Escalonamiento de Antibiotico

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ESCALONAMIENTO RACIONAL DE
ANTIBIOTICO VIGENCIA: 1/01/2022
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INTRODUCCION
El uso racional de antibióticos tiene como objetivo obtener el mayor beneficio

para el enfermo, limitar el desarrollo de microorganismos resistentes y
minimizar los gastos económicos.
En la difícil tarea de seleccionar un plan antibiótico, además de considerar los

factores que se relacionan con el enfermo y su enfermedad, es necesario
conocer las propiedades de las drogas.
Esto último nos llevó a emprender la tarea de considerar las características de

los antibióticos agrupados en sus diferentes familias.
De cada una de ellas se analiza: su mecanismo de acción, el espectro de

actividad, los mecanismos de resistencia, la farmacodinamia, la
farmacocinética, los efectos adversos y eventuales riesgos tóxicos; de donde
se concluyen sus indicaciones clínicas más apropiadas y la adaptación de las
dosis en los casos de disfunción renal o hepática.
La importancia que tiene difundir la información acerca del uso adecuado de los
antibióticos es el de buscar los mejores resultados, con el mínimo de efectos
adversos y tóxicos, empleando planes más sencillos y menos costosos.
Cuando los antibióticos se emplean adecuadamente se consigue además un
retardo en la emergencia de cepas resistentes.
No solo en nuestro país, sino que en el mundo entero hay un uso excesivo de
antibióticos. Se los emplea en enfermedades no infecciosas, en enfermedades
virales, cuando se aislan gérmenes contaminantes que no están ocasionando
enfermedad, ante la presencia de anticuerpos séricos pero en ausencia de
actividad infecciosa, con el fin de hacer profilaxis sin haber indicación de
hacerlo, porque el enfermo o la familia lo exige, como antipirético sin existir un
diagnóstico certero de enfermedad infecciosa.
La prescripción no adecuada y abusiva de los antibióticos, la prolongación de

los planes más alla de lo necesario, la aplicación de dosis subóptimas, la
irregularidad en la toma de las drogas, son los principales factores que han
llevado a que hoy la tasa de resistencia sea tan elevada.
Cuando se usa un antibiótico, especialmente si es de amplio espectro, hay que

pensar en el cambio ecológico que va a sufrir la microflora normal de la
persona. Esta microflora humana, orofaringea y gastrointestinal, se relaciona
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simbióticamente con el organismo y cumple una función de defensa contra la

invasión de gérmenes potencialmente patógenos. Con la exposición a agentes
antimicrobianos la flora normal se altera, lo que favorece las sobreinfecciones
por bacterias patógenas resistentes y hongos. La vía de administración y las
características farmacocinéticas de la droga, son otros factores que
condicionan el cambio de ese ecosistema. Estos conceptos conducen a la
necesidad de ser prudentes en la indicación de los antibióticos y en el tiempo
de duración de las terapéuticas.
El cambio ecológico y la emergencia de microorganismos cada vez más

resistentes, no solo afectan al individuo, sino a toda la colectividad. Se han
detectado cepas de Enterococcus y algunas
de Staphylococcusvancomicinorresistentes. Cada vez hay más bacilos
gramnegativos resistentes a las fluoroquinolonas. Hay países con alta tasa
de M. tuberculosis multirresistente.
La emergencia de microorganismos resistentes en la flora intestinal durante la

terapia antibiótica puede ser el factor más importante en la diseminación de
gérmenes resitentes a otros pacientes dentro del hospital.
No todos han tomado la suficiente conciencia del grave problema que significa
el aumento cada vez mayor de la tasa de microorganismos resistentes a
múltiples antibióticos. Esto nos está conduciendo a épocas preantibióticas, en
que se estaba desvalido frente a las enfermedades infecciosas y por tanto la
morbimortalidad por esta causa era muy elevada.
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Objetivo Geneal
Promover el uso racional de antibiótico en pacientes ambulatorio atendidos en

los servicios de hospitalización de la Clinica Valledupar S.A.
Objetivos Especificos
 Utilizar criterios de tratamiento antibiótico para patologías infecciosas

 Evitar la formulación innecesarias de antibiótico
 Dismuniir resistencia bacteriana a los antibióticos
Alcance General del Protocolo
 Clinico. Tratamiento y seguimiento de paciente con patologías

infecciosas de etiologías bacterianas que requieren manejo con
antibiótico
 Escenario: Consulta Externa – Hospitalariios en unidad propia
 Administrativo: Antibiotico POS Y No POS DEL Regimen Contributivos
y Subsidiadosedico
 Competencia : Medicos , Especiaistas
 Tiempo: Seguimiento cada año o antes si la evidencia científica
muestran cambios que asi lo requiera
 Intervenciones: Profilaxis, Tratamiento y Seguimiento.
Poblacion Objeto
Dirigido a pacientes de todos los grupos etareo y ambos sexos que consulta en
la Clinica Valledupar S.A
Definiciones:
Uso racional de antibiótico “Es el uso de antibiótico en la forma mas apropiada

para el tratamiento o proyección de enfermedades infecciosa habiendo
considerado diagnosticos, evidencia de efectividad clínica probable, beneficios,
seguridad, costos (en comparación con opciones alternas relevantes ) y
proporción a la aparición de resistencia. La toma mas apropiada implica que la
indicación y si se requiere la elección del medicamento, ruta, dosis, frecuencia
y duración de administracionhan sido rigurosamente determinante.
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Problema del Uso de los Antibioticos.
 Reacciones Adversas
 Leves
 Moderadas
 Severas
 Reaccion Bacteriana a los Antibiotico
Consecuencia.
 Interacciones medicamentosas relevante o graves

 Alergia y reacciones adversas en cada paciente
Uso adecuado de antibiótico: Requiere de la recolección de información

sobre el paciente y su contexto.
 Edad, genero
 Coexistencia de infecciones con otras enfermedades de base
 Antecedente de hipersensibilidad a los antibióticos
 Condiciones de la función hepática y renal
 Estado inmunológico coagulopatia alérgica
 Hospitalizaciones previa y su duración
 Uso previo de antibiótico y su duración
 Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibiotic ( perfil
susceptibilidad)
 Prevalencia de los distintos agentes etiológico en los diferentes tipos de
infecciones y población.
Enfoque Diagnostico y Manejo
La prescripción razonable de antibiótico debe ir precidida de:
 Un dignostico correcto
 Conocimiento de la etiología más probable
 Conocimiento de la resistencias bacterianas esperables
 Conocimiento de antibióticos disponibles, sus características e
indicaciones.
 Conocimiento de interaccion medicamentosa
 Alergia y reacciones adeverss de cada paciente
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Eleccion del antibiótico
Se tiene encuenta:
 Caracteristicas Farmacogeneticas como absorción, distribuccion en

tejido, cavidades y liquidos organicos, metabolico y excretorio y la
Farmacodinamia de los antibióticos.
 Espectro de acción
 Dosis y forma de administración
 Interaccion con otros antibióticos (antagonista, sinergia , ninguna)
 Efectos adversos y contraindicaciones
 Potencial de inducción de resistencia
 Perfil de suscetibilidad a los antimicrobianos
 Epidemiologia de infecciones presentes en el medio
 Disponiilidad
 Costo
Costo
Aislamiento de los agentes etiológico:
El beneficio pues facilita la elección del tratamiento específico más adecuado,

aunque no siempre es posible. Sin embargo debe ser de regla en aquellos
casos en los cuales según criterio medico sea necesario (Microorganismos
resistentes, infecciones intrahospitalarias).
Tratamiento impirico
Se justifica en casos de.
 Cuando no se dispone de la identificación del laboratorio del agente

causal.
 Cuando la Urgencia del caso asi lo requiera.
Cuando el hallazgo de laboratorio indique que existe más de un antimicrobiano

capaz de actuar contra el agente causal, se selecciona aque que:
 Sea poco toxico y tenga menos efectos colaterales en las condiciones

clínicas del paciente
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 Posee la mejor via de administración y posología

 Induzca menor resistencia
 Sea costo efectivo
 Este incluido en el POS
Interaccion entre antibióticos.
La interaccion de los antibióticos se puede ver entre elos mismos, en algunos

casos se conservan efectos adversos y en otros antagónicos. En el primer caso
se divide los antibióticos en 2 grupos:
Grupo I.
 Penicilina
 Estrectomicina
 Bacitracina
 Neomicina
 Polimixinas
Grupo II.
 Cloranfenicol
 Tetraciclinas
 Eritromicina
 Sulfonamidas
 Novobiocina
Los del grupo I pueden ser sinérgicos y los del grupo II nunca llegan a ser
bactericidas al combinarse entre sí y en algunos casos pueden contrarrestar el
efecto bacteriano de los del grupo I.
Tambien podemos observar intervenciones de los antibióticos con sus

especificaciones (Definiciones).
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Utilizacion de los antibióticos
Profilaxis Antibiotica
Se considera la profilaxis como la administración pre o perioperatoria deun

antibiótico para la prevención de una complicación infecciosa local y o
sistematica y sus correspondiente consecuencias clínica.
La finlidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición

de infección a nivel de herida quirúrgica.
Está indicada siempre que exista un riesgo importante de infeccon ya sea por
las características mismas de la operación o de las condiciones locales o
generales del paciente. El riesgo de contaminación del campo quirúrgico se
auenta con:
 El tiempo de exposicio
 Complejidad del traumatismo producido
Se Minimiza con:
 Adecuada técnica aséptica

 Buen estado del paciente
El tratamiento a elegir en casos de necesitar la profilaxis por el tipo de

procedimiento y tipo de paciente, debe cumplir con las siguientes
características.
 Espectro Bacteriano Adecuado

 Espectro Clinico Amplio
 Espectro Ecologico restringido, para limitar al máximo los daños sobre la
flora bacteriana normal
 Farmacocinetica y Farmacodinamia adecuadas
 Perfil de seguridad adecuado, incluso en poblaciones infantil y tercera
edad.
Las heridas LIMPIAS-CONTAMINADAS requieren obligatoraiemente profilaxis

antibiótica. Las heridas SUCIAS requieren tratamiento antibiótico completo.
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Ninguna herida producida en la cavidad oral o vagina debe ser considerada

como LIMPIA, por la colonización polimicrobiana de estas.
Seguimiento y control
Se hara evaliacion de pertinecia en la formulación de antibiótico al cruzar esta

informacion con los diagnosticos por lo que se ha formulado, además se
evaluara la aparición de efectos secundarios y adversos secundarios al uso de
antibiótico para descartar que estos se hayan presentado por una mala
administración de los mismos.
UTILIZACION DE ANTIBIOTICO PARA LAS PATOLOGIASMAS

FRECUENTES.
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
Los betalactámicos constituyen una amplia familia de antibióticos, la que se

define químicamente por tener un anillo betalactámico.
Comprenden: penicilinas, cefalosporinas y otros agentes (carbapenemes y
monobactámicos), que por tener diferentes propiedades antibacterianas y
farmacológicas se estudian como entidades separadas.
Mecanismo de acción Todos los betalactámicos tienen un mecanismo de

acción similar. Aunque éste no es completamente conocido, incluye: a) la
inhibición de la síntesis de la pared bacteriana, que es esencial para la vida de
la bacteria y b) la activación de sistemas autolíticos endógenos. Para ejercer
su acción los betalactámicos tienen que unirse a las proteinas fijadoras de
penicilinas (PFP) con lo que se bloquea la síntesis del peptidoglicano, principal
componente de la pared bacteriana. Son habitualmente bactericidas,
destruyendo las bacterias que están en crecimiento activo, pero no a las que
están en reposo.
Su eficacia terapéutica se relaciona especialmente con el tiempo que
permanecen en cantidades suficientes por encima del nivel terapéutico (área
bactericida bajo la curva), teniendo menos importancia el pico sérico
alcanzado.
El efecto post-antibiótico (EPA), que es la persistencia de la supresión del
crecimiento bacteriano después de la exposición del microorganismo al agente
antimicrobiano, es de pocas horas frente a los cocos grampositivos y menor
para los bacilos gram negativos (excepto carbapenemes). La brevedad del EPA
y la corta vida media de muchos de los antibióticos de esta familia, hacen que
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gran parte de los betalactámicos deban administrarse en infusión continua o

con intervalos breves.
PENICILINA
Introducción
Las penicilinas ocupan un importante lugar en el arsenal terapéutico
antimicrobiano. Incluyen varios agentes con distinto espectro de actividad. Se
caracterizan por tener buena distribución en el organismo, baja toxicidad y ser
muy eficaces para tratar infecciones causadas por microorganismos
suceptibles.
Historia
En 1928 Alexander Fleming observó la lisis de algunas colonias de estafilococo
cuando el cultivo se contaminaba con el hongo Penicillinum notatum. A la
sustancia responsable se le llamó penicilina e inicialmente no se le dió
importancia terapéutica. En 1940 se logró extraer la penicilina del hongo y
recién en 1941 se la empleó con eficacia para tratar una infección por
estafilococo y estreptococo. En el mismo año comenzó a producirse la
penicilina en escala industrial.
Aunque varias penicilinas fueron industrializadas (F, G, K, X), la penicilina G
demostró tener mejores propiedades antibacterianas y se convirtió en la
penicilina madre.
En 1959 se logró aislar su núcleo químico fundamental. Gracias a ello pudieron
prepararse otras penicilinas, con distintas propiedades, derivadas de cambios
en la cadena lateral estructurada por síntesis. De esta manera se obtuvieron:
penicilinas resistentes a la penicilinasa estafilocóccica, penicilinas de espectro
ampliado y penicilinas de uso oral.
Estructura química
La estructura básica de la penicilina (ácido 6-amino-penicilánico) consiste en un

anillo tiazolidínico, un anillo betalactámico y una cadena lateral. El anillo de
tiazolidina sirve para proteger al anillo betalactámico. Sus modificaciones
puede dar lugar a cambios en las propiedades farmacocinéticas y
antibacterianas. El anillo betalactámico es el responsable de la acción
antibacteriana. Es muy lábil frente a las betalactamasas bacterianas y cuando
se rompe el antibiótico pierde su efecto. La cadena lateral es variable y
determina las propiedades farmacológicas de cada penicilina, en gran medida
el espectro antibacteriano, la suceptibilidad a las betalactamasas y la potencia
que caracteriza a las distintas penicilinas.
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Las betalactamasas son enzimas de origen bacteriano, excretadas hacia fuera

de la pared bacteriana por las bacterias grampositivas y hacia el espacio
periplásmico por las gramnegativas. Estas enzimas destruyen por hidrólisis el
anillo betalactámico. Ello puede evitarse modificando la cadena lateral o
combinando la penicilina con un inhibidor de betalactamasas (ácido
clavulánico, sulbactam o tazobactam).
Los inhibidores de las betalactamasas son betalactámicos, que de por sí tienen
poca acción antibacteriana, pero que asociados con las aminopenicilinas son
útiles ya que le devuelven su actividad o las hacen activas frente a bacterias
productoras de betalactamasas.
Mecanismo de acción
Todos los betalactámicos tienen un mecanismo de acción similar. Aunque

éste no es completamente conocido, incluye: a) la inhibición de la síntesis de la
pared bacteriana, que es esencial para la vida de la bacteria y b) la activación
de sistemas autolíticos endógenos.
Para ejercer su acción los betalactámicos tienen que unirse a las proteinas
fijadoras de penicilinas (PFP) con lo que se bloquea la síntesis del
peptidoglicano, principal componente de la pared bacteriana.
Son habitualmente bactericidas, destruyendo las bacterias que están en

crecimiento activo, pero no a las que están en reposo.
Su eficacia terapéutica se relaciona especialmente con el tiempo que

permanecen en cantidades suficientes por encima del nivel terapéutico (área
bactericida bajo la curva), teniendo menos importancia el pico sérico
alcanzado.
El efecto post-antibiótico (EPA), que es la persistencia de la supresión del

crecimiento bacteriano después de la exposición del microorganismo al agente
antimicrobiano, es de pocas horas frente a los cocos grampositivos y menor
para los bacilos gram negativos (excepto carbapenemes). La brevedad del EPA
y la corta vida media de muchos de los antibióticos de esta familia, hacen que
gran parte de los betalactámicos deban administrarse en infusión continua o
con intervalos breves.
Propiedades farmacocinéticas
La penicilina G es inestable en medio ácido. Las penicilinas que no son

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destruídas en el estómago, se absorben a nivel del duodeno. Los alimentos

pueden reducir la absorción y retardar los niveles del pico sérico.
Las penicilinas se unen a las proteinas séricas en un rango variable, de 15%

para las aminopenicilinas a 97% para la dicloxacilina. Sólo el compuesto libre
ejerce acción antibacteriana. Como la unión a las proteinas es un fenómeno
reversible, es posible que al liberarse en la sangre o los tejidos ejercerza su
actividad.
La vida media en suero es corta: 30 minutos para la penicilina G acuosa, 60
minutos para las penicilinas de espectro ampliado.
Son poco o nada metabolizadas en el organismo y especialmente eliminadas

por el riñón a través de excreción tubular y filtración glomerular. El probenecid
bloquea la excreción y en consecuencia aumenta los niveles séricos de
penicilina. Las dosis diarias deben ajustarse en casos con insuficiencia renal
severa, para evitar niveles excesivos y efectos tóxicos.
Aunque la excreción biliar es mínima para la mayoría de las penicilinas, es

importante para nafcilina, oxacilina y ureidopenicilinas. Para estas penicilinas
no se necesita ajuste en caso de fallo renal, o el ajuste es menor para las
ureidopenicilinas.
Salvo las penicilinas penicilinasa-resistentes, las otras son removidas por

hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Todas las penicilinas tienen buena penetración en los tejidos, excepto próstata,
ojo y meninges no inflamada. La mayoría de las penicilinas son insolubles en
lípidos por lo que no penetran en las células.
La variación en la distribución de las diferentes penicilinas en el organismo
depende de su configuración molecular y unión a las proteinas.
Espectro de actividad
El espectro de actividad de la familia de las penicilinas es amplio. Son activas

contra bacterias gram positivas, negativas y anaerobias. Poseen mayor
actividad contra las bacterias grampositivas.
A pesar de su antigüedad y de la profusión de nuevos antibióticos, la penicilina
sigue siendo altamente activa contra muchos gérmenes y es de primera
elección para el tratamiento de enfermedades producidas por gérmenes
sensibles, como las infecciones estreptocóccicas, enterocócicas,
meningocócicas, leptospirosis, sífilis.
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Mecanismos de resistencia
Algunos gérmenes son naturalmente resistentes a las penicilinas. Otros pueden

adquirir resistencia por distintos mecanismos y con el uso de las drogas se
seleccionan las cepas resistentes.
Los 3 principales mecanismos de resistencia son: producción de

betalactamasas, impermeabilidad al antibiótico y baja afinidad del antibiótico a
las PFP.
Como ejemplos de resistencia natural se menciona:
a) la inactividad de la penicilina G contra los bacilos gram negativos. Estos
bacilos tienen una membrana externa que está por fuera de la pared
bacteriana. La penicilina G es incapaz de atravesar esta membrana, por lo que
no puede llegar a las PFP con las que debe unirse para ejercer su acción;
b) la inactividad de las penicilinas penicinilasa-resistentes
contra Enterococcus spp., cuyas PFP tienen poca afinidad por ese antibiótico;
c) la inactividad de penicilina contra gérmenes, como Bacteriodes spp.,
naturalmente productores de betalactamasas.
La resistencia adquirida a la penicilina y a otros betalactámicos se relaciona a

los mismos mecanismos:
a) el principal es la secreción de betalactamasas. Es el mecanismo por el cual

las especies de Staphylococcus, inicialmente sensibles a penicilina G,
adquirieron rápidamente resistencia.
b) modificación de las PFP, por otras con menor afinidad por las penicilinas.
Esto explica la resistencia adquirida de Streptococcus pneumoniae a las
penicilinas y de Staphylococcus spp. a la meticilina.
c) disminución de la permeabilidad bacteriana al antibiótico.
Reacciones adversas
Son poco tóxicas debido a que la pared bacteriana es una estructura que no
existe en las células superiores.
Las reacciones de hipersensibilidad son sus efectos adversos más frecuentes.
La frecuencia de reacciones alérgicas aumenta cuando se usan por vía i.v., se
administran grandes dosis o por tiempo prolongado.
Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden considerarse también alérgicos a
otros miembros de la misma familia. Las penicilinas, unidas a las proteinas,
actúan como haptenos los cuales desarrollan anticuerpos.
Se puede observar una amplia gama de reacciones de hipersensibilidad, desde
la erupción cutánea, hasta el shock anafiláctico, que es poco frecuente. Como
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las reacciones anafilácticas usualmente comienzan a los pocos minutos de la

administración del fármaco, el paciente debe ser observado por 30 minutos
después de recibir la inyección. Otras reacciones también severas como:
angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, pueden presentarse entre 1 y
72 horas después de la administración. Las reacciones tardías (7 a 10 días)
bajo forma de enfermedad del suero (fiebre, urticaria, poliartralgias,
linfadenopatías, eosinofilia), son poco frecuentes.
Para prevenir las reacciones alérgicas lo más importante es interrogar a la

persona acerca de reacciones adversas previas, aunque ello no predice
necesariamente su ocurrencia. Las pruebas cutáneas no se recomiendan pues
carecen de la eficacia deseada y son capaces de ocasionar reacciones
importantes. Además su resultado negativo no excluye completamente la
posible reacción. Si hay antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, la
penicilina no debe ser administrada, salvo en los pocos casos en que no haya
otra alternativa terapéutica. En esta situación se procede a la desensibilización,
comenzando con pequeñas dosis que se van aumentando paulatinamente y
con cuidadosa vigilancia.
Otras reacciones alérgicas son: fiebre, vasculitis cutánea, nefritis intersticial,

rash cutáneo, dermatitis exfoliativa.
La reactividad cruzada con las cefalosporinas puede ocurrir en 3 a 5% de
pacientes, sobre todo en aquellos que tuvieron una reacción inmediata
(urticaria, angioedema, anafilaxia).
Es frecuente observar que los pacientes con mononucleosis infecciosa

desarrollen una erupción cutánea eritematosa o eritematopapular después de
la administración de ampicilina.
La penicilina por v.o. puede dar irritación gastrointestinal: náuseas, vómitos,

diarrea, dolor abdominal. Cuando las penicilinas de espectro ampliado se usa
por períodos prolongados se altera la flora intestinal normal facilitándose la
colonización por gérmenes patógenos.
La penicilina en dosis masivas, especialmente cuando hay insuficiencia renal,
puede ocasionar manifestaciones neurológicas adversas: confusión,
irritabilidad, mioclonias, alucinaciones, convulsiones, coma.
Raramente causa anemia hemolítica, granulocitopenia, disfunción plaquetaria,
aumento de transaminasas y de fosfatasa alcalina.
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Clasificación
1) Penicilinas naturales:
- penicilina G cristalina acuosa
- penicilina G benzatínica
- penicilina G procaina *
- penicilina V
2) Penicilinas estables a la penicilinasa estafilocócica:

- meticilina *
- oxacilina *
- nafcilina *
- cloxacilina *
- dicloxacilina *
3) Penicilinas de espectro ampliado:

a) De espectro medio: Aminopenicilinas:
- ampicilina
- amoxicilina
- bacampicilina *
b) De amplio espectro:
Carboxipenicilinas:
- carbenicilina *
- ticarcilina *
Ureidopenicilinas:
- mezlocilina *
- azlocilina *
- piperacilina *
4) Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas:

- ampicilina-sulbactam
- amoxicilina-ácido clavulánico
- amoxicilina-sulbactam
- ticarcilina-ácido clavulánico *
- piperacilina-tozabactam *
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PENICILINA COMO DROGA DE ELECCION
Cocos gram positivos:
MICROORGANISMO ANTIBIOTICO
Streptococcus pyogenes
penicilina G o V
(grupos A, B, C o G)
Streptococcus grupo viridans penicilina G
Streptococcus bovis penicilina G
Streptococcus pneumoniae
(CIM < 1 mg/l) para SNC penicilina G o V

(CIM < 4 mg/l) para vías
respiratorias
penicilina G +
aminósido
Enterococcus spp.
o aminopenicilina +
aminósido
Staphylococcus aureus oxacilina, nafcilina,
(meticilinosensible) etc.
Staphylococcus epidermidis
oxacilina, nafcilina
(meticilinosensible)
anaerobio
penicilina G
Peptostreptococcus spp.
Cocos gram negativos:
Neisseria meningitidis penicilina G
Bacilos gram positivos:
aminopenicilina +
Listeria monocytogenes
aminósido
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Bacillus antrhacis penicilina G

Corynebacterium
penicilina G
diphteriae
anaerobios:
Clostridium perfringens penicilina G
Clostridium tetani
Bacilos gram negativos:
Salmonella spp. sensible ampicilina
Pasteurella multocida
penicilina G
(cocobacilo)
Eikenella corrodens ampicilina
Streptobacillus moniliformis
penicilina G
(fiebre por mordedura de rata)
Spirillum minum
penicilina G
(fiebre por mordedura de rata)
anaerobios
penicilina G
Fusobacterium spp.
Otros gérmenes:
Treponema pallidum penicilina G
Leptospira spp. penicilina G
Actinomyces israeli penicilina G
Borrelia burgdorferi aminopenicilina
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ACTIVIDAD PREDOMINANTE DE LAS DISTINTAS

PENICILINAS
ANTIBIOTICO ACTIVIDAD frente a:

cocos gram+ betalactamasa-
cocos gram-: Neisseria meningitidis
bacilos gram+: Bacillus

anthracis, Corynebacterium diphtherie
penicilina G
anaerobios: Peptostreptococcus spp.
Treponema pallidum
Leptospira spp.
Clostridium perfringens
oxacilina
nafcilina
Staphylococcus spp. penicilinasa+
cloxacilina
dicloxacilina
ampicilina cocos gram+ betalactamasa- *
amoxicilina bacilos gram- betalactamasa- *

cocos gram+ betalactamasa +
ampicilina-
sulbactam
bacilos gram- betalactamasa + *
amoxicilina-
Staphylococcus spp no
sulbactam
meticilinorresietente, H.influenzae *,
M. catarrhalis betalactamasas+
amoxicilina-
clavulánico
Bacteroides fragilis
ticarcilina especialmente anti-Pseudomonas
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ticarcilina- infecciones polimicrobianas, S.

