ACTUALIZACIN

Insuficiencia renal crnica (II)

J.C. Ruiz San Milln, G. Fernndez y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

PUNTOS CLAVE Manifestaciones clnicas. La insuficiencia renal no produce sntomas hasta que esta es importante, dada la capacidad de adaptacin del organismo En las fases finales aparecern alteraciones derivadas de la retencin de productos txicos y del dficit hormonal Sin embargo, ya en fases precoces se van produciendo cambios que ms tarde acabarn dando complicaciones (anemia, osteodistrofia, malnutricin, etc.) por lo que es importante un control desde fases precoces y su prevencin El riesgo cardiovascular est muy aumentado y es el principal responsable de la mortalidad. Historia natural. La progresin hacia la insuficiencia renal crnica (IRC) terminal es muchas veces irremisible independientemente de la causa, pero hay una serie de factores modificables que pueden retrasar esta evolucin, sobre todo el control de la tensin arterial y de la proteinuria, adems del tratamiento de la enfermedad causal y posiblemente tambin la hiperlipidemia. Manejo teraputico. Es fundamental una deteccin precoz de los pacientes con insuficiencia renal para instaurar medidas que puedan frenar la evolucin de la misma y para poder prevenir las complicaciones a largo plazo derivadas de la anemia, el hiperparatiroidismo, etc La restriccin proteica y sobre todo los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) para el control de la proteinuria (y la tensin arterial) son medidas fundamentales El control de la tensin arterial debe de ser estricto, sobre todo en los pacientes con proteinuria Es importante intentar evitar todos los factores que puedan descompensar la situacin, como txicos, infeccin, etc. La anemia se debe corregir, as como la acidosis, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la hiperpotasemia Y en las fases finales se debe preparar al paciente para una adecuada entrada en un programa de dilisis crnica.

Manifestaciones clnicas
La insuficiencia renal produce manifestaciones clnicas por dos razones fundamentales que son la retencin de productos del metabolismo que deberan ser eliminados y se acumulan (urea, creatinina, otros productos nitrogenados, fsforo, potasio, sodio y agua, etc.) y el dficit de hormonas y otras sustancias que normalmente produce el rin y en situacin de insuficiencia renal crnica (IRC) no se producen en cantidad suficiente (sobre todo eritropoyetina y vitamina D3 activa, el 1,25-dihidroxicolecalciferol). El rin sano tiene una gran reserva funcional que hace que una prdida del 50% de la funcin renal (estadios I y II de la clasificacin K/DOQI)1 no se manifieste ni en sntomas clnicos ni en alteraciones bioqumicas. En esta situacin el paciente con IRC solo presentar sntomas relacionados con la enfermedad causante de la misma (si es que hay alguno) y puede estar completamente asintomtico. Solo cuando la prdida de funcin es mayor empiezan a aparecer alteraciones detectables propiamente derivadas de la IRC. Este hecho tiene una importancia considerable en el reconocimiento precoz de la enfermedad, que permitira poner en marcha una serie de medidas para frenar su evolucin por parte del nefrlogo y que muchas veces no es posible porque el paciente llega al especialista ya en una fase avanzada de dao renal. Cuando la prdida de funcin es aproximadamente entre el 50 y el 66% (estadio III de la clasificacin K/DOQI) es cuando empiezan a aparecer alteraciones bioqumicas (elevacin de la urea y la creatinina plasmticas) y sntomas clnicos (nicturia, poliuria y los derivados de la anemia renal, que en esta fase suele ser leve). Es frecuente observar hipertensin arterial (HTA) y las alteraciones derivadas del hiperparatiroidismo secundario. En esta fase, los mecanismos de compensacin suelen permitir que sustancias como el fsforo o el potasio se mantengan dentro de los lmites normales. En el estadio IV los sntomas suelen ya ser floridos, sobre todo derivados de la anemia y de la elevacin de los productos nitrogenados en sangre y suele asociarse hiperfosforemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperpotasemia.

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Finalmente, en el estadio V se suelen asociar a las alteraciones anteriores la retencin de sodio y agua, anorexia, vmitos, aturdimiento mental y en fases finales edema pulmonar y convulsiones, entre otras manifestaciones, antes de la muerte del paciente2,3. Adems de los sntomas y alteraciones analticas descritas, la IRC tiene una serie de consecuencias, sobre otros rganos y aparatos que van a condicionar los sntomas y el pronstico a largo plazo y que es necesario conocer en detalle.

