Código:

SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST-F-08

Versión:
Fecha de Aprobación: 03
INDUCCIÓN, CHARLA, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA
25-02-2019 Página: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR:

ACTIVIDAD Nº TRAB. EN EL CENTRO

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (dirección)
ECONÓMICA LABORAL/SITE
AV. ENRIQUE CANAVAL Y MOREYRA NRO. 756
F1 SERVICES & SOLUTIONS S.A.C. 20565431634 74218
INT. 204, CORPAC, SAN ISIDRO
DATOS DE LA CAPACITACION:

SITE, PROYECTO O CENTRO DE TRABAJO INDUCCIÓN CHARLA CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:

FECHA: N° DIAS N° HORAS / DIA

ITE ÁREA O SECCIÓN DONDE
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS N° DNI FIRMA OBSERVACIONES
M LABORA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

RESPONSABLE DE LA CAPACITACION Y/O ENTRENAMIENTO RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:

FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA:
 Codigo: SST-F-09
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO Version: 05
Fecha: 02/12/2022

Hora de
Actividad a realizar: Fecha:
Inicio:
Ubicación del Trabajo: Hora de
Zona /Provincia:
Codigo Nodo /Site Termino:

Empresa Ejecutora

PREGUNTAS PARA RECORDAR Y REALIZAR EL ANÁLISIS DE TAREA SEGURO

(Marcar con un aspa X según lo que corresponda)

(2) EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Y ACCESORIOS

(1) EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS SI NO N/A
EPP BÁSICO EPP ADICIONAL SEÑALIZACIÓN

¿Se ha realizado la charla de seguridad diaria? CASCO ROPA DE AGUA TAPONES AUDITIVOS CONOS

Tema de Charla_____________________________________________ GUANTES BOTAS DE JEBE RESPIRADOR CINTA AMARILLA/ CINTA ROJA
LENTES ARNES GUANTES DE JEBE MALLA DE SEGURIDAD
¿El equipo de trabajo cuenta con la capacitaciones y certificaciones vigentes de acuerdo a la
actividad a realizar ? ZAPATOS DE SEG. LINEA DE VIDA CARETA FACIAL CARTELES DE SEGURIDAD

¿El equipo de trabajo cuenta con los EPPs en buen estado y necesarios para los trabajos a UNIFORME BARBIQUEJO OTROS ..................... OTROS ACCESORIOS
realizar ?

(3) LAS FIRMAS DE ESTE REGISTRO SON OBLIGATORIAS, DEPENDIENDO DEL TIPO DE TRABAJO Y DEBEN REALIZARSE EN EL MISMO LUGAR QUE SE REALIZARÁ LA TAREA

JEFE DE CUADRILLA VIGIA DE SEGURIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS

(4) ANÁLISIS DE TAREAS CRÍTICAS

Describa la secuencia de los pasos seguir más críticos de la tarea y sea específico, en volumen, cantidad, forma, etc.
Por ejemplo: Inspeccionar el área (detalle no adecuado) se debe colocar, Inspeccionar el área donde se realizaran los trabajos de instalacion de antenas en torre autosoportada.
Piense – Que es lo peor que puede ocurrir durante la tarea

Nº SECUENCIA DE PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

(5) FIRMAS OBLIGATORIAS DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL ANÁLISIS DE TAREAS CRÍTICAS
Personal involucrados en la Actividad y elaboración del AST
Antes de iniciar la tarea el equipo deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. (Todos deben firmar)
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
 SST-F-042
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versión: 00
Fecha: 02/12/2022
VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
(1) ASPECTOS GENERALES
Hora de
Actividad a Realizar: Fecha:
Inicio:
Ubicación del Trabajo: Hora de
Zona:
Codigo Site Termino:
Empresa Ejecutora:

(2) LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

No No
SI NO Aplica
SI NO Aplica

¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
¿El area de trabajo se encuentra apto para poder realizar actividades? atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores? realizar y se encuentran en buen estado ?