clavulánico maltophilia
piperacilina especialmente anti-Pseudomonas
* sin otro mecanismo de resistencia
Bibliografía
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F.J., Hurtado Manzano C. Penicilinas. Medicine. 1998; 80:3707-3717.
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- García Rodríguez J.A., Trujillano Martín I. Beta-lactámico/inhibidor de beta-
lactamasas. Medicine. 1998;7(88):4116-4127.
- García Sánchez J.E., Fresnadillo Martínez M.J., García Sánchez E.
Antibióticos betalactámicos: concepto y clasificación. Medicina.
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CEFALOSPORINAS
Introducción
Las cefalosporinas constituyen un numeroso grupo de antibióticos que

pertenecen a la familia de los beta-lactámicos, los que reunen ciertas
características que los destacan: ser altamente activos, con amplio espectro de
acción, de fácil administración y escasa toxicidad.
Son considerados agentes de primera línea en situaciones clínicas variadas:
neumonia, infecciones de piel y tejidos blandos, meningitis, sepsis, enfermo
neutropénico febril, infecciones hospitalarias.
Historia
La historia de las cefalosporinas se inicia en 1948, con G. Brotzu en Cagliari-

Italia, con el aislamiento de un hongo Cephalosporium acremonium, cuyo
extracto crudo mostraba acción bactericida frente a gérmenes grampositivos y
gramnegativos. Años más tarde (1951), en Oxford-Inglaterra, H. Florey
descubrió varios compuestos producidos por C. acremonium con actividad
antimicrobiana: cefalosporina P, cefalosporina N, cefalosporina C. Pero fue
recién en 1963 que comenzó su aplicación clínica cuando se logró la síntesis
de cefalosporinas semisintéticas.
Estructura química
Contienen un núcleo: ácido 7-aminocefalosporánico formado por un anillo

betalactámico unido a un anillo di-hidrotiazida, con posibilidades de sustitución
en diferentes posiciones (3 y 7). Distintos cambios en la molécula modifican su
farmacocinética, el perfil de resistencia a las betalactamasas, el espectro
antimicrobiano, etc.
Clasificación y espectro de acción
Las cefalosporinas se clasifican clásicamente en "generaciones", en base al

espectro de actividad para gérmenes grampositivos y gramnegativos. En
términos generales, a medida que evolucionan en generaciones ganan
actividad frente a microorganismos gramnegativos, reduciéndola frente a
grampositivos y también mejoran su comportamiento en relación al principal
factor de resistencia (las betalactamasas), siendo las cefalosporinas de tercera
y cuarta generación más estables que las de primera y segunda, frente a estas
enzimas.
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Las cefalosporinas de
1ª generación fueron aprobadas para su uso clínico desde 1973-75. Son las
más activas frente a la mayoría de los cocos grampositivos aerobios,
incluyendo S. aureus meticilinosensible.
2ª generación son utilizadas desde 1979. Tienen menor actividad frente

a Staphylococcusspp. meticilinosensible, pero son más activas frente a algunos
gramnegativos. Su actividad frente a la mayoría de anaerobios es escasa.
3ª generación se utilizan en la práctica médica desde 1980, siendo altamente

activas contra gérmenes gramnegativos. Ceftizoxima, cefotaxime y
cefoperazona son las cefalosporinas de 3ª generación con mayor actividad
frente a Staphylococcus aureus meticilinosensible. Streptococcus
pyogenes y S. pneumoniaede sensibilidad alta o intermedia son sensibles a los
agentes de esta generación. Sólo cefoperazona y ceftazidime son activas
frente a Pseudomonas aeruginosa. Las cefalosporinas de esta generación
tienen una actividad variable frente a anaerobios, siendo cefotaxima y
ceftizoxima los más activos frente a Bacteroides fragilis.
4ª generación son las de más reciente aparición (1992). Tienen un espectro

extendido frente a gramnegativos, grampositivos, siendo su actividad baja
frente a anaerobios. Tienen una actividad mayor que las de 3ª generación
frente a gérmenes grampositivos. Su actividad es similar a las cefalosporinas
de 3ª generación frente a gramnegativos productores de betalactamasas
plasmídicas clásicas (E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp.),
pero es superior frente a especies productoras de cefalosporinasas
cromosómicas inducibles o desreprimidas (E. cloacae, S. marcescens, C.
freundii) y frente a P. aeruginosa. También son activas frente a cepas
productoras de algunas betalactamasas de espectro ampliado, pero son
hidrolizados por otras. Su actividad frente a anaerobios es limitada.
Ninguna cefalosporina es activa frente a Enterococcus spp., Listeria

monocytogenes, Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.
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Igual que otros antibióticos betalactámicos, las cefalosporinas ejercen su

principal efecto antimicrobiano bactericida interfiriendo la síntesis del
peptidoglicano, que es el componente estructural principal de la pared
bacteriana, y activando enzimas autolíticas de la misma.
El peptidoglican esta formado por largas cadenas polisacarídicas en las que se

alternan residuos de N - acetil glucosamina (NAG) y acido N- acetil muramico
(NAM). Entre estas cadenas existen entrecruzamientos o puentes de
naturaleza polipeptídicos que determinan una estrtctura similar a una malla y
confieren rigidez a la pared celular. Tanto el NAG como el NAM y los
polipéptidos son sintetizados en el citoplasma bacteriano y luego transportados
a través de la membrana. Luego, son ensamblados fuera de ella mediante
diversas enzimas denominadas transpeptidasas, carboxipeptidasas y
endopeptidasas. Estas enzimas, responsables de las ultimas etapas de la
síntesis del péptidoglican se localizadan a nivel de la membrana citoplásmica y
son el sitio blanco de los antibióticos betalactámicos. Se conocen como
proteínas fijadoras de penicilinas o PBP. El sector amida de los betalactámicos
es similar a la D- alanyl D alanina, sustrato natural de los betalactámicos. La
unión de las PBP al antibiótico determina la inactivación de la enzima.
Las distintas especies bacterianas varían ampliamente en tipo, número,
estructura y funcionalidad de las PBP, así como la afinidad de estas mismas
por los distintos betalactámicos.
El efecto de un determinado betalactámico depende de la inactivación de

determinadas PBP y la importancia de esa PBP en la sintesis de la pared
celular.
Además el efecto bactericida de las cefalosporinas y otros betalactamicos

podría deberse a la activación de ciertas enzimas autolíticas.
Frente a P. aeruginosa su acción es bacteriostática.
Al igual que las penicilinas, su efecto antimicrobiano se relaciona con el tiempo

que permanece el antibiótico en concentraciones superiores a la CIM (tiempo-
dependencia). Por eso las dosis deben ser administrados con cortos intervalos,
salvo aquellos que tienen larga vida media.
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En cuanto a las vías de administración, la absorción por vía digestiva, la vida

media y pasaje por la barrera meníngea, hay grandes diferencias entre las
distintas cefalosporinas. Las de administración oral son rápidamente
absorbidas en el tracto gastrointestinal. Esta absorción puede estar afectada
por la coadministración de alimentos o antiácidos. Mientras que algunas son
mejor absorbidas con el estómago vacío (cefaclor, cefadroxil, cefalexín y
cefradine), la biodisponibilidad de cefuroxime-axetil y cefpodoxime proxetil
aumenta cuando se toman junto con las comidas. Los antiácidos pueden
disminuir la absorción de cefpodoxime proxetil, pero no de otras cefalosporinas.
La absorción variable de cefuroxime-axetil es posible que sea la causa de sus
frecuentes efectos secundarios gastrointestinales.
Difunden y penetran bien en los tejidos y fluidos corporales, aunque ninguna de
las cefalosporinas de 1ª generación o de uso oral alcanzan niveles terapéuticos
en LCR. De las de 2ª generación sólo cefuroxime llega a esos niveles, aunque
es menos eficaz que ceftriaxona o cefotaxime para el tratamiento de meningitis.
Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima y ceftizoxima penetran bien las meninges
inflamadas, alcanzando niveles terapéuticos.
La mayoría de cefalosporinas tienen una corta vida media por lo que deben ser
administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolin tiene una vida media mayor.
Ceftriaxona es la cefalosporina de mayor vida media por lo que puede ser
administrada en dosis diaria única.
La mayoría de las cefalosporinas se excretan incambiadas por vía urinaria,
aunque 15 a 20% lo hacen bajo forma metabolizada e inactiva. No así cefixime,
cefoperazona, ceftriaxona y cefotaxime. Ceftriaxona tiene una doble vía de
eliminación: 60% renal y 40% hepática. Cefoperazona es eliminada
primariamente por vía biliar. Cefotaxime y cefapirin, a diferencia de otras
cefalosporinas, son metabolizadas por desacetilación hepática dando origen a
metabolitos activos e inactivos. Como los metabolitos activos de cefotaxime
tienen una vida media alargada, este antibiótico puede administrarse con
menor frecuencia que lo sugerido en relación a su vida media (dos veces
diarias en infecciones mediana o moderadamente severas).
Las dosis de ceftazidima, cefotaxima y ceftizoxima deben ser ajustadas en
casos de insuficiencia renal moderada o severa. En cambio ceftriaxona y
cefoperazona requieren modificaciones de las dosis en casos de falla renal y
hepática asociadas.
Vías de administración, dosis y frecuencia
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GRUPO DROGA VÍA DOSIS FRECUENCIA

oral, i.v. 1.5 a
cefradina 3 a 6 veces/d
o i.m 12g/d
oral, i.m. 1.5 a
cefalexina 3 a 6 veces/d
1ª G o i.v. 12g/d
cefalotina * i.v. o i.m
cefazolina i.v. o i.m 1,5 a 6g/d 3 a 4 veces/d
cefadroxil oral 1 a 4g/d 2 veces/d
cefoxitin i.v. o i.m. 0,5 a 1g/d
2ª G cefuroxime-axetil oral 2,250 a 2 veces/d
cefuroxime i.v. o i.m 4,5g/d 3 veces/d
ceftibuten oral 400 mg/d 1 o 2 veces/d
cefetamet-pivoxil oral 1g/d 2 veces/d
cefoperazona i.v. o i.m. 2 a 6 g/d 2 a 4 veces/d
cefoperazona/sulb. i.v. o i.m. 2 a 8g/d 2 veces/d
3ª G
cefotaxime i.v. o i.m. 2 a 6g/d 2 a 4 veces/d
ceftriaxona i.v. o i.m. 2 a 4g/d 1 o 2 veces/d
ceftaxidime i.v. o i.m. 3 a 6 g/d 2 a 3 veces/d
cefixime oral 400 mg/d dosis única
ceftizoxima * i.m o i.v. 2 a 6 g/d 2 a 3 veces/d
4ª G cefepime * i.v. o i.m. 2 a 6g/d 2 a 3 veces/d
cefpirome * i.v. o i.m. - -
* Cefalosporinas no disponibles en nuestro medio
Lo mismo que para otros betalactámicos, los mecanismos de resistencia a

cefalosporinas pueden ser de tres tipos:
1) inactivación enzimática de la droga,

2) incapacidad de la droga de alcanzar su "sitio blanco",
3) alteraciones en las PBP ("sitio blanco").
En el caso de las cefalosporinas la hidrólisis enzimática es el mecanismo de

resistencia bacteriana más importante. Las betalactamasas (penicilinasas y
cefalosporinasas) son enzimas producidas por la célula bacteriana, capaces de
romper por hidrólisis el anillo betalactámico, impidiendo la acción del
antibiótico.
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Las betalactamasas hidrolizan el anillo betalactámico antes que el antibiótico

llegue al punto de unión con las PBP (proteinas fijadoras de penicilina). Como
las cefalosporinas son estables frente a las betalactamasas producidas por S.
aureus, la distinta actividad que tienen las diferentes cefalosporinas frente a
este germen depende de la afinidad de las drogas por las PBP. Esto explica
que ceftazidime y cefoxitin tengan poca actividad antiestafilocócica a pesar de
ser resistentes a la degradación por betalactamasas estafilocócicas.
Los microorganismos gramnegativos producen una serie más compleja de
betalactamasas de mediación plasmídica y cromosómicas. Estos gérmenes
pueden ser constitutivamente productores de estas enzimas o éstas surgir a
posteriori de la exposición a la droga (observado en Enterobacter spp., P.
aeruginosa, Citrobacter spp.). Es una forma de resistencia adquirida.
Con la profusión en el uso de las modernas cefalosporinas han emergido
gérmenes resistentes a las cefalosporinas por: a) la aparición de
cefalosporinasas de transmisión plasmídica, b) la selección de
microorganismos con producción desreprimida de cefalosporinasas clásicas, c)
pequeñas mutaciones en las enzimas lo que causa modificaciones en su
espectro, siendo capaces de hidrolizar a las cefalosporinas de 3ª generación.
Son las llamadas betalactamasas de espectro ampliado. Estas son suceptibles
de transmisión plasmídica y pueden ser inhibidas por los inhibidores de las
betalactamasas (IBL).
En el caso particular de S. maltophilia se vió que es capaz de producir un tipo

especial de betalactamasa conocido como metalo-betalactamasa, la que no es
inhibida por los inhibidores de la betalactamasa.
2) Incapacidad de la droga para alcanzar su "sitio blanco". La membrana
externa de las bacterias gram negativas representa una barrera para el pasaje
de diferentes sustancias, que deben ingresar a través de canales de naturaleza
proteica, conocidos como "porinas" .El pasaje de moléculas a través de las
porinas depende del tamaño, forma y carga ionica. La permeabilidad de la
membrana externa para una determinada cefalosporina suele ser una
característica intrínseca de las distintas especies bacterianas pero
también cambios adquiridos en las porinas pueden llevar a la aparición de
cepas resistentes. Este mecanismo puede sumarse a otro, por ejemplo a la
existencia de betalactamasas.
3) La afinidad reducida de las PBP por las cefalosporinas ha sido descrita en
Neisseria gonorrhea, Streptococcus pneumoniae y S.aureusmeticilino-
resistente. En es
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Reacciones adversas
Las cefalosporinas son drogas de baja toxicidad, aunque pueden observarse

efectos adversos. Los más frecuentes son:
Reacciones cutáneas de hipersensibilidad: En 1 a 3% de personas sin
antecedentes de alergia pueden ocurrir exantemas máculo-papulares, prurito,
urticaria, angioedema, etc. En 5 a 10% de personas con alergia a la penicilina
pueden ocurrir también reacciones a cefalosporinas.
Gastrointestinales: La aparición de diarreas se describe con una frecuencia de
2 a 5%, sobre todo con el uso de cefalosporinas de excreción biliar. También la
aparición de colitis seudomembranosa por toxina de C. difficile, vinculada al
uso parenteral de cefalosporinas.
Alteraciones de laboratorio: Eosinofilia (1-7%), neutropenia (<1%), test de

Coombs directo positivo (1-5%), las que revierten al suspender la medicación.
Pueden determinar alteraciones en la síntesis de factores de la coagulación
vitamina-K dependientes.
Raramente son nefrotóxicas. Pueden inducir reacciones disulfiram-like cuando

se asocian al consumo de alcohol.
Cefalosporinas disponibles en el medio
Cefadroxil. Comprimidos de 500 mg y suspensión infantil

Cefalexina. Cápsulas o comprimidos de 250 y 500 mg. Suspensión infantil.
Ampollas de 1 g.
Cefazolina. Ampollas de 1 g
Cefradina. Comprimidos de 250 y 500 mg. Suspensión infantil. Ampollas de 1
g.
Cefuroxime. Ampollas de 250, 750 y 1.500 mg
Cefuroxime-axetil. Comprimidos de 125, 250 y 500 mg. Gránulos para solución
infantil.
Cefetamet-pivoxil. Comprimidos de 500 mg. Jarabe infantil.
Cefixime. Comprimidos de 400 mg. Suspensión infantil.
Cefoperazona. Ampollas de 0,5, 1 y 2 g.
Cefotaxime. Ampollas de 0,5, 1 y 2 g.
Ceftazidime. Ampollas de 0,5, 1 y 2 g.
Ceftibuten. Comprimidos de 400 mg y suspensión infantil.
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Ceftriaxona. Ampollas de 250 y 500mg y de 1 y 2 g.

Cefoperazona-sulbactam. Ampollas de 1-1 g
Usos clínicos
Por su amplio espectro y baja toxicidad, las cefalosporinas son drogas de

elección para el inicio del tratamiento empírico en muchas situaciones clínicas.
En otras oportunidades se indican luego de conocer la sensibilidad del
germen.- Meningoencefalitis
a) Meningoencefalitis aguda supurada:
Ceftriazona 2 g. i.v. c/12 h, o cefotaxime 2 g. i.v. c/6h, durante 7 a 12 días.

Como ambas son activas frente a los gérmenes que con mayor frecuencia
causan esta entidad (S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae) son de
elección para iniciar un tratamiento empírico. Si hay sospecha de S.
pneumoniae resistente (muy escasa prevalencia en nuestro país) se agrega
vancomicina. Si la sospecha es de Listeria monocyogenes se agrega
ampicilina.
b) Meningitis p ostquirúrgica
El plan empírico debe estar dirigido a gérmenes nosocomiales, siendo los más
frecuentes los bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa y S.
aureus. Para ello un plan puede ser:
Ceftazidime 2 g. i.v. c/8 h. + vancomicina 1g. i.v. c/6-12 h.con o sin
aminoglucósido.- Endocarditis infecciosa (EI) Cuando se sospecha que el
agente etiológico es S. viridans, S. bovis o Enterococcus faecalis, el plan
empírico de elección es penicilina G cristalina + gentamicina. Ceftriaxona o
cefotaxime son antibióticos de alternativa para las 2 primeras etiologías si se
conoce que los microorganismos son altamente sensibles, la EI asienta sobre
válvula nativa, la vegetación es de menos de 1 cm. y no hay complicaciones.
Si la sospecha es de gérmenes del grupo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardobacterium, Eikennella, Kingella) la elección es ceftriaxona
2g. i.v. c/24 h
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.
Cuando hay sospecha o está confirmada la etiología por Staphylococcus spp.
meticilinosensible la elección es cefradina (200 mg/quilo/d) 2 a 3 g.i.v. c/6 h
asociada a gentamicina, ya que en el mercado de nuestro medio no hay
oxacilina ni nafcilina. Si la EI asienta sobre válvula protésica se agrega
rifampicina.- Neumonia agudas comunitaria (NAC)
Según guías internacionales del American Thoracic Society (ATS), adaptadas a
nuestro medio, para el tratamiento empírico de neumonias agudas
comunitarias, el rol de las cefalosporinas sería:
a) NAC leve a moderada, con sospecha de ser bacteriana, sin criterios de

internación, en fumador o no, sin comorbilidad o comorbilidad leve y estable.
Cefuroxime-axetil es una de las opciones terapéuticas, entre otras como
aminopenicilina/IBL o sólo aminopenicilina si no hay sospecha de germen
productor de penicilinasa.
b) Si el paciente procede de Casa de Salud, es alcoholista, diabético, fumador

o si la NAC tiene criterio de internación por su severidad, aumeta el riesgo de
que la infección sea por bacilos gramnegativos aerobios. Entre los planes
opcionales hay que considerar una cefalosporina de 2ª o de 3ª generación no
antipseudomonas.
c) NAC con criterio de gravedad o neumopatías intrahospitalarias (NAH). Una

de las opciones terapéuticas incluye una cefalosporina de 3ª generación
con actividad antipseudomona, especialmente el ceftazidime.
- Bronquiectasias infectadas o fibrosis quística, donde P. aeruginosa puede ser

la causa de la infección. Ceftazidime.
- Infecciones respiratorias altas: Fallas en el tratamiento con penicilina o

recurrencias de faringitis estreptocócicas, sinusitis, otitis media aguda,
bronquitis aguda bacteriana o exacerbación de bronquitis crónica.
Cefalosporina de 2ª generación. O de 3ª generación en EPOC grave o si se
aisla germen gramnegativo de mayor resistencia.
- Infección urinaria por gérmenes sensibles. Especialmente indicadas en la

embarazada la que no puede recibir quinolonas y los aminoglucósidos son
tóxicos para el feto.
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- Infecciones abdomino-pélvicas. Cefalosporinas de 3ª generación +

metronidazol, es una de las opciones terapéuticas empíricas.
- Enfermedades de transmisión sexual:
a) Gonococcia. Ceftriaxona 125 a 250 mg. i.m. o cefixime 400 mg v.o. o

cefuroxime-axetil 1 g. v.o., cualquiera de ellos en dosis única.
- Infecciones de piel y partes blandas
En impétigo, antrax, celulitis médica no grave, casos seleccionados de foliculitis

o forúnculo, las cefalosporinas de 1ª generación son de elección ya que los
gérmenes más frecuentemente involucrados (S. aureus comunitario
meticilinosensible y Streptococcus pyogenes) son sensibles.
En el caso de celulitis grave con necrosis, que requiere tratamiento médico-
quirúrgico, puede indicarse una cefalosporina de 3ª generación, asociada a
otros antibióticos (metronidazol, aminoglucósido, fluoroquinolona).
- Fiebre en enfermo neutropénico
Por el riesgo que tienen los enfermos neutropénicos severos (menos de 500
PMN/mm3) de que la fiebre esté relacionada a una infección por gérmenes
gramnegativos, el plan empírico de ceftazidime 1 a 2 g.i.v. c/8 h en asociación
con un aminoglucósido es el más usado; aunque hay otras opciones.
- Profilaxis quirúrgica
El uso de cefazolín y otras cefalosporinas de 1ª generación son recomendadas

para profilaxis en la mayoría de cirugías: ginecológica, ortopédica,
cardiotorácica, gastrointestinal.
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Bibliografía
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prototype. Medscape.
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monobactams. Infect Dis Clin NA. 2000;14(2):435-449.
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CARBAPENEMS
Introducción
Son antibióticos betalactámicos derivados de la tienamicina, metabolito

producido por Streptomyces cattleya, un hongo de la tierra. Tienen gran poder
bactericida y un espectro de acción muy amplio, por lo que pueden usarse en
monoterapia y son útiles para tratar infecciones hospitalarias.
El primer representante de este grupo fue la tienamicina, producto natural del
hongo, con el inconveniente de ser inestable.
Imipenem es un derivado estable de la tienamicina, obtenido por
modificaciones sintéticas. Este nuevo agente al ser metabolizado por enzimas
renales da lugar a productos nefrotóxicos que causan necrosis aguda del
túbulo proximal. Por eso imipenem se usa asociado a cilastatina, que tiene
propiedades farmacocinéticas similares, bloquea su degradación renal, aunque
carece de actividad antimicrobiana. Con ello se logra aumentar la
concentración plasmática del antibiótico y evitar los efectos nefrotóxicos.
Posteriormente se sintetizaron otros carbapenems, como meropenem que es
estable a la carbapenemasa, tiene mayor actividad contra gramnegativos y
menor efecto proconvulsivante.
Estructura química
La estructura química de los carbapenems se diferencia de las penicilinas por

tener 1 átomo de carbono en vez de 1 átomo de azufre en posición C1 de la
tiazolidina, y un enlace no saturado entre los átomos 2 y 3 del anillo
pentamérico. Esto les confiere mayor afinidad por las proteinas fijadoras de
penicilina (PFP), mayor potencia y un espectro antibacteriano más amplio.
Meropenem difiere de imipenem por la adicción de un grupo metilo en C1 que
lo hace resistente a su degradación renal y por alteración en la cadena lateral
en C2 que incrementa la actividad contra las bacterias aerobias gramnegativas
y reduce el potencial efecto convulsivante del imipenem.
Por ser betalactámicos actúan inhibiendo la síntesis del peptidoglicano. Tienen

gran afinidad por las PFP, mecanismo por el cual inhiben la síntesis de la pared
celular. Son bactericidas y producen la lisis rápida de las bacterias.
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Espectro de acción
El amplio espectro de actividad antibacteriana está dado por la capacidad de

penetrar la membrana celular de múltiples bacilos gramnegativos, su afinidad
por las PFP y su resistencia a un amplio rango de betalactamasas. Es así que
carbapenems son activos contra enterobacterias que hiperproducen
betalactamasas de clase 1 comoEnterobacter spp, o productoras de
betalactamasas de espectro extendido, como Klebsiella spp., la enzima
responsable del creciente problema de resistencia a cefalosporinas de 3ª
generación.
Los carbapenems son activos contra gérmenes grampositivos y gramnegativos,

aerobios y anaerobios. Meropenem comparado con imipenem es más activo
contra gramnegativos y menos contra grampositivos.
No son activos frente a Corynebacterium jeikeium, Stenotrophomonas
maltophila, Enterococcus
faecium, Staphylococcus meticilinorresistente, Enterococcus vancomicino-
resistente.
Imipenem es muy activo contra anaerobios, grampositivos y gramnegativos,

incluyendo Bacteroides spp. Su actividad es similar a metronidazol,
clindamicina, aminopenicilinas/inhibidores de betalactamasas (IBL). Clostridium
difficile es tolerante, al igual que Listeria monocytogenes y otras especies
de Enterococcus.
Imipenem es más activo que ceftriaxona y cefotaxime contra S.

pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina y tiene actividad
disminuida contra cepas altamente resistentes.
Con el uso de estos antibióticos han aparecido cepas de enterobacterias y
de P. aeruginosa resistentes, los que pueden permanecer sensibles frente a
otros betalactámicos antipseudomonas.
In vitro se observó actividad bactericida sinérgica contra Enterococcus y
algunas cepas de P. aeruginosa cuando se asoció imipenem-aminoglucósido.
Los mecanismos de resistencia son: alteraciones en la constitución de la

membrana celular (disminuyendo la permeabilidad a la droga), alteración de las
PFP y ocasionalmente producción de betalactamasas. Los carbapenems son
estables a la hidrólisis de la betalactamasas, incluso las a betalactamasas de
expectro extendido y a diferencia de las nuevas cefalosporinas no son
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propensas a la inactivación por betalactamasas mutantes.

