, long-term monitoring, electroclinical correlations, epilepsy, video-EEG technology
co de la epilepsia, el uso de nuevas drogas o tratamien- ción de las crisis no epilépticas es crítica para definir un
tos paliativos como la dieta cetogénica y/o estimulador tratamiento adecuado. Por otra parte las crisis epilépti-
vagal3-5. cas y las no epilépticas pueden llegar a coexistir en el
La evidencia con la que se cuenta desde el punto de mismo paciente13.
vista de los estudios clínicos es endeble. A pesar de ello Los pacientes con crisis no epilépticas pueden ser
es un estudio con indicaciones claras y precisas, de vital inapropiadamente tratados por décadas con drogas
importancia para el manejo clínico de los enfermos. antiepilépticas e inclusive pueden ser sometidos a trata-
El objetivo de la presente guía es que el Video-EEG mientos invasivos por episodios semejantes a status
sea utilizado como un método complementario útil, en el convulsivos. El diagnóstico se basa en el reconocimiento
cual se deberá sacar provecho de todas sus ventajas para de los síntomas clínicos típicos y la presencia de un EEG
el beneficio de los pacientes. normal durante los episodios14.
A la inversa, muchas crisis con origen en el gyrus
cingulado o en la región órbito-frontal pueden ser inter-
Definición
pretadas como crisis no epilépticas por sus característi-
cas clínicas de presentación15.
El monitoreo Video-Electroencefalográfico (Video-EEG)
Los estudios de monitorización mediante video-EEG
prolongado, consiste en el registro continuo del compor-
permiten el cambio de diagnóstico o tratamiento en un
tamiento del paciente y de la actividad del EEG de ma-
porcentaje elevado de pacientes, que habitualmente ron-
nera simultánea, con el objetivo de analizar la actividad
da el 30-40%16.
intercrítica y de establecer la correlación eléctrica y clíni-
ca que ocurre durante las crisis de epilepsia6-12.
b) Identificación prequirúrgica de
la zona epileptógena
Indicaciones
Un alto porcentaje de pacientes que presentan una for-
El diagnóstico de epilepsia se realiza habitualmente a ma de epilepsia farmacorresistente puede beneficiarse
través del interrogatorio detallado del evento que lleva al mediante el tratamiento quirúrgico. El objetivo principal
paciente a la consulta clínica, apoyado por los estudios de la cirugía consiste en resecar la zona epileptógena,
complementarios como el EEG y estudios por imágenes es decir aquella zona del cerebro donde se presume ini-
como las Imágenes por Resonancia Magnética. cia la crisis y, de este modo, prevenir la generación y
La demostración de descargas epileptiformes en el propagación de los ataques.
EEG ictal, mientras suceden las crisis habituales del pa- El Video-EEG se utiliza para documentar un inequí-
ciente, es la prueba más concluyente para hacer el diag- voco comienzo electroencefalográfico de las crisis habi-
nóstico de epilepsia. tuales.
Existen diferentes situaciones clínicas en las cuales Además, a través de un detallado análisis de las ca-
el Video-EEG prolongado es necesario para la evalua- racterísticas clínicas y electroencefalográficas durante el
ción diagnóstica y/o el adecuado manejo terapéutico de comienzo de las crisis y su propagación es posible iden-
los pacientes. Estas situaciones incluyen: tificar la localización de la zona epileptógena17,18. En aque-
a) Diagnostico diferencial entre eventos paroxísticos epi- llos casos en los cuales el Video-EEG de superficie no
lépticos y no epilépticos puede localizar y lateralizar la zona epileptógena, o en
b) Identificación prequirúrgica de la zona epileptógena los casos donde los resultados están en discordancia con
c) Identificación y clasificación del tipo de crisis y/o del los hallazgos neurorradiólogicos y/o semiológicos ictales,
síndrome epiléptico los pacientes pueden ser estudiados mediante registros
d) Evaluación cuantitativa del control de crisis intracraneales invasivos (electrodos profundos, grillas o
tiras subdurales) para la localización exacta de la zona
a) Diagnóstico diferencial entre eventos paroxísticos epileptógena.
epilépticos y no epilépticos
c) Identificación del tipo de crisis y/o
Los eventos no epilépticos constituyen un fenómeno clí- síndrome epiléptico
nico que, en muchas oportunidades, se asemejan a las
crisis de epilepsia. Dentro de estos episodios se encuen- Esta indicación es particularmente importante cuando el
tran las crisis no epilépticas de origen psicógeno o tratamiento farmacológico ha fallado en el adecuado con-
seudocrisis y otros eventos paroxísticos no epilépticos trol de las crisis a pesar de que los niveles de drogas
tales como eventos cardiovasculares, trastornos del sue- anticonvulsivante se encuentran en rango terapéutico.