Observaciones:

No No
TRABAJO EN ALTURA SI NO TRABAJO DE IZAJE EN TORRE SI NO
Aplica Aplica

¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran

¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran capacitados para
capacitados para efectuar el trabajos de izaje en altura
efectuar el trabajos en altura estructural ?
estructural ?

¿Se ha delimitado un area segura bajo el area de izaje y se

¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con con arnes y lineas
respetan las distancias minimas de seguridad "DMS" a
de seguridad y otros EPPs contracaidas en buen estado?
lineas electricas?
¿Los operarios de trabajos en altura han verificado el punto de
¿Se cuentan con elementos auxiliares (cuerdas o cables de
anclaje seguro y resistente (5000lb): perfileria metalica asegurada
acero para vientos, baldes de lona, otros) para evitar la
en torre, linea de vida, eslinga tipo faja en poste CAC, linia de
caida de materiales o herramientas durante el izaje?
posisionamiento y ganchos
¿Se cuenta con un Plan de Izaje, donde se ha
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el dimensionando la capacidad de todos los equopos respecto
rescate asitido en caso de una caida en altura estructural? a la carga maxima y carga segura con la que se va a
desarrollar el izaje?

¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas ¿Las condiciones climaticas son favorables para el izaje
correctamente fijados, nivelados, empotrados e inspeccionados? seguro de los elementos, equipos o estructuras?

No No
TRABAJO EN EXCAVACION DE ZANJAS SI NO TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO
Aplica Aplica

¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado
excavación o perforación mayor a 1.20 mts? o calificado para trabajos con riesgos electricos?

¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad ¿El personal ha aplicado las 5 reglas de oro en electricidad
sea mayor a 1.50 mts? antes de intervenir los sistemas o instalaciones electricas ?

¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una ¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp
distancia de 2 metros respecto al borde de la zanja para que no dielectricos( guantes, zapatos y caretas faciales y sobre
actue como sobre carga y ocasione derrumbes? guantes) para trabajos con riesgos electricos?

¿los equipos e instalaciones electricas poseen con

¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento de
proteccion de sobre carga con llaves termomagneticas e
las zanjas?
interructores diferenciales?

¿El area de excavación esta libre de conexiones electricas y/o ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de
tuberias de gases o liquidos combustibles? desenergizado para prevenir la realimentación del circuito ?

No No
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO TRABAJOS EN CALIENTE SI NO
Aplica Aplica

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una
riesgos de manipular la sustancia o material peligroso? distancia segura (>10 metros)?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación ¿Se cuenta con extintor 6 Kg PQS para combatir amagos de
adecuada que evite la acumulación de gases o vapores? incendio, en zona de trabajo?

¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad
cuentan con cables y conexiones adecuadas y en buen
(MSDS) de los materiales peligrosos que usaran?
estado?

(4) AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

AUTORIZANTE NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
JEFE DE CUADRILLA
VIGIA DE SEGURIDAD
TRABAJADORES FIRMA TRABAJADORES FIRMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA

 Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST‐F‐04
Versión:
04
INSPECCIÓN DE EPP DE ALTURA
Fecha de Aprobación: Página: 1 de 1
FECHA DE INSPECCIÓN:
EMPRESA:
SITE/PROYECTO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR A CARGO DEL EPP: FIRMA:

EPP CARACTERÍSTICAS GENERALES MARCA CODIGO AÑO DE FABRICACIÓN

Arnés ARNÉS DE LINIERO
Línea de vida LÍNEA DE VIDA DOBLE CON AMORTIGUADOR DE CAÍDA
Conector de anclaje CONECTOR DE ANCLAJE (TIE OFF) DE 1 O 2 ANILLAS
Línea de conexión LÍNEA DE CONEXIÓN O POSICIONAMIENTO DE 1 O 2 GANCHOS
Equipo de ascenso y
FRENO PARA CABLE DE ACERO Y MOSQUETÓN
descenso
CALIFICACIÓN
ITEM PUNTOS DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
BUENO MALO NA
ARNÉS DE LINIERO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

¿Los ojales y argollas se encuentran libres de óxido?