La resistencia por impermeabilidad es un problema en ciertas cepas de
enterobacterias y P. aeruginosa.
Las modificaciones de las PFP, que alteran la afinidad con el antibiótico, son un
mecanismo importante de resistencia y tolerancia de las bacterias
grampositivas (Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Listeria
monocytogenes). S. pneumoniae resistentes a penicilina por modificaciones de
las PFP permanecen sensibles a imipenem, pero la CIM es más alta.
Ciertas cepas de Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter
cloacae, Aeromonas spp., Bacteroides fragilis en raras ocasiones producen
carbapenemasas que inactivan a los carbapenems y también confieren
resistencia a ceftazidime, cefoperazona y carbenicilina.
Imipenem es un potente inductor de cefalosporinasas cromosómicas, que son

producidas por algunos bacilos gramnegativos sólo en presencia de antibióticos
beta-lactámicos y capaces de hidrolozar una gran cantidad de agentes
betalactámicos. Pero imipenem no es típicamente hidrolizado por esas
betalactamasas. Para el caso de P. aeruginosa se ha observado resistencia
intratratamiento a imipenem, por emergencia de cepas productoras de ciertas
betalactamasa.
Debido a esta capacidad de inducir estas betalactamasas, el imipenem no debe

ser combinado con otros betalactámicos.
S. maltophilia, Enterococcus faecium y Candida spp. Son intrínsecamente
resistentes.
Para minimizar la probabilidad de emergencia de resistencias cuando se usa

imipenem contra gérmenes de alto riesgo, tales como P.
aeruginosa o Acinetobacter spp. Se aconseja la terapia combinada con un
aminoglucósido, aunque no hay pruebas de que esta estrategia sea eficaz.
Como son inestables en el medio gástrico tienen que administrarse por vía
parenteral.
Su difusión en tejidos y humores es adecuada, aunque la penetración de

imipenem-cilastatina en LCR es limitada en ausencia de inflamación meníngea.
En caso de meningitis meropenem alcanza niveles terapéuticos en LCR sin
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producir efectos secundarios.

A diferencia de otros betalactámicos los carbapenems tienen un efecto
postantibiótico (EPA) prolongado.
Imipenem y cilastina se unen a las proteinas plasmáticas en 25% o menos,
mientras que meropenem se une sólo 10% a ellas.
Imipenem, cilastina, meropenem y sus metabolitos se eliminan casi
exclusivamente por el riñón, tanto por filtración glomerular como por secreción
tubular. El probenecid aumenta la vida media de estos antibióticos en 30%. Se
eliminan por hemodiálisis, aunque cilastatina lo hace incompletamente.
Aproximadamente 1% de la dosis de imipenem administrada i.v se elimina por
la bilis. Los niveles de eliminación fecal de imipenem son muy bajos por lo que
las alteraciones que puede ocasionar en la flora intestinal son mínimas.
Efectos secundarios
En general son bien tolerados, salvo que imipenem en dosis altas puede
causar alteraciones a nivel del SNC, especialmente en las personas con
enfermedad neurológica: estados confusionales, alteraciones síquicas,
convulsiones, vértigo. Aunque todos los betalactámicos pueden causar
convulsiones si se les administra en dosis excesivas en relación al peso
corporal y a la función renal, en modelos animales imipenem/cilastatina
ocasionó actividad epileptógena en concentraciones 10 veces menores que las
necesarias en el caso de la benzilpenicilina. En ratones el potencial
epileptógeno fue menor con meropenem.
En escasas ocasiones se observan: náuseas, vómitos, aumento de la

creatininemia, trombocitosis, aumento de transaminasas o fosfatasa alcalina,
cambios en la flora intestinal que favorece la sobreinfección. Para evitar
intolerancias digestivas se aconseja administrar el imipenem lentamente. La
diarrea es rara. Los riesgos de colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile son escasos, en razón de las pequeñas cantidades de antibiótico que
llega al intestino.
Pueden producir reacciones de hipersensibilidad en los alérgicos a otros

betalactámicos.
No hay estudios en embarazadas por lo que se aconseja no usarlos, como

tampoco durante la lactancia.
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Usos clínicos
Nunca son fármacos de elección para infecciones leves o profilaxis quirúrgica.

Especialmente usados en el CTI. Deben reservarse para el tratamiento de
infecciones nosocomiales causadas por gérmenes resistentes a múltiples
antibióticos o cuando se sospecha que la infección es causada por más de un
germen (aerobio y anaerobio). Son apropiados para el tratamiento empírico
inicial de sepsis severas, peritonitis postoperatoria y neumonia asociada al
ventilador. Su amplio espectro permite usarlos en monoterapia en reemplazo a
los planes antibióticos asociados. La ventaja de la monoterapia es reducir los
efectos secundarios y facilitar el manejo del enfermo.
1) Infecciones intraabdominales y gineco-obstétricas, generalmente causadas

por una asociación de aerobios y anaerobios. En estas situaciones la
monoterapia con carbapenémicos puede sustituir a la combinación de
betalactámico + aminoglucósido + metronidazol (o clindamicina) o de
ciprofloxacina + metronidazol.
2) Infecciones severas del tracto respiratorio inferior. a) Neumonias

nosocomiales. Aunque hay estudios que demostraron su menor eficacia
comparado con otros planes, en otros el resultado fue similar que con
ceftazidime o cefotaxime + amikacina. b) Exacerbaciones agudas de EPOC,
cuando se sospechan bacilos gramnegativos resistentes (especies
de Klabsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter), particularmente en
enfermos añosos, severamente enfermos y con larga evolución de su afección.
3) Paciente neutropénico febril (< 500 PMN/mm3). Imipenem/cilastatina
parecería ser igualmente eficaz que ceftazidime solo o combinado. Recordar la
no conveniencia de asociar imipenem a betalactámicos por la capacidad que
tiene el primero de inducir ciertas betalactamasas.
4) Meningitis bacterianas, cuando se sospecham bacilos gramnegativos

resistentes a otros antibióticos. En este caso debe usarse meropenem y no
imipenem/cilastatina.
5) Infecciones de piel, tejidos blandos, hueso y articulaciones cuando se

sospecha que estén causadas por bacilos gramnegativos resistentes a otros
agentes.
6) Infecciones graves y complicadas del aparato urinario cuando se sospecha

su etiología por bacilos gramnegativos resistentes.
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7) Sepsis en pacientes hospitalizados. Es igual o más efectiva que cefotaxome

+ amikacina o ceftazidime solo.
8) Se aconseja usar los carbapenems en combinación empírica para evitar la

aparición de cepas resistentes cuando el agente es P. aeruginosa. También la
combinación de carbapenes + vancomicina cuando se sospecha que S.
aureus pueda ser meticilino-resistente.
Dosis recomendadas para adultos
a) con función renal normal:
Imipenem de 1 a 4 g/d, sin sobrepasar 50 mg/quilo/día, repartidos en 3 o 4

dosis, en infusión i.v. lenta de 30 a 60 m. La dosis depende de la suceptibilidad
del germen, la gravedad del caso y la penetración del antibiótico a la región. En
osteomielitis y pacientes neutropénicos la dosis es de 4 g/d.
La dosis del preparado i.m. es de 500 a 750 mg. c/12 h.
Meropenem 0,5 a 1 g. c/8 h., hasta 6 g/d (10 a 100 mg/quilo/día), en infusión
i.v. lenta de 30 minutos. En meningitis 2 g. c/8 h., en episodios febriles de
neutropénicos 1 a 2 g. c/8 h. En infecciones de moderada gravedad
(respiratorias, urinarias) puede usarse la vía i.m. a la dosis de 500 mg. c/8 o 12
horas.
b) en caso de insuficiencia renal hay que adaptar la posología a la depuración

de creatinina.
Después de la hemodiálisis dar una dosis suplementaria tanto de
imipenem/cilastatina (250 a 500 mg.) como de meropenem (250 a 1.000 mg.).
Imipenem/cilastatina:
Depuración de
dosis en intervalo entre las dosis
creatinina
gramos dosis máxima/día
(ml/min)
> 70 0,5 a 1 6a8h 4
70 a 31 0,5 6 a 12 h 2
30 a 21 0,5 8 a 12 h 1,5
20 a 6 025 a 0,5 12 h 1
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<6 0,25 a 5 post-diálisis
Meropenem:
Depuración de
intervalo entre las dosis
creatinina dosis en gramos
dosis máxima/día
(ml/min)
(dosis completa)
> 50 8 6
0,5 a 2
(dosis completa
50 a 26 c/12 h) 12 4
0,5 a 2
(media dosis c/12 h)
25 a 10 12 2
0,25 a 1
(media dosis c/24 h)
< 10 24 1
0,25 a 1
Bibliografía
- Regnar Norrby S. Carbapenémicos. Clin Med NA. Tratamiento antimicrobiano:

Parte II. Traducido al español. Ed. Interamericana. 1995; 4: 731-43.
- García Sanchez E., Fresnadillo Martínez M.J., Blazquez de Castro A.M.
Carbapenemes. Medicine. 1998;7(80):3728-3735.
- Hellinger W.C., Brewer N.S. Carbapenems and Monobactams: Imipenem,
Meropenem, and Aztreonam. Mayo Clin Proc. 1999:74:420-434.
- Bradley J.S., Garau J., Lode H., et al. Carbapenems in clinical practice: a
guide to their use in serious infection. Inter J Antimicrob Ag. 1999:93-100.
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MONOBACTAMICOS
Introducción
Los monobactámicos son antibióticos estructuralmente relacionados con los

betalactámicos, pero con configuración monocíclica. Fueron descubiertos en
1981. Son producidos por innumerables gérmenes que viven naturalmente en
la tierra. Aunque estos compuestos tienen débil actividad antibacteriana, la
modificación en sus cadenas laterales mejora su espectro y estabilidad.
El primero en importancia clínica es aztreonam, el que fue obtenido por
síntesis. Tiene un espectro de acción similar a los aminoglucósicos, sin ser
nefrotóxico. La droga puede ser activa contra cepas resistentes de bacilos
gramnegativos de origen hospitalario.
Es bactericida y su mecanismo de acción es similar al de las penicilinas y

cefalosporinas.
Espectro de acción
El aztreonam tiene una actividad comparable a los aminoglucósidos y

cefalosporinas de 3ª generación contra bacterias gramnegativas. In
vitro es muy activo frente a E. coli, Proteus spp., Serratia marcescens,
Salmonella spp., Shigella, Providencia spp., H. influenzae y Neisseria spp., B.
catarrhalis, independientemente de la producción o no de betalactamasas; pero
la eficacia en el tratamiento de infecciones causadas por algunos de estos
gérmenes no ha sido documentada. Es activo frente a P. aeruginosa. Su
actividad es limitada contra cepas de Acinetobacter, Alcaligenes, S. maltophilia,
Flavobacterium, P. fluorescens. Algunas cepas de P. aeruginosa y
de Enterobacter spp. pueden ser tolerantes. C. frundii, E. aerogenes y E.
cloacae son a veces resistentes, como lo son a cefotaxime y a ceftazidime.
Especies de Chlamydia y Legionella son uniformemente resistentes.
Se demostró sinergismo con aminoglucósidos, pero no con otros
betalactámicos. Cefoxitin antagoniza la actividad de aztreonam, probablemente
porque induce la producción de betalactamasas.
Como no tiene afinidad por las PFP de las bacterias grampositivas y
anaeróbicas, carece de actividad contra ellas.
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No es hidrolizado por la mayor parte de betalactamasas mediadas por

plásmidos o cromosomas. Es destruido por algunas betalactamasas producidas
por algunas cepas de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. No induce la
producción de betalactamasas por especies de Pseudomonas, Citrobacter,
Enterobacter o Serratia y generalmente es un débil inductor de betalactamasas
de mediación cromosómica. Ha sido descrita la resistencia mediada por
betalactamasas tanto cromosómicas como plasmídicas.
Por vía digestiva sólo se absorbe el 1%, por lo debe administrarse por vía
parenteral. Se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos orgánicos. La
unión a las proteinas plasmáticas es de 40 a 60%. En personas con función
renal normal su vida media en suero es de 1,5 a 2 horas. En pacientes
anéfricos aumenta a 6-8 horas. Es activo en diversos pH. Cruza la barrera
hematoencefálica alcanzando niveles terapéuticos en LCR. Alcanza altos
niveles en la próstata, lo que lleva a considerarlo en el tratamiento de las
prostatitis. Penetra fácilmente en el tejido pulmonar y secreciones bronquiales.
Se elimina incambiado principalmente por vía renal (40% por filtración
glomerular y 40% por secreción tubular y el resto por difusión no iónica. La
eliminación biliar es de 1%. En pacientes con disfunción renal la dosis debe ser
ajustada. Como es eliminado parcialmente en la hemodiálisis, debe darse un
suplemento después de la misma.
Efectos secundarios
Son escasos: diarrea, náuseas, vómitos, reacciones locales a nivel del sitio de
inyección y de hipersensibilidad. Parece no tener inmunogenicidad cruzada con
penicilina, pudiéndose administrar en pacientes alérgicos a la misma. No
modifica sustancialmente la flora intestinal, preservando los anaerobios.
Raramente se han observado aumentos leves y transitorios en los niveles de
transaminasas y fosfatasa alcalina.
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Usos clínicos
Como sucede con los aminoglucósidos, la estricta actividad de aztreonam

contra los gramnegativos aeróbicos limita su uso empírico en monoterapia. Sin
embargo pueden usarse como única droga en infecciones urinarias.
En combinación con otros agentes el aztreonam es útil para el tratamiento
empírico de infecciones pélvicas (aztreonam + clindamicina), peritonitis
bacteriana espontánea en cirróticos, peritonitis asociada a diálisis peritoneal
crónica (aztreonam + vancomicina), infecciones intraabdominales (aztreonam +
clindamicina o metronidazol), fiebre en neutropénicos oncológicos, neumonias
nosocomiales (aztreonam + clindamicina). Es útil para tratar osteomielitis,
artritis, meningitis y sepsis por gramnegativos.
La única contraindicación es la alergia conocida a la droga.
Dosis recomendadas para adultos
Infecciones de vía urinaria no complicada: monodosis de 500 o 1.000 mg.

Infecciones del parénquima renal: 500 a 1.000 mg. c/8-12 h.
Gonococcia urogenitales, anorrectales y faríngeas: monodosis de 1 g. En un
estudio de personas con infecciones anorectales o faríngeas, se observó que
20% mantenían el estado de portador después de 1 dosis única.
Infecciones de moderada gravedad y no complicadas: 0,5 a 1 g. c/8-12 h.
Infecciones graves: : 1 a 2 g. c/8 h.
Infecciones muy graves o gérmenes menos sensibles: 1-2 g c/6-8 h
En casos de deficit de la función renal, la dosis se adapta a la depuración de
creatinina. Si es > 30 ml/m se utiliza la dosis completa. Si es de 10-30 ml/m la
dosis inicial es de 1 a 2 g y se continúa con 500 a 1.000 mg. c/8-12 h. Si es <
10 ml/m, la dosis inicial completa es seguida de 500 a 1.000 mg. c/12-24 h. El
complemento posthemodiálisis es de 500 mg.
En pacientes en diálisis peritoneal, la dosis inicial va seguida de 250 a 500 mg.
c/12 h.
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PAGINA: 40
Bibliografía
- Gobernado Serrano M., Santos Durántez M. Antibióticos monobactámicos.

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antimicrobiano. Parte II. Traducido al español. Ed. Interamericana. 1995; 4:
721-730.
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AMINOGLUCOSIDOS
Introducción
Los aminoglucósidos fueron introducidos en la clínica en 1943, cuando

Waksman aisló la estreptomicina a partir de una cepa de Streptomyces
griseus. Fue el primer antimicrobiano activo frente a Mycobacterium
tuberculosis, lo que le valió a este científico obtener el premio Nobel . A partir
de otras especies de Streptomyces posteriormente se obtuvieron neomicina
(1949) y kanamicina (1957). Para mejorar la actividad antibacteriana y disminuir
la toxicidad se continuó investigando y así surgieron: tobramicina (1967),
amikacina (1972), dibekacina (1971) y netilmicina (1975) que son
semisintéticos, excepto el primero. A partir de distintas especies del
género Micromonospora se obtuvieron gentamicina (1958) y sisomicina (1978).
Los aminoglucósidos son una familia de antibióticos bactericidas, muy activos

especialmente frente a enterobacterias y otros gérmenes gramnegativos
aerobios. Poseen una acción bactericida rápida que se relaciona con la
concentración que alcanzan. Actúan independientemente de la fase vital en
que se encuentre la bacteria. Su actividad no se altera por la magnitud del
inóculo bacteriano. Raramente los gérmenes adquieren resistencia durante el
tratamiento. Se caracterizan por su estrecho margen terapéutico, lo que obliga
a administrarlos bajo esquemas posológicos lo más exactos posible. Son nefro
y ototóxicos.
Estructura química
La estructura química fundamental de los aminoglucósidos consiste en un anillo

aminociclitol al cual se unen dos o más azúcares, con o sin grupo amino, por
medio de enlaces glucosídicos u oxídicos.
Los distintos aminoazúcares proporcionan las diferencias en actividad,
farmacocinéticas y tóxicas de los aminoglucósidos.
Aunque espectinomicina estructuralmente es un aminoglucósido, pues tiene un
anillo aminociclitol, el hecho de no contener ninguna molécula de azúcar ni
enlaces glucosídicos le confiere diferentes propiedades, lo que determinan que
del punto de vista práctico no se le incluya en esta familia.
Los aminoglucósidos son drogas bactericidas, que inhiben la síntesis proteica.

de la bacteria y probablemente tengan otros efectos aún no totalmente
aclarados.
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Para ejercer su acción deben ingresar en la célula bacteriana. Esto ocurre por
un mecanismo de transporte activo, en 2 etapas:
- en la primera el ingreso a la célula depende del potencial transmembrana,

generado por el metabolismo aerobio.
- la segunda fase, de ingreso acelerado se ve favorecida por la unión previa del
aminoglucósido al ribosoma bacteriano. Ciertas condiciones que reducen el
potencial eléctrico de la membrana como la anaerobiosis o el bajo pH del
medio, disminuyen el ingreso de estos compuestos al citoplasma bacteriano.
Una vez dentro de la célula, los aminoglucósidos se unen de manera

irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Esta unión interfiere
con la elongación de la cadena peptídica. También causan lecturas incorrectas
del código genético formándose proteínas anómalas. Algunas de estas son
proteínas de membrana y el resultado es la formación de canales que permiten
el ingreso de más drogas a la célula.
Los sitios de unión de gentamicina, kanamicina y tobramicina son diferentes a
los de estreptomicina, por lo que puede no observarse resistencia cruzada
entre estos grupos.
Los errores en la lectura del código genético parecen ser más extensos para el
caso de estreptomicina.
Este no sería el único modo de acción de los aminoglucósidos, puesto que
otros antibióticos que inhiben la síntesis proteica, como tetraciclina y
cloranfenicol, tienen sólo efecto bacteriostático.
Se observó que producían otros efectos celulares, incluyendo el compromiso
de la respiración celular, la inhibición de la síntesis de DNA y RNA y el daño de
la membrana plasmática. Se ha sugerido que el proceso de penetración del
aminoglucósido altera la estructura de la membrana citoplasmática originando
un deterioro progresivo con salida de componentes intracelulares y alteraciones
del metabolismo que explicarían el efecto bactericida rápido de estos
antibióticos.
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La resistencia adquirida a los aminoglucósidos se debe a 3 mecanismos

básicos:
 Presencia de enzimas que modifican aminoglucósidos: Es el mecanismo

más común y ha sido detectado en diferentes bacilos
gramnegativos, Staphylococcus aureus y Enterococcus spp.
Se trata de diversas enzimas (acetilasas, adenilasas y fosfatasas) que
modifican grupos sustituyentes de la molécula, lo que resulta en un
compuesto de baja afinidad por el ribosoma bacteriano. Además no
ocurre la segunda fase de ingreso acelerado de la droga a la célula. Los
genes que codifican estas enzimas en general se encuentran en
plásmidos, lo que permite la transferencia de los mismos a otra bacteria.
 Alteraciones en los sitios de unión. Se debe a mutaciones en los genes
que codifican los sitios de unión a estas drogas. Es un mecanismo poco
frecuente y ha sido hallado en E. coli y N. gonorrhoeae.
 Disminución del ingreso: Determinado por alteraciones a nivel de la
membrana externa para el caso de Pseudomonas aeruginosa, que
dificultan la entrada de la droga a la bacteria.
Propiedades farmacocinéticas y farmacadinámicas
a) absorción. Los aminoglucósidos son cationes altamente polarizados de

carácter básico, lo que determina su escasa liposolubilidad y la prácticamente
nula absorción oral o rectal. Esta escasa absorción gastrointestinal los hace
útiles para suprimir el crecimiento de gérmenes gramnegativos intestinales,
efecto buscado en ocasiones con el uso de neomicina oral. Aunque la
absorción digestiva es escasa, cuando hay úlceras digestivas o procesos
inflamatorios y especialmente si la eliminación renal está alterada, pueden
causar efectos tóxicos.
Para alcanzar niveles séricos terapéuticos deben administrarse por vía
parenteral.
Luego de su administración i.m. alcanzan concentraciones plasmáticas
máximas (Cmáx) en 30 a 90 minutos, similares a las observadas 30 minutos
después de terminada la administración i.v.
En su administración tópica (piel) la absorción sistémica de los
aminoglucósidos es escasa o nula, salvo si la zona está inflamada. También es
pobre su absorción por vía inhalatoria.
Utilizados por vía intraperitoneal o intrapleural se absorben rápidamente,
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alcanzando niveles séricos que se relacionan en forma directa con su

concentración en el líquido peritoneal o pleural.
b) Distribución. Como atraviesan con dificultad las membranas, su volumen

de distribución (Vd) es similar al volumen del espacio extracelular. Cuando el
Vd extracelular está alterado (ascitis, edemas, deshidratación) es necesario
hacer ajustes de las dosis.
Su unión a las proteínas plasmáticas es escasa: 35% para estreptomicina y
10% para el resto de los aminoglucósidos.
La concentración media en líquidos intersticiales se aproxima a la plasmática
media. Las concentraciones alcanzadas en secreciones y tejidos son bajas,
excepto en las células del túbulo renal, endo y perilinfa del oído interno, donde
alcanzan elevadas concentraciones. La penetración en las células es
despreciable, pero con la repetición de las dosis aumenta la concentración
intracelular.
Las concentraciones en bilis son significativamente menores a las plasmáticas.

Alcanzan concentraciones suficientes en peritoneo, líquido sinovial y hueso.
Administrados por vía sistémica atraviesan mal la barrera hematoencefálica,
incluso cuando las meninges se encuentran inflamadas. Por vía intratecal se
obtienen concentraciones adecuadas tanto en LCR como a nivel
intraventricular. No obstante, el uso de las cefalosporinas de 3ª generación
para el tratamiento de las meningitis a gramnegativos, hace infrecuente la
administración de aminoglucósidos por esta vía.
Los niveles alcanzados en secreciones bronquiales son inferiores al 50% de las
concentraciones plasmáticas. El uso de tobramicina por vía inhalatoria mostró
mejorar la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística.
Tienen mala penetración en próstata.
En líquidos purulentos, con pH bajo y escaso tenor en oxígeno, las

concentraciones alcanzadas son muy bajas.
Las concentraciones urinarias en las primeras 24 horas tras la administración

de una dosis única, exceden las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM)
para los gérmenes sensibles, en pacientes con función renal normal. Los
niveles en orina son 25 a 100 veces mayores que en plasma y persisten por
encima del umbral terapéutico días después de la administración.
El uso de aminoglucósidos en el último trimestre del embarazo puede llevar a
su acumulación en el líquido amniótico y espacio extracelular fetal. Por eso sólo
tienen indicación en la embarazada cuando no hay otra alternativa terapéutica.
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c) Eliminación. Los aminoglucósidos presentan una cinética de eliminación

bifásica, con una primera fase desde el espacio extracelular, con una vida
media de eliminación (t1/2) de 2 a 3 horas, y una segunda fase desde los
compartimentos profundos con una t1/2 de eliminación de 50 a 100 horas; por
lo que el equilibrio farmacocinético con estos territorios tarda varios días en
alcanzarse, y las concentraciones tisulares se mantienen elevadas durante
varios días después de suspendido el tratamiento.
Los aminoglucósidos no se metabolizan y se eliminan por vía renal. La
eliminación se produce principalmente por filtración glomerular. Un escaso
porcentaje sufre reabsorción tubular con acumulación en la corteza renal,
mecanismo responsable de la nefrotoxicidad.
Estos fármacos son removidos en forma eficaz por hemodiálisis y en forma
menor por diálisis peritoneal. Para mantener la concentración plasmática,
después de la hemodiálisis debe darse la mitad de una dosis completa.
d) Situaciones farmacocinéticas particulares.
 En la insuficiencia renal se prolonga la t1/2 de eliminación, existiendo

una correlación lineal entre la creatininemia y la concentración
plasmática, por lo que las modificaciones en los valores de creatininemia
deben acompañarse de un ajuste de las dosis.
 La edad determina cambios en el Vd y en el filtrado glomerular. El
neonato posee un mayor Vd lo que ocasiona una disminución de la
concentración plasmática y un aumento de la t1/2 de eliminación.
Después de los 5 años la situación es similar a la del adulto. Por eso
entre los 6 meses y los 5 años las dosis a utilizar son mayores y los
intervalos entre las mismas más prolongados.
 En los últimos meses del embarazo y en el post-parto el Vd aumenta al
igual que el aclaramiento renal, por lo que se reduce la t1/2 de
eliminación.
 En obesos la dosis de aminoglucósidos se calcula de acuerdo al peso
ideal, porque no se distribuyen en el tejido graso.
Farmacodinamia
A diferencia de los betalactámicos, la capacidad bactericida de los
aminoglucósidos depende de la concentración sérica alcanzada. Cuanto mayor
es ésta, más rápida es la acción bactericida. Ello conduce a una rápida
reducción del inóculo bacteriano y explica, en parte, el sinergismo con los
betalactámicos, cuya actividad se relaciona indirectamente con el inóculo. Otra
utilidad de reducir rápidamente el inóculo es disminuir el surgimiento de
resistencias.
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El efecto post-antibiótico (EPA) de los aminoglucósidos, o período en que el

germen permanece sin multiplicarse después que la concentración sérica
disminuyó por debajo de los niveles de la CIM (concentración inhibitoria
mínima), es prolongado. El EPA varía con el tipo de germen, la Cmáx y el
tiempo de exposición al antibiótico. A mayor Cmáx o mayor dosis, mayor EPA.
Como la actividad bactericida de los aminoglucósidos es dosis-dependiente y
su EPA prolongado, pueden ser administrados en 1 sola dosis diaria. Con ello
se ha observado mayor eficacia y menor toxicidad. Sin embargo en infecciones
graves y en pacientes con neutropenia severa aun no hay suficiente
experiencia para administrarlos de esta manera.
Espectro de acción y usos terapéuticos
Los aminoglucósidos son muy activos frente a bacilos gramnegativos aerobios,

incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y algunos otros no
fermentadores nosocomiales. Gentamicina, tobramicina, netilmicina y
amikacina generalmente tienen una actividad similar frente a enterobacterias
y Pseudomonas; si bien tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a P.
aeruginosa y gentamicina es más activa contra algunas especies de Serratia.
Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas
de Staphylococcus. Habiendo otros antibióticos más activos y menos tóxicos no
está indicado usar aminoglucósidos en monoterapia contra este germen, pero
sí asociado por su actividad sinérgica. Staphylococcus spp. resistentes a
meticilina también lo es a los aminoglucósidos. S. pneumoniae y S.
pyogenes son resistentes. La asociación de penicilina o ampicilina +
gentamicina tiene efecto sinérgico y es útil en infecciones por Enterococcus. Lo
mismo puede decirse de la asociación ampicilina + gentamicina frente a Listeria
monocytogenes.
No tienen actividad frente a anaerobios.
Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activas frente a Mycobacterium

tuberculosis, amikacina además es activa frente a micobacterias atípicas.
En los últimos años la flora hospitalaria ha disminuido su susceptibilidad a los

aminoglucósidos. La resistencia de las enterobacterias, especialmente
hospitalarias, frente a estreptomicina y kanamicina es amplia. Como la
susceptibilidad de los gérmenes es variable según el área geográfica, el
hospital y cada unidad, es necesario estudiar la sensibilidad de las cepas
aisladas. Además es importante que los hospitales y otras unidades de
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asistencia mantengan actualizados los perfiles de susceptibilidad, como guía

para una terapia empírica inicial.
La introducción de otros antibióticos similarmente activos y menos tóxicos,

como betalactámicos de amplio espectro (cefalosporinas, carbapenems),
monobactámicos y fluoroquinolonas, ha llevado a revisar las indicaciones
clínicas de los aminoglucósidos.
Los aminoglucósidos se continúan usando para tratar infecciones graves

intrahospitalarias y aquellas causadas por bacilos gramnegativos. También se
usan asociados en casos de infecciones por enterococos y micobacterias.
Aunque habitualmente se usan combinados con betalactámicos o
glucopéptidos, por sus efectos sinérgicos, pueden administrarse en
monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias.
Un grupo particular de pacientes lo constituyen los neutropénicos severos
(menos de 1000 PMN/mm3) febriles, en los que la asociación de ceftazidime +
amikacina demostró un resultado más favorable que el obtenido con la
monoterapia.
En función a sus diferencias en cuanto a sensibilidad antimicrobiana, cabe

analizar individualmente los usos terapéuticos de los diferentes
aminoglucósidos.
Gentamicina
Por su bajo costo continúan siendo de elección en infecciones intrahospitalarias
severas causadas por enterobacterias o P. aeruginosa, en instituciones donde
el nivel de resistencia es bajo.
Asociada a betalactámicos o glucopéptidos, se indican para tratar las
endocarditis infecciosas (EI) por S. viridans o Enterococcus
faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.
Combinada con betalactámicos antipseudomonas resultan útiles para tratar
infecciones graves por P. aeruginosa.
Para tratar la brucelosis se le asocia a tetraciclinas. Para infecciones

por Lysteria monocitogenes se asocia a ampicilina.
Se emplea asociada a ampicilina para hacer la profilaxis de la EI, cuando se
realizan maniobras génitourinarias o gastrointestinales, en paciente con alto
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riesgo de esa enfermedad.