Enfermedad cardiovascular
La uremia per se se asocia con un riesgo cardiovascular elevado y esta es la principal causa de mortalidad de estos pacientes. Esto es especialmente marcado en los pacientes jvenes. As, por ejemplo, en el rango de edad entre 25 y 35 aos los pacientes en dilisis tienen una mortalidad de origen cardiovascular unas 100 veces superior a la de los pacientes sin IRC de la misma edad. De hecho, el pronstico de vida de un paciente de edad media a la entrada en dilisis es inferior al de algunos cnceres4. La HTA es casi universal en alguna fase y es el factor de riesgo ms importante. Los factores de riesgo clsicos tienen tambin importancia en los pacientes con IRC, pero adems se reconocen otros factores de riesgo especficos de la uremia (tabla 1). La principal alteracin es una arterioesclerosis acelerada (a consecuencia de la HTA y la dislipemia, sobre todo, adems de otros factores de riesgo cardiovascular), responsable de cardiopata isqumica, ictus isqumico, enfermedad vascular perifrica, etc. Es importante destacar que la proteinuria e incluso la microalbuminuria son factores de riesgo cardiovascular importantes en estos pacientes y su control, como veremos ms adelante es importante no solo para frenar la evolucin de la IRC sino tambin para reducir el riesgo cardiovascular general. Otras alteraciones como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), consecuencia de la HTA y de la anemia, tienen tambin una importancia considerable. Esta es causa de una miocardiopata restrictiva y puede acabar en una miocardiopata dilatada, produciendo insuficiencia cardaca. La sobrecarga de volumen que produce una fstula arteriovenosa de gran tamao en un paciente en dilisis tambin puede influir en esta complicacin. Las calcificaciones vasculares son en gran parte consecuencia de las alteraciones del metabolismo fosfoclcico y tienen tambin un papel importante en la enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRC. La hiperfosfatemia es un predictor importante de calcificaciones vasculares y tambin de mortalidad en dilisis y el producto fosfoclcico elevado se correlaciona con el riesgo de desarrollo de esta complicacin. Este es el principal motivo para el control estricto de las cifras de fsforo en estos pacientes. La utilizacin de quelantes del fsforo que contienen calcio (carbonato y acetato clcicos) puede favorecer esta complicacin, por lo que se deben manejar con precaucin. El hiperparatiroidismo secundario con un producto fosfoclcico elevado es la causa principal de aparicin de calcificaciones vasculares y su prevencin puede indicar la paratiroidectoma en algunos pacientes.
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Finalmente tambin puede observarse en fases avanzadas, cercanas a la IRC terminal una pericarditis urmica, en general con derrame hemorrgico que puede llegar a producir un taponamiento cardaco y que mejora habitualmente con hemodilisis, llegando a requerir en algunas ocasiones el drenaje percutneo en situaciones de taponamiento con riesgo vital. En algunos pacientes en dilisis puede verse tambin esta complicacin y, en general, se asocia con dilisis insuficiente5.

TABLA 1

Factores de riesgo cardiovascular presentes en los pacientes con insuficiencia renal crnica
Factores de riesgo clsicos Dislipidemia Hipertensin arterial Hiperinsulinemia Hipercoagulabilidad Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Factores de riesgo especficos de la uremia Hiperparatiroidismo Hiperfosfatemia Dilisis inadecuada Hiperhomocisteinemia

Anemia y alteraciones de la hemostasia

Sobrecarga de hierro iatrgena Disfuncin endotelial Hiperoxalemia

Carbamilacin de La anemia es responsable de mulipoprotenas y de protenas de matriz chos de los sntomas atribuidos a Disminucin de las defensas la uremia y es consecuencia de una antioxidantes deficiencia en la sntesis renal de eritropoyetina (EPO) entre otros factores. De hecho, la aparicin de eritropoyetina humana recombinante ha sido uno de los mayores avances en el manejo de la IR en las ltimas dcadas. Suele ser normoctica y normocrmica y con un ndice reticulocitario bajo y su severidad va aumentando de forma paralela a la de la IRC, aunque puede ser variable de unos pacientes a otros, sobre todo en funcin de la causa de la IR (los pacientes con poliquistosis renal tienen tpicamente menos anemia para el mismo grado de IR que otros). Aunque se consideraba que la acumulacin de toxinas urmicas tambin era causa directa de anemia por mielosupresin, hoy en da se sabe que este factor tiene muy poca importancia y de hecho la EPO tiene una eficacia similar en pacientes urmicos y no urmicos. Otros factores como la deficiencia de hierro, la hemlisis o la malnutricin pueden tambin desempear un papel en algunos pacientes, aunque menos importante. La anemia repercute directamente en la calidad de vida del paciente y en la capacidad para el ejercicio, as como en el sueo, la capacidad sexual, la funcin plaquetaria e inmune y otras. Adems, la vasodilatacin perifrica secundaria a la anemia con incremento del gasto cardaco de forma mantenida acaba produciendo una HVI (incluso antes de que el paciente refiera sntomas) que, como vimos en el apartado anterior, tiene implicaciones pronsticas importantes6. La hemostasia suele estar alterada en los pacientes con IRC en base a una alteracin de la funcin plaquetaria (no del nmero) y esto se manifiesta por un aumento del tiempo de hemorragia, que puede mejorar con la administracin de crioprecipitados y, sobre todo, del anlogo sinttico de la vasopresina desmopresina (DDAVP) o de estrgenos conjugados. La repercusin clnica de esta alteracin es baja, pero debe ser tenida en cuenta (por ejemplo en extracciones dentarias) y en ocasiones puede ser causa de sangrado digestivo crnico7.

