ENFERMEDADES MINERALES Y OSEAS EN ERC

La alteración metabólica se inicia al principio de la enfermedad y progresa a medida que la función

renal disminuye

Casi todos los pacientes que alcanzan el estadio G5 de la enfermedad renal crónica presentan
alguna enfermedad ósea.

La enfermedad ósea clínicamente significativa está presente en aproximadamente el 70% de los

pacientes que inician la diálisis

La calcificación de las arterias coronarias se observa en algo más de la mitad de los pacientes al
inicio de la diálisis. La calcificación progresa tanto con el aumento de la edad del paciente como
con el tiempo en diálisis

Otros factores que aumentan el riesgo de calcificación de las arterias coronarias son una mayor
concentración media de fósforo en suero, un mayor producto medio calcio × fosfato, una mayor
ingesta diaria de calcio y un bajo recambio óseo

La enfermedad renal crónica: el trastorno óseo mineral es un amplio trastorno sistémico del
metabolismo mineral y óseo que se desarrolla como una complicación de la enfermedad renal
crónica. Se manifiesta con 1 o una combinación de varios de los siguientes aspectos:

Anomalías del metabolismo del calcio, el fósforo, la hormona paratiroidea o la vitamina D

Anomalías en el recambio óseo, la mineralización, el volumen, el crecimiento lineal o la fuerza

Calcificación vascular o de otros tejidos blandos

El síndrome clínico suele ser evidente en pacientes con enfermedad renal crónica en los estadios
G3b a G5D

Las anomalías bioquímicas características suelen coincidir con el hiperparatiroidismo secundario

(p. ej., hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de la hormona paratiroidea)

Se asocia con un mayor riesgo de fracturas, enfermedades cardiovasculares y mortalidad

Osteodistrofia renal

Morfología ósea alterada (observada en la biopsia ósea) que se desarrolla en asociación con las
alteraciones metabólicas y hormonales que se producen con la enfermedad renal crónica

Da lugar a una reducción de la masa ósea y a una calidad ósea anormal que conlleva un mayor
riesgo de fractura

El espectro de la enfermedad ósea que se encuentra incluye5:

Enfermedad ósea de alto recambio (antes llamada osteítis fibrosa quística)

 Forma común debida generalmente al hiperparatiroidismo secundario

Enfermedad ósea de bajo recambio (adinámica)

Puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal crónica en fase avanzada y en aquellos
que son dependientes de la diálisis

Puede ser secundaria a varias causas (que actúan solas o combinadas), como la supresión
excesiva de paratiroides, la sobrecarga de aluminio o hierro, la acidosis metabólica crónica, la
desnutrición, los niveles bajos de factores de crecimiento, estrógenos o testosterona, o la
diabetes.

Osteomalacia

Forma poco frecuente de enfermedad ósea que se encuentra en este entorno y que se
define por un retraso en la mineralización ósea superior a 100 días

Osteodistrofia urémica mixta

Enfermedad ósea de alto recambio con defecto de mineralización superpuesto

Calcifilaxis (Arteriopatía Urémica Calcificada)

Complicación rara pero grave de la insuficiencia renal terminal

El tratamiento con warfarina es un factor de riesgo importante

La calcificación vascular afecta predominantemente a la capa media de las pequeñas arterias y

arteriolas

La calcificación arteriolar de la grasa subcutánea y la dermis conduce a la necrosis tisular y a la

ulceración isquémica dolorosa

El FGF-23 es producido por los osteocitos y los osteoblastos, y repre¬senta las conexiones directas
entre el hueso, el riñón y las glándulas paratiroides en las alteraciones del metabolismo óseo-
mineral en la ERC. Se considera la principal hormona fosfatúrica (reduce la reabsorción tubular de
fosforo y aumento de su eliminación renal) y contrarreguladora de la vitamina D (reduce los
valores de calcitriol al disminuir su producción y aumentar su catabolismo).  aumenta la excreción
de fosfato en el túbulo renal proximal al disminuir la expresión de los transportadores de fosfato
dependientes del sodio luminal y también puede disminuir la absorción intestinal de fosfato al
inhibir la actividad del cotransportador NaPi