En infecciones urinarias puede usarse en monoterapia.
Amikacina
Es el aminoglucósido de mayor espectro antibacteriano.
Debe reservarse para infecciones graves o producidas por microorganismos
resistentes a otros aminoglucósidos, o enfermos inmunodeprimidos.
Es útil en el tratamiento de infecciones por Nocardia asteroides, Mycobacterium
aviun intracellulare y ciertas especies de mycobacterias de rápido crecimiento.
Asociada a ceftazidime es de uso habitual en el paciente neutropénico febril.
Tobramicina
In vitro resulta más activa que gentamicina frente a cepas
de Acynetobacter spp. y P. aeruginosa, pero menos activa contra Serratia
marcescens, aunque estos hallazgos no han sido confirmados in vivo.
Algunos estudios plantean el uso beneficioso de la tobramicina inhalatoria en
pacientes con fibrosis quística e infección crónica por P. aeruginosa, con
mejoría de la función pulmonar y reducción sustancial de la frecuencia de
hospitalización. Desafortunadamente los estudios farmacocinéticos por dicha
vía son inadecuados no permitiendo estandarizar su uso.
Es menos nefrotóxica y más costosa que la gentamicina.
Netilmicina
Su espectro de actividad es similar a la gentamicina y tobramicina, pero puede
ser activa contra algunas cepas de enterobacterias resistentes a gentamicina.
Es más activa contra P. aeruginosa.
Presenta menos ototoxicidad que otros aminoglucósidos.
Estreptomicina
Se usa asociada a otros antibióticos. Asociada a tetraciclina o doxiciclina en el
tratamiento de brucelosis. En la tuberculosis se la emplea asociada a otras
drogas antituberculosas. Actualmente integra la 2ª línea de drogas
antituberculosas, aunque la CHLA lo incluye en el cuádruple plan de
tratamiento de la meningitis tuberculosa.
En la EI por Enterococcus spp. resistente a gentamicina, se lo asocia a
ampicilina o vancomicina.
Kanamicina
Enterobacterias hospitalarias y P. aeruginosa suelen ser actualmente
resistentes.
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Paronomicina
Es activa contra varios parásitos: Entamoeba histolytica, Taenia saginata,
Taenia solium, Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, etc.
Dosisificación y vías de administración
Los aminoglucósidos son antibióticos de uso parenteral (i.v. o i.m.); excepto la

estreptomicina que solamente se usa por vía i.m., generalmente en una sola
dosis diaria.
El resto de los aminoglucósidos por vía i.v, pueden administrarse de acuerdo a
2 pautas: en dosis fraccionada o en dosis diaria única. En la forma
convencional o fraccionada, el intervalo de su administración es cada 8 o 12
horas.
La dosis carga es de 1,5 a 2 mg/quilo para la gentamicina y de 5 a 7,5 mg/quilo
para la amikacina.
En la siguiente tabla se detallan las dosis de mantenimiento, así como las
concentraciones séricas recomendadas para los diferentes aminoglucósidos.
dosis total intervalo de Cp pico Cp valle

(mg/quilo) dosis (mg/l) (mg/l)
gentamicina 3 a 5 8h 4a6 1a2
amikacina 15 12 h 20 a 30 5 a 10
estreptomicina 15 12 h 20 a 30 <5
tobramicina 3a5 8h 4a6 1a2
netilmicina 3a5 8h 4a6 1a2
La dosis carga es independiente de la función renal, mientras que la dosis de

mantenimiento debe ajustarse al clearance de creatinina, pudiendo modificarse
la dosis individual, el intervalo entre las dosis o ambos.
Para los aminoglucósidos los mayores costos se reparten entre el costo de

administrar el fármaco, la necesidad de monitorizar las concentraciones
plasmáticas y el precio de tratar los efectos secundarios. La administración en
dosis única tiene una mejor relación costo-beneficio que la pauta convencional
de administración intermitente.
No se recomienda el uso de dosis única en:
 endocarditis infecciosa
 embarazadas
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 niños
 pacientes con neutropenia severa
 infecciones graves
Dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia renal según el clearance

de creatinina (Cl Cr):
intervalo dosis dosis

dosis
Cl Cr > 50 Cl Cr 10-50 Cl Cr < 10
(mg/quilo)
ml/min. ml/min. ml/min.
gentamicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
amikacina 5 - 7,5 12 24 24 - 48
estreptomicina 0,5 - 1 igual 24 - 72 72 - 96
tobramicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
netilmicina 1,3 - 2,2 igual 12 - 24 24 - 48
Monitorización de concentraciones plasmáticas
La necesidad de monitorizar los niveles plasmáticos de los aminoglucósidos se

basa en:
 su estrecho margen terapéutico

 la falta de correlación entre la dosis administrada y los niveles
plasmáticos alcanzados
 la directa relación entre los niveles plasmáticos, el efecto terapéutico y el
efecto tóxico
No es necesario monitorizar los niveles plasmáticos cuando
 la duración del tratamiento es menor de 5 días

 la infección es leve o localizada en regiones donde los aminoglucósidos
alcanzan concentraciones elevadas (tracto urinario, excepto próstata)
La determinación de la concentración plasmática del fármaco es una guía

esencial para su administración adecuada, debiendo determinarse los niveles
pico y valle. Para evitar efectos tóxicos se recomiendan niveles valle de
gentamicina y amikacina inferiores a 2 y 10 microgramos/ml respectivamente.
Los niveles pico adecuados para gentamicina deben encontrarse entre 6 a 10
microgramos/ml.
Los niveles pico se determinan a los 30 minutos de terminada la infusión i.v. o a
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los 60 minutos luego de la administración i.m. Los niveles valle deben ser
determinados 30 minutos antes de la siguiente dosis.
El primer par de muestras deben tomarse después de 24 a 36 horas de iniciado
el tratamiento. Cuando se efectúa algún ajuste en la dosis el nuevo control
debe hacerse 24 a 36 horas después. En presencia de insuficiencia renal se
prolonga la t1/2 y se demora más en alcanzar la concentración en estado de
equilibrio, por lo que debe aplazarse más el tiempo de obtención de las
muestras.
Efectos tóxicos y secundarios
Mientras la eficacia terapéutica es concentración-dependiente, la toxicidad de

los aminoglucósidos se relaciona más con la duración del tratamiento. Con la
prolongación del tratamiento las concentraciones tisulares son más altas.
 Efectos tóxicos: ótico, renal y bloqueo neuromuscular

 Efectos secundarios: son poco frecuentes y se relacionan con
reacciones de hipersensibilidad.
a) Ototoxicidad. Afecta la rama coclear como la vestibular. Se presenta en 0,5 a

5% de los pacientes tratados con aminoglucósidos. El mecanismo de entrada
de los aminoglucósidos a las células del oído interno depende de la dosis,
presentando una cinética de rápida saturación. La acumulación en el órgano
coclear sería mayor cuando la administración de la droga es continua, en
relación con la discontinua. El compromiso coclear es frecuentemente
irreversible y en general se presenta una vez suspendida la administración. El
daño es acumulativo con los reiterados tratamientos. Puede existir cierta
recuperación si la droga se suspende precozmente. Los pacientes añosos son
más susceptibles.
b) Nefrotoxicidad. Se observa en 5 a 25% de los pacientes tratados con

aminoglucósidos. Se relaciona directamente con la cantidad del fármaco
administrado (dosis altas y tratamientos prolongados). Estos fármacos se
acumulan en la corteza renal donde inducen cambios morfológicos. La lesión
más importante se produce en las células del túbulo renal proximal. También se
producen lesiones en el glomérulo. La entrada del aminoglucósido a la célula
epitelial utiliza un mecanismo saturable dosis dependiente, por lo que la
administracción fraccionada o en infusión continua resultan más nefrotóxicas
que la dosis diaria única. Se manifiesta por disminución de la capacidad de
concentración, proteinuria, cilindruria y reducción del filtrado glomerular. Se
produce aumento de creatininemia, hipokalemia, hipocalcemia e
hipofosfatemia. La infusión continua es más nefrotóxica que las dosis
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intermitentes, y ésta más que la dosis diaria única. Habitualmente es reversible

al suspender el tratamiento. Los factores que se asocian a mayor riesgo de
toxicidad son: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia hepatocítica o renal
previa, hipotensión arterial, administración concomitante de otros fármacos
nefrotóxicos (furosemide, vancomicina, anfotericina B).
c) Bloqueo neuromuscular. Aunque se observa con poca frecuencia, puede ser

grave. Se relaciona directamente con la Cmáx. Se observa casi exclusivamente
como resultado de una irrigación peritoneal o administración i.v. rápida. Se
potencia en pacientes con miastenia gravis o cuando se utiliza
concomitantemente con curarizantes.
Se debe a la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina y al bloqueo
de los receptores postsinápticos de la misma.
Su efecto se revierte rápidamente con el uso de calcio i.v.
Bibliografía
- Lorholary O., Tod M., Cohen Y, Petitjean O. Aminoglucósidos. Clin Med

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Blacklow. Infectious diseases. Ed. Saunders 1998:204-227.
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QUINOLONAS
Introducción
Las quinolonas integran una familia de antibióticos conocida desde la década

del 60, a partir de la investigación de antimaláricos.
La primer quinolona usada en clínica fue el ácido nalidíxico, introducido en
1962. Junto con el ácido pipemídico, obtenido en 1973, integran la primera
generación de quinolonas. El segundo tiene un espectro de acción más amplio
y mejores propiedades farmacocinéticas. Ambos fueron considerados
antisépticos urinarios.
Desde entonces se han sintetizado e investigado gran número de quinolonas,
buscando incrementar su actividad y espectro de acción y reducir sus efectos
adversos.
Las quinolonas de segunda generación son derivados fluorados o

fluoroquinolonas (FQ). Existe una tercera generación integrada por derivados bi
y trifluorados y actualmente están en desarrollo las de cuarta generación.
La primer FQ en aparecer fue norfloxacina (1978), lo que significó un
importante adelanto por su mayor potencia y espectro antibacteriano. Con
posterioridad surgieron: ciprofloxacina (1987), ofloxacina (1991), enoxacina,
lomefloxacina y temafloxacina (1992), levofloxacina y sparfloxacina (1997),
trovafloxacina y grepafloxacina (1998), gatifloxacina y moxifloxacina (1999).
Gemifloxacina está en investigación. Algunas de ellas fueron retiradas del
mercado, después de aprobada su comercialización o se ha restringido su uso,
por sus efectos tóxicos (sparfloxacina, trovafloxacina, grepafloxacina).
Aunque las primeras quinolonas tenían actividad sólo contra bacterias aerobias
gramnegativas y eran eficaces para tratar infecciones gastrointestinales y
urinarias, las nuevas quinolonas se han convertido en un armamento muy
importante contra mayor número de infecciones. Ello deriva del mayor espectro
de actividad, su buena biodisponibilidad y penetración tisular.
Como consecuencia de su uso extensivo en los últimos años, se ha observado

un incremento progresivo de cepas resistentes.
Estructura química
Las quinolonas son antibióticos obtenidos por síntesis. El núcleo central de su

estructura es el anillo 4-oxo-1,4-dihidroquinoleína. En su estructura básica las
FQ se distinguen de su predecesora, el ácido nalidíxico, en agregar 1 (en
posición 6) o más átomos de fluor. Con ello aumenta la capacidad de
penetración al interior de la célula bacteriana y la afinidad por la girasa.
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La diferencia estructural entre las FQ está basada en los cambios hechos en

posición 1, 5, 7 y 8. Ello explica la diferente actividad, vida media y toxicidad de
los distintos componentes de la familia y ha llevado a clasificar las quinolonas
en primera, segunda, tercera y cuarta generación.
Las quinolonas actúan en el interior de la bacteria, penetrando a través del

canal acuoso de las porinas. Son los únicos agentes antibacterianos que
ejercen su actividad bactericida uniéndose a topoisomerasas bacterianas e
inhibiéndolas; aunque éste no sería el único mecanismo de acción.
Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y
desenrollamiento del ADN bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga
molécula de ADN empaquetarse dentro de célula bacteriana. Esta estructura
debe ser desenrollada para permitir diferentes funciones como replicación,
transcripción y reparación del ADN. La inhibición de la actividad de estas
enzimas impide a la célula bacteriana producir las proteínas necesarias para su
reparación, crecimiento y reproducción. Una inhibición prolongada conduciría
así a la muerte de la célula.
Existen 4 tipos de topoisomerasas. Las quinolonas actuaría a nivel de ADN-

girasa (también llamada topoisomerasa tipo II) y de la topoisomerasa tipo IV.
No actúan a nivel de las topoisomerasas I y III.
La compleja interacción de las quinolonas con las topoisomerasas es la base

del diferente espectro antibacteriano de las quinolonas y también de la
selección de cepas resistentes. La actividad de las quinolonas contra las
bacterias grampositivas se debe a su acción "blanco" en las topoisomerasas IV,
en cambio la actividad contra las bacterias gramnegativas es por su acción
"blanco" en las topoisomerasa II o ADN-girasa.
Espectro de acción
Las FQ son antibióticos bactericidas, de penetración intracelular.

Las quinolonas de primera generación son activas frente a microorganismos
gramnegativos, con excepción de Pseudomonas spp. y otros bacilos
gramnegativos no fermentadores.
Las quinolonas de segunda generación son fármacos predominantemente
activos frente a bacterias gramnegativas. También tienen buena actividad
contra algunos gérmenes grampositivos y micobacterias. Ciprofloxacina es la
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más activa contra Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo su actividad frente

a Acinetobactery S. maltophilia es moderada. Estas fluoroquinolonas son
activas contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S. pneumoniae y
otras especies de Streptococcus. Su actividad es escasa
contra Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra anaerobios.
Las de tercera y cuarta generación mantienen la buena actividad de las de

segunda generación frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan
mejor actividad frente a grampositivos, anaerobios y patógenos "atípicos".
Las quinolonas más recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena
actividad frente a cocos grampositivos, incluyendo cepas de S.
pneumoniae resistente a penicilina y S. Aureus meticilinosensible. S.
aureus meticilino-resistente es habitualmente resistente.
La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo

los más eficaces: Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y
pefloxacina son activos contra M. leprae.
Los patógenos "atípicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp.)

son muy sensibles a las nuevas quinolonas.
Levofloxacina y en especial moxifloxacina son clínicamente activas contra la
mayoría de las especies de anaerobios.
Ninguna de las quinolonas en uso es activa frente a Treponema spp.

ni Nocardia spp.
Este amplio espectro de actividad de las fluoroquinolonas permite su uso en

una variedad de infecciones de: aparato urinario, piel, partes blandas, hueso,
aparato respiratorio.
Como sucede con los aminoglucósidos la actividad bactericida de las

quinolonas se relaciona con el "pico" o concentración máxima alcanzada.
Todas las fluoroquinolonas tienen un prolongado efecto postantibiótico contra la
mayoría de gramnegativos. El efecto post antibiótico se refiere a la inhibición
del crecimiento bacteriano, después de una breve exposición a un antibiótico,
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cuando ya las concentraciones del fármaco no son eficaces. La magnitud del

efecto postantibiótico influye en el diseño de los regímenes posológicos.
El número de bacterias resistentes a las quinolonas ha ido aumentando, lo que

se relaciona a la presión selectiva de su extenso uso. Esto puede ocurrir
durante el tratamiento, especialmente en infecciones por Pseudomonas, lo que
es más frecuente si el paciente recibió previamente la droga y los niveles
sanguíneos alcanzados no son los adecuados.
La resistencia de las bacterias a la acción de las quinolonas se desarrolla por 2
mecanismos fundamentales:
a) alteraciones estructurales de la subunidad A de la girasa, lo que impide la
unión de la quinolona a esta enzima y b) alteraciones de la permeabilidad de la
pared celular.
a) La alteración de la ADN-girasa parece ser el factor principal de resistencia y

consiste en la alteración de alguno de los aminoácidos en posición 67 a 106 de
la subunidad A de la girasa. Diferentes mutaciones a ese nivel dan lugar a
enzimas que no pueden unirse a las quinolonas. El grado de resistencia se
relaciona con el número de mutaciones en esa subunidad. Para S. aureus y P.
aeruginosa es suficiente una sola mutación. La resistencia a las quinolonas
emerge más rápidamente cuando S. aureus es meticilino-resistente. Para E.
coli se necesita más de 1 mutación.
b) La impermeabilidad bacteriana se relacionaría con la disminución de algún

tipo de proteína de la membrana externa o la modificación de los
lipopolisacáridos de la membrana, con lo que se alteran las porinas, canales
acuosos de la membrana externa. Esto impide la entrada de estos antibióticos
a la bacteria. Este mecanismo afecta únicamente a las bacterias
gramnegativas.
La resistencia de debe a mutación cromosómica, ya que al ser estos

antibióticos inhibidores de la síntesis de ADN, es difícil la aparición de
plásmidos transmisores de estas resistencias, aunque ya han sido descritos.
La resistencia es cruzada entre las distintas FQ, pero no es del mismo grado
para todas.
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Las quinolonas se absorben bien del tracto gastrointestinal superior después de

su administración oral. Las FQ tienen una biodisponibilidad que supera el 50%
en todos los compuestos y se aproxima a 100 % en algunos. Así norfloxacina
sólo se absorbe 50%, ciprofloxacina 70%, el resto de FQ presentan una
absorción casi completa entre 97 y 100%.
Esta alta biodisponibilidad permite el tratamiento por vía oral o el rápido pasaje
de vía parenteral a oral cuando las condiciones del paciente lo permiten.
Por lo general se alcanzan concentraciones séricas pico dentro de 1 a 3 horas
de administrada una dosis. Los alimentos no reducen de manera sustancial la
absorción de las quinolonas, pero pueden prolongar el tiempo en que se
alcanza la concentración sérica máxima.
Algunos medicamentos como las sales de aluminio, de magnesio o de hierro
impiden su absorción, por lo que es necesario separar su administración al
menos en 2 horas.
Las FQ se difunden ampliamente debido a su baja unión a las proteínas

plasmáticas, a su solubilidad y al grado de ionización.
Alcanzan concentraciones elevadas en tejidos y a nivel intracelular, atraviesan
barreras, sobre todo si están inflamadas (meninges, placenta, próstata) y
penetran bien en el interior de las células, sobre todo en los macrófagos y
polimorfonucleares, por lo que son antibióticos adecuados para tratar
infecciones producidas por gérmenes intracelulares. Las concentraciones en
orina, tejido renal, prostático, materia fecal, bilis, pulmón, macrófagos y
neutrófilos suelen superar las concentraciones séricas. Por lo general las
concentraciones de las quinolonas en saliva, líquido prostático, hueso y líquido
céfalo raquídeo son más bajas que en el suero. Se ha observado penetración
de pefloxacina (72% de la concentración sérica) y de ofloxacina (120%) en el
líquido de ascitis.
Estos antibióticos atraviesan la barrera placentaria y se acumulan en el líquido

amniótico, se excretan por la leche materna alcanzando un 75% de las
concentraciones plasmáticas.
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Los niveles séricos pueden ser mayores en el anciano, porque la absorción es

mayor y el aclaramiento renal menor. Como norfloxacina no alcanza
concentraciones séricas suficientes para algunas bacterias, raramente se
indica para infecciones fuera del tracto gastrointestinal o genitourinario.
Las principales vías de eliminación difieren entre las quinolonas. La eliminación
se produce principalmente por vía renal, como fármaco inalterado, en el caso
de ofloxacina y lomefloxacina. La eliminación biliointestinal es predominante en
el caso de pefloxacina. Algunos de los metabolitos pueden sufrir circulación
entero-hepática. Ciprofloxacina, enoxacina, fleroxacina y norfloxacina
presentan una eliminación mixta, renal y biliar. Como consecuencia todas las
quinolonas excepto pefloxacina, alcanzan altos niveles urinarios.
La vida media de los fármacos que se excretan por vía renal (ofloxacina),
aumenta cuando hay insuficiencia renal severa. Por eso hay que adaptar las
dosis con relación a la vía de eliminación del fármaco administrado y al
aclaramiento de creatinina: cuando es menor de 50 ml/min. Para ofloxacina, e
inferior a 30 ml/min. Para norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina y
enoxacina. No está indicado disminuir la dosis de ácido nalidíxico ni de
pefloxacina.
Si el paciente padece disfunción hepática habrá que reducir la posología de

pefloxacina y únicamente habrá que ajustar la dosis del resto de quinolonas
cuando se asocien disfunción de ambos órganos o cuando alguna de ellas sea
grave.
Efectos secundarios
Las quinolonas en general son bien toleradas, con un perfil de seguridad similar
para todos los componentes del grupo. Existen pequeñas diferencias tanto en
la incidencia como en el tipo de reacciones de los fármacos. En su mayoría las
manifestaciones son leves y retroceden al suspender la droga.
Los efectos adversos más frecuentes son alteraciones gastrointestinales,
seguidos de síntomas neurosiquiátricos y de reacciones cutáneas de
hipersensibilidad.
Al nivel gastrointestinal pueden observarse náuseas, vómitos, diarrea, dolor

abdominal, pérdida del apetito y malestar abdominal. La colitis por Clostridium
difficile no es común.
Entre las manifestaciones adversas neurológicas más frecuentes se describen

mareo, cefalea, insomnio, alucinaciones. Se destacan, por su gravedad, las
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convulsiones y las reacciones maníacas o psicóticas, especialmente en

personas con enfermedades previas del SNC: epilepsia, tumores cerebrales,
arterioesclerosis, hipoxemia cerebral o alteraciones metabólicas, por lo que se
recomienda evitar estos antibióticos en estos enfermos. El riesgo de
convulsiones aumenta con la administración concomitante de algunos fármacos
como: antiinflamatorios, teofilina o foscarnet.
Las quinolonas pueden alterar el tiempo de reacción y el sentido de alerta, por

lo que es importante advertírselo a los pacientes que conducen vehículos o
manejan maquinarias peligrosas.
Durante el tratamiento con quinolonas pueden observarse reacciones cutáneas

de hipersensibilidad, como rash y prurito. En general son leves o moderadas y
ceden al suspender el tratamiento. Se han descrito formas más graves, pero
con una baja incidencia. La hipersensibilidad es cruzada entre las diferentes
quinolonas. Fueron descritas reacciones de fotosensibilidad con esparfloxacina,
lomefloxacina y enoxacina, por lo que debe evitarse la exposición al sol hasta 5
días después de discontinuada la droga.
Como afectan el desarrollo del cartílago están contraindicadas en los niños,

adolescentes, embarazadas y mujeres en lactancia.
Otro efecto adverso es la tendinitis y rotura del tendón de Aquiles.

Las FQ causan prolongación del intervalo QT, por lo que no deben usarse en
pacientes con síndromes congénitos o adquiridos de prolongación de QT.
En la esfera hematológica pueden producir: leucopenia y eosinofilia. También
se puede observar aumento de transaminasas.
A nivel renal han sido descritas: hiperazoemia, cristaluria y nefritis intersticial.
Interacciones medicamentosas
Las quinolonas muestran marcada reducción de la biodisponibilidad cuando se

las coadministra por vía oral con antiácidos que contienen aluminio, magnesio
o calcio, con sales de hierro o zinc, presumiblemente debido a la formación de
complejos catión-quinolona que se absorben escasamente. El sucralfato, que
contiene grandes cantidades de iones aluminio, reduce de manera similar la
absorción de las quinolonas. Si bien al distanciar la toma de antiácidos y
quinolonas, puede reducir esa interacción, esta conducta pueda ser no
totalmente segura en algún paciente individual. En pacientes que toman
quinolonas y que necesitan disminuir su acidez gástrica, se prefiere usar los
antagonistas de receptores de histamina (cimetidina y ranitidina) que sólo
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pueden retrasar la absorción.

