Hiperparatiroidismo secundario grave No se conoce en forma completa

la patogenia del HPT secundario en la nefropatía crónica. La resistencia

al nivel normal de PTH constituye un factor importante que contribuye

a la génesis de la hipocalcemia, la cual, a su vez, constituye un estímulo

para el agrandamiento de la glándula paratiroidea. Sin embargo, hay datos

recientes que señalan que mucho antes de que aumenten los niveles de

PTH y se detecten, aumenta la producción de FGF23 por parte de los osteocitos

(y quizá los osteoblastos) en el hueso. FGF23 es un inhibidor potente

de la 1-a-hidroxilasa renal, y la disminución de 1,25(OH)2 vitamina D

que depende de FGF23 pudiera ser un estímulo importante para la aparición

y evolución del HPT secundario.

El hiperparatiroidismo secundario se observa no sólo en personas con

insuficiencia renal, sino también en quienes tienen osteomalacia de causas

múltiples (cap. 402), que incluye deficiencia en la acción de la vitamina

D y de PHP (respuesta deficiente a PTH a nivel del PTHRl). En el caso de

los dos trastornos, al parecer la hipocalcemia constituye un denominador

común para presentar hiperparatiroidismo secundario. Desde el punto

teórico es posible diferenciar entre los hiperparatiroidismos primario y

secundario por la proliferación autónoma de las glándulas paratiroides en

el primario (posiblemente irreversible), y la respuesta adaptativa de dichas

glándulas en el secundario (típicamente reversible). De hecho, en personas

con osteomalacia tratadas de modo eficaz con calcio y vitamina D, se ha

observado reversión en el curso de semanas desde el perfil anormal de secreción,

tal vez acompañado de involución de la masa paratiroidea hasta

llegar a lo normal. Sin embargo, se acepta que puede surgir una proliferación

clonal verdadera (irreversible) en la insuficiencia renal crónica de larga

evolución mal tratada (como sería el hiperparatiroidismo terciario; véase

adelante).

Algunas personas con hiperparatiroidismo secundario presentan dolor

óseo, calcificación ectópica y prurito. La osteopatía que surge en individuos

con hiperparatiroidismo secundario y nefropatía crónica recibe el

nombre de osteodistrofia renal y afecta de manera predominante el recambio

óseo. Sin embargo, también se identifica osteomalacia frecuente y pudiera

relacionarse con los niveles circulantes de FGF23.

Otros dos trastornos esqueléticos solían asociarse a pacientes con nefropatía

crónica (CKD, chronic kidney disease) tratados con diálisis por largo

tiempo que recibían ligadores de fosfato que contenía aluminio. El depósito

de este último metal en el hueso (véase adelante) genera un cuadro

similar a la osteomalacia. La otra entidad es el recambio óseo pequeño llamado

JI osteopatía a plástica" o JI adinámica". Las concentraciones de PTH

son menores que las observadas de forma característica en sujetos con

CKD e hiperparatiroidismo secundario. Se piensa que el trastorno es cauusado,

cuando menos en parte, por la supresión excesiva de PTH que posiblemente

sea incluso mayor de la que se identificaba, ante pruebas que

señalan que algunas de las PTH inmunorreactoras detectadas por un gran

número de métodos de PTH distribuidos en el comercio no constituía la

molécula biológicamente activa en todo su tamaño ( como se expone en párrafos

anteriores), pero que consiste a veces en fragmentos truncados a nivel

del aminoterminal que no activan PTHlR.

Hipercalcemia en HPT secundario

El tratamiento médico para revertir el HPT secundario en casos de nefropatía

crónica consiste en la disminución del exceso de fosfatos en

sangre por restricción del consumo de estos iones, la administración

de antiácidos no absorbibles y la adición cuidadosa y selectiva de calcitriol

(0.5 a 2 μg/día) o análogos similares. Se prefirió al carbonato de

calcio y no a los antiácidos que contenían aluminio para evitar la osteopatía

inducida por este metal. Sin embargo, se usan de manera generalizada

geles sintéticos que también ligan fosfato (como el sevelamer; cap.

305) con la ventaja de que además de evitar no sólo la retención de aluminio,

también impiden la carga excesiva de calcio, que a veces contribuye

a la aparición de calcificaciones cardiovasculares. El calcitriol

intravenoso (o análogos similares) administrado en varios pulsos cada

semana permite controlar el HPT secundario. Con frecuencia, pero no

siempre, el tratamiento médico radical practicado con gran cuidado

causa reversión del HPT, sus síntomas y manifestaciones.

Unos cuantos pacientes presentan manifestaciones graves de HPT

secundario, como hipercalcemia, prurito, calcificaciones de partes blandas

y dolores óseos, a pesar de las enérgicas medidas dirigidas a suprimir

el HPT. La hipersecreción de PTH que no responde al tratamiento

médico, un estado de hiperparatiroidismo grave de pacientes con insuficiencia

renal que exige cirugía, ha sido denominado hiperparatiroidismo

terciario. La cirugía paratiroide es necesaria para controlar esta enfermedad.

Con base en los estudios genéticos de las muestras de estos

pacientes, se sabe que la aparición de una función paratiroidea autónoma

se debe al sobrecrecimiento monoclonal de una o más glándulas

previamente hiperplásicas. La reacción adaptativa se ha convertido en

un factor independiente que contribuye a la enfermedad; esto parece

subrayar la importancia de la asistencia médica óptima para reducir la

reacción proliferativa de las células paratiroideas que permite el cambio

genético irreversible.