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Osteodistrofia renal
La osteodistrofia renal es el conjunto de alteraciones seas producidas como consecuencia de la insuficiencia renal de larga evolucin. Es consecuencia de una serie de alteraciones inicas (hipocalcemia e hiperfosforemia, sobre todo) y endocrinas (aumento de la hormona paratiroidea [PTH] y dficit de vitamina D). Desde el punto de vista clnico-patolgico incluye varias entidades: ostetis fibrosa o hiperparatiroidismo que se caracteriza por un aumento de la actividad de osteoclastos y osteoblastos y fibrosis peritrabecular; osteomalacia por mineralizacin defectuosa del hueso nuevo, que suele ser consecuencia del depsito de aluminio y/o del dficit de vitamina D; enfermedad sea adinmica en la que el hueso tiene un turnover muy bajo; osteopenia y osteoporosis (disminucin de la densidad sea) y finalmente combinaciones de estas 4 alteraciones. Pueden verse tambin otras anomalas derivadas de la acidosis crnica o del depsito de 2-microglobulina. Hoy en da se sabe que todas estas alteraciones se van produciendo desde fases iniciales de la IRC, mucho antes de que aparezcan sntomas, por lo que es importante su prevencin precoz. Los sntomas clnicos de la osteodistrofia renal no son muy importantes y suelen aparecer de forma tarda, aos despus de las alteraciones bioqumicas. Cuando aparecen, el sntoma ms tpico es el dolor seo inespecfico, lumbar, en caderas y extremidades inferiores y en ocasiones dolores periarticulares y debilidad muscular. En nios es frecuente el retraso del crecimiento. El prurito es otra manifestacin frecuente y suele deberse al depsito de sales fosfoclcias en la piel8.

nar el exceso de sodio ingerido con la dieta) y pueden producirse edemas e HTA por sobrecarga de volumen e incluso insuficiencia cardaca congestiva (edema agudo de pulmn). De la misma forma, la hiperpotasemia es una complicacin frecuente y grave en fases avanzadas (filtrado glomerular [FG] inferior a 10 ml/min) y puede ocasionar alteraciones del ritmo cardaco. Puede verse agravada en los pacientes con acidosis metablica y sobre todo por el uso de frmacos como los diurticos ahorradores de potasio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), que deben ser manejados con mucha precaucin en estas fases.

Alteraciones gastrointestinales
Los sntomas ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos y ftor urmico, en general en fases avanzadas de la IRC y suelen ser indicadores clnicos tiles de la necesidad de iniciar dilisis. Pueden observarse alteraciones a lo largo de todo el tracto digestivo, sobre todo gastritis a nivel alto y colitis a nivel bajo. Es de destacar la angiodisplasia, una entidad que puede dar sangrado digestivo recidivante en estos pacientes, a cualquier nivel pero sobre todo bajo, secundaria a una alteracin de la microcirculacin mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal. La hemorragia digestiva es una complicacin frecuente por la disfuncin plaquetaria, la heparinizacin en dilisis y la angiodisplasia (adems de las causas habituales) y debe ser siempre descartada en pacientes con anemia o ferropenia. El abdomen agudo es tambin una complicacin frecuente, sobre todo por isquemia mesentrica (arterioesclerosis) pero tambin por perforacin de colon (diverticulitis, etc.).

Acidosis metablica
Es consecuencia de la retencin de iones hidrogenados y en ocasiones de la prdida de bicarbonato en algunas nefropatas intersticiales. Puede manifestarse como disnea de esfuerzo. Agrava la hiperpotasemia y acelera la salida de calcio y fsforo del hueso. Tambin disminuye la sntesis de albmina y favorece la prdida de masa muscular.

Alteraciones cutneas
Con frecuencia hay cambios en la pigmentacin de la piel: palidez por anemia, coloracin amarillo-biliosa por la retencin de urocromos o hiperpigmentacin en los pacientes en dilisis de larga evolucin por aumento de la hormona MSH. Son frecuentes la xerodermia o sequedad de piel y el prurito, con frecuentes lesiones de rascado (de origen multifactorial pero sobre todo secundario a la hiperfosforemia). Ms raramente pueden verse enfermedades ampollosas similares a la porfiria cutnea tarda. Una entidad poco frecuente pero caracterstica es la calcifilaxis, una necrosis cutnea localizada, muy dolorosa, que se relaciona con la calcificacin de los pequeos vasos subcutneos en pacientes con hiperparatiroidismo severo.

Malnutricin
Es frecuente en los pacientes con IRC y puede aumentar la mortalidad, siendo consecuencia de la anorexia, la acidosis y la resistencia insulnica. Suele ser ms severa en los pacientes con sndrome nefrtico y puede agravarse por la restriccin diettica impuesta al paciente renal para controlar el exceso de sodio, fsforo y potasio en la dieta. Se manifiesta por un descenso de la albmina en plasma, transferrina y colesterol.

Alteraciones neurolgicas
La ms frecuente es la polineuropata urmica, en general, manifestacin de una IRC severa y suele ser indicacin para el comienzo de la dilisis. Por lo general es de predominio distal y mixta sensitivo-motora y puede dar lugar a un sndrome de piernas inquietas. Es muy frecuente a nivel subclMedicine. 2007;9(79):5077-5986

Alteraciones del balance hidro-electroltico

En situaciones de IRC avanzada el rin no es capaz de manejar adecuadamente el sodio y el agua (sobre todo de elimi-

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nico (estudios electrofisiolgicos). La mononeuropata ms frecuente es el sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano en el carpo a consecuencia del depsito de 2-microglobulina (amiloidosis de dilisis). A nivel central puede verse una encefalopata urmica en fases avanzadas de la IRC, con irritabilidad, confusin, convulsiones y coma (rara hoy en da). Al iniciar la dilisis de forma muy intensiva el descenso muy rpido de solutos puede condicionar un edema cerebral transitorio que se conoce como sndrome de desequilibrio. Otras alteraciones pueden ser cefalea, alteraciones visuales, calambres, etc.