Algunas quinolonas pueden interferir en la eliminación de las metilxantinas
(teofilina y cafeína), aunque en distinto grado. Se debe monitorizar los niveles
séricos de teofilina en los pacientes medicados con quinolonas y teofilina y
considerar reducir las dosis de teofilina.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incidir en los efectos estimulantes
de las quinolonas sobre el SNC. Se comunicaron convulsiones en enfermos
que recibían enoxacina y fenbufen.
Con algunas quinolonas se ha observado un aumento del efecto anticoagulante
de la warfarina, por lo que se recomiendan controles frecuentes con INR
Usos clínicos
Las FQ tienen una utilidad clínica muy extensa, lo que se basa en su efecto
bactericida, su amplio espectro de actividad, buena absorción por vía digestiva,
amplia distribución en los tejidos, prolongada vida media, prolongado efecto
postantibiótico, de lo que resultan planes terapéuticos eficaces y cómodos.
Aunque son eficaces y fueron aprobadas para su administración en muchas
infecciones, no siempre constituyen el antibiótico de elección. Su uso debe
restringirse a esos casos y no indicarlas en forma indiscriminada, para evitar la
creciente resistencia de los microorganismos, lo que lleva a una pérdida de su
utilidad clínica.
- Infecciones urinarias
Las quinolonas de primera generación pueden indicarse para la profilaxis o el

tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas, teniendo en cuenta
por ejemplo que no son activas frente a S. saprophyticus.
Las quinolonas de segunda generación son útiles para tratar infecciones
urinarias complicadas o no, sobre todo en las que afectan parénquima renal y
en prostatitis. Esto se basa en su excelente actividad contra los uropatógenos
más habituales, la alta concentración que adquieren en orina y su buena
penetración en el tejido prostático. Cuando las orinas son alcalinas, estos
antibióticos pueden perder eficacia.
Son de elección para iniciar un tratamiento empírico, el que luego debe

adaptarse al resultado del estudio bacteriológico. En infecciones urinarias no
complicadas de la mujer, si el germen es sensible a trimetoprim-
sulfametoxazol, se lo prefiere por su menor costo ya que es igualmente activo,
reservando las FQ para las infecciones urinarias complicadas y para pacientes
alérgicos a las sulfas.
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Las quinolonas, al igual que trimetoprim-sulfametoxazol, eliminan los gérmenes

de los reservorios (vaginal, perirrectal y perineal), sin alterar la flora normal del
intestino y vagina, por lo que disminuye la frecuencia de las recidivas de las
infecciones urinarias.
De las nuevas quinolonas, levofloxacina está aprobada para el tratamiento de

infecciones urinarias altas y bajas.
- Prostatitis
Las FQ penetran bien en la próstata, concentrándose en el tejido prostático en

niveles mayores que en el líquido prostático. Son muy activas contra los
enterobacilos, gérmenes que frecuentemente causan las prostatitis. Por lo
antedicho, las FQ son antibióticos de elección en el tratamiento de prostatitis.
- Infecciones gastrointestinales
Todos los patógenos bacterianos que provocan gastroenteritis suelen ser

suceptibles in vitro a las quinolonas. Alcanzan altas concentraciones en materia
fecal, aunque ésta puede reducir su actividad. La eficacia contra infecciones
sistémicas por especies de Salmonella está favorecida por la penetración de
las FQ en los macrófagos, siendo éstos patógenos intracelulares. Por otra parte
se ha demostrado que el uso de quinolonas en diarrea causada
por Salmonella spp. determina un prolongado estado de portador, por lo que el
tratamiento en este caso debe ser sintomático, reservándose los antibióticos
para enfermedad severa, pacientes inmunodeprimidos o edades extremas.
Las FQ de segunda generación (ciprofloxacina o norfloxacina) son de elección
para el tratamiento de la diarrea del viajero, pues son activas contra las
etiologías más frecuentes: Salmonella, Shigella, E.
coli enteropatógeno, Campylobacter spp., Vibrio spp., Yersinia
enterocolitica, Aeromonas hydrophila. Tienen poca actividad
contra Helicobacter pylori y no son activas contra Clostridium difficile. Para la
diarrea del viajero se indican ciprofloxacina, norfloxacina u ofloxacina por 3
días. Las nuevas quinolonas aun no fueron suficientemente estudiadas para
esta aplicación. Si la emergencia de cepas resistentes continúa en aumento,
las FQ, tanto viejas como nuevas, van a perder su rol para el tratamiento
empírico de las gastroenteritis bacterianas.
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- Infecciones respiratorias
Las quinolonas de segunda generación no deben indicarse para el tratamiento

empírico de neumopatías agudas comunitarias, donde S. pneumoniae es la
causa más frecuente, ya que son poco activas contra este germen. Pueden ser
útiles en el tratamiento de neumopatías hospitalarias cuando se sospecha o se
conoce que el agente es un bacilo gramnegativo.
En algunos países, las más nuevas quinolonas con actividad antineumococo
(sparfloxacina, trovafloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) fueron incluidas
en los planes de tratamiento empírico inicial de neumopatías agudas
comunitarias. Ello se basa en que son activas contra prácticamente todos los
gérmenes que causan neumopatías agudas (incluyendo gérmenes "atípicos",
anaerobios y S. pneumoniae resistente) y son fáciles de administrar. Esta
indicación debiera reservarse para comunidades con tasa elevada de S.
pneumoniae con resistencia de alto nivel a betalactámicos.
Con el fin de evitar el surgimiento de cepas resistentes se aconseja usar estas
quinolonas con prudencia, reservándolas para casos especiales: fracaso de
tratamiento, alergia a betalactámicos, alta resistencia del neumococo
comprobada (CIM no menor de 4 mg/l).
The Food and Drug Administration (FDA) Anti-Infectives Subcomite
recientemente aprobó la levofloxacina para el tratamiento de la neumonia
causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina.
La FDA también aprobó el uso de ciprofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina
para tratar las exacerbaciones de bronquitis crónicas, aunque es importante
volver a recordar la escasa actividad de ciprofloxacina frente a S.
pneumoniae y lo ya aconsejado en cuanto a la prudencia en el uso de las FQ
de última generación.
- Infecciones óseas y articulares
S. aureus continúa siendo el microorganismo más prevalentemente aislado en

las osteomielitis hematógenas, especialmente de huesos largos, en jóvenes
sanos. También los bacilos gramnegativos están frecuentemente en la causa
de la espondilodiscitis de los adultos. Cuando la osteomielitis es secundaria a
un foco contiguo suelen aislarse diferentes microorganismos del hueso
infectado: S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Debido a que los planes terapéuticos deben ser prolongados, los agentes
orales facilitan el tratamiento. Las quinolonas pueden cumplir este rol en razón
a su espectro de actividad, eficacia y buena penetración en hueso. Además
suelen ser bien tolerados, aun en tratamientos prolongados. Los fracasos en el
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tratamiento se relacionan con: debridamiento incompleto, presencia de cuerpos

extraños, desarrollo de resistencia, especialmente de S. aureus, P.
aeruginosa o Serratia marcescens. Como las más recientes quinolonas tienen
mayor actividad contra Staphylococcus, es de esperar mejores resultados.
- Infecciones de piel y de tejidos blandos
Aunque los agentes etiológicos más comunes de la celulitis y la piodermitis

son Streptococcus pyogenes y S. aureus, los pacientes diabéticos, con
enfermedad vascular, éscaras de decúbito y heridas quirúrgicas, pueden
presentar infecciones de tejidos blandos por una asociación bacteriana donde
además participan: aerobias gramnegativas y anaerobias. En estos grupos de
pacientes, las quinolonas, solas o asociadas, resultan eficaces.
- Infecciones sexualmente transmitidas.
Ciprofloxacina es adecuada para el tratamiento de enfermedad gonocóccica no

complicada (uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis), aunque ya se han descrito
cepas resistentes. También es activa frente a Haemophilus ducrey, agente de
chancroide, infección rara en nuestro medio.
Ofloxacina es la única quinolona fluorada con buena actividad frente
a Chlamydia trachomatis y se utiliza para el tratamiento de infecciones, incluso
enfermedad inflamatoria pélvica. No se dispone de la misma en nuestro medio.
- Otros usos
El uso de quinolonas para el tratamiento de la endocarditis es limitado.

Ciprofloxacina asociada a rifampicina, ambas por vía oral, son una alternativa
para el tratamiento de endocarditis infecciosa derecha por S. aureus en
usuarios de drogas i.v. cuando su capital venoso es insuficiente o no toleran
una permanencia prolongada en el hospital, debiendo tratarse en domicilio.
Ciprofloxacina 500 mg en dosis única puede ser empleada para la profilaxis de
los contactos de meningitis meningocóccica.
Las quionolonas son activas contra algunas ETS producidas por Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis yHaemophilus ducrey, pero no
contra Treponema pallidum.
Cervicitis, uretritis, faringitis e infecciones perirrectales gonocóccicas no
complicadas pueden tratarse con una única dosis de 250 a 500 mg de
ciprofloxacina, 400 mg de ofloxacina o 800 mg de norfloxacina. Pero no se
recomiendan en
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Clasificación de las quinolonas
Primera generación: ácido nalidíxico, cinoxacina, ácido pipemídico
Segunda generación: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina,

norfloxacina, amifloxacina, lomefloxacina, levofloxacina.
Tercera generación: sparfloxacina, tosufloxacina, gatifloxacina.

Cuarta generación: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.
Bibliografía
- ODonnell J.A., Gelone S.P. Fluiroquinolones. Inf Dis Clin NA. 2000; 14:489-
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Intern Med. 2000;160:1399-1408.
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MACROLIDOS
Introducción
Los macrólidos son antibióticos naturales, semisintéticos y sintéticos que

ocupan un lugar destacado en el tratamiento de infecciones causadas por
bacterias intracelulares. Integran este grupo: eritromicina, claritromicina,
azitromicina, espiramicina y roxitromicina.
Origen y estructura
En 1952, a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo eritromicina, que es el

antibiótico tipo del grupo. A partir de otras especies de Streptomyces se
obtuvieron otros macrólidos.
Los nuevos macrólidos: roxitromicina, claritromicina y azitromicina son
derivados semisintéticos de la eritromicina, con modificaciones estructurales
que mejoran la penetración tisular y amplían el espectro de actividad.
La estructura química de todos los macrólidos se compone de un anillo
lactónico macrocíclico unido por un enlace glucosídico a diversos
desoxiazúcares aminados.
Se clasifican según el número de átomos de carbono presentes en el anillo
lactónico.
Eritromicina y claritromicina poseen 14 carbonos en el anillo lactona, mientras
que azitromicina es una mólecula de 15 carbonos, también conocida como
aziálido
Actúan inhibiendo la síntesis proteica de los microorganismos sensibles, al

unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. No se
unen a ribosomas de células de mamíferos. Interfieren con la unión de otros
antibióticos como cloranfenicol y clindamicina.
Al igual que otros antibióticos que inhiben la síntesis proteica son generalmente
bacteriostáticos. Sin embargo pueden ser bactericidas dependiendo del
microorganismo, de las concentraciones del antibiótico y del tiempo de
exposición.
Se concentran dentro de macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta

favorable para el tratamiento de infecciones producidas por patógenos
intracelulares.
Todos los fármacos de esta familia producen un efecto post-antibiótico

prolongado.
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No se recomiendan para infecciones bacteriémicas por sus escasos niveles en

sangre
Diversos mecanismos de resistencia han sido descritos:
 Impermeabilidad de la pared celular: se observa por ejemplo en

enterobacterias y Pseudomonas spp. Azitromicina penetra mejor la
membrana externa de la pared de bacterias gram negativas.
 Eflujo o bombeo activo de la droga al exterior, puede ser de origen
plasmídico.
 Inactivación de la droga., mediante enzimas bacterianas que hidrolizan
el anillo lactónico. Descrita en bacilos gramnegativos,
 Alteración en el sitio de unión del antibiótico: El cambio de un solo
aminoácido a nivel de la proteína blanco del ribosoma determina una
disminución de la afinidad para eritromicina y a menudo también para
otros macrólidos y lincosaminas Este tipo de resistencia se debe a una
mutación y ha sido demostrado en S.
pyogenes, S.aureus y Campylobacter spp. La resistencia denominada
MLS se debe a alteraciones en el RNA y afecta tanto a macrólidos,
lincosamidas y streptograminas. Puede ser constitutiva (toda la
población la expresa) o inducible, se expresa al exponer a las bacterias
a concentraciones subinhibitorias de la droga.
Eritromicina
Farmacocinética
Se absorbe bien por vía digestiva, lo que mejora con el ayuno. Difunde
fácilmente hacia la mayoría de los tejidos. La concentración en líquido ascítico
y pleural es de 50% de la alcanzada en plasma. Sin embargo las
concentraciones en líquido sinovial y LCR son escasas en ausencia de
inflamación. Atraviesa la barrera placentaria y está presente en la leche
materna donde alcanza concentraciones que son aproximadamente 50% de la
plasmática.
Se excreta en forma activa por la bilis donde alcanza concentraciones mayores
a las plasmáticas. Aunque sufre reabsorción intestinal se elimina
mayoritariamente por las heces. Entre 2 %- 5% de una dosis oral y entre 15% -
20% de una dosis i.v. se elimina en forma activa por orina, principalmente por
filtración glomerular.
La vida media es de 1,4 horas y los niveles en plasma se mantienen hasta 6
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horas.
En caso de insuficiencia renal no es necesario ajustar su posología. No se
elimina significativamente por hemodiálisis ni diálisis peritoneal, por lo cual no
es necesario administrar una dosis adicional.
Posee actividad elevada frente a Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A

pesar de la aparición de resistencia de estos gérmenes en los últimos años, es
un antibiótico de alternativa en pacientes alérgicos a penicilina.
Su actividad frente a otros gram positivos es variable. S. aureus meticilino-
resistente usualmente es resistente a eritromicina y muchas cepas
de S.aureus meticilino sensible, por lo que en general no son de primera línea
para tratar infecciones estafilocóccicas severas. Son resistentes un alto
porcentaje de S. epidermidis, Enterococcus spp. y alrededor de 20%
de Clostridium spp. y cocos anaerobios. Tienen actividad frente a algunos
bacilos gram negativos: M. catarrhalis, Neisseria spp., Bordetella
pertussis, Haemophilus ducrey y Campylobacter jejuni. También es activa
frente a Treponema pallidum y Gardnerella vaginalis, aunque no es apropiada
para tratar las vaginosis bacterianas porque se inactivaría en el medio ácido de
la vagina.
H. influenzae tienen un alto nivel de resistencia.
Tiene buena actividad frente a gérmenes de crecimiento intracelular o poco
sensibles a otros antibióticos: Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia spp., Ureaplasma urealyticum y algunas ricketsias.
Usos clínicos y dosis recomendadas
-Infecciones respiratorias: Eritromicina es la droga de elección para tratar

infecciones causadas por bacterias intracelulares como: neumonias por M.
pneumoniae, Legionella pneumophila, , Chlamydia spp.; conjuntivitis
por Chlamydia trachomatis, Bartonella henselae (agente de angiomatosis
bacilar).
Tos convulsa: Eritromicina es útil al inicio de la infeccion por Bordetella
pertussis y para la profilaxis de niños expuestos no vacunados.
-Otitis media y faringitis: Es útil en infecciones estreptocócicas y causadas

por Arcanobacterium haemoliticum en pacientes alérgicos a la penicilina.
Puede utilizarse para tratamiento de otitis media aunque habitualmente se
prefieren otros macrólidos.
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- Infecciones de piel y partes blandas: causadas por S. pyogenes, cepas de S.

aureus sensibles y C. tetani en pacientes alérgicos a penicilina
- Infecciones gastrointestinales: Se usa en el tratamiento de la gastroenteritis

por C. jejuni, aunque no parece alterar el curso clínico de la enfermedad si el
tratamiento se inicia 4 días después del inicio de los síntomas.
- Infecciones genitales: Por ejemplo infección por N. gonorrhoeae, Ureaplasma

urealyticum o Chlamydia trachomatis. En todos los casos azitromicina presenta
actividad comparable o mejor.
Es una alternativa de tratamiento en las embarazadas con enfermedad
inflamatoria pélvica. Esta droga atraviesa la placenta y puede encontrarse en la
leche materna, aunque no se han descrito efectos teratogénicos
No se aconseja para el tratamiento de la sífilis, especialmente en embarazadas
porque se han observado fracasos terapéuticos.
La dosis oral recomendada es de 250mg a 1 g c/6 horas. La dosis i.v. es de

500 mg a 1 g. c/6 horas, pero su uso por esta vía está limitado por la frecuencia
con que causa flebitis.
Efectos adversos
La eritromicina, al igual que los otros macrólidos, es relativamente atóxica.

Algunos efectos adversos se relacionan con determinada presentación de la
droga por ejemplo estearato o etilsuccinato. Las reacciones adversas más
frecuentes de la eritromicina son los trastornos digestivos. Cuando se emplea
por v.o. a altas dosis o por infusión i.v. rápida puede producir náuseas, vómitos,
anorexia, meteorismo, dolor epigástrico y diarreas. En personas jóvenes
cuando se les administra una dosis elevada de eritromicina i.v., el dolor
epigástrico puede ser muy intenso y simular una pancreatitis aguda. Con el
tratamiento i.v. también se ha descrito sordera, que es más frecuente en
ancianos o pacientes con insuficiencia renal y reversible al suspender la
medicación. Con la administración i.v. se ha reportado taquicardia ventricular y
alargamiento del intervalo QT. Su administración i.v., incluso diluida, puede
causar tromboflebitis.
El efecto secundario más notable por su gravedad es la hepatitis colestática. La
enfermedad comienza 10 a 20 días después de iniciado el tratamiento y se
caracteriza por: náuseas, vómitos, calambres abdominales, ictericia, fiebre,
leucocitosis y aumento del nivel de las transaminasas. Revierte con la
suspensión del tratamiento aunque se han descrito casos fatales.
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La eritromicina inhibe el metabolismo de diversos medicamentos, al interactuar

en el citocromo P450 donde son metabolizadas estas drogas. De esta manera
la eritromicina puede aumentar los niveles sanguíneos de teofilina, warfarina,
astemizol, terfenadina, bromocriptina, carbamazepina y ciclosporina.
Antagoniza los efectos del cloranfenicol y la clindamicina.
Azitromicina
Farmacocinética
Es más estable que eritromicina en el medio ácido gástrico. Cuando se

administra con alimentos disminuye su biodisponibilidad. Por eso se aconseja
tomarla 1 hora antes o 2 horas después de los alimentos.
Al igual que claritromicina es lipofílica y tiene excelente distribución. La
azitromicina tiene una penetración tisular lenta, con una vida media larga (más
de 60 horas). Alcanza concentraciones tisulares altas y eficaces incluso cuando
el nivel sérico es menor a la CIM de microorganismos susceptibles. También se
concentra en macrófagos y polimorfonucleares. Como su actividad persiste
puede administrarse en ciclos terapéuticos breves de 3 a 5 días.
El fármaco se elimina principalmente por el intestino en forma incambiada. La
eliminación urinaria de la droga incambiada es menor. Azitromicina difiere de la
claritromicina en que no interactúa con el sistema del citocromo P450.
No es necesario hacer adaptaciones de las dosis en caso de disfunción renal o
hepática.
Es el macrólido más activo frente a H. influenzae. Es más activo que la

eritromicina frente a especies de Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella,
Legionella, Neisseria y Bordetella. Es menos activo que eritromicina frente a
gérmenes gram positivos como especies
de Streptococcus y Staphylococcus. S. aureus meticilino-resistente y S.
epidermidis tienden a ser resistentes a azitromicina. Aunque S.
pneumoniae suele ser sensible a los macrólidos, las cepas de sensibilidad
disminuida o resistentes a penicilina es probable que sean resistentes a los
macrólidos. La sensibilidad de S. viridans es variable. Enterococcus spp. es
resistente a los macrólidos.
También es eficaz contra M. catarrhalis y algunos patógenos entéricos: E. coli,
Salmonella spp., Yersinia enterocolitica y Shigella spp.; a diferencia de
eritomicina y claritromicina que no son activas frente a estos últimos. Es más
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activo que eritromicina y claritromicina frente a Campylobacter jejuni, y menos

que claritromicina frente a H. pylori.
In vitro tiene actividad contra M. hominis, Cryptosporidium y Pneumocystis
carinii.
Uso clínico y dosis recomendadas
El uso de azitromicina está indicado en:

- Infecciones respiratorias: sinusitis, otitis, exacerbaciones agudas de bronquitis
crónica, bronquitis agudas, neumonías agudas comunitarias leves o
moderadas. Es una alternativa para alérgicos a la penicilina que padecen
infecciones causadas por S. pyogenes o S. agalactiae. Es especialmente eficaz
para tratar neumonías por: Mycoplasma, C. pneumoniae, C.
psitacci y Legionella.
- Es útil para tratar enfermedades de transmisión sexual: causadas

por Chlamydia trachomatis, H. ducrey y U. urealitycum. Es uno de los
antibióticos recomendados para tratar infecciones gonocócicas no complicadas
(cervicitis, uretritis, rectitis y faringitis). Otros lo excluyen de las guías
terapéuticas por la mala tolerancia y mayor costo .
- Es eficaz para tratar infecciones gastrointestinales por Campylobacter spp.
- La azitromicina puede usarse para tratar infecciones de piel y partes blandas.
- Es un fármaco prometedor en infecciones menos frecuentes como

angiomatosis bacilar, toxoplasmosis (en combinación con
pirimetamina), Cryptosporidium spp.y M. avium.
La dosis recomendada es de 500 mg el primer día seguido de 250 mg por 4

días más. También pueden administrarse 500 mg/d por 3 días. La uretritis no
gonocócica puede tratarse con 1 g. en dosis única
Efectos adversos
La azitromicina puede causar intolerancia gastrointestinal similar a la

claritromicina. Ocasionalmente produce cefalea y mareos. También se han
observado erupciones, ictericia colestática y anomalías en las pruebas de
función hepática.
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Interacciones
Estudios clínicos en humanos no han mostrado interacción con las drogas que
interactúan con los macrólidos mencionados anteriormente
Claritromicina
Farmacocinética
La claritromicina es más estable en medio ácido que eritromicina, siendo el

macrólido de mejor absorción digestiva, lo que aumenta la biodisponibilidad
oral, que es de 50%. Cuando se administra con alimentos su absorción
aumenta un 25%. Se distribuye bien en tejidos y fluidos corporales. Alcanza
concentraciones tisulares 2 a 20 veces mayores que las séricas. Penetra y se
concentra en los macrófagos alveolares y polimorfonucleares. Altas
concentraciones de claritromicina y azitromicina persisten en el tejido pulmonar
por más de 24 horas luego de la última dosis. Se metaboliza en el hígado por el
sistema del citocromo P450 dando lugar a un metabolito activo: 14
hidroxiclaritromicina.. Treinta a 40% de la dosis oral se excreta por la orina en
situación incambiada o como metabolito activo. El resto se elimina por la bilis.
Su vida media es de 4 a 5 horas.
En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (clearance de
creatinina < 30 ml/min.) la dosis debería disminuirse. No es necesario cambiar
la dosis en casos de insuficiencia hepática moderada si la función renal es
normal. En casos de disfunción hepática severa no se debe usar, por la
inadecuada producción del metabolito activo por parte del hígado
Es 2 a 4 veces más activa que la eritromicina frente a especies

de Staphylococcus meticilino sensible y Streptococcus spp. S. pneumoniae con
sensibilidad disminuida o resistente a penicilina puede ser resistente a
claritromicina y otros macrólidos. Claritromicina es inactiva frente a S.
aureus meticilino-
resistente. Streptococcusspp. y Staphylococcus spp. resistentes a eritromicina,
también lo son a claritromicina y azitromicina.
La mayor parte de bacterias gram negativas (enterobacterias y Pseudomonas)
son resistentes a claritromicina. Es más activa que eritromicina frente a H.
influenzae aunque están en aumento las cepas resistentes. También es activa
frente a M. catarrhalis.
Su mayor actividad la muestra contra Legionella pneumophila, Mycoplama
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pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

Es más activo que otros macrólidos frente a micobacterias distintas de M.
tuberculosis Tiene gran actividad frente a Helicobacter pylori , aunque debe
usarse con otros fármacos porque la erradicación es incompleta.
También posee actividad frente a Toxoplasma gondii (en combinación con

pirimetamina) y Borrelia burgdorferi.
In vitro claritromicina es activa frente a agentes que causan enfermedades de
transmisión sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum.
Claritromicina tiene actividad in vitro frente a M. leprae, con efecto bactericida
en modelos animales.
Uso clínico y dosis recomendadas
- Es útil para tratar infecciones respiratorias: faringitis, otitis media, sinusitis,

exacerbación de bronquitis crónica, bronquitis aguda si la sospecha etiológica
es Mycoplasma o una bacteria sensible; neumonía aguda comunitaria leve o
cuando se piensa que el agente causal es un germen atípico. En neumonías
graves se usa asociada a otros antibióticos.
- Puede emplearse en infecciones cutáneas leves o moderadas por S.

pyogenes o S. aureus, en pacientes alérgicos a otras drogas o en los que se ha
documentados la sensibilidad.
- En úlcera péptica relacionada a H. pylori, se recomienda claritromicina

asociada a omeprazol (o bismuto) más amoxicilina (o tetraciclina +
metronidazol), por 14 días.
- Infecciones por Mycobacterias: Claritromicina representa un importante

avance en el tratamiento de estas infecciones.
Para el tratamiento de la micobacteriosis por M. avium-intracellulare, la
claritromicina mostró ser eficaz cuando se asoció a una o más de las siguientes
drogas: etambutol, clofacimina, ciprofloxacina, amikacina, rifabutina. También
ha sido eficaz para tratar otras micobacteriosis.
También es empleada en infecciones causadas por M. chelonae, M.
marinum, M. leprae y M. tuberculosismultirresistente.
- Profilaxias de infeccion por complejo Mycobacterium avium en pacientes con

SIDA
- Asociada a pirimetamina es un plan de alternativa para el tratamiento de la

toxoplasmosis.
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- También se la utiliza para tratar de angiomatosis bacilar, enfermedad de

Lyme, y cryptosporidiosis.
Se administra a la dosis de 250 a 500 mg 2 veces al día, por 7 a 21 día
Efectos adversos
La claritromicina causa ocasionalmente náuseas, diarreas, dolor abdominal y

cefalea, aunque es mejor tolerada que la eritromicina. Los infectados por VIH
pueden presentar signos de mayor toxicidad, en particular dolor abdominal,
vómitos, erupción, aumento del nivel de transaminasas y leucopenia.
A diferencia de eritromicina y azitromicina no debe indicarse a pacientes

embarazadas
Interacciones
Puede interferir en la absorción de zidovudina. Al inhibir el sistema del

citocromo P450, puede aumentar los niveles de teofilina, carbamazepina y de
otros fármacos que interactúan con eritromicina.
ROXITROMICINA
Es estable en medio ácido y se absorbe bien por vía digestiva. Tiene una
biodisponibilidad de 70% y una vida media de 12 horas, lo que permite
administrarla 1 o 2 veces diarias.
Es menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayoría de los
microorganismos, con excepción de Legionella, ante la que presenta el doble
de actividad.
Es una alternativa para tratar empíricamente las neumonías adquiridas en la
comunidad, ocasionadas por patógenos típicos y atípicos.
La dosis habitual es de 150 mg administrados 2 veces en el día o 300 mg/día.
ESPIRAMICINA
Se absorbe bien y la presencia de alimentos no modifica su biodisponibilidad.