¿Los anillos en D están en buen estado (no deformados, oxidados)?

1
¿Los ganchos y hebillas se encuentran en buen estado (no deformados, oxidados)?

¿Las correas y costuras se encuentran en buen estado (no presenta hilos cortados,
flojos, desgastados , descosidos)?

¿Se encuentra libre de contaminantes (sin grasa, aceites, pintura)?

LÍNEA DE ANCLAJE CON ABSORBEDOR DE IMPACTO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

¿En buen estado (no presenta desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa,
2 pinturas o aceite)?
¿Amortiguador de impacto en buen estado (costura, empaque, contaminados con
grasa, pinturas o aceites)?
CONECTOR DE ANCLAJE (TIE OFF)

¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

3
¿En buen estado (desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa, pinturas o
aceite)?
LÍNEA DE CONEXIÓN O POSICIONAMIENTO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?
4
¿En buen estado (no presenta desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa,
pinturas o aceite)?
EQUIPO DE ASCENSO Y DESCENSO

5 ¿El equipo se encuentra en buen estado (libre de óxido o deformado)?

Aplica No aplica

INSPECCIÓN DE POLEA
SI NO
La polea está certificada y posee ficha técnica.
La armadura está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El eje está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El disco está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El gancho está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
INSPECCIÓN DE CUERDA SI NO
La cuerda es de fibra sintética como poliamida.
La cuerda está en buenas condiciones, NO está rota o deshilachada.
La cuerda NO presenta uniones para alcanzar el metraje idóneo para el izaje.

Gancho
Armadura
Eje
Disco

NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
 Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST‐F‐04
Versión:
04
INSPECCIÓN DE EPP DE ALTURA
Fecha de Aprobación: Página: 1 de 1
FECHA DE INSPECCIÓN:
EMPRESA:
SITE/PROYECTO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR A CARGO DEL EPP: FIRMA:

EPP CARACTERÍSTICAS GENERALES MARCA CODIGO AÑO DE FABRICACIÓN

Arnés ARNÉS DE LINIERO
Línea de vida LÍNEA DE VIDA DOBLE CON AMORTIGUADOR DE CAÍDA
Conector de anclaje CONECTOR DE ANCLAJE (TIE OFF) DE 1 O 2 ANILLAS
Línea de conexión LÍNEA DE CONEXIÓN O POSICIONAMIENTO DE 1 O 2 GANCHOS
Equipo de ascenso y
FRENO PARA CABLE DE ACERO Y MOSQUETÓN
descenso
CALIFICACIÓN
ITEM PUNTOS DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
BUENO MALO NA
ARNÉS DE LINIERO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

¿Los ojales y argollas se encuentran libres de óxido?

¿Los anillos en D están en buen estado (no deformados, oxidados)?

1
¿Los ganchos y hebillas se encuentran en buen estado (no deformados, oxidados)?

¿Las correas y costuras se encuentran en buen estado (no presenta hilos cortados,
flojos, desgastados , descosidos)?

¿Se encuentra libre de contaminantes (sin grasa, aceites, pintura)?

LÍNEA DE ANCLAJE CON ABSORBEDOR DE IMPACTO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

¿En buen estado (no presenta desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa,
2 pinturas o aceite)?
¿Amortiguador de impacto en buen estado (costura, empaque, contaminados con
grasa, pinturas o aceites)?
CONECTOR DE ANCLAJE (TIE OFF)

¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

3
¿En buen estado (desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa, pinturas o
aceite)?
LÍNEA DE CONEXIÓN O POSICIONAMIENTO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?
4
¿En buen estado (no presenta desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa,
pinturas o aceite)?
EQUIPO DE ASCENSO Y DESCENSO

5 ¿El equipo se encuentra en buen estado (libre de óxido o deformado)?

Aplica No aplica

INSPECCIÓN DE POLEA
SI NO
La polea está certificada y posee ficha técnica.
La armadura está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El eje está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El disco está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El gancho está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
INSPECCIÓN DE CUERDA SI NO
La cuerda es de fibra sintética como poliamida.
La cuerda está en buenas condiciones, NO está rota o deshilachada.
La cuerda NO presenta uniones para alcanzar el metraje idóneo para el izaje.