1/Cr

Alteraciones endocrinas
Adems de las alteraciones de la PTH, vitamina D y EPO ya descritas puede haber otros cambios endocrinos secundarios a la uremia. Algunas hormonas pueden estar elevadas por una menor degradacin a nivel renal (insulina) y otras reducidas por una menor produccin extrarrenal (estrgenos o testosterona). En pacientes con hipoproteinemia (sndrome nefrtico) puede haber una reduccin de las protenas transportadoras de hormonas. Suele haber niveles bajos de T4, aunque el hipotiroidismo clnico es poco frecuente. En los nios puede haber una disminucin en la produccin de IGF-1 (factor de crecimiento insulnico I) en respuesta a la hormona del crecimiento y esto ser causa de talla baja.
Aos

Fig. 1. Representacin de la evolucin de la funcin renal. Inverso de la creatinina plasmtica a lo largo del tiempo. Los rombos indican determinaciones de creatinina (Cr). La pendiente de la recta en descenso indica empeoramiento de la funcin renal. En un determinado momento hay un empeoramiento brusco (pendiente ms pronunciada) por un factor de descompensacin sobreaadido, que posteriormente recupera manteniendo la pendiente similar a la situacin anterior.

Alteraciones de la inmunidad, infecciones y neoplasias

La uremia es una situacin de inmunodepresin crnica que favorece las infecciones, la segunda causa de muerte despus de las complicaciones cardiovasculares. Tanto la inmunidad celular como la humoral estn alteradas y la respuesta a las vacunas es menor que en la poblacin general, sobre todo en aquellas con antgenos T-dependientes (hepatitis B, neumococo y hemophilus). Esta inmunodeficiencia no se corrige con la dilisis. Esto se traduce en una mayor frecuencia de infecciones bacterianas y de reactivacin de tuberculosis y un mayor riesgo de cronificacin tras una infeccin por virus de la hepatitis B o C. Adems, las tcnicas de tratamiento sustitutivo suponen un aumento del riesgo de infecciones por punciones venosas, catteres intravasculares, catteres intraperitoneales, transfusiones sanguneas, etc. Por el mismo motivo de inmunosupresin la incidencia de neoplasias est aumentada en estos pacientes (hgado, rin, tiroides, linfomas, etc.). En este sentido, la inmunosupresin farmacolgica que recibe el paciente una vez trasplantado contribuye a agravar este problema de forma considerable.

vida con prdida de la sensacin de independencia y bienestar, sobre todo en los pacientes ms activos, los jvenes. Independientemente de la causa y en funcin del momento del diagnstico la IRC se puede presentar de tres formas clnicas diferenciadas: 1. Como una enfermedad renal crnica (ERC) (estadios II-IV de la clasificacin K/DOQI), detectada por una creatinina elevada en sangre o bien por una alteracin sugestiva de nefropata, como hematuria o proteinuria con funcin renal normal (estadio I). En estos casos el paciente suele ser remitido al especialista para una valoracin ambulatoria. 2. Como una IRA sobreimpuesta a una ERC. Se detecta deterioro de la funcin renal a consecuencia de una enfermedad aguda y cuando esta se recupera se aprecia la existencia de una ERC subyacente, puesto que la funcin renal no se recupera en su totalidad. 3. Como una emergencia urmica, cuando la enfermedad no se diagnostica hasta que el paciente acude con una complicacin grave derivada de una insuficiencia renal avanzada y que requiere dilisis urgente para salvar la vida del paciente, permaneciendo ya el paciente en un programa de dilisis crnica3.

Historia natural
Como decamos en el captulo anterior, la mayora de los pacientes con IRC van a seguir una progresin lineal, de forma que van a perder lentamente funcin renal, a una velocidad ms o menos constante, que depende en parte de la causa del dao renal. Esta prdida de funcin se suele representar en una grfica en la que el inverso de la creatinina en sangre (1/Cr) sigue una lnea recta descendente a lo largo del tiempo, cuya inclinacin marcar la rapidez de progresin (fig. 1).