Klotho, es una proteína transmembrana, que es necesaria para que la unión entre FGF-23 y su
receptor se active. Aunque klotho se expresa en diversos tejidos, el órgano donde se ha
identificado la expresión mas importante es el riñón [18]. La ERC es, por tanto, un estado de
deficiencia de klotho
Puede desarrollarse un hiperparatiroidismo terciario (o refractario)

La hiperfunción autónoma de las glándulas paratiroides puede desarrollarse con una estimulación
prolongada

Las glándulas paratiroides pierden la respuesta a la inhibición por retroalimentación y continúan

secretando hormona paratiroidea incluso si el calcio sérico se normaliza

Este estado fisiológico puede provocar hipercalcemia

En última instancia, el recambio óseo relacionado con el hiperparatiroidismo sostenido da lugar a

una liberación continua de calcio y fosfato del hueso. El resultado final es un daño óseo resortivo
importante, con liberación de calcio y fosfato a la vasculatura, y la consiguiente enfermedad renal
crónica: trastorno óseo mineral

Mayor duración de la enfermedad renal crónica y de la diálisis

Algunas evidencias sugieren la posibilidad de una progresión muy rápida de la calcificación de las
arterias coronarias entre los pacientes en diálisis, con casi el doble de calcificación de las arterias
coronarias en una media de 20 meses

Aumento de la edad

Deficiencia de vitamina D

Los factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D incluyen

Mala alimentación o nutrición

Falta de exposición a la luz solar (p. ej., tiempo en el interior durante la terapia de diálisis)

Origen étnico afro-caribeño y sudasiático

Es normal que haya alguna diferencia étnica en los niveles de vitamina D; el mejor rango en estos
grupos es aún incierto

Las enfermedades subyacentes también pueden causar pérdida ósea (por ejemplo, diabetes,
desnutrición, hipogonadismo, acidosis, uso de glucocorticosteroides)

Aproximación al diagnóstico

Obtener los niveles séricos de calcio, fosfato, hormona paratiroidea y 25-hidroxivitamina D

No existe ninguna prueba o conjunto de pruebas con umbrales de corte establecidos para definir
el diagnóstico

Establecer el diagnóstico utilizando los hallazgos de laboratorio característicos en un contexto

clínico apropiado en pacientes con enfermedad renal crónica en estadios G3b a G5D

El diagnóstico de las calcificaciones vasculares es, en la mayoría de los casos, incidental y se

observa en diversas modalidades de imagen (p. ej., radiografías, TC, RM, angiografía) obtenidas
para otras indicaciones clínicas

IMÁGENES

Las radiografías simples del esqueleto pueden mostrar patrones de anormalidades esqueléticas
asociadas con la osteodistrofia renal; algunos hallazgos típicos incluyen:

Erosión subperióstica y tunelización cortical, típicamente de los dedos (Figuras 4 y 5)

Calcificación extra-articular

A menudo se observa en los vasos sanguíneos (Figuras 6 a 10)

Tumores marrones19 (Figura 11)

También denominados osteítis fibrosa quística

Masas benignas de tipo tumoral en los huesos que resultan de un exceso de actividad
osteoclástica con una remodelación desordenada

Pueden observarse en cualquier hueso; se desarrollan con mayor frecuencia en la mandíbula, las
costillas, las clavículas y la cintura pélvica

Pueden estar asociados a una fractura patológica

El hallazgo se observa en pacientes con hiperparatiroidismo de larga duración

Columna vertebral de jersey rugoso (Figura 12)

Las densidades prominentes de los cuerpos vertebrales en múltiples niveles vertebrales dan lugar
a bandas escleróticas opacas en las placas terminales de los cuerpos vertebrales inferiores y
superiores

Es evidente el aspecto de bandas escleróticas-lucentes de los cuerpos vertebrales

El hallazgo es característico del hiperparatiroidismo asociado a la enfermedad renal crónica

