FORMATO FGA-F008

GESTIÓN SSO N° de Registro: 00

Fecha Registro: 17/08/2021
PERMISO DE HORARIO EXTENDIDO
Página: 01 de 01
PROYECTO: AEROPUERTO INTERNACIONAL CHINCHERO-CUSCO
I. DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DOMICILIO N° TRABAJADORES
II. DATOS DE LA ACTIVIDAD
Zona de Trabajo Fecha
Hora de Inicio Hora de Termino

Supervisor Solicitante Firma:

Supervisor de Seguridad Firma:

Equipos a Utilizar

Trabajo (s) a Realizar

CHECK LIST DE HORARIO EXTENDIDO

N° Consideraciones de Seguridad SI NO N/A Comentarios

1 ¿Se cuenta con autorización para trabajar horario extendido, por IDOM?
2 ¿Se cuenta en terreno el PT aprobado para la actividad y su difusión?
3 ¿Se cuenta con personal calificado para la actividad y estan de acuerdo?
4 ¿Son adecuadas las condiciones de iluminación? > 100 lux
5 ¿Se realizó el ATS para las actividades en horario extendido?
¿Se han implementado barreras de protección colectiva o sistemas de
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restricción de movimiento?
7 ¿Cuenta con permisos de trabajo de alto riesgo?
¿Se cuenta con el supervisor PdR presente para las
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actividades de alto riesgo?
¿Se cuenta con ambulancia tipo II y personal médico en el lugar de
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trabajo?
¿Se cuenta con una estación de emergencia equipado cerca del área
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de trabajo?

11 ¿Se cuenta con el equipo de comunicación adecuado?

¿Se cuenta con accesos vehiculares y caminos peatonales debidamente
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iluminados?
¿Se cuenta con las condiciones climáticas óptimas para realizar
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la actividad?
¿Se cuenta todos los EPPs y ropa adecuada para trabajos nocturnos y
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en época de frío?
LISTA DE PERSONAL PARA EL HORARIO DE TRABAJO
N° Apellidos y Nombre Cargo / Categoría Horas Firma

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