Tiene una vida media de 5,5 horas.
Posee mayor actividad que otros macrólidos frente a T. gondii.
Se usa para la profilaxis de la transmisión vertical de la toxoplasmosis cuando
la madre adquiere la infección aguda en el curso del embarazo. No cura al feto
infectado pero reduce el riesgo de transmisión a 50%.
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Es un antibiótico de alternativa de otros macrólidos en infecciones comunitarias

del tracto respiratorias inferior.
La dosis es de 3 MUI (1 g.) por v.o., en 3 dosis/día.
Bibliografía
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GLICOPEPTIDOS
Introducción
Este grupo está integrado en la actualidad, solamente por dos antibióticos de

uso clínico Primero se obtuvo la vancomicina que fue aislada en 1956 de un
actinomiceto Streptomyces orientalis, (actualmente Amycolatopsis orientalis).
El otro componente del grupo es teicoplanina (1978) obtenido de Actinoplanes
teichomyceticus.Constituyen la única alternativa para el tratamiento de
infecciones causadas por S. aureus meticilino-resistente, Corynebacterium
jeikeium y cepas de Streptococcus peumoniae con resistencia de alto nivel a
betalactámicos.Sus indicaciones eran escasas hasta la emergencia de cepas
de S.aureus meticilino resistente. Luego de un gran incremento en su uso se ha
observado el desarrollo de resistencia en Enterococcus spp. e incluso en S.
aureus. Esto conduce a la necesidad desarrollar nuevas drogas y de controlar
el uso de la vancomicina, la que debe ser reservada para casos en que es
estrictamente necesaria
Estructura
Es compleja y distinta de la de todos los otros grupos. Son compuestos de

peso molecular muy elevado. La estructura central es un heptapéptido. Ambos
compuestos - vancomicina y teicoplanina - se diferencian en los aminoácidos
situados en posición 1 y 3 y en algunos de los sustituyentes laterales de los
residuos aromáticos.
Son antibióticos de espectro restringido fundamentalmente a bacterias gram

positivas.Actúan al nivel de la biosíntesis de la pared celular de bacterias en
división, inhibiendo la síntesis del peptidoglicano en su segunda fase, un
estadío previo al momento de acción de los betalactámicos, por lo que no hay
resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unión. Secundariamente la
vancomicina actuaría por otros mecanismos como es la afectación de la
permeabilidad de la membrana citoplasmática e inhibición de la síntesis de
ARN, que se ejerce después que el fármaco se unió al peptidoglicano.Otros
glucopéptidos que están en estudio tendrían otros mecanismos de acción
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Espectro de acción
Son antibióticos bactericidas, de espectro reducido, activos frente a cocos y

algunos bacilos grampositivos, aerobios y anaerobios. La vancomicina inhibe al
crecimiento de la mayoría de las cepas de S.
aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (tanto cepas meticilino-sensibles
como meticilino-resistentes). Todas las cepas de Streptococcus beta
hemolítico, S. viridans, Streptococcus pneumoniae son sensibles a
vancomicina. Pero es sólo bacteriostático frente a cepas de Enterococcus. Se
requieren niveles de 100 microgramos/ml o mayores para ejercer efecto
bactericida frente a E. faecium y E. faecalis, mientras que se necesitan niveles
de 2 microgramos/ml para tener acción bactericida frente a cepas
de Staphylococcus, sea meticilino-sensibles o meticilino-
resistentes. Excluyendo a cepas de Enterococcus que muestran resistencia
frente a gentamicina, la combinación de vancomicina + gentamicina es
bactericida frente a la gran mayoría de las cepas de este germen.También es
activo frente a cepas de Corynebacteruim, Listeria
monocytogenes, Peptococcus spp., Peptoestreptococcus, Clostridium y
Bacillus spp., aunque se han reportado fallas en el tratamiento de infecciones
por Listeria monocytogenes. La susceptibilidad frente
a Lactobacilus y Actinomyces spp. a vancomicina es variable. Prácticamente
todos los bacilos gramnegativos y micobacterias son resistentes a vancomicina,
asi como ciertos gram positivos (Pediococcus, Leuconostoc y otros)
Se debe a la síntesis de proteínas de membrana incapaces de unirse a estos

antibióticos. Se describen 3 tipos principales de resistencia
en Enterococcus spp.:
 resistencia de tipo van A. Es de alto nivel, inducible por glucopéptidos,

plasmídica y transferible. Se observa especialmente en Enterococcus
faecium y en menor medida en E. faecalis. Produce resistencia cruzada
entre los 2 glucopéptidos. Fármacos en investigación como quinupristin -
dalfopristin serían útiles para tratar infecciones por Enterococcus spp.
portadores de este gen.
 resistencia de tipo B. Es de bajo grado, inducible, cromosómica y no
transferible. Suele afectar sólo a vancomicina. Se ha observado
especialmente en E. faecium y menos en E. faecalis;
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 resistencia de tipo C es de bajo grado, cromosómica, no transferible y

con poca repercusión clínica. Es sólo para vancomicina.
Se han encontrado cepas de Staphylococcus spp. resistentes, especialmente

coagulasa negativo frente a teicoplanina. Se han descrito cepas de S.
aureus tolerante a vancomicina, y algunos resistentes a teicoplanina. In vitro se
ha podido transferir la resistencia de E. faecium a S. aureusEsas cepas
de Enterococcus spp. y Staphylococcus spp. resistentes o tolerantes a
vancomicina han sido descritas en diversos países, en general en pacientes
sometidos a tratamientos prolongados con antibióticos, largas estadías en
hospitales o insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. La mayoría de las
veces corresponden a resistencia de tipo van A. Las estrategias para limitar la
diseminación de estas cepas se basan en educación del personal, políticas de
aislamiento de los pacientes infectados o colonizados, mejora en los sistemas
de detección de estos gérmenes y restricciones en el uso de vancomicina.
Propiedades farmacocinéticas y farmacodinamia
Se absorben mal por el tracto gastrointestinal, excretándose en grandes

cantidades por las heces y detectándose solo pequeñas cantidades en suero.
Por eso la vía de administración es la parenteral, salvo que se quiera obtener
una acción local. Sin embargo en presencia de enfermedad inflamatoria
intestinal aumenta la absorción de vancomicina oral, habiéndose observado en
el caso de algunas colitis pseudomembranosas tratadas con el antibiótico oral,
que vancomicina alcanza niveles terapéuticos en plasma, especialmente si el
enfermo tiene insuficiencia renal. La teicoplanina puede darse por vía i.m., no
así la vancomicina que es muy irritante para los tejidos. La vancomicina difunde
bien en los líquidos orgánicos y penetra bien en los tejidos. También lo hace a
través de las serosas como pleura, pericardio, sinovial y peritoneo. Solo una
pequeña cantidad aparece en la bilis luego de su administración i.v. Aunque
pueden obtenerse niveles terapéuticos en LCR de pacientes con meninges
inflamadas, en pacientes con meninges normales la concentración en LCR es
baja. El 55% se une a proteínas plasmáticas y la vida media en pacientes con
función renal normal es de 6-8 horas. En casos de anuria la vida media se
prolonga a 7,5 días. Después de la administración intravenosa 70 a 90% de la
dosis es excretada incambiada por filtración glomerular en un periodo de 24 hs.
Debe ajustarse la dosis en presencia de insuficiencia renal. Como el hígado
también puede estar implicado en la eliminación de la vancomicina, se
aconseja disminuir las dosis en pacientes con insuficiencia hepatocítica
severa. La vancomicina no es removida por hemodiálisis ni por diálisis
peritoneal, pero métodos de diálisis con altos flujos pueden remover grandes
cantidades de la droga. La combinación con gentamicina es sinérgica contra
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cepas de S. aureus y Enterococcus. El efecto postantibiótico de la vancomicina

es de 1,5 a 3 horas. Su actividad es tiempo-dependiente es decir que se
relaciona con el tiempo en que sus concentraciones se mantienen por encima
de la CIM para el germen.
Reacciones adversas
La incidencia de reacciones tóxicas ha disminuido ha medida que se han

desarrollado mejores procesos de manufacturación y se han definido mejor los
esquemas de dosificación. Ambos glucopéptidos producen intolerancia local, lo
que es más frecuente con vancomicina. Con la administración i.v. puede
producirse flebitis, por lo que se aconseja la dilución del fármaco. Una reacción
asociada a la administración i.v. rápida de vancomicina es el enrojecimiento de
cara, cuello y parte superior de tronco, acompañado de prurito y hormigueo;
raras veces hipotensión. (red man syndrome). Puede evitarse con una infusión
lenta de 60 minutos asociada a antihistaminicos. Aunque semeja ser de causa
alérgica, se trata de un cuadro histamínico. Con los procedimientos actuales de
purificación los efectos tóxicos severos de vancomicina son raros. El riesgo
potencial más severo es sobre el nervio auditivo, lo que es poco frecuente con
las concentraciones séricas habituales. El riesgo aumenta en tratamientos
prolongados o cuando se la asocia a aminoglucósidos. Ocasionalmente
produce toxicidad vestibular, aunque este efecto es raro con preparados más
purificados. Las nuevas presentaciones no son nefrotóxicas, aunque la
asociación con otras drogas nefrotóxicas como aminoglucósidos aumenta el
riesgo de esa toxicidad.Erupciones alérgicas y fiebre son raras. La neutropenia
solo se observo en un 2%, se ha descrito trombocitopenia y eosinofilia.
Usos clínicos
Vancomicina es la droga de elección para tratar infecciones severas

por Staphylococcus spp. meticilino-resistente, incluyendo: neumonía, empiema,
endocarditis, osteomielitis y abscesos de partes blandasTambién es de
elección en infecciones severas por cepas de Stapylococcus meticilino-
sensibles en enfermos alérgicos a los betalactámicos. Pero vancomicina es
menos eficaz que penicilina penicilinasa-resistente para tratar endocarditis
infecciosa estafilicóccica cuando la cepa es meticilino-sensible. Es útil para
iniciar un tratamiento empírico de infecciones relacionadas con material
extraños, tales como catéteres de alimentación parenteral y diálisis peritoneal,
válvulas cardíacas y derivaciones ventriculo-peritoneales, donde es posible que
el germen responsable sea Staphylococcus meticilino-resistente. Es también
eficaz cuando hay infección estafilocóccica localizada o diseminada vinculada a
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fístulas arterio-venosas en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en

hemodiálisis. La bacteriemia relacionada con catéteres usualmente requiere
remoción del cuerpo extraño además de tratamiento con antibióticos. En caso
de fracasos terapéuticos con vancomicina en infecciones por estafilococos
tolerantes, la adición de rifampicina y/o gentamicina debe ser considerada,
aunque la terapéutica más adecuada aún no ha sido establecida.
La combinación de estos tres antibióticos es usada durante las 2 primeras

semanas en el tratamiento de EI sobre válvula protésica debida
a Staphylococcus spp. meticilino-resistente. Mejores resultados se obtienen
con la asociación de fosfomicina o ácido fusidico. Cuando la endocarditis
infecciosa (EI) es por Staphylococcus spp. meticilino-resistente y asienta sobre
válvula nativa se recomienda vancomicina sola o asociada a gentamicina o
rifampicina. Los mismos planes se usan en alérgicos a los betalactámicos. Si la
EI es por Enterococcus spp. resistente a penicilina, es necesario asociar
gentamicina a la vancomicina. Infecciones causadas
por Staphylococcus coagulasa negativo y relacionadas a shunt de LCR pueden
ser tratadas con la combinación de vancomicina intravenosa e intraventricular y
especialmente la remoción del shunt. La vancomicina puede ser usada en
monoterapia para tratar infecciones por S. viridans, o S. bovis, incluyendo EI,
en pacientes alérgicos a la penicilina o si el germen resistente a ésta.
Vancomicina es de elección para infecciones causadas
por Corynebacterium spp. resistente y cepas de Streptococcus
pneumoniae con resistencia de alto nivel, especialmente localizadas a nivel del
sistema nervioso central. Está indicada en infecciones graves por cepas
de Enterococcus spp. resistente a penicilina y ampicilina. En estas situaciones
debe asociarse un aminoglucósido. La vancomicina se recomienda para la
profilaxis de EI en pacientes con alto riesgo, alérgicos a betalactámicos y que
van a ser sometidos a procedimientos invasivos (genitourinarios o
gastrointestinales) que pueden causar bacteriemia. También es útil para la
profilaxis en procedimientos neurológicos y cardíacos en centros médicos
donde las infecciones por Staphylococcus meticilino-resistentes son frecuentes
y particularmente cuando se han implantado cuerpos extraños. Para evitar la
emergencia de cepas resistentes, el metronidazol ha reemplazado a la
vancomicina oral para tratar la colitis por C.difficile, reservándose esta última
para los casos en que fracasa el metronidazol o enfermos graves.
Dosis y vías de administración
En adultos con función renal normal la dosis es de un 1g i.v. c/12hs.

(30mg/kg/d). En pacientes graves la dosis puede ser aumentada a 1g c/8horas,
los primeros días. Cada dosis debe administrarse en no menos de 60 minutos
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para minimizar los efectos adversos. La droga debe ser controlada

periódicamente mediante un monitoreo de su concentración sérica. En caso de
insuficiencia renal la dosis tiene que ser modificada; iniciando con una dosis de
15mg/kg para alcanzar niveles terapéuticos y posteriormente se ajustará según
la función renal, siendo útil el nomograma de la Mayo Medical Center.
Aclaramiento de creatinina - Intervalo de dosis en horas

ml/min
> 80 Cada 12
65-80 Entre 12-18
50-64 Cada 24
35-49 Entre 24-36
21-34 Cada 48
Varios fármacos incluyendo cloranfenicol, meticilina y ticarcilina, son

incompatibles con vancomicina en infusión intravenosa. Altas concentraciones
de heparina pueden inactivar a la vancomicina cuando ambos son infundidos
en la misma vía. Aunque la dosis óptima no ha sido establecida para el
tratamiento de la colitis por C.difficileasociada a tratamiento antibiótico, 125 a
500 mg c/6horas es tan eficaz como las altas dosis. La duración del tratamiento
es de 7 a 10 días.
TEICOPLANINA
Es otro antibiótico glucopéptido, de similar mecanismo de acción y espectro de

actividad que vancomicina.
Combinada con rifampicina tiene efecto aditivo, pero asociada con

aminoglucósidos, imipenem y fosfomicina tiene efecto sinérgico. Propiedades
farmacocinéticas, usos clínicos y dosis
Es eliminada casi enteramente por vía renal, y no es removida con
hemodiálisis. En pacientes con insuficiencia renal hay que espaciar las dosis.
En 2% de pacientes tratados con teicoplanina se observaron leves alteraciones
de la función hepática. Puede ser administrada por vía i.m. o i.v. Su larga vida
media, que sería debida a una importante unión a proteinas plasmáticas,
permite administrarla en una o dos dosis diarias, en caso de infecciones
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graves. La dosis inicial es de 400 mg cada 24 horas, seguido de 200-400 mg

en una dosis diaria. En pacientes graves puede administrarse cada 12 horas
por 4 días, continuando con la dosis anterior
CLINDAMICINA
Introducción
La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas.

Es un derivado sintético de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su
mayor actividad, mejor absorción por vía gastrointestinal y espectro más
amplio, sustituyó a la anterior en la práctica clínica.
Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente sé vió que era
un potente antianaerobio.
A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es
un antibiótico útil en el tratamiento de infecciones severas por gérmenes
anaerobios.
Estructura química
Las lincosaminas están constituidas por un ácido aminado (metilprolina) y un
azúcar (piranosa) unidos por una amida. En la clindamicina se sustituye el
hidroxilo en posición 7 por un átomo de cloro.
Aunque se considera que la clindamicina es bacteriostática, se ha demostrado

su acción bactericida contra algunas cepas
de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides.
Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciación de la cadena peptídica.
El sitio de unión en el ribosoma es el mismo que para los macrólidos y el
cloranfenicol, inhibiendo sus acciones por competencia. Por lo tanto estos
agentes son antagónicos y no deben ser usados concomitantemente. In vitrose
ha demostrado que inhiben la producción de toxinas estafilocóccicas asociadas
al sindrome de shock tóxico y previenen la producción de biofilms. Al alterar las
moléculas de superficie, clindamicina facilita la opsonización, fagocitosis y
muerte intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La
consecuente alteración de la pared bacteriana disminuye la capacidad de
adherencia de gérmenes como Staphylococcus aureusa las células huésped y
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facilita su destrucción.
La clindamicina ejerce un efecto postantibiótico duradero, contra algunas
bacterias susceptibles, quizá por la persistencia del fármaco en el sitio de unión
ribosómica.
Absorción: En forma de clohidrato (sal) o ester de palmitato se absorbe 90%

por vía digestiva. Los alimentos no disminuyen su absorción, sólo la pueden
retrasar.
Distribución: La misma es amplia, alcanza concentraciones clínicamente útiles
en muchos tejidos y fluidos corporales, entre los que se incluyen: hueso, líquido
sinovial, pleura y peritoneo. Atraviesa con facilidad la barrera placentaria, pero
no atraviesa la barrera hematoencefálica, aun con las meninges inflamadas.
Es transportada activamente al interior de polimorfonucleares y macrófagos,
donde alcanza altas concentraciones. Se acumula en polimorfonucleares,
macrófagos alveolares y abcesos.
Metabolización y eliminación: Clindamicina es metabolizada en el hígado y los
productos resultantes tienen una actividad variable. Clindamicina y sus
metabolitos se eliminan por vía biliar y en menor grado por vía renal. No es
eliminada por hemodiálisis ni diálisis peritoneal.
La existencia de circulación enterohepática de clindamicina y sus metabolitos
determina una presencia duradera del fármaco en las heces. En consecuencia
los cambios de la flora intestinal pueden persistir 2 semanas después que se
interrumpe la medicación, lo que se asocia con la colitis por C. difficile.
Vida media: La vida media es de 2 a 2,5 horas, pero se prolonga a 8 a 12 horas
en caso de disfunción hepática, por lo que se necesita ajustar la dosis en
pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa, o insuficiencia
hepática y renal. En cambio no sería necesario ajustar la dosis cuando la
insuficiencia renal es aislada.
Espectro de acción
La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los

cocos grampositivos y algunos protozoarios.
Anaerobios:
Muestra actividad contra:
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- Casi todos los cocos grampositivos: especies

de Peptostreptococcus y Peptococcus niger, existiendo cepas resistentes
- Bacilos grampositivos no esporulados: especies
de Actinomyces, Propionibacterium y Eubacterium, Clostridium(exceptuando C.
difficile y un notable porcentaje de algunas especies
de Clostridium no perfringens).
- Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies
de Fusobacterium. Se han aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.
Aerobios:
- Cocos grampositivos: Es activa frente a Streptococcus,

incluyendo Streptococcus beta hemolítico del grupo A (S. pyogenes), B (S.
agalactiae), C y G, S. bovis, Streptococcus microaerófilos y casi todas las
cepas de S. pneumoniae y S. viridans. Todos los Enterococcus son resistentes.
Además es activa frente a S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis,
debiéndose comprobar esto mediante el estudio de la sensibilidad. Las cepas
de Staphylococcus resistentes a meticilina suelen serlo también a
clindamicina.
- Bacilos grampositivos: Es activa frente
a Corynebacterium spp., Nocardia, Actinomyces y Bacillus anthracis.
Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes a la acción de la
clindamicina, a excepción de Campylobacter fetus y algunas cepas
de Haemophilus influenzae.
Protozoarios: Usada en combinación con otros agentes es activa contra

algunos protozoarios patógenos cono Toxoplasma gondii, Plasmodium y
especies de Babesia.
Otros microorganismos:
También presenta alguna actividad contra P.carinii, Leptospira spp.
y Chlamydia spp.
El mecanismo de resistencia es similar al de los macrólidos.

La resistencia bacteriana se debe principalmente a la alteración del sitio
"blanco".
Se ha observado resistencia transferible mediada por plásmidos en B. fragilis.

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En raros casos los cocos grampositivos pueden inactivar la clindamicina por

mecanismos enzimáticos, hecho que parece no tener importancia clínica.
Usos clínicos
La clindamicina es una alternativa útil a los betalactámicos en infecciones

producidas por Staphylococcus aureus. Debe ser considerada en caso de
infecciones por gérmenes anaerobios donde puedan estar involucrados B.
fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina; siempre que no estén
localizados a nivel del sistema nervioso central. Se usa para el tratamiento del
acné y asociada a la pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis.
- Infecciones intraabdominales.
En combinación con antibióticos activos contra bacilos gramnegativos, pueden
ser usados en diverticulitis, infecciones del árbol biliar, infecciones por fístulas
intestinales, abceso hepático u otros abcesos intraabdominales, traumatismos
penetrantes.
- Infecciones del aparato genital femenino:
También en asociación con agentes activos contra bacilos gramnegativos son
útiles en enfermedad inflamatoria pélvica, abceso tuboovárico, aborto séptico,
endometritis postparto, etc.
- Infecciones de vías respiratorias altas. Hay situaciones en las que podría
considerarse su uso: a) en el tratamiento de sinusitis u otitis crónica, b) en
faringitis bacteriana recurrente o resistente a los regímenes habituales, c) como
alternativa de la penicilina, en infecciones por gérmenes de la boca, donde hay
anaerobios.
- Infecciones pleuropulmonares. Puede ser una alternativa útil en casos de
infecciones pleuropulmonares donde participan anaerobios, como neumonías
por broncoaspiración, abcesos y empiemas, en caso de pacientes alérgicos a
la penicilina o que no mejoran con ella.
- Pie diabético e infecciones de úlceras de decúbito. Estas infecciones en
general tienen un origen bacteriano mixto donde participan: cocos
grampositivos aeróbicos, bacilos gramnegativos aeróbicos y anaerobios, por lo
que debe usarse en combinación con antimicrobianos que tengan actividad
contra bacilos gramnegativos aerobios. Debe diferenciarse infección de
contaminación bacteriana y no usar antibióticos si no hay signos de infección:
secreción purulenta, enrojecimiento de tejidos vecinos, fiebre. En ausencia de
estas manifestaciones la conducta es de lavar con abundante suero para barrer
por arrastre mecánico los gérmenes y las secreciones que son el caldo de
cultivo.
- Infecciones de piel y tejidos blandos como: celulitis, forunculosis, ántrax,
foliculitis, impétigo, infecciones porClostridium perfringens. La combinación de
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penicilina y clindamicina, puede ser superior a la monoterapia en infecciones

por este último germen. Para el caso de infecciones graves por Streptococcus
beta-hemolítico (fascitis necrotizante, shock tóxico) se recomienda su uso
asociada o no a penicilina. Dado que inhibe la síntesis proteica, disminuiría
más rápidamente la producción de toxinas que se encuentran involucradas en
estas entidades.
- Osteomielitis. Asociada a otros agentes es útil para tratar osteomielitis
causadas por cepas sensibles de S. aureus o anaerobios. Tiene particular
utilidad contra infecciones óseas relacionadas con el pie diabético y con úlceras
de decúbito.
- Cirugía de cabeza y cuello. Para disminuir la incidencia de complicaciones
infecciosas locales relacionadas con esta cirugía, puede usarse clindamicina en
asociación con otros antibióticos.
- Vaginosis bacteriana. Clindamicina oral y tópica, es una alternativa del
metronidazol en esta entidad.
- Acné. La solución tópica de clindamicina es útil para tratar el acné y la
rosácea.
- Toxoplasmosis. Cuando el paciente es alérgico a las sulfas, asociada a
pirimetamina es una alternativa del plan de elección de
pirimetamina/sulfadiazina.
- Pneumocistosis. Combinada con primaquina, es una alternativa del plan de
elección de trimetroprim/sulfametoxazol, cuando el enfermo es alérgico a las
sulfas.
Reacciones adversas
Las más comunes son: diarrea y manifestaciones de hipersensibilidad.

Efectos gastrointestinales:
El más común es la diarrea, cuya incidencia publicada varía entre 2 y 20%. La
complicación más temible es la colitis seudomembranosa, producida por C.
difficile, que puede ser mortal. La colitis seudomembranosa limita el uso de la
clindamicina a aquellas situaciones en que ésta tiene una indicación precisa.
Su incidencia oscila entre 0,01 y 0,1%. Puede surgir durante la administración,
a veces a muy corto plazo o después que se interrumpió el tratamiento,
semanas más tarde. El tratamiento consiste en suspender la clindamicina y en
casos graves es necesario administrar metronidazol (500 mg c/8-12 h),
reservando la vancomicina para cuando aquella medicación fracasa.
Otros efectos colaterales son: anorexia, vómitos, flatulencia, distensión
abdominal y en raras ocasiones aumento del nivel de transaminasas.
Reacciones de hipersensibilidad
- Erupción morbiliforme generalizada, de leve a moderada
- Urticaria
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- Fiebre medicamentosa
- Eosinofilia y eritema multiforme

Reacciones locales:
- Tromboflebitis luego del goteo i.v.
- Dermatitis de contacto, luego de una aplicación tópica
Reacciones adversas poco frecuentes:
- Hematológicas: neutropenia, trombocitopenia
- Neuromusculares: Posee propiedades de bloqueo neuromuscular por lo que
puede potenciar la acción de otros agentes con propiedades similares.
No se recomienda su uso en la embarazada, así como tampoco si hay
hipersensibilidad a la droga.
Con sustancias curarizantes por lo antes mencionado.