El primer objetivo es mantener o llevar los valores de Ca y P a rango normal y a continuación
normalizar los valores de PTH. Para ello se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Dieta
En este apartado hacemos especial hincapié en la prevención de la excesiva carga de P, sin
afectar el estado nutricional del paciente.
Existen dos fuentes de fósforo con diferente implicación en la fosfatemia: el fósforo
orgánico y el inorgánico. El fósforo orgánico se encuentra naturalmente en los alimentos
ricos en proteínas tanto de origen animal como vegetal, y su absorción es mayor si los
alimentos son de origen animal (carnes, aves, pescados, huevos y lácteos) ( 60%) que si la
fuente de fosforo es proteína vegetal (semillas, frutos secos y legumbres) (30%) pues su P
(almacenado en forma de fitatos) se absorbe menos en el intestino (debido a la falta de la
enzima fitasa en el intestino humano que es necesaria para liberar P) [92]. El fósforo
inorgánico es el componente principal de varios aditivos que se utilizan en el
procesamiento alimentario. Son fuentes comunes de fósforo inorgánico las bebidas,
comidas congeladas, cereales para el desayuno, quesos procesados y para untar,
productos instantáneos, comidas precocinadas, salchichas, galletas, bollería, bebidas a
base de cola, etc. Entre el 90-100 % del fósforo inorgánico se absorbe a nivel intestinal, a
diferencia del 40-60 % del fósforo orgánico presente en los alimentos naturalmente
Una vez en diálisis se debe liberar más la dieta de proteínas para prevenir desnutrición
dado el carácter catabólico de la técnica.

2. OPTIMIZAR LA DOSIS DE DIALISIS

Obviamente, la optimización de la diálisis en pacientes dializados es condición sine qua
non para controlar la hiperfosfatemia. Aun conociendo que la eliminación de fósforo con
la hemodiálisis es limitada, debido a la localización intracelular del mismo, la superficie de
la membrana del dializador, el tiempo y la frecuencia de la diálisis influyen en su
eliminación.

Las opciones que aumentan mas la depuración de P son aumentar el tiempo por sesión,
aumentar la frecuencia e introducir técnicas de alto trasporte convectivo.

3. GARANTIZAR NIVELES DE CALCIDIOL (25(HO)D3)

Más del 80% de pacientes con ERC tiene un déficit de vitamina D [81], y este déficit se ha
asociado a un aumento de mortalidad, fundamentalmente por causas cardiovasculares e
infecciosas.
Se cuenta con opciones como el colecalciferol o calcidiol. El objetivo es conseguir la dosis
mínima capaz de mantener las funciones de la vitamina D sin efectos secundarios.

4. CONTROL CALCIO-FÓSFORO CON CAPTORES DEL FÓSFORO (P)

Conforme avanza la ERC la dieta deja de ser suficiente para controlar los valores de P y es
necesario prescribir captores del P , especialmente en diálisis [111].

Todos los captores de fósforo, en dosis adecuadas son capaces de reducir el P sérico
5. MANEJO DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Si una vez realizadas todas las medidas anteriormente descritas, haciendo especial énfasis
en el control del fósforo, los niveles de PTH siguen aumentando de modo progresivo y
persistente, es el momento de iniciar nuevos tratamientos, que actúan a nivel de dos
receptores y van encaminados a disminuir la PTH :

• El receptor de la vitamina D: Activadores del receptor de Vitamina D (ARVD)

• El receptor del calcio: Calcimiméticos

Activadores del receptor de Vitamina D (ARVD)

Como su nombre indica actúan a nivel del receptor de la vitamina D.

Clasicos
Calcitriol: disminuye la síntesis y la secreción de PTH pretranscripcional,
independientemente de su acción hipercalcemiante, y actua a través de su receptor
específico.
Alfacalcidol

Selectivos
Paricalcitol

Calcimiméticos
Los calcimiméticos actúan a nivel del receptor del calcio. Los calcimiméticos reducen
significativamente los valores séricos de PTH y, se ha visto asociada una disminución del
calcemia y a un mejor control del fósforo
 1) Cinacalcet: un activador alostérico del sensor del Ca que aumenta la sensibilidad de la
glándula PTH a la acción del Ca extracelular [175] [176] y disminuye así la secreción de
PTH.

2) Etecalcetide: es un pequeño péptido sintético que activa el RSCa incluso en ausencia de

calcio. Sin embargo, la señalización es mayor en presencia de calcio por lo que su acción
alostérica parece ser también la principal [177] [178] [179].

6. PARATIROIDECTOMÍA
La paratiroidectomía se debe considerar si todas las medidas anteriormente mencionadas
son ineficaces para controlar la PTH. En la actualidad, con la introducción de las nuevas
alternativas de tratamiento médico las indicaciones de paratiroidectomía son muy escasas