Gancho
Armadura
Eje
Disco

NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
 Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST‐F‐04
Versión:
04
INSPECCIÓN DE EPP DE ALTURA
Fecha de Aprobación: Página: 1 de 1
FECHA DE INSPECCIÓN:
EMPRESA:
SITE/PROYECTO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR A CARGO DEL EPP: FIRMA:

EPP CARACTERÍSTICAS GENERALES MARCA CODIGO AÑO DE FABRICACIÓN

Arnés ARNÉS DE LINIERO
Línea de vida LÍNEA DE VIDA DOBLE CON AMORTIGUADOR DE CAÍDA
Conector de anclaje CONECTOR DE ANCLAJE (TIE OFF) DE 1 O 2 ANILLAS
Línea de conexión LÍNEA DE CONEXIÓN O POSICIONAMIENTO DE 1 O 2 GANCHOS
Equipo de ascenso y
FRENO PARA CABLE DE ACERO Y MOSQUETÓN
descenso
CALIFICACIÓN
ITEM PUNTOS DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
BUENO MALO NA
ARNÉS DE LINIERO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

¿Los ojales y argollas se encuentran libres de óxido?

¿Los anillos en D están en buen estado (no deformados, oxidados)?

1
¿Los ganchos y hebillas se encuentran en buen estado (no deformados, oxidados)?

¿Las correas y costuras se encuentran en buen estado (no presenta hilos cortados,
flojos, desgastados , descosidos)?

¿Se encuentra libre de contaminantes (sin grasa, aceites, pintura)?

LÍNEA DE ANCLAJE CON ABSORBEDOR DE IMPACTO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

¿En buen estado (no presenta desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa,
2 pinturas o aceite)?
¿Amortiguador de impacto en buen estado (costura, empaque, contaminados con
grasa, pinturas o aceites)?
CONECTOR DE ANCLAJE (TIE OFF)

¿Las etiquetas y números de serie son visibles?

3
¿En buen estado (desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa, pinturas o
aceite)?
LÍNEA DE CONEXIÓN O POSICIONAMIENTO
¿Las etiquetas y números de serie son visibles?
4
¿En buen estado (no presenta desgaste, hilos sueltos, contaminada con grasa,
pinturas o aceite)?
EQUIPO DE ASCENSO Y DESCENSO

5 ¿El equipo se encuentra en buen estado (libre de óxido o deformado)?

Aplica No aplica

INSPECCIÓN DE POLEA
SI NO
La polea está certificada y posee ficha técnica.
La armadura está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El eje está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El disco está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
El gancho está en buenas condiciones, NO presenta corrosión o deterioro.
INSPECCIÓN DE CUERDA SI NO
La cuerda es de fibra sintética como poliamida.
La cuerda está en buenas condiciones, NO está rota o deshilachada.
La cuerda NO presenta uniones para alcanzar el metraje idóneo para el izaje.

Gancho
Armadura
Eje
Disco

NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
 Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST‐F‐03
Versión:
04
Fecha de Aprobación: INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Página: 1 de 1
05‐06‐2020
SITE/PROYECTO

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN: FIRMA: FECHA:

UNIFORME EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PROTECCION COVID‐19

GUANTES DE SEGURIDAD

CALZADO DE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD

FRENO PARA CABLE DE

LÍNEA DE CONEXIÓN O
CASCO DE SEGURIDAD

TAPONES AUDITIVOS

MASCARILLA FACIAL
POSICIONAMIENTO

GUANTES DE LATEX
ARNÉS DE LINIERO

LÍNEA DE ANCLAJE

ACERO (CARRITO)

MOSQUETÓN
BARBIQUEJO

RESPIRADOR
ANTIPARRAS
CUBRENUCA
PANTALON

CHALECO
CASACA
ITEM NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA DEL TRABAJADOR