Alteraciones psicolgicas
La ansiedad y la depresin son manifestaciones frecuentes como consecuencia de la prdida de la salud en una enfermedad crnica que cambia considerablemente los hbitos de
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Sin embargo, en esta lenta y constante evolucin puede haber (y hay con frecuencia) deterioros ms bruscos de funcin renal (muchas veces reversibles) a consecuencia de la aparicin de factores que descompensan la situacin, como pueden ser infecciones, txicos, deshidratacin, empeoramiento del control de la tensin arterial, etc.9. Se acepta hoy en da que esta prdida progresiva de funcin es consecuencia de una hipertensin intraglomerular y de una hipertrofia glomerular (consecuencia de los mecanismos de adaptacin establecidos con la prdida ocasionada por el insulto inicial, lo que se conoce como hiperfiltracin) que finalmente conducirn a la fibrosis glomerular (glomeruloesclerosis)10. La nefropata diabtica es una de las causas que inducen un deterioro de funcin renal ms rpido (una vez que este se inicia) y se ha evaluado en torno a una prdida por ao de unos 10 ml/min de FG. Le siguen en rapidez de evolucin las glomerulonefritis crnicas, despus la poliquistosis renal y la nefroangioesclerosis, con una evolucin algo ms lenta, y finalmente las nefropatas intersticiales crnicas que son las que tienen una evolucin ms lenta de todas y por tanto un mejor pronstico. Hay una serie de factores no modificables que pueden tambin influir en esta evolucin de la IRC que son fundamentalmente la edad, el sexo, la raza y los factores genticos11. La edad se correlaciona con el desarrollo de IRC de forma que la prevalencia aumenta considerablemente en los pacientes de ms edad, esto es en parte consecuencia de la mayor prevalencia de HTA con la edad, pero con la misma causa de IRC la evolucin es tambin ms rpida en los pacientes de ms edad, probablemente por la esclerosis espontnea que se produce con la edad y por la prdida de la reserva funcional renal. Algo parecido ocurre con el sexo, la IRC es ms frecuente en varones y se piensa que la evolucin es tambin mas rpida que en las mujeres. Como decamos en el captulo anterior, los afroamericanos de EE. UU. tienen mayor incidencia de IRC y tambin de HTA que los de origen caucsico y los de origen indo-asitico que viven en el Reino Unido tienen mayor incidencia de diabetes mellitus y se piensa que la progresin a la IRC terminal es tambin ms rpida12,13. Es importante destacar que esta evolucin est tambin relacionada con una serie de factores comunes, cuya modificacin puede enlentecerla (factores modificables) y por tanto retrasar la entrada en dilisis14. Estos factores de mal pronstico son fundamentalmente la HTA, la proteinuria, la dislipemia y el control glucmico (en los pacientes diabticos), cuyo control, tanto con medidas higinico-dietticas como farmacolgicas, toma, por tanto, considerable importancia en el manejo de la IRC y que veremos con ms detalle a continuacin15.

TABLA 2

Causas agudas de descompensacin de una insuficiencia renal crnica

Deshidratacin Frmacos Recidiva de enfermedad de base Aceleracin de la enfermedad Infeccin Obstruccin urinaria Hipercalcemia Hipertensin arterial Insuficiencia cardaca Nefritis intersticial

TABLA 3

Causas de insuficiencia renal crnica, potencialmente tratables, retrasando la evolucin de la misma

Mediadas inmunolgicamente Lupus eritematosos sistmico Vasculitis sistmicas Nefropata membranosa Enfermedades de depsito Mieloma Amiloidosis Hiperuricemia Enfermedades vasculares Hipertensin acelerada Nefropata isqumica Enfermedades infeccionas Tuberculosis

Manejo teraputico de la insuficiencia renal crnica

Como veamos en el apartado anterior, un adecuado manejo por parte del especialista del paciente con IRC, controlando una serie de factores modificables desde las fases precoces de la misma, y evitando en la medida de lo posible todos aquellos

factores o agentes que puedan acelerar el deterioro (nefrotxicos, etc.) puede hacer que la evolucin sea considerablemente ms lenta y retrasar la entrada en dilisis. Es, por tanto, de considerable importancia, la deteccin precoz de los pacientes con IRC en sus estadios iniciales (subclnicos) para su remisin al nefrlogo e instaurar todas las medidas adecuadas para una evolucin ptima. Ante un paciente con IRC lo primero que hay que hacer siempre es tratar de descartar factores reversibles asociados que se puedan corregir (como deshidratacin, infeccin, obstruccin urinaria, etc.) (tabla 2). Una vez descartado esto se debern instaurar las medidas adecuadas que se describen a continuacin. En segundo lugar tiene su importancia tambin intentar averiguar la causa de la IRC, que ser ms fcil cuanto ms precoz sea la IRC. En algunos casos se puede prevenir ms dao renal si se conoce y corrige la causa (tabla 3) y adems puede ayudar a establecer un pronstico, un consejo gentico y puede tener importancia de cara a un futuro trasplante (riesgo de recidiva en el trasplante). Una vez hecha esta valoracin inicial, el manejo consistir en tratar de frenar la progresin de la IRC, manejar adecuadamente las complicaciones de la misma que vayan apareciendo (anemia, hiperfosforemia, etc.), evitar factores que puedan descompensar la situacin y finalmente preparar al paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo cuando llegue el momento16.
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Medidas dirigidas a reducir la progresin de la insuficiencia renal crnica