ño, movimientos anormales, otros trastornos psiquiátri- El ejemplo más típico lo constituyen aquellos pacientes
cos como ataques de pánico, etc. La correcta identifica- que sufren de episodios de ruptura de contacto sin tener
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conciencia o recuerdo del momento de inicio, asociado o rrecto registro con la menor cantidad de artificios.
no a movimientos automáticos. En este caso el diagnós- Además deberá controlar el enfoque y movimiento
tico presuntivo puede ser el de crisis de ausencias (una de cada una de las cámaras de registro de video
forma de epilepsia generalizada), cuando en realidad se desde la computadora.
tratan de breves crisis parciales complejas de origen fron- b)El personal médico debe estar entrenado para re-
tal o temporal. solver tanto las cuestiones diarias de la Unidad como
En conclusión, una correcta clasificación semiológica de las situaciones de emergencia que ocurran du-
es esencial para determinar la apropiada conducta tera- rante todo momento, por lo cual debe estar a dispo-
péutica en el paciente7,12,19. sición del equipo las 24 horas del día. Es necesario
que el médico revise los registros obtenidos, tanto
d) Evaluación cuantitativa del control de crisis en cantidad como en calidad y que colabore con el
personal técnico para realizar una adecuada selec-
El monitoreo Video-EEG prolongado puede proveer una ción del mismo. Deberá efectuar revisiones en for-
valoración cuantitativa del grado de control de las crisis ma diaria y luego de cada crisis, con el objeto de
que tenga el enfermo y, de esta manera, valorar enton- remarcar al personal técnico las estrategias particu-
ces la eficacia de la terapéutica instaurada. Esto es par- lares a seguir en cada paciente. Es indispensable
ticularmente útil en crisis de ausencias, atónicas o crisis realizar el ajuste de la medicación del paciente dia-
parciales de muy breve duración7,12,19. riamente, considerando que este es un procedimien-
to dinámico en la toma de decisiones. El médico que
realiza el informe deberá ser Neuróloga/o con Resi-
Recomendaciones dencia Medica y Título de Especialista en Neurolo-
gía, con experiencia de entrenamiento de al menos
El Video-EEG puede ser utilizado en los pacientes que 1 año en el tema.
presentan dificultades diagnósticas particularmente ante c) El personal de enfermería debe de ocuparse de to-
las situaciones clínicas planteadas arriba en los puntos das las tareas diarias que atañen a la de un pacien-
a) y b) (Niveles de evidencia C-D). te internado para brindarle confort. Será convenien-
te que, previo a realizar las tareas, esté entrenado
en el manejo de pacientes con epilepsia y el mane-
Unidad de Video-EEG
jo de las crisis.
Los registros de Video-EEG son convenientes realizar-
Todo el personal perteneciente a la Unidad debe co-
los con el paciente internado, en un lugar adecuado para
nocer en detalle las manifestaciones clínicas que pre-
ello, denominado Unidad de Video-EEG. Teniendo en
senta el paciente durante una crisis. El rédito diagnósti-
cuenta que los métodos de activación, como se verán
co del examen de Video-EEG depende, en gran medida,
más adelante, pueden desencadenar crisis prolongadas,
de la interacción permanente con el paciente antes, du-
no habituales en el paciente o hasta status epiléptico, es
rante y después de las crisis. Tanto el personal médico
conveniente que en dicha Unidad trabaje personal espe-
como no médico deberá estar entrenado para la realiza-
cialmente entrenado para el manejo de esta situación.
ción de examen clínico ictal y post-ictal. El personal debe
En caso de que esto sea inmanejable, debe obtenerse
realizar un interrogatorio en forma sistematizada durante
un rápido acceso a una Unidad de Cuidados Intensivos7.
los períodos ictal y postictal, focalizándose especialmen-
te en memoria, orientación, atención, lenguaje y habili-
Requisitos del personal perteneciente dades motoras. Durante el período postictal la evalua-
a la Unidad ción se debe realizar repetidamente hasta que el pacien-
te recupere la función normal del área presuntamente
Es fundamental contar con personal idóneo para la reali- afectada (Ej.: lenguaje, motora, etc).
zación de este estudio, considerando toda la valiosa in- Los familiares de los pacientes pueden resultar de gran
formación que puede obtenerse a través del mismo20,21. utilidad, ya que al conocer las manifestaciones que pre-
Es necesario contar con: senta el paciente durante una crisis, pueden avisar en el
a) Personal técnico momento en que se inicia la misma. Por otro lado, se
b) Personal médico debe entrenar al paciente que si presenta un aura o avi-
c) Personal de enfermería so de crisis, lo manifieste en forma inmediata al personal
a)El personal técnico debe ocuparse de la colocación que esta realizando el estudio. El equipo puede tener
de los electrodos de superficie al paciente, selec- conectado un botón pulsador, ubicado en la cabecera
cionar y almacenar la información útil del registro y del paciente, de forma que cuando el paciente tenga una
realizar el control técnico del estudio acerca del co- crisis con sólo pulsarlo, el paciente o un acompañante,
Guía para la realización de estudios de video-eeg de superficie. Damián Consalvo y col. 53
puedan avisar al personal técnico y que quede marcado porcentajes de las mismas que se deben modificar para
en el registro. lograr el objetivo.
