ENCUESTA DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGO OSTEOMUSCULAR

Fecha: Distrito: Proyecto:

Identificación: Nombre del Trabajador:

Cargo: Tipo cargo: Administrativo Operativo

Fecha de Ingreso: Antigüedad en el cargo (meses):

Fecha de Nacimiento: Características: Diestro Zurdo Ambidiestro

Peso (Kg): Estatura (mt.): IMC: Interpretación:

Nota: Los espacios sombreados únicamente serán diligenciados por el personal de Salud Ocupacional.

Diligencie todos los numerales del 1 al 25, Marcando con una X en la casilla correspondiente, indicando si ha presentado DOLOR
en los últimos doce (12) meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera:
FRECUENCIA
NUNCA RARA VEZ FRECUENTE CONTINUO
cuando no se presente si se presenta una vez por si se presenta por lo menos una vez cada si se presenta a diaria o más de tres
mes dos (2) semanas (3) veces por semana

Si marcó en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia o el dolor en
una escala de 1 a 10, y marque con una X en la casilla correspondiente, de acuerdo con la siguiente tabla:
SEVERIDAD
LEVE MODERADA SEVERA
Si califica el dolor de 1 a 3 Si califica el dolor de 4 a 6 Si califica el dolor de 7 a 10

Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remítase a la figura.

SEGMENTO FRECUENCIA SEVERIDAD
No. Rara Frecue Contin Moder
CORPORAL Nunca
Vez nte uo
Leve
ado
Severo

1 Ojos
2 Cuello
3 Hombro izquierdo
4 Hombro derecho
5 Brazo izquierdo Presenta antecedentes osteomusculares?
SI____ NO __ Cual:
6 Brazo derecho
7 Codo izquierdo
8 Codo derecho
9 Antebrazo izquierdo
10 Antebrazo derecho
11 Muñeca izquierdo
12 Muñeca derecha
13 Mano izquierdo
14 Mano derecha
15 Zona dorsal
16 Zona lumbar
17 Nalgas y/o caderas
18 Muslo izquierdo
19 Muslo derecho
20 Rodilla izquierdo
21 Rodilla dcha.
22 Pierna izquierdo
23 Pierna derecha
24 Pie y/o tobillo izquierdo
25 Pie y/o tobillo derecho
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El propósito del diligenciamiento de la encuesta, consiste en la recolección de información de sintomatología osteomuscular para definir el
plan de acción en el Trabajador, con respecto a sus condiciones de salud a nivel osteomuscular. Declaro que he sido informado (a) del
propósito de esta encuesta y su diligenciamiento para la participación voluntaria en el Sistema de vigilancia epidemiológico en Ergonomía.

Firma del trabajador: __________________________ Cédula: _______________________