IRC

La primera medida para intentar reducir la progresin de la IRC es la modificacin de la dieta. La reduccin de la ingesta de protenas consigue, en primer lugar, reducir los sntomas urmicos (reduciendo la hiperfosfatemia, la hiperpotasemia y la acidosis metablica), pero adems varios estudios han demostrado que puede enlentecer la progresin de la IRC. De todas formas hoy en da se considera que el beneficio de esta intervencin es moderado y puede desaparecer con la utilizacin de IECA como veremos ms adelante. Adems, esta restriccin proteica puede ser causa de malnutricin, llegando el paciente en peor situacin a la dilisis. Por ello, hoy en da se recomienda solo una restriccin moderada, con una ingesta de protenas aproximada de 0,8-1 g/kg/da17. La segunda medida es el control adecuado de la tensin arterial, independientemente de los frmacos utilizados para ello. Hoy en da se consideran adecuadas cifras por debajo de 130/85 mm/Hg en pacientes con IRC sin proteinuria importante (inferior a 1g/da) y por debajo de 125/75 en los pacientes con proteinuria importante, por lo que se debe hacer el esfuerzo de intentar llegar a estas cifras18. La tercera medida es el uso de frmacos que inhiban los efectos del eje renina-angiotensina, uno de los mediadores ms reconocidos en la progresin de la IRC. A igualdad de control de la tensin arterial los IECA consiguen una mayor reduccin de la presin intraglomerular y por tanto ejercen un efecto protector renal. Esto se asocia con un efecto antiproteinrico y con una inhibicin de la fibrosis inducida por la angiotensinaII. Mltiples estudios avalan este efecto beneficioso en pacientes diabticos y no diabticos19-21. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) no estn tan estudiados, pero todo apunta a que tienen efectos beneficiosos similares22,23. Es de destacar que el efecto beneficioso de estos dos grupos farmacolgicos es evidente tambin en los pacientes normotensos con proteinuria, por lo que son especialmente beneficiosos en glomerulonefritis crnicas, nefropata diabtica y otras nefropatas que cursen con proteinuria importante. El objetivo de la proteinuria deber ser que se mantenga por debajo de 500-100 mg/d o al menos que la reduccin sobre los valores basales sea mayor del 60%. Otros hipotensores pueden tener tambin un cierto efecto antiproteinrico, como los bloqueadores beta de los canales del calcio, pero menos evidente. La figura 2 muestra un esquema de manejo de la HTA y de la proteinuria en los pacientes con IRC. Estas recomendaciones se basan en las establecidas por el JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)24 y por las guas K/DOQI (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease)25. En resumen, se recomienda iniciar tratamiento con un IECA o un ARA-II para el control de la proteinuria y de la tensin arterial. Si la tensin arterial no se controla adecuadamente se aadir en segundo lugar un diurtico y si no es suficiente en tercer lugar se asociar un bloqueador del calcio (diltiazem o verapamil) o un bloqueador beta. Y si la proteinuria no se ha controlado completa5082
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TA 140/90 IECA TA > 135/85 1) Aumentar dosis 2) Dieta hiposdica + diurtico TA < 135/85 + proteinuria

TA < 135/85 Proteinuria < 1g/d Control correcto

TA < 135/85 + proteinuria Objetivo de TA: 125/75 ARA-II Bloquedores del calcio Bloqueadores alfa

Fig. 2. Manejo de la hipertensin arterial y la proteinuria en el paciente con insuficiencia renal crnica. TA: tensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica.

mente se aadir un ARA-II o un IECA (en funcin del que se haya utilizado inicialmente). En los pacientes con IRC sin proteinuria significativa no se ha demostrado beneficio de este tipo de frmacos y las medidas debern ir dirigidas a un adecuado control de la tensin arterial con los frmacos habituales. Finalmente, una cuarta medida a considerar es el uso de agentes hipolipemiantes. Aunque no est completamente demostrado parece que las estatinas podran tener un cierto efecto beneficioso en retrasar la progresin de la IRC, independientemente de su reconocida eficacia en la reduccin de los niveles de colesterol y del riesgo cardiovascular26,27. En cualquier caso, debern usarse en todos los pacientes con hiperlipemia28.

Medidas dirigidas al control de las complicaciones de la insuficiencia renal crnica

Anemia Aunque inicialmente la EPO se reservaba para los pacientes en dilisis, cada vez se usa ms y ms precozmente en la fase previa de la IRC. No existe consenso sobre el momento de iniciar el tratamiento y la cifra clsica es cuando el hematocrito baja por debajo del 30%, aunque podra estar indicado antes si se

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quiere prevenir la HVI y sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica (ms sensibles a la anemia). Siempre antes de iniciarla hay que descartar otras causas de anemia y asegurar unos depsitos de hierro adecuados, dado que el uso de EPO aumentar considerablemente el consumo del mismo. El objetivo clsico es alcanzar un 36% de hematocrito y no parece que incrementos sustanciales por encima de esta cifra se asocien con un beneficio claro. Estas cifras se traducen, segn la ltima revisin de las guas K/DOQI para el manejo de la anemia en un rango de hemoglobina entre 11 y 13 g/dl en los pacientes con IRC, recomendndose una reduccin de la dosis de EPO cuando la hemoglobina est por encima de estas cifras o bien un aumento del intervalo de administracin29,30. No se considera hoy en da que el uso de EPO pueda acelerar la progresin de la IRC, como se pensaba hace aos, pero s que un aumento rpido del hematocrito se puede asociar con un empeoramiento del control tensional. En la fase predilisis se usa la va subcutnea (ms eficaz y cmoda que la intravenosa) con 1 a 3 dosis semanales de eritropoyetina. Tambin se puede utilizar un derivado de la EPO, la darbepoietina, de vida media ms larga y que se puede usar en dosis nica semanal e incluso cada 2 semanas, con eficacia similar. Con respecto al aporte de hierro complementario, que es necesario en muchos pacientes, cada vez se usa ms el hierro intravenoso, en dosis mensuales o quincenales, que permite un aporte ms rpido y eficaz (con buena tolerancia) que los preparados orales en estos pacientes. Con un manejo adecuado, las transfusiones sanguneas son excepcionales en esta fase. Hipocalcemia e hiperfosfatemia La hiperfosfatemia requiere la restriccin de la ingesta, sobre todo proteica, pero en fases avanzadas esto no ser suficiente y habr que utilizar quelantes del fsforo para reducir su absorcin en el tubo digestivo. Los clsicos como el hidrxido de aluminio van dejando paso a otros como el carbonato o el acetato clcicos, que adems dan un aporte extra de calcio, o a otros ms eficaces como el sevelamer, especialmente indicados en aquellos pacientes que desarrollen hipercalcemia con los quelantes basados en sales clcicas. La correccin de la hipocalcemia con suplementos orales de calcio y sobre todo con vitamina D3 activa o calcitriol (normalmente una combinacin de ambos) permite reducir el principal estmulo del hiperparatiroidismo y prevenir sus consecuencias. Es necesario evitar el desarrollo de hipercalcemia en estos pacientes por exceso de tratamiento, lo que puede favorecer las calcificaciones metastsicas. Hiperpotasemia En las fases avanzadas ser preciso restringir el potasio de la dieta para evitar la hiperpotasemia, especialmente en pacientes que tomen IECA, en los que se deber controlar peridicamente el potasio plasmtico. Los diurticos del asa y tiazidas aumentan la eliminacin de potasio y reducen sus niveles. Tambin la correccin de la acidosis con bicarbonato sdico ayuda a reducir los niveles de potasio al favorecer su paso al espacio intracelular, aunque hay que tener en cuenta el exceso de sodio que puede agravar la sobrecarga hidrosalina. Las resinas de intercambio inico (resin-calcio) atrapan potasio en el tubo digestivo y favorecen su eliminacin por esta va.