POLO
1

10

NT: No tiene Buenas Condiciones / Malas Condiciones / NA: No Aplica

OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FECHA

FIRMA
 Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST‐F‐05
Versión:
Fecha de Aprobación: 03
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Y ELÉCTRICAS DEL SITE
25‐02‐2019 Página: 1 de 1
EMPRESA FECHA DE INSPECCIÓN
SITE/PROYECTO
RESPONSABLE DE HERRAMINETAS SUPERVISOR DE CAMPO

ITEM TIPO DE HERRAMIENTA MARCA CANTIDAD BUENO MALO N.A OBSERVACIONES

HERRAMIENTAS MANUALES
1 Alicate de Corte
2 Alicate de Punta
3 Alicate Universal
4 Alicate de presión
5 Aplicador de Silicona
6 Arco de Sierra
7 Cautín Eléctrico
8 Cuchilla su Repuesto
9 Cúter
10 Desarmador Estrella
11 Desarmador Plano
12 Crimpiadora de RJ 45
13 Huincha de Medir de 5mts
14 Juego de Dados Completo
15 Juego de Llave Allen
16 Juego de llaves Mixta
17 Juego de Perilleros
18 Lima Media Luna
19 Lima Media Plana
20 Llave Francesa 10"
21 Llave Francesa 12"
22 Llave Francesa 15"
23 Llave Francesa 6 "
24 Llave Francesa 8 "
25 Llave Mixta N°10
26 Llave Mixta N°11
27 Llave Mixta N°13
28 Llave Mixta N°14
29 Llave Mixta N°15
30 Llave Mixta N°17
31 Llave Mixta N°18
32 Llave Mixta N°19
33 Llave Mixta N°32
34 Llave Mixta N°8
35 Martillo
36 Nivel de mano
37 Pico de Loro
38 Ponchadora Regleta
39 Prensa Terminal
40 Repuesto Sierra
41 Sisaya de Mano
42 Tijera
43 Tijera Corta latas
44 Huincha Pasacable 30 mts
45
46
HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
1 Extensión de 20 mts
2 Pistola de Calor
3 Taladro Completo SERIE N°06591
4 Amoladora
5
ACCESORIOS
1 Broca de 3/8 concreto
2 Broca de 3/8 metal
3 Juego Broca para Metal Diferentes Medidas
4 Caja porta herramienta
5 Candado para Caja Porta Herramienta
6 Cable Tester Prasek XT ‐ 468 + Estuche
6
EQUIPOS
1 Multitester
2 Pinza Amperimetrica
3 Inclinometro Digital
4 Brújula SERIE N°55004252010
5 Extintor
6 Cámara Fotográfica

OTROS
1 Polea para 2 TN
2 Polea Doble
3 Soga Por Metro
4 Mochila
5 Linterna
5
LEYENDA:
BUENO MALO X O N.A. NO APLICA, SEGÚN APLIQUE

RESPONSABLE DE INSPECCION RESPONSABLE DE HERRAMIENTA

FIRMA FIRMA
 Código:
SST‐F‐37
Versión:
INSPECCIÓN PRE‐USO DE ESCALERA 00
Fecha de Aprobación:
Página: 1 de 1
02‐05‐2019

PROYECTO:______________________________________ FECHA: ____________________________

ACTIVIDAD: _____________________________________ HORA: ____________________________

CONTRATISTA: ___________________________________ USUARIO: ___________________________

TIPO DE ESCALERA: ______________________________

PARTES A EXAMINAR ESTADO OBSERVACIONES

Largueros (en buen estado)
Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)
Unión de peldaños y largueros
Zapatas antideslizantes
Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes)
Identificación legible en la escalera
Cuenta con señalización de seguridad en peldaño
Brazos de unión anti‐apertura (aplica para escaleras tipo tijera)
Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)
Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)
JUSTIFICACIÓN:
CONCLUSIÓN:

ESCALERA APTA PARA SER USADA (SI) / (NO)

INPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

LEYENDA (ESTADO):
√ Correcto
X Incorrecto
NA No Aplica
 Código:
SST-F-32
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión:
04
Fecha de Aprobación:
INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN Página: 1 de 1
26-09-2022

Área Inspeccionar: Fecha:

Responsable del Área Inspeccionar: Cargo:

Encargado de inspeccionar: Cargo:

CONTENIDO DEL BOTIQUÍN

FECHA DE
ITEM DESCRIPCIÓN SI NO CANT. UNID. OBSERVACIONES
VENCIMIENTO

1 Agua oxigenada x 120 ml

2 Alcohol 96º 120 ml

3 Antibiótipo tópico triple en crema

4 Aposito 5" x 9"

5 Cabestrillo

6 Esparadrapo

7 Gasa Esteril 10 cm x 10 cm

8 Gasa Esteril 7.5 cm x 7.5 cm

9 Gasa para quemaduras (Jelonet)

10 Guantes estériles

11 Parche de ojo

12 Sulfadiazina 1% crema

13 Tijeras de trauma

14 Torniquete 1"

15 Venda eelestica 2"x5 yd

16 Venda eelestica 4"x5 yd

17 Vendas adhesivas

18 Curitas

19 Otros

INSPECCIÓN DE LA CAMILLA (Tabla Espinal Larga)

ESTADO BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES

1 Instalación (Sitio de Ubicación)

2 Señalización

3 Estado de la Camilla

4 Correas de Seguridad

5 Sujetadores para Cargue

VoBo SSTMA
Nombre quien realizó la Inspección:

Cargo y Firma:
 Código:
SST-F-30
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión:
04

Fecha de Aprobación:
INSPECCIÓN DE EXTINTORES Página: 1 de 1
26-09-2022

ÁREA DE INSPECCIÓN: RESPONSABLE DEL ÁREA:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: FECHA

CLASIFICACIÓN ESTADO DEL EXTINTOR

PQS CO2

PICTOGRAMA DE CLASE DE FUEGO

PICTOGRAMA DE FORMA DE USO

PRECINTO DE SEGURIDAD
ETIQUETA DE RECARGA
EXTINTOR NUMERADO

MANIJA DE ACARREO
TIPO DE CARGA

ABRAZADERA
MANÓMETRO
FECHA DE

MANGUERA
COLGADOR
UBICACIÓN

CILINDRO
FECHA PRUEBA

PINTURA
ACCESO

TOBERA

OTROS
No. UBICACIÓN CAPACIDAD VENCIMIENT Nº SERIE OBSERVACIONES
HIDROSTATICA
O

CLASIFICACIÓN MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA

INSTALACIÓN CUMPLE : (0) NO CUMPLE : (1)

OBSERVACIONES
 Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST‐F‐28
Versión:
00
Fecha de Aprobación: DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SITE Página: 1 de 1
25‐02‐2019
DATOS GENERALES

Empresa: F1 Services & Solutions Codigo Site:

RUC: 20565431634 Resp. Ambiental: Victor Gamboa Huarsaya
Actividad o Servicio: Fecha:
FIRMA Y SELLO

Entregado a: Recolecciòn Municipal Donaciòn Local Almacen Central de Residuos

Recibe el residuo: *Es requisito indicar las cantidades en peso (Kg) o volumen (m3) del residuo solido entregado
DNI y Firma: *Los residuos solidos peligrosos que ingresan al almacèn central se deberan pesar con balanza de mano.
*En caso de donaciòn de residuos no peligrosos es obligatorio la firma de la persona que recibe el residuo.
TIPO DE RESIDUO CANTIDADES ENTREGADAS
REGISTRO FOTOGRAFICO
Nº DESCRIPCION DEL RESIDUO VOLUMEN TOTAL PESO TOTAL
PELIGROSO NO PELIGROSO
(m3) (Kg) FOTO Nº1 RESIDUOS SOLIDOS ROTULADOS EN EL SITE

5
FOTO Nº2 RESIDUOS SOLIDOS DISPUESTOS EN CONTENEDOR AUTORIZADO
6

Volumen o Peso Total 0.0