Algunos autores demostraron que la cuidadosa reduc-
ción de drogas antiepilépticas no cambia las característi-
Requisitos de infraestructura
cas clínicas iniciales de las crisis pero, en cambio, au-
mentan las posibilidades de crisis secundariamente ge-
Habitación dotada de una o más cámaras de video con
neralizadas22,23.
audio y grabación continua, sincronizada al registro de
Es conveniente, previo a la internación, tener una en-
EEG y eventualmente a otros parámetros biológicos. La/
trevista personalizada con el paciente para decidir, si es
s cámara/s deben estar situadas a una distancia y en un
necesario, reducir la medicación anticonvulsivante algu-
ángulo que permitan observar los movimientos del pa-
nos días antes del ingreso a la Unidad, dependiendo de
ciente. Camas con protección.
la frecuencia de crisis que presente el paciente. En aque-
Debe considerarse el espacio suficiente para el ma-
llos pacientes con crisis diarias en general no se modifi-
nejo de una eventual emergencia que pueda ocurrir con
ca el esquema de medicación que recibe. Si presenta
el paciente, como por ejemplo el desarrollo de un estado
crisis más espaciadas se planifica la reducción de la
de mal epiléptico que requiera el ingreso de una camilla,
medicación, antes y/o durante la internación.
oxígeno, personal para la atención en forma cómoda del
Una vez que el paciente ha presentado crisis epilépti-
paciente, etc.
cas, es necesario reinstaurarle la medicación que pre-
Es fundamental asegurarse una correcta instalación
viamente tomaba o se puede aprovechar la internación
eléctrica específica para el funcionamiento de los equi-
para planificar una modificación del esquema terapéuti-
pos de registro, con la menor interferencia posible con
co de acuerdo a los resultados parciales que se vayan
los equipos de Video.
viendo en el estudio. Hay que tener presente que si el
paciente llegó a reducir la dosis de la medicación en su
Requerimientos técnicos totalidad, el esquema terapéutico habitual podrá ser com-
plementado con una benzodiacepina por unos días lue-
El equipo de Vídeo-EEG deberá ser preferentemente go del alta, hasta que las drogas alcancen nuevamente
digital con, un mínimo de 20-32 canales de registro. De- niveles plasmáticos útiles.
berá tener la capacidad para realización de monitorización
continua durante las 24 horas del día7. Para la coloca-
Otros métodos de activación
ción de electrodos se utilizará como guía al Sistema In-
ternacional 10-20 con posiciones suplementarias de
El sueño espontáneo y la privación del mismo facilita-
acuerdo a las necesidades y requerimientos12.
rían, en algunos casos, la ocurrencia de crisis habitua-
Deberá estar integrado a un Centro Epilepsia que
les, aunque esto puede no resultar así en algunos pa-
cuente con un equipo multidisciplinario: psicólogos, asis-
cientes24.
tentes sociales, psiquiatras, enfermeros, técnicos y
La fotoestimulación o estímulos sensoriales particula-
neurólogos20,21.
res también pueden utilizarse. Ruidos, sonidos o melo-
días, pueden desencadenar crisis con foco en las áreas
Recomendaciones auditivas o de asociación. Estímulos motores o sensoria-
les pueden activar focos de áreas somatosensoriales o
No hay en la literatura evidencia suficiente para reco- motoras. Otras actividades, como leer, comer, realizar
mendar que el estudio deba realizarse con el paciente cálculos mentales, etc, pueden precipitar crisis en algu-
internado en una Unidad de Video ni de cuáles son los nos pacientes.
requisitos mínimos para el funcionamiento de dicha Uni- El método de activación a elegir dependerá del tipo
dad. Sin embargo es sabido que si el estudio cumple con de crisis y desencadenantes habituales para cada pa-
todos los requerimientos antedichos, las chances de ob- ciente en particular.
tener una información útil será mayor (Nivel de eviden-
cia D).
Recomendaciones
Manejo de la medicación anticonvulsivante Teniendo en cuenta el alto riesgo que tienen los pacien-
tes al manipulársele la medicación es conveniente que
En ocasiones es necesaria la disminución parcial o com- esta se haga con el paciente internado. Ningún método
pleta de la medicación antiepiléptica para favorecer la de activación ha demostrado ser superior a otro. La deci-
ocurrencia de crisis, no existiendo reglas ni estudios con- sión de cuál usar será analizada de acuerdo al caso clí-
trolados que demuestren cuáles son las drogas y/o los nico particular (Nivel de evidencia D).
54 Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
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