Hipertensin arterial Como decamos antes, el control de la tensin arterial es fundamental. Siempre hay que descartar que haya un componente de sobrecarga de volumen, por el deficiente manejo del sodio del rin en esta fase y cuando se detecte ser preciso utilizar diurticos. El control ser especialmente estricto, sobre todo en pacientes con proteinuria y los IECA y ARA-II son los frmacos de primera eleccin. La utilizacin de estos frmacos puede seguirse de un deterioro agudo de la funcin renal, por lo que conviene vigilar esta en los primeros das o semanas despus de su introduccin. Una elevacin ligera de la creatinina (menor del 30%) es frecuente y no obliga a suspender el tratamiento. Acidosis metablica En general se recomienda su correccin con aporte oral de bicarbonato sdico cuando el bicarbonato srico sea menor de 20 mEq/l, aunque se debe vigilar la posible sobrecarga de volumen y agravamiento de la HTA. Osteodistrofia renal En este caso, la prevencin es fundamental y debern ser instauradas medidas adecuadas ya con una FG entre 50 y 80 ml/min para evitar la hiperplasia de las glndulas paratiroides. Como decamos ms arriba, es fundamental el control de la hipocalcemia y de la hiperfosfatemia8. El calcitriol, adems de corregir la hipocalcemia, tiene un efecto directo inhibiendo la secrecin de la PTH a travs de la unin a receptores especficos existentes en la superficie de las clulas paratifoideas, y debe ser utilizado siempre que sea posible. Es ms eficaz en las fases iniciales del hiperparatiroidismo (HPT) cuando las clulas muestran mayor densidad de receptores. El riesgo principal que hay que vigilar y que limita su uso es el desarrollo de hipercalcemia. El paracalcitol, un nuevo anlogo del calcitriol recientemente comercializado, tiene un efecto similar sobre la secrecin de PTH induciendo menos hipercalcemia. Finalmente, en aquellos pacientes en los que el HPT sea intratable y que desarrollen hipercalcemia no controlable ser preciso plantearse la paratiroidectoma (total o subtotal) para reducir la produccin de PTH. Recientemente ha sido comercializado un frmaco, el cinacalcet, perteneciente a un grupo farmacolgico nuevo, los calcimimticos, que tiene la capacidad de unirse a los receptores del calcio de la superficie celular de las clulas productoras de PTH e inhibir la liberacin de dicha hormona, sin que se produzca hipercalcemia (los niveles del calcio real se mantienen inalterados), con lo que se consigue una reduccin considerable de los niveles de PTH y secundariamente de calcio. Este frmaco est indicado en los pacientes con HPT resistente con hipercalcemia y puede sustituir en muchos casos a la paratiroidectoma31.

Preparacin del paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo

A pesar de instaurar todas las medidas para retrasar la progresin de la IRC descritas previamente, un porcentaje conMedicine. 2007;9(79):5077-5986

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siderable de pacientes evolucionarn tarde o temprano de forma irremisible a la IRC terminal, precisando tratamiento renal sustitutivo. Cuando llegue este momento, el paciente deber estar en una situacin ptima desde el punto de vista fsico y psicolgico, de forma que el inicio de la dilisis sea lo menos traumtico posible, para minimizar el riesgo de complicaciones. Aproximadamente cuando la funcin renal descienda a menos de 20 ml/min de FG el paciente deber ser informado de las diferentes opciones de tratamiento sustitutivo, sus ventajas e inconvenientes y debera tener la posibilidad de tomar una decisin (apoyada por las recomendaciones del nefrlogo) sobre cul de ellas prefiere (hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante renal de cadver o trasplante renal de donante vivo, a veces no excluyentes entre s). En el caso de decidirse por la hemodilisis se deber realizar una fstula arteriovenosa interna (FAVI) en uno de los brazos (preferiblemente el brazo no dominante) como acceso vascular para la dilisis. En el caso de decidirse por la dilisis peritoneal se deber colocar un catter peritoneal para su realizacin. Ambas tcnicas requieren un perodo de aproximadamente 4 semanas desde la realizacin hasta su utilizacin segura, razn por la cual se deben realizar de forma anticipada. Paralelamente se deber realizar un estudio de cara a la inclusin del paciente en la lista de espera de trasplante renal, lo que podra realizarse cuando la funcin renal descienda por debajo de 10 ml/min, especialmente cuando se considere el trasplante renal de donante vivo. En una situacin ideal, cuando se decida la entrada del paciente en un programa de dilisis crnica, este llevar ya unos pocos meses con una FAVI funcionante, en un adecuado estado de nutricin, sin anemia y habiendo sido capaz de aceptar psicolgicamente la necesidad de un tratamiento sustitutivo. El seguimiento en la fase predilisis avanzada deber ser estrecho y se indicar el inicio de la dilisis cuando aparezcan sntomas urmicos o bien HTA refractaria, hiperfosfatemia o hiperpotasemia incontrolables y en cualquier caso cuando el FG descienda por debajo de 5 ml/min. Excepcin a esta norma son los pacientes diabticos en los que se recomienda iniciar dilisis en fases precoces, con FG entre 10 y 15 ml/min, aunque no haya sntomas. La tabla 4 hace un resumen de las principales medidas a considerar en el manejo del paciente con IRC.

TABLA 4

Manejo del paciente con insuficiencia renal crnica. Resumen de las principales medidas a considerar
Reduccin moderada de la ingesta de protenas (0,8-1 g/kg/da) Control de la ingesta calrica Valoracin del estado nutricional (peso, ndice de masa corporal, albmina y colesterol) Restriccin en la ingesta de sal y agua Valoracin del volumen circulante y peso ideal Control estricto de la tensin arterial Uso de IECA o ARA-II de primera eleccin con o sin diurticos Monitorizacin de la funcin renal y potasio al iniciar tratamiento con IECA o ARA-II Control de la anemia (hemograma y parmetros frricos). Necesidad de eritropoyetina Control de la osteodistrofia renal (calcio, fsforo, PTH, pH) Control de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones cardiovasculares Valoracin del ritmo de progresin de la insuficiencia renal Indicacin de dilisis Eleccin del tipo de tratamiento sustitutivo Acceso para dilisis (fstula arteriovenosa o catter peritoneal) Apoyo psicolgico Evaluacin pretrasplante (lista de espera) Momento de inicio de dilisis segn sntomas, analtica y filtrado glomerular
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; PTH: hormona paratiroidea.

Manejo de frmacos en la insuficiencia renal aguda

El manejo de los frmacos, en general, es considerablemente importante en la IRC por dos razones fundamentales, por un lado la eliminacin reducida con la orina de muchos de ellos puede hacer que se acumulen y por tanto inducir toxicidad sistmica y por otro algunos de ellos pueden descompensar una situacin renal de IRC compensada por toxicidad directa o indirecta. Es necesario diferenciar entre frmacos directamente nefrotxicos en cualquier paciente (incluso en individuos sanos) como los aminoglucsidos a los que un paciente con IRC previa es ms susceptible (y que por tanto se deberan evitar) de aquellos fr5084
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macos que no son estrictamente nefrotxicos, pero cuyos efectos farmacolgicos en un paciente con IRC pueden tener efecto perjudicial. Ejemplo de estos son los diurticos ahorradores de potasio que en un paciente con IR que necesita tener una elevada secrecin de potasio por un FG reducido pueden inducir hiperpotasemia o los AINE que por su inhibicin de la sntesis de prostaglandinas pueden producir una alteracin hemodinmica importante en los pacientes que necesitan de estos mediadores para mantener el flujo renal adecuado. Por tanto, siempre ser preciso evaluar con criticismo la indicacin de cualquier frmaco (buscando siempre frmacos alternativos ms seguros), el riesgo de toxicidad renal y en caso de decidir su administracin la dosis adecuada ajustada a la funcin renal del paciente. Esto significa que es importante conocer las caractersticas de cada frmaco (biodisponibilidad, eliminacin renal, metabolitos activos, unin a protenas) y la situacin del paciente (edad, sexo, peso, talla, funcin heptica, grado de funcin renal, midiendo o calculando el aclaramiento de creatinina, nivel de albmina, estado de hidratacin, equilibrio cido-base y otros frmacos administrados). En base a estos datos ser preciso modificar la dosis o el intervalo de administracin para que la exposicin sea adecuada. Adems en el paciente en dilisis es preciso saber si un frmaco se elimina con la dilisis para, en ese caso, dar una dosis suplementaria despus de cada sesin. Un ejemplo de la necesidad de conocer los mecanismos de accin y la farmacocintica de los frmacos en la IR es el caso de los antibiticos que se utilizan para tratar la infeccin urinaria y que actan tras su eliminacin en la orina, en el paciente con IR avanzada no se van a eliminar en cantidad suficiente y por tanto no van a ser eficaces y se deben de evitar32.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (II)

TABLA 5

Principales grupos farmacolgicos usados en el paciente con insuficiencia renal crnica que deberan ser manejados con precaucin
Grupo o indicacin Antibiticos Aminoglucsidos Glucopptidos Cefalosporinas Penicilinas Quinolonas Tetraciclinas Reducir dosis y frecuencia Reducir dosis Reducir dosis Reducir dosis Reducir dosis Evitar (excepto doxiciclina) Neurotoxcidad Nefro y ototoxicidad Nefro y ototoxicidad Recomendacin Efecto adverso

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