Teofilina, pues existe peligro de intoxicación.
Antiácidos. Disminuyen la absorción de la clindamicina.
En el adulto, las dosis recomendadas por v.o. son de 150 a 300 mg cada 6
horas.
Por vía i.v. la dosis varía según la gravedad de la infección y oscila entre 600 y
2.400 mg/día, dividido en 3 o 4 dosis.
Cuando se administra por esta última vía, se debe pasar en infusión de 30 a 40
minutos, no mezclando en la misma solución ampicilina, aminofilina,
fenilhidantoina, barbitúricos, gluconato de calcio o sulfato de magnesio.
Ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepatocítica mediana o severa o
insuficiencia hepatocítica asociada a insuficiencia renal. Si la disfunción
hepática es moderada o severa, reducir la dosis a la mitad. Si además tiene
insuficiencia renal, la dosis es aun menor.
Bibliografía
- Falagas M.E., Gorbach S.L. Clindamicina y metronidazol. Clin Med NA.

Tratamiento antimicrobiano. Parte II. Traducida al español. Ed. Interamericana.
1995; 4: 823-844.
- Escolar Jurado M., Azanza Perea J.R., Sándala Díaz de Rada B., Honorato
Pérez J. Macrólidos y lincosaminas. Medicine. 1998;7(72):3337-3343.
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SULFONAMIDAS TRIMETROPIN
Introducción
Las sulfonamidas fueron las primeras drogas eficaces empleadas para el

tratamiento sistémico de infecciones bacterianas en el ser humano.
Les caracteriza compartir una estructura química similar al ácido para-amino-
benzoico (PABA).
La evolución en la investigación, con la aparición de nuevos agentes, limitó su
uso.
Actualmente el cotrimoxazol aumenta su interés clínico. Este es una
combinación a dosis fijas de sulfametoxazol (SMX) con trimetoprim (TMP).
Inicialmente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso
en: infección urinaria crónica, neumonía por Pneumocystis carinii, shigelosis y
otitis media, posteriormente se le asignó otros usos.
Estructura química
El compuesto base de las sulfonamidas es la sulfanilamida, cuya estructura es

similar al PABA, factor requerido por las bacterias para la síntesis del ácido
fólico. Importa el grupo amino libre en posición 4 pues se relaciona con su
actividad. Las sustituciones a nivel del radical sulfonilo modifican las
características farmacocinéticas, pero no la actividad antibacteriana. Las
sustituciones en el grupo amino en posición 4 dan compuestos de menor
absorción intestinal.
Las sulfonamidas son análogos estructurales y antagonistas del PABA (ácido

para amino benzoico) e impiden la utilización de este compuesto para la
síntesis de ácido fólico. Este a su vez actúa en la síntesis de timina y purina.
Esta acción se ejerce compitiendo por la acción de una enzima bacteriana
responsable de la incorporación de PABA al ácido dihidropteroico, precursor
del ácido fólico.
Las células de los mamíferos requieren ácido fólico preformado ya que no

pueden sintetizarlo y por lo tanto no son atacadas.
El efecto sinérgico de las sulfonamidas asociadas a trimetoprim se debe a la
inhibición secuencial de esta vía metabólica.
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Espectro de acción
In vitro ejercen actividad inhibitoria frente a un gran número de bacterias

grampositivas y gramnegativas y también Actinomyces, Plasmodium, Nocardia,
S. maltophilia y Toxoplasma.
La resistencia a las sulfonamidas está muy extendida, tanto para gérmenes

comunitarios como nosocomiales.
Los microorganismos desarrollan resistencia por mecanismos que pueden ser
de naturaleza cromosómica o extracromosómica.
- Cromosómica: A través de mutaciones que producen un cambio en las

enzimas de lo que resulta una disminución de afinidad por las sulfas, o
aumentando la producción de PABA lo que neutraliza la competencia de las
sulfas.
- Extracromosómica: La producción de una enzima dihidripteroato sintetasa

alterada, que es 1.000 veces menos sensible a la droga, es el principal
mecanismo de resistencia a sulfonamidas.
Absorción: existen sulfonamidas que se absorben por vía digestiva y otras que
no. Las que se absorban por v.o. lo hacen con rapidez, a nivel del estómago e
intestino delgado y en alta proporción (70 a 90%).
La distribución es amplia en los diferentes territorios orgánicos, alcanzando
concentraciones terapéuticas en plasma, líquido cefalorraquídeo, sinovial y
peritoneal. Ello está en relación con la fijación a las proteínas plasmáticas y su
liposolubilidad. Atraviesan la barrera placentaria y se observan en la sangre
fetal y líquido amniótico, pudiendo producir efectos tóxicos. Atraviesan bien la
barrera hematoencefálica. Las sulfonamidas tópicas pueden ser absorbidas y
alcanzar niveles sanguíneos detectables.
Se metabolizan parcialmente a nivel hepático por acetilación y glucuronidación.
Los metabolitos no tienen actividad antibacteriana. En una alta proporción se
eliminan por la orina (principalmente por filtración glomerular), en parte como
droga libre y otra parte metabolizada. La alcalinización de la orina favorece la
eliminación. Su acidificación puede causar precipitados con depósito y eventual
obstrucción de la vía urinaria.
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Cantidades poco significativas pueden eliminarse por la leche, saliva, bilis,

secreción prostática.
En caso de disfunción renal la dosis y la frecuencia de las tomas deben

adaptarse al grado de la misma.
Sus características farmacocinéticas permiten clasificarlas en:
a) Absorbibles de acción corta o intermedia: sulfadiazina, sulfametoxazol,

sulfisoxazol, sulfametizol.
b) Absorbibles de acción prolongada. De larga vida media. Su uso fue limitado
por el potencial riesgo de producir reacciones de hipersensibilidad. Como
ejemplo se menciona la sulfametoxipiridazina
c) No absorbibles. Tienen acción tópica a nivel de la luz intestinal o cutánea.

Son:
- Sulfadiazina argéntica, de uso dermatológico, con capacidad de penetrar a

través de éscaras y quemaduras infectadas incluso profundas. Actúa
principalmente como vehículo para la liberación de iones de plata con efecto
antibacteriano. Activa frente a gérmenes grampositivos y gramnegativos, así
como a Candida albicans.
- Ftalilsulfatiazol, antiséptico intestinal, para el preoperatorio de cirugía de

colon, encefalopatía hepática y diarrea infecciosa.
- Sulfasalazina, con acción antiinflamatoria e inmunosupresora. De uso en

colopatías inflamatorias (CUC y enfermedad de Crohn) y artritis reumatoidea.
Pueden detectarse niveles significativos de este agente en la sangre.
Efectos secundarios
a) Reacciones de hipersensibilidad: A nivel cutáneo se observan desde

eritemas leves a dermatitis necrotizante, eritema multiforme, sindrome de
Steven Johnson. Otras reacciones son: vasculitis y reacciones sistémicas de
tipo anafilaxia severa.
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b) Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.
c) Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica en pacientes con déficit de

glucosa-6-fosfato deshidrogenasa., anemia megaloblástica (por su acción
antifólica), aplasia medular.
d) Trastornos hepáticos: desde alteraciones leves a necrosis hepatocítica.
e) Alteraciones renales: obstrucción de la vía urinaria
f) No deben usarse en el último mes de embarazo, por el riesgo de kernícterus.
Usos clínicos
Las sulfonamidas tienen actualmente escasa aplicación clínica. Por eso se hará
especialmente referencia al uso de la asociación TMP/SMX o cotrimoxazol.
 Infecciones urinarias no complicadas producidas por gérmenes

sensibles. Dado el alto nivel de resistencia que han adquirido los
uropatógenos al cotrimoxazol, no se aconseja para el uso empírico, sino
después de conocido que el germen es sensible. El éxito en el
tratamiento se relaciona a la alta concentración de la droga en orina y
tejido renal, la erradicación de los gérmenes del reservorio vaginal y la
reducción de la adherencia bacteriana mismo en bajas concentraciones.
 Prostatitis bacterianas agudas o crónicas, por gérnenes sensibles.
 Empuje de bronquitis crónica por gérmenes que probaron ser sensibles.
 Lo mismo para sinusitis y otitis agudas
 Es de elección para tratar y prevenir la pneumocistosis en SIDA
 También lo es en infecciones intestinales por Isopora bellis y Cyclospora
 Infecciones gastrointestinales. Salmonella spp. es aun sensible en
nuestro medio. En cambio Shigella ha mostrado una resistencia en
aumento a esta droga por lo que se seleccionan las fluorquinolonas para
tratamiento empírico.
 Es una alternativa para la diarrea del viajero
 Puede estar indicado en casos seleccionados de meningitis
 Infecciones por S. maltophilia (aun sensible en nuestro medio)
La sulfonamida es el tratamiento clásico de infecciones por Nocardia spp.

Asociada a pirimetamina constituye el plan de elección para tratar la
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toxoplasmosis y malaria cloroquinoresistente. Puede ser una alternativa para

tratar infecciones intestinales.
No se recomienda el uso de estos agentes para tratar faringitis estreptocócicas

o infecciones por enterococos. Para el tratamiento tópico de infecciones de piel
y tejidos blandos ocasionadas por estreptococos o estafilococos existen
opciones más fiables y eficaces.
Trimetropim
Introducción
No es posible referirse de sulfamidas sin hacerlo al trimetoprim, ya que las

primeras tienen actualmente escasas indicaciones clínicas, siendo mucho más
usado el cotrimoxazol.
Es un poderoso inhibidor de la dihidrofolato reductasa bacteriana, enzima que

actúa en la síntesis del ácido fólico. Como SMX y TMP ejercen un bloqueo
secuencial en la biosíntesis del ácido fólico, su combinación tiene acción
sinérgica.
Espectro de acción
In vitro es activa contra muchos cocos grampositivos y la mayoría de bacilos

gramnegativos. P. aeruginosa, Bacteroides spp, Mycobacterium tuberculosis,
Treponema pallidum, Mycoplasma spp. y la mayoría de anaerobios son
resistentes.
La potenciación de la combinación TMP/SMX es máximamante obtenida
contra: S.aureus, S. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis, Shigella spp,
Salmonella spp., Yersinia spp, N.gonorrhoeae, H.influenzae, M.catarrhalis,
L.monocytogenes, P.carinii, N.asteroides. Aunque in vitro S.aureus meticilino-
resistente (SAMAR) pueda ser sensible a cotrimoxazol, el resultado clínico es
variable. Es poco activo contra Enterococcus spp. y Campylobactersuele ser
resistente. Muchas cepas de N.gonorrhoeae tembién lo son.
Tiene buena absorción por vía digestiva, se distribuye ampliamente en los

tejidos y fluidos orgánicos, incluso líquido prostático. Alcanza altos niveles
particularmente en hígado y riñón. También en secreciones vaginales, próstata,
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esputo y saliva. Las concentraciones en LCR son 25% a 40% de las séricas. La
eliminación renal, en forma incambiada, alcanza a 60% - 80%. En menos
proporción se elimina por la bilis. El resto se elimina bajo forma de metabolitos
inactivos, también por vía renal. La vida media es de 10 horas en personas
sanas y mayor si hay disfunción renal. Su concentración urinaria supera la CIM
de la mayoría de patógenos urinarios. Igual que SMX es removida por
hemodiálisis.
Efectos tóxicos y colaterales
Los más frecuentes son: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, reacciones de

hipersensibilidad. Con el uso prolongado se observan alteraciones
hematológicas de tipo megaloblástico. La administración de ácido fólico
previene estos cambios.
Bibliografía
- Smilack J.D. Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Mayo Clin Proc;1999;74:730-
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METRONIDAZOL
Introducción
El metronidazol es un derivado nitroimidazólico, sintético, que fue introducido

en la terapéutica en el año 1959 para el tratamiento de infecciones producidas
por Trichomonas vaginalis. Sin embargo, recién una década más tarde fue
reconocida su actividad frente a gérmenes anaerobios.
El tinidazol es otro nitroimidazol con igual espectro y mecanismo de acción, con
la ventaja de tener una vida media mayor
Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de

crecimiento.
El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión pasiva, siendo
activado por un proceso de reducción, en aquellas células que poseen un
sistema enzimático adecuado, como son las bacterias anaerobias.
De la reducción del metronidazol resultan metabolitos activos que dañan el
ADN de la bacteria, causando su muerte.
Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la
inactividad del fármaco frente a las mismas.
Espectro de acción
Posee actividad útil contra la mayoría de los gérmenes anaerobios, algunos

protozoarios y Helicobacter pylori.
a) Anaerobios. Presenta excelente actividad contra bacilos anaerobios

gramnegativos (especies de Bacteroides, Prevotella,
Prophyromonas y Fusobacterium), casi todas las especies de cocos anaerobios
grampositivos (especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger) y muchas
especies de Clostridium, incluyendo C. difficile.
El metronidazol no posee actividad satisfactoria contra algunos de los bacilos
anaerobios grampositivos no esporógenos.
Propiobacterium acnes es resistente lo mismo que muchas de las cepas
de Actinomyces y Arachnia.
No es activo contra cocos aerobios grampositivos, incluído estreptococos
microaerófilos.
b) Protozoarios. El metronidazol es activo en particular contra: T.
vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolyticay Balantidium coli.
c) Otros microorganismos. Suele ser activo contra H. pylori y espiroquetas de la
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boca. Su actividad es variable frente a Campylobacter fetus, Gardnerella

vaginalis y Treponema pallidum.
La resistencia es rara en microorganismos clásicamente considerados

suceptibles. En los últimos años no se detectó aumento de la resistencia de
especies de Bacteroides y Fusobacterium, a pesar del aumento de resistencia
frente a clindamicina.
El mecanismo principal de resistencia está en relación con la aparición de
mutaciones que producen una disminución de la reducción intracelular del
fármaco y por lo tanto de producir sus derivados activos.
Habría otros posibles mecanismos de resistencia y en bacterias del grupo B.
fragilis se han descrito por lo menos 3 genes implicados en la resistencia a los
nitromidazoles. Estos genes pueden estar localizados en plásmidos o en el
cromosoma.
Absorción: Se absorbe en forma casi completa y rápida cuando se administra

por vía oral. Los alimentos retrasan su absorción, determinando un retardo en
alcanzar la concentración máxima, pero no disminuyen el total absorbido. Las
concentraciones plasmáticas obtenidas, tanto con la administración oral como
parenteral, son proporcionales a las dosis administradas y dan lugar a curvas
de concentración en función del tiempo, muy similares. También es buena la
absorción por vía rectal. La absorción por vía vaginal es menor y representa el
50% de la oral.
Distribución: El volumen de distribución es de 80% del peso corporal. Menos de
20% se liga a las proteínas plasmáticas. La penetración tisular es excelente en
casi todos los tejidos y líquidos corporales, incluido el líquido cefalorraquídeo,
saliva, leche materna, huesos y especialmente es importante su penetración en
abcesos (cerebrales, hepáticos, etc.). Las concentraciones que alcanza en
humor acuoso son entre la mitad y un tercio de las plasmáticas. Cruza la
placenta y alcanza en el suero fetal concentraciones similares a las observadas
en el suero materno.
Metabolización y eliminación: Se metaboliza en el hígado, por oxidación o
hidroxilación de sus cadenas largas alifáticas y por conjugación, dando lugar a
distintos metabolitos, de los cuales algunos conservan actividad antibacteriana.
La eliminación del fármaco original y sus metabolitos se realiza
fundamentalmente por vía renal (60 a 80%) y en menor proporción por vía
fecal.
Vida media: Si las funciones hepática y renal son normales, la vida media es de
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8 horas. Si hay disfunción renal, pero no hepática, no es necesario disminuir la

dosis, aunque algunos autores recomiendan reducirla a 50% en aquellos
pacientes con caída del filtrado glomerular a menos de 10ml/min., puesto que
al reducirse la eliminación del metabolito hidroxi, se acumula. En casos de
insuficiencia hepática severa se recomienda disminuir la dosis a la mitad.
La droga y sus metabolitos son removidos por hemodiálisis, pero no por diálisis
peritoneal.
Reacciones adversas
Por lo general es bien tolerado y las reacciones adversas no suelen ser graves.
Puede ocasionar trastornos gastrointestinales como anorexia, náuseas,
vómitos, diarrea, glositis, estomatitis, sequedad de boca, gusto metálico,
sobreinfección por Candida spp. en boca o vagina. Otros efectos son: cefalea,
mareos, sensación de quemazón uretral o vaginal, cambio en el color de la
orina, flebitis en el sitio de inyección venosa. Ocasionalmente se observa:
leucopenia leve y reversible, trombocitopenia, prurito, erupción, insomnio,
artralgias, fiebre.
Las reacciones graves se observan en enfermos que reciben altas dosis o
tratamientos prolongados. Su aparición lleva a la interrupción inmediata de la
droga. Se destacan: convulsiones, parestesias, incoordinación motora, ataxia,
siendo la más frecuente la neuropatías periféricas. Esta puede demorar en
mejorar luego de la suspensión del tratamiento y en algunos casos persiste.
Por eso debe usarse con precaución en personas con antecedentes de
convulsiones o trastornos neurológicos. La pancreatitis es rara.
Aunque metronidazol y especialmente algunos de sus metabolitos han
presentado efectos mutagénicos y cancerígenos en modelos experimentales,
no fue demostrado en humanos. Igualmente se recomienda no usarlo en el
primer trimestre de embarazo y debe valorarse su uso en etapas más
avanzadas, dado que atraviesa la barrera placentaria y penetra en la
circulación fetal. También se desaconseja en la lactancia
El metronidazol puede producir reacciones tipo disulfiram cuando se administra

en pacientes que toman bebidas alcohólicas, por lo que deben suspenderse
durante el tratamiento y hasta 48 horas después de finalizado el mismo.
La cimetidina inhibe el metabolismo del metronidazol, por lo que puede
producirse su acumulación.
Por el contrario, los barbitúricos y la difenilhidantoina, producen inducción
enzimática con reducción de la vida media.
El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina potenciando sus efectos,
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lo que hace necesario un estricto control del INR y tiempo de protrombina,

durante la administración
Usos clínicos
- Infecciones por anaerobios. Estos gérmenes participan con frecuencia en las

infecciones intraabdominales, por lo que se usa asociado a otro antibiótico
activo contra bacterias aeróbicas. En comparación con clindamicina, el
metronidazol tiene la ventaja de su potente actividad bactericida y el menor
riesgo de producir colitis por C. difficile. La desventaja es su menor espectro,
especialmente contra estreptococos microaerófilos. Es útil para el tratamiento
de abcesos cerebrales donde puedan estar implicados gérmenes anaerobios,
usándose en asociación a otros antibióticos. También está indicado en
endocarditis infecciosas por gérmenes anaerobios susceptibles, así como para
tratar infecciones óseas, articulares, pleuropulmonares, cutáneas, de partes
blandas, cabeza y cuello.
- Profilaxis de infecciones quirúrgicas, sobre todo de cirugía abdominal sobre
intestino, cirugía de cabeza y cuello y ginecológica.
- Tratamiento de periodontitis y gingivitis, asociado al tratamiento tópico.
- Tratamiento de la colitis por C. difficile, reservándose la vancomicina para los
casos graves, con el fin de evitar la emergencia de Enterococcus resistentes a
vancomicina. La eficacia de ambas drogas es similar.
- Asociado a otros agentes (antibióticos y antiácidos) es útil contra H. pylori. No
debe usarse como único antibiótico pues se vió que es posible el rápido
desarrollo de resistencia.
- Es útil en el caso de sobrecrecimiento bacteriano intestinal y parecería ser
beneficioso en la enfermedad de Cronh, sobre todo en personas con lesiones
colónicas o ileocolónicas y enfermedad de Cronh perineal.
- Vaginosis bacteriana. Si bien la actividad frente a Gardnerella vaginalis puede
ser limitada, el éxito terapéutico se debe a la acción sobre gérmenes
anaerobios que se encuentran en esa entidad.
Como antiprotozoario, metronidazol es el fármaco de elección en la

tricomoniasis vaginal, debiéndose realizar simultáneamente el tratamiento a la
pareja, ya que la uretra suele ser un reservorio asintomático.
También es útil en el tratamiento de la giardiasis.
Dado que es un potente amebicida está indicado en el tratamiento de la
amebiasis.
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En pacientes graves se comienza por vía i.v., siendo la dosis carga

recomendada de 15 mg/quilo, seguida de 7,5 mg/quilo c/8 horas. La infusión
debe ser lenta en el transcurso de 20 a 30 minutos. La dosis total diaria no
debe exceder los 4 g.
Dado su buena absorción digestiva, rápidamente puede continuarse su
administración oral, siendo la dosis de 1 a 2 g/día fraccionados en 3 veces.
La duración de los tratamientos se relaciona con la evolución del enfermo. En
casos graves puede ser necesario prolongarlo 2 a 4 semanas.
Para el tratamiento de la amebiasis se recomienda, en adultos, 750 mg c/8
horas, durante 10 días.
En tricomoniasis se usan 2 g v.o. en dosis única, tanto en el enfermo como a
los contactos sexuales.
Para la giardiasis, en adultos, la dosis es de 250 mg c/8 horas por 5 día
Bibliografía
- Falagas M.E., Gorbach S.L. Clindamicina y metronidazol. Clin Med NA.

Tratamiento antimicrobiano. Parte II. Traducida al español. Ed. Interamericana.
1995; 4: 823-844.
- Jo Kasten M. Clindamycin, Metronidazole, and Chloramphenicol. Mayo Clin
Pro
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TETRACICLINA
Introducción
Integran una familia de compuestos naturales y sintéticos introducidos a fines

de la década de 1940 y que debido a su amplio espectro han sido utilizados
para tratar una amplia gama de enfermedades. Actualmente su uso ha
disminuido considerablemente, lo que se debe en parte a la aparición de
resistencia bacteriana y a la disponibilidad de drogas más eficaces.
Estructura
-Son análogos de naftacenocarboxamida policíclica. Sustituciones en sus

cuatro anillos benceno determinan los diferentes compuestos.
En base a su vida media se clasifican en:
- compuestos de vida media corta: clortetraciclina, oxitetraciclina y tetraciclina.

- compuestos de vida media intermedia: demeclociclina y metaciclina.
- compuestos de vida media larga: doxiciclina y minociclina.
La glicilciclina es un análogo en investigación que tendría actividad sobre S.
aureus meticilino resistente y Enterococcus faecalis.
Son drogas bacteriostáticas que actúan a nivel del ribosoma bacteriano,

interfiriendo con la síntesis proteica. Para ejercer su acción deben cumplirse al
menos dos etapas:
a) Ingreso a la célula bacteriana, mediante mecanismo de difusión pasiva y
activa. La difusión pasiva ocurre a través de poros hidrofílicos ubicados en la
memebrana externa de las bacterias gramnegativas. La difusión activa ocurre a
través de una bomba de membrana que requiere energía. Algunas tetraciclinas
(doxiciclina, minociclina) ingresan con mayor facilidad al citoplasma, debido a
su naturaleza lipofílica.
b) Una vez en el citoplasma, la droga, al igual que los aminoglucósidos, se une
al sitio 30S del ribosoma bacteriano e impide la unión del ARN al sitio receptor
del ribosoma. Con ello se evita la adición de aminoácidos a la cadena peptídica
en formación. En las células de mamíferos no se encuentra el mecanismo de
transporte activo al interior de las mismas y son necesarias concentraciones
muy elevadas del antibiótico para inhibir la síntesis proteica en la célula
eucariota.
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Espectro de acción
Son activas frente a una amplia gama de bacterias grampositivas y negativas,

como especies de Staphylococcus, Streptococcus, Haemophylus, Neisseria
meningitidis, N. gonorrhoeae. Minociclina y doxiciclina son las más activas
frente a S. aureus y diversos estreptococos. Streptococcus del grupo B
y Enterococcus son resistentes. También son activas frente
a Brucella spp. Vibrio cholerae, Burkholderia pseudomallei (agente de la
mieloidosis), espiroquetas como T. pallidum, Borrelia burgorferi, especies
de Chlamydia , Rickettsiae y Mycoplasma; algunos protozoarios
como Entamoeba histolitica, Dientamoeba fragilis, Plasmodium y Balantidium
coli y algunas micobacterias como M. marinum, M. fortuitum y M. chelonei.
El mecanismo principal de resistencia es la disminución del ingreso de la droga

a la célula. En general es plasmídico e inducible, es decir que emergen cepas
resistentes luego de ser expuestas a la droga. Además estos plásmidos son
fácilmente transferibles entre las bacterias. La resistencia a uno de los
compuestos suele acompañarse de resistencia a todos los de la familia. Como
ya se mencionó, la aparición de cepas resitentes ha limitado el uso de estos
compuestos.
Suministradas por v.o. las tetraciclinas se absorben bien a nivel gástrico y de

intestino delgado proximal, alcanzando picos séricos entre 1 y 3 horas
después. La absorción disminuye si se administra con los alimentos,
especialmente leche, compuestos de calcio, magnesio, aluminio, hierro y con
antiácidos. Los diferentes compuestos de este grupo presentan variaciones en
cuanto a la absorción; por ejemplo la doxiciclina se absorbe muy bien y es una
de las menos afectadas por los alimentos.
Se distribuyen ampliamente en los tejidos y líquidos corporales. Doxiciclina y
minociclina, compuestos lipofílicos, penetran mejor en cerebro, ojo y próstata.
Excepto la minociclina, los niveles alcanzados en LCR son bajos, incluso
cuando las meninges están inflamadas.
La principal vía de eliminación es a través del riñón, por filtración glomerular.
Otra vía es la bilio-fecal. Esta última es especialmente la empleada por
clortetraciclina (84%) y doxiciclina (94%) y en menor grado por minociclina
(60%). Existe un activo ciclo enterohepático que determina altos niveles de la
droga activa en bilis. Las que se excretan principalmente a través de las heces,
no se acumulan en pacientes con insuficiencia renal. Las de eliminación renal
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deben evitarse cuando hay disfunción de ese órgano, pues el aumento del nivel
sérico conduce a toxicidad hepática. Como son drogas que en alta proporción
circulan unidas a las proteinas plasmáticas, son poco dializables.
Cuando se administran concomitantemente con warfarina es necesario un
monitoreo estricto ya que potencian la anticoagulación. Las tetraciclinas
también disminuyen el efecto de los anticonceptivos orales.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son frecuentes y pueden ser graves. Se relacionan a

las altas dosis, el mecanismo de acción o su afinidad por determinados tejidos
(diente, hueso, hígado, riñón).
- Fototoxicidad. Descrita para algunas de las drogas de la familia. Prece ser

debida a la acumulación de éstas en la piel.
- Alteraciones hepáticas de diferente severidad, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal o si se administran dosis elevadas.
-A nivel de tejido óseo y dientes. Se describen decoloración e hipoplasia del
esmalte dentario y en prematuros depresión del crecimiento esquelético,
probablemente debido a la capacidad de las tetraciclinas de unirse al calcio.
Por lo descrito no deben usarse en la embarazada ni en el niño hasta los 8
años y porque además pueden causar catarata congénita y sindrome de
hipertensión endocraneana en el niño.
- Agravan una insuficiencia renal preexistente. Excepto la doxiciclina, las
tetraciclinas son antianabólicas, estando contraindicadas en la insuficiencia
renal.
- Otros efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, son raras e incluyen:
anafilaxia, urticaria, edema periorbital, rash morbiliforme, eritema multiforme y
en caso de infección por espiroquetas, reacción de Jarisch Herxheimer;
alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia, diarrea,
epigastralgia, ulceración esofágica; vértigo, con el uso de minociclina, que es
reversible; sindrome seudolúpico, asociado a la minociclina; discracias
sanguíneas; flebitis cuando se administra i.v.; sobreinfección por Candida spp.
u otros microorganismos, colitis pseudomembranosa.
Usos clínicos
Aunque inicialmente las tetraciclinas fueron utilizadas especialmente para tratar

infecciones por bacilos gramnegativos aerobios, actualmente muchos
enterobacilos desarrollaron resistencia.
No deben emplearse para un tratamiento empírico inicial, en menores de 12
años, embarazadas, ni pacientes con insuficiencia renal o hepática. Su uso
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está restringido a indicaciones precisas:

- Infecciones por espiroquetas. Es de elección para la enfermedad de Lyme. La
tetraciclina es un antibiótico de alternativa para el tratamiento de la sífilis si el
paciente es alérgico a penicilina. Sin embargo en la neurosífilis y en la
embarazada está indicado hacer la desensibilización a la penicilina.
- Infecciones urogenitales por especies de Chlamydia y Mycoplasma. La
doxiciclina es ideal para el tratamiento de prostatitis agudas por su buena
penetración tisular y persistencia del fármaco en la próstata.
- Infecciones respiratorias. Tetraciclina y doxiciclina son de elección para tratar
infecciones por Chlamydia pneumoniae, C. psittaci y Coxiella burnetii; siendo
de alternativa si el germen responsable es Mycoplasma
pneumoniae o Legionella pneumphila.
Con frecuencia se prescriben para tratar los empujes de bronquitis crónica,
aunque el rol de los antibióticos en estos casos no está aclarado
completamente.
- Brucelosis. Doxiciclina, asociada a un segundo antibiótico (gentamicina o
estreptomicina) es el plan más usado para la brucelosis humana y el que se
asocia a menor número de recaídas.
- Cólera. Aunque el tratamiento fisiopatológico de la deshidratación ocupa el
lugar preponderante, los antibióticos, en especial las tetraciclinas, han
demostrado acortar la enfermedad. También se usan tetraciclinas para el
tratamiento de infecciones causadas por otras especies de vibrios.
- Mycobacteriosis. Se utiliza doxiciclina o minociclina asociadas a otras drogas.
- Paludismo. Doxiciclina asociada a la quinina es el plan de tratamiento de la
malaria por P. falciparum cloroquino-resistente. También se usa doxiciclina
para la profilaxis de la malaria cloroquino-resistente en los viajeros que visitan
áreas donde hay riesgo de adquirir la enfermedad por ese agente.
- Acné. Es una indicación frecuente de tetraciclinas, especialmente por su
eficacia, bajo costo y escasa toxicidad. Se cree que disminuye la secreción de
ácidos grasos a nivel de la piel.
- Otras indicaciones de las tetraciclinas sólas o asociadas a otras drogas son:
tularemia (F. tularensis), melioidosis (B. pseudomallei), peste (H. ducrey),
granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis). También se han
utilizado para el tratamiento de enfermedad de Whipple, de la cual actualmente
existe evidencia de su etiología bacteriana.
Dosis en adultos
Se prescriben en general para uso oral, pero pueden administrarse también por
vía intravenosa.
Tetraciclina: 1 o 2 g/d, fraccionada en 4 veces/d.

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Doxiciclina 100 a 200 mg/d en 1 o 2 tomas.
Limeciclina 300 mh/d en 2 tomas/d
No se usan por vía tópica porque producen sensibilización
Tetraciclina disponible en nuestro medio
Tetraciclina: comprimidos de 250 y 500 mg
Doxiciclina: comprimidos de 100 mg
Limeciclina: comprimidos de 150 mg
RIFAMPICINAS
Introducción
Provenientes de Streptomyces mediterranei, fueron purificadas en 1957. La
droga más activa de este grupo, rifampicina, empezó a usarse a partir de 1965.
Existen difersos derivados semisintéticos (rifabutín, rifapentina,
benzoxazinorifamicina). Nos referiremos especialmente a la rifampicina.
Rifampicina tiene acción bactericida o bacteriostática, lo que depende de la

concentración alcanzada por la droga, el sitio de infección y la suceptibilidad
del microorganismo. Ejerce su efecto antimicrobiano al inhibir la subunidad beta
de la enzina RNA polimerasa DNA dependiente, uniéndose a la subunidad
beta, lo que impide la iniciación de la cadena polipeptídica, pero no su
elongación. A las concentraciones de uso esto no ocurre a nivel de las células
de mamíferos.
Posee un prolongado efecto postantibiótico.
Espectro antimicrobiano
Rifampicina es activa frente a diversas bacterias grampositivas con excepción

de Enterococcus faecalis y en algunos casos S. aureus meticilino resistentes.
También son suceptibles gérmenes gramnegativos como Neisseria spp., M.
catarrhalis, Haemophilus influenzae, Brucella spp y Legionella spp. No son
útiles para tratar infecciones por otros gramnegativos (enterobacilos
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y Pseudomonas) ya que la membrana externa representa una importante

dificultad para el ingreso de la droga a la bacteria.
Es muy activa frente a Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. kansasii, M.
marinum, M. leprae; de actividad intermedia frente a M. avium-intracellulare e
inactiva frente a M. fortuitum y M. chelonae. Rifabutina tiene mayor actividad
que rifampicina frente a micobacterias atípicas, incluyendo M. avium-
intracellulare y M. fortuitum.
En altas concentraciones también son sensibles Chlamydia trachomatis, C.

psittaci y Coxiella burnetti, aunque rifampicina no es el antibiótico de elección
para infecciones por estos agentes.
In vitro posee actividad antiviral frente a virus como el de la rabia, aunque no se
ha estudiado su eficacia para este uso.
La rápida emergencia de cepas resistentes es un problema importante durante

el uso de rifampicina en monoterapia. La resistencia se debe a mutaciones que
afecta genes que codifican la RNA polimerasa DNA dependiente. La tasa de
mutación es elevada para gérmenes como Staphylococcus
aureus, Streptococcus spp., H. influenzae y N. meningitidis. Es por ello que,
excepto para la profilaxis de meningitis, debe usarse asociada a otras drogas.
Farmacocinética
Por vía digestiva la absorción es prácticamente completa, aunque las

concentraciones plasmáticas son menores cuando se administra con comidas
grasas. Cerca de 80% se une a proteinas plasmáticas. Su vida media es de 2 a
5 horas. Se metaboliza a nivel hepático y se excreta principalmente por vía
biliar. La eliminación renal es escasa.
A nivel hepático ocurre desacetilación, dando lugar a metabolitos muy activos.
La rifampicina es un potente inductor de enzimas microsomales hepáticas
(citocromo P-450) lo que estimula su propio metabolismo.
Su gran liposolubilidad le permite alcanzar concentraciones tisulares similares a
las plasmáticas. Se distribuye ampliamente en tejidos y fluidos corporales,
encontrándose en concentraciones adecuadas en LCR, hueso, pleura, homor
acuoso, secreciones respiratorias, próstata, hueso. También penetra en
macrófagos, lo que la hace útil para el tratamiento de infecciones causadas por
parásitos intracelulares. Atraviesa la placenta y han sido descritos efectos
teratogénicos en modelos animales con el uso de altas dosis.
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La farmacocinética no varía en ancianos, niños, ni pacientes con insuficiencia

renal. No se recomienda su uso cuando hay disfunción hepática.
Efectos adversos
Los más frecuentes son: dolor abdominal, diarrea, vómitos, cefalea y prurito.
Produce coloración anaranjada de la orina y se ha descrito lo mismo para los
lentes de contacto.
- Hepático. Desde elevación de los niveles de transaminasas, hasta fallo

hepático severo. La hepatotoxicidad es más frecuente en alcoholistas,
desnutridos, portadores de hepatopatía previa, así como con la asociación de
isoniazida/rifampicina.
- Renal. Nefritis intersticial, glomerulonefritis o hemólisis masiva pueden
conducir a un fallo renal agudo. Puede ser necesario realizar hemodiálisis.
También puede observarse proteinuria. Aunque es un accidente raro, es más
frecuente con el uso de la droga en forma intermitente.
- Reacciones de hipersensibilidad. Rash cutáneo, sindrome seudogripal
asociado a altas dosis intermitentes.
- Otras complicaciones raras incluyen: anemia hemolítica y trombocitopenia
(durante los tratamientos intermitentes), dermatitis exfoliativa, insuficiencia
suprarrenal.
Puede ser usada en la embarazada no habiéndose demostrado efectos
teratogénicos aunque se aconseja ser cautos en su uso durante el primer
trimestre.
Hay que tener en cuenta las interacciones con otras drogas. Dado que
rifampicina es un potente inductor de enzimas del sistema microsomal
hepático, causa un descenso de la biodisponibilidad y disminución de la vida
media de una diversidad de medicamentos, como prednisona, digoxina,
anticonceptivos orales, warfarina, coclosporina, tiroxina, ketoconazol,
propanolol, teofilinas, sulfonilureas, verapamil. A su vez los niveles de
rifampicina pueden descender con el uso concomitante de hidróxido de
aluminio y trimetoprim-sulfametoxazol.
Usos terapéuticos
- Tuberculosis. La rifampicina significó un gran avance en el tratamiento de la

tuberculosis, por su efecto bactericida y sus propiedades farmacocinéticas,
permitiendo curaciones sin recaidas y tratamientos de más breve duración.
Regimenes conteniendo rifampicina también son útiles para tratar otras
infecciones micobacterianas (M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. marinum,
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M. xenopi) y M. leprae.
- Profilaxis de meningitis. Se usa para la profilaxis en los contactos de
pacientes con meningitis meningocócica o por H. influenzae tipo b. Permite
erradicar el estado de portados nasofaríngeo en alrededor de 90% de los
casos.
- Endocarditis infecciosa. Asociada a otros antibióticos es útil para tratar
endocarditis por Staphylococcus spp.
meticilinoresistente, Corynebacterium spp. y Coxiella burnetti.
- Osteomielitis y artritis séptica. Ha sido utilizada en combinación con
betalactámicos o vancomicina para tratar infecciones osteoarticulares por S.
aureus o especies de Staphylococcus coagulasa negativos. Estos regimenes
requieren mayor evaluación.
- Legionelosis. Si bien eritromicina es el tratamiento de elección para Legionella
pneumophila, rifampicina constituiría una alternativa.
- Brucelosis. Rifampicina asociada a doxiciclina es un plan alternativo para el
tratamiento de la infección humana por Brucella spp.
Otras rifampicinas
Existen otras drogas de este grupo cuya eficacia clínica resta por evaluar. Ellas
son:
a) Rifapentina. Tiene un espectro de actividad similar a rifampicina. Su ventaja

es la mayor vida media lo que permite espaciar las dosis.
b) Rifabutina. Constituye otro derivado semisintético con buena actividad frente
a M. tuberculosis, incluyendo ciertas cepas resistentes a rifampicina. Tiene una
remarcable actividad frente a micobacterias atípicas incluyendo M. avium
intracelullare y M. fortuitum.
c) Benzoxazinorifamycinas. Constituyen un grupo de derivados sintéticos para
los cuales M. tuberculosis, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium-
intracellulare exiben concentraciones inhibitorias mínimas mucho más bajas
que para rifampicina.
Dosis
Tuberculosis: Rifampicina 600 mg/d si el peso corporal es mayor de 50 quilos,
de lo contrario 450 mg/d.
Profilaxis de meningococo: Rifampicina 600 mg c/12 h por 2 días.
Profilaxis de H. influenzae tipo b: Rifampicina 300 mg c/12 h por 4 días.
Endocarditis y osteomielitis: 600 a 900 mg/d
Presentaciones disponibles en nuestro medio

Rifampicina comprimidos de 300 mg
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Rifamicina integra diversas formulaciones para usos tópicos cutáneo y

oftálmico
En el mercado de nuestro medio existen comprimidos que asocian
rifampicina/isoniazida (300/150 mg) y rifampicina/isoniazida/pirazinamida
(150/75/400 mg).
CLORANFENICOL
Introducción
Obtenido a partir de Streptomyces venezuelae es un agente bacteriostático de
amplio espectro, activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas,
incluyendo anaerobios, clamidias y ricketsias. Exibe actividad bactericida frente
a H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. Actualmente se produce en
forma sintética, en forma de ésteres (succinato y palmitato) que debe ser
hidrolizado a su forma activa.
Inhibe la síntesis proteica a nivel de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.

Compite con otros antibióticos que se unen a la misma subunidad (macrólidos y
clindamicina) y por ello no deben asociarse. Cloranfenicol inhibe la formación
de puentes peptídicos en la cadena en elongación.
Es posible que también inhiba la síntesis proteica de células eucariotas, lo cual
explicaría su toxicidad.
Mecanismo de resitenci
Se debe a:
- Producción de enzimas inactivadoras, acetil transferasa, que acetilan la

molécula del antibiótico impidiendo su unión a los ribosomas bacterianos. Este
mecanismo es extracromosómico, mediado por plásmidos. Determina
resistencia de alto nivel y puede ser encontrada
en Haemophilus spp., Shigella spp.y Salmonella typhi.
- Modificación del sitio blanco a nivel de la subunidad 50S. En este caso la
disminución de la afinidad por la droga se acompaña también de resistencia a
macrólidos y clindamicina.
- Disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana a la droga. Suele
asociarse a resistencia a tetraciclinas.
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Farmacocinética
Se absorbe completamente desde el tubo digestivo. Los ésteres de

cloranfenicol (profármaco) son hidrolizados en el duodeno, mediante lipasas
pancreáticas, a su forma activa. Es muy liposoluble por lo que su difusión es
rápida y elevada. Penetra en todos los tejidos y fluidos corporales. Atraviesa
bien la barrera hematoencefálica logrando niveles terapéuticos en LCR.
Atraviesa la placenta.
A nivel hepático experimenta glucuronoconjugación, volviéndose inactivo y no
tóxico. Los metabolitos se elimina principalmente por la orina, donde sólo 10%
del fármaco está en forma activa. El mecanismo de depuración hepática resulta
insuficiente en recién nacidos y prematuros por lo que debe evitarse esta droga
en ellos.
El aclaramiento del cloranfenicol mediante hemodiálisis es escaso.
Tiene un amplio espectro de acción. Primariamente bacteriostático, puede

comportarse como bactericida frente a ciertas especies bacterianas. Presenta
gran actividad frente a H. influenzae, especies de Neisseria,
Salmonella y Brucella, Bordetella pertussis. Las enterobacterias tienen una
sensibilidad variable. Es activo frente a gran parte de los cocos grampositivos,
con excepción de Enterococcus. También es activo frente a Shigella spp., V.
cholerae y espiroquetas.
Es el antibiótico de mayor actividad frente a anaerobios.
Las bacterias con mayor tasa de resistencia
son: Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.
Efectos secundarios
En general es bien tolerado, con baja incidencia de reacciones adversas,

aunque pueden ser graves.
Por su gravedad se destacan:
- El sindrome gris del recién nacido. Comprende. letargia, distensión

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abdominal, hipotensión, cianosis, distrés respiratorio, shock y muerte. Se debe

a la acumulación masiva de la droga relacionado al déficit de metabolización
hepática.
- La toxicidad hematológica. Se describen 2 situaciones graves aunque no
frecuentes: a) depresión reversible de la médula ósea, relacionada con la dosis,
b) depresión irreversible, habitualmente fatal, relacionado a idiosincrasia del
paciente. Mientras que la primera aparece precozmente y afecta principalmente
la serie roja, la segunda puede aparecer semanas o meses después de
finalizado el tratamiento y suele afectar a las 3 series.
Otros efectos adversos descritos son: la neuritis óptica, posiblemente por dosis
excesivas; reacciones de hipersensibilidad, poco frecuentes; trastornos
digestivos: náuseas, vómitos y diarreas; sobreinfecciones bacterianas o
micóticas; deficit de vitamina K por disbacteriosis intestinal.
Usos clínicos
El riesgo de efectos secundarios graves y la emergencia de cepas resistentes

han disminuido el uso del cloranfenicol. Actualmente no se considera antibiótico
de primera elección, estando indicado en meningitis por H. influenzae en
pacientes alérgicos a los betalactámicos y como antibiótico de alternativa en
abcesos encefálicos, infecciones por anaerobios, fiebre tifoidea, salmonelosis
sistémicas.
Dosis
50 a 100 mg/quilo/d en 4 tomas.
Comprimidos 250 mg
Ampollas de 1 g para uso i.m. e i.v.
Uso tópico: pomadas, lociones, colirios, polvos
FOSFOMICINA
Introducción
Fue aislada por primera vez en 1966 de una cepa de Streptomyces fradiae.
Posteriormente se aisló de otras especies de Streptomyces. No se relaciona
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químicamente con ninguno de los otros antibióticos conocidos. Es una droga de

pequeño tamaño, análoga al fosfoenolpiruvato (PEP), con efecto bactericida.
Ingresa a la célula a través de permeasas que habitualmente transportan L-

alfa-glicerofosfato o D-glucosa 6 fosfato. Inhibe el primer estadio de la síntesis
de peptidoglican de la pared bacteriana, al competir por analogía estructural
con el PEP. No interfiere en reacciones que requieren PEP en células
animales. Ejerce su acción frente a bacterias que se encuentran en fase de
crecimiento, pero no frente a las que están en fase de reposo.
En regimenes de monoterapia con facilidad se origina resistencia. Esta se debe

a alteraciones en
- El mecanismo de transporte a través de la pared celular.

- El sitio blanco.
No tiene resistencia cruzada con ningún otro antibiótico.
Es un antibiótico de amplio espectro, pero con una actividad intrínseca in vitro

moderada. Es activa frente a cocos grampositivos como Staphylococcus
aureus y S. epidermidis, incluyendo algunas cepas meticilino resistentes. Es
menos activo frente a S. saprophyticus, Streptococcus pneumoniae y otros
estreptococos. Entre Enterococcus hay un elevado porcentaje de cepas
resistentes.
Entre los bacilos gramnegativos aerobios es activo frente a E. coli, especies

de Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio y Aeromonas. Su actividad es variable,
por la aparición de resistencias, frente a especies de Klebsiella, Enterobacter,
Proteus, Serratia y Pseudomonas aeruginosa.
Es inactivo frente a otras especies de Pseudomonas, Acinetobacter,
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Alcaligenes y Moraxella.
Entre los anaerobios es activo frente a la mayoría de cepas
de Peptostreptococcus, Peptococcus, Veillonella, Fusobacterium, Clostridium,
Actinomyces, e inactivo frente a Bacteroides.
Farmacocinética
Se administra por vía oral o parenteral. Por vía digestiva se absorbe mejor la
sal trometamol que la cálcica. La presencia de alimentos disminuye la
absorción de la sal trometamol, por lo que debe administrarse con el estómago
vacío. Difunde bien en tejidos (incluso próstata), pasa la placenta y
moderadamente la barrera hematoencefálica. Se elimina casi en su totalidad
por filtración glomerular. Una parte se elimina por vía biliar en forma activa, la
que es nuevamente absorbida por el intestino, lo que explica la aparición de un
pico sérico secundario.
Reacciones adversas
En general es un fármaco bien tolerado, aunque en su administración oral

puede ocasionar náuseas, vómitos y diarrea. Se han descrito reacciones de
hipersensibilidad, alteraciones hematológicas, de la funcionalidad hepática y
sobreinfecciones.
Usos clínicos
Infección urinaria baja, no complicada, por gérmenes sensibles; profilaxis de
infección urinaria en relación a procedimientos invasivos sobre el tracto
urinario. Puede incluirse en los planes de tratamiento empírico de la cistitis
pues alcanza concentraciones urinarias superiores a la CIM para los
uropatógenos habituales. La insuficiencia renal severa constituye una
contraindicación.
Dosis
3 g. v.o. en dosis única, o cada 24 horas, con el estómago vacío.

Para procedimientos invasivos: 1 dosis antes y otra después del procedimiento.

Polvo para reconstruir 3 g de uso oral.
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NITROFURANTOINA
Introducción y estructura química

Integra la familia de nitrofuranos, junto con furazolidona. Desde el punto de
vista de su estructura está formada por un grupo nitro (NO2) unido a un anillo
heterocíclico. Son compuestos poco solubles en agua y se dispone de ellos en
forma de cristales y macrocristales.
No se conoce exactamente. Se sabe que inhiben la síntesis de ciertas enzimas

bacterianas. Su actividad es mayor en medio ácido.
El compuesto es atacado por reductasas bacterianas, dando metabolitos que
inhiben la síntesis proteica. Los gérmenes suceptibles poseen esas reductasas,
existiendo una relación inversamente proporcional entre los niveles de actividad
de éstas y la concentración inhibitoria mínima.
Farmacocinética
Su absorción es mayor en la forma cristalina y en presencia de alimentos. Su
acción es máxima en orina ácida y prácticamente nula a pH de 8 o mayor.
Su vida media es muy corta, alrededor de 20 minutos. Los niveles séricos son
bajos.
Un tercio de la droga se elimina por la orina en su forma activa y tiende a
acumularse en pacientes con insuficiencia renal.. Se inactiva a nivel hepático y
cierta proporción se elimina por la bilis.
No es eficaz en pacientes con insuficiencia renal severa.
La resistencia adquirida es rara. Ha sido descrita en aislamientos de E. coli.

Puede existir resistencia cruzada con aminoglucósidos.
Es activa frente a la mayoría de bacilos gramnegativos causantes de infección

urinaria, con excepción de Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos no fermentadores. También presenta actividad frente a
cocos grampositivos como Enterococcus spp., Staphylococcus
saprophyticus, Streptococcus pyogenes, S. agalactiae y S. pneumoniae.
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Efectos secundarios
Los más frecuentes son: náuseas y vómitos. Son menos comunes con las
formulaciones de macrocristales, que se absorben más lentamente. Diarrea,
dolor abdominal y hemorragia digestiva son más raros. La toxicidad hepática
puede tener diferente grado de severidad.
A nivel pulmonar las reacciones adversas son: tos, asma y neumonitis de base
alérgica y fibrosis pulmonar irreversible.
Puede ocasionar alteraciones hematológicas de: anemia hemolítica, anemia
megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia y aplasia medular; reacciones
neurológicas de: polineuropatía, parálisis del VII par.
Las reacciones de hipersensibilidad son: eosinofilia y rash cutáno.
Usos clínicos y dosis
La nitrofurantoina se reserva para el tratamiento de infecciones urinarias bajas

no complicadas y la profilaxis de la infección urinaria recurrente. La dosis es de
100 mg v.o. c/6 horas para tratamiento y de 50 a 100 mg v.o. en una dosis
nocturna como profilaxis.

Comprimidos de 50 y 100 mg.
Cápsulas de nitrofurantoina macrocristalina de 75 mg.
Se dispone además de nitrofurantoina en pomadas, apósitos, etc. para uso
tópico y en solución para lubricar sondas vesicales.
ANTIBIOTICOS DE USO TOPICO
POLIMIXINAS
Introducción
Son una familia de péptidos poco difusibles y con efectos tóxicos cuando se
suministran por vía sistémica. Se designan con letras A, B, C, D y E, pero sólo
la polimixina B y la polimixina E (o colistina) están disponibles para uso clínico.
Son drogas bactericidas que actúan a nivel de las membranas celulares

causando su disrupción por un efecto surfactante. Al igual que la bacitracina se
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obtiene de Bacillus spp., por lo que puede existir sensibilización cruzada a

estas drogas.
Reacciones adversas
Los dos efectos secundarios más importantes son su neuro y nefrotoxicidad.

Las reacciones alérgicas son poco frecuentes.
Su actividad está restringida a bacterias gramnegativas: E. coli,

Klebsiella spp., Enterobacter spp. y especialmente Pseudomonas aeruginosa.
No son activas frente a Serratia spp., Proteus spp y Providencia spp.
Usos clínicos
Se usan con poca frecuencia por vía parenteral y sólo en infecciones graves
que ponen en riesgo la vida, causadas por gérmenes gramnegativos
resistentes a todos los otros antibióticos.
Preparados disponibles en nuestro medio

Polimixina B en ampollas de 500.000 UI para uso i.v.
Polimixina en preparados de uso tópico: pomadas, ungüentos, colirios.
ACIDO FUCSIDICO
Introducción
Es una droga de estructura esteroidea, relacionada desde el punto de vista
químico con la cefalosporina P. Su espectro antimicrobiano está restringido a
gérmenes grampositivos.
Inhibe la síntesis proteica aunque no se une al ribosoma, sino que impide la

translocación, paso final de la síntesis de cadenas peptídicas.
Es activo frente a S. aureus y S. epidermidis. Otros cocos grampositivos

como S. pneumoniae, S. pyogenes y S. viridans son menos suceptibles.
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Farmacocinética
Puede ser utilizado por v.o.en forma de sal de sodio. Luego de absorbidos son
metabolizados a nivel hepático. Se unen a proteinas plasmáticas y se
distribuyen bien en diversos tejidos (macrófagos, líquido sinovial, humor
acuoso, abscesos, próstata).
Efectos secundarios
Su administración oral puede provocar náuseas y vