05B Formulario de encuesta para personal sin contacto directo con madres

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

NOMBRE DEL
ZONA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO DE
SALUD (ES):

NOMBRE DEL
RESPONSABLE UNICÓDIGO
DEL ES:

NOMBRE DEL
FECHA:
(dd) (mm) (aaaa) EVALUADOR/A:

D. Datos del empleado en salud

1. Área de trabajo en el establecimiento:

2. Ocupación: __________________________________________________________

E. Evaluación al personal

G.1.a 3. ¿Conoce usted la Norma de Sí No

Establecimientos de Salud
EP5B Amigos de la Madre y del Niño? Mejorar la calidad e integralidad de la atención
prenatal,
Mencione al menos dos Promover el parto en libre posición y la adecuada
objetivos de la normativa atención del recién nacido,
Mejorar la calidad de la atención de las emergencias
obstétricas y neonatales,
Prevenir la transmisión vertical del VIH y sífilis,
Fomentar, apoyar y proteger la lactancia materna

(mencionar mínimo 2 objetivos)

P.8.b 4. ¿Conoce métodos no Sí No

farmacológicos para aliviar el
EP dolor durante el trabajo de parto (Esperar a que el entrevistado responda y marque según
y parto? corresponda)
No aplica
Masaje

Calor local
(Para personal
Deambulación
administrativo y de
Baños de agua servicios
externalizados)
Relajación

Musicoterapia

Aromaterapia

Visualización

(menciona al menos 5 métodos)

P.14.c 5. ¿Conoce al menos 2 signos Sí mencione dos: No
de peligro para la madre
EP después del parto? Sangrado o secreción

Fiebre

Dolor de barriga

Visión borrosa

Dolor de cabeza
(mencionar mínimo 2 signos)

6. ¿Conoce al menos 2 signos Sí mencione dos: No

de peligro para el recién nacido

Cambio de coloración
Dificultad para alimentarse
Fiebre
Dificultad para respirar
Tieso o ataque
Debilidad

(menciona mínimo 2 signos)