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Revisión 00
Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR): Espacio Fecha / /
Confinado Identificación:
PROYECTO -

Responsable: AREA DE SSOMA Aprobación:

Histórico
Fecha Revisión Modificación
00 Emisión inicial
 SSOMA Código: SSOMA.FO.023
Formato Versión: 01
Fecha de aprobación:
Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR) - Espacio confinado
12/04/2023
Elaborado por: Juan Luque Escalante Revisado por: Ana Palle Morales Aprobado por: Daysi Carrillo Triviños
Cargo: Jefe SSOMA Cargo: Gerente de Proyectos Cargo: Jefe de administración y finanzas
Fecha: 17/03/2023 Fecha: 17/03/2023 Fecha: 12/04/2023

PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PTAR): VERSIÓN HOJA N.

ESPACIO CONFINADO 1 1
Aplicable a cualquier trabajo en recintos cerrados (estanques, cámaras, excavaciones profundas, o cualquier espacio cerrado que tenga entrada o salida limitada que presente riesgos; los que deben ser
correctamente evaluados y controlados antes y durante las operaciones que en ellos realicen los trabajadores. La presencia o generación de gases tóxicos, inflamables o explosivos y la deficiencia de
oxigeno, son las principales causas de muerte en estos tipos de ambientes.

1.- Datos Principales

Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en Espacio Confinado:

Fecha de Emisión: Hora Emisión del permiso: Fecha Vencimiento del permiso: Hora Vencimiento del permiso:

Supervisión Responsable Autorización

Encargado de Area: Jefe de Campo: Vigia : Jefe de SSOMA:

Firma: Firma: Firma : V°B°:

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Espacios Confinados

Experiencia en el
Apellidos y Nombres Cargo Trabajo Firma
Años Meses

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Espacios Confinados

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Deficiencia de Oxígeno Contactos

(< 19,5 %) eléctricos

Gases o Vapores Atrapamientos

Inflamables (>10 %
LEL)
Gases o Vapores Peligros
Tóxicos Mecánicos

Riesgo de Incendio Otros

4.- Medidas de Seguridad

Pruebas Atmosfericas Requeridas SI NO N/A

OXÍGENO (19,5- 22 %) __________

GASES INFLAMABLES (0%) __________

TEMPERATURA __________

GASES COMBUSTIBLES (0%) __________

SUSTANCIAS TÓXICAS __________

Otras __________

Precauciones de Seguridad SI NO N/A SI NO N/A

¿Se bloquearon/aislaron todas las instalaciones necesarias? ¿La iluminación es adecuada?

¿Está disponibe el equipo de ventilación adecuado?

¿Hay Equipos de respuesta ante una emergencia?

¿Están disponibles los instrumentos para monitoreo de ¿Todos los equipos tienen Puesta a Tierra?
condiciones atmosféricas?

¿Los materiales peligrosos fueron removidos? ¿Se cuenta con personal vigía? ¿Están capacitados?

¿Se Señalizo con carteles de advertencia, barreras de entrada, ¿Se realizó del cierre eléctrico y etiquetaje de la
etc? maquinaria y los sistemas eléctricos?

¿Dispositivo mecánico disponible para rescate en espacios de Otros:

más de 1,5 mts de profundidad (por ej., trípode)?

Equipos de Proteccion requeridos SI NO N/A SI NO N/A

EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTÓNOMA EQUIPO DE RESCATE

RESPIRADORES TIPO__________________________ ROPA DE PROTECCIÓN ESPECIAL

ARNÉS Y CUERDA DE VIDA PROTECTORES DE OÍDO

EQUIPOS DE COMUNICACIÓN Otros:

5.- Observaciones

* Este permiso debe estar en el lugar de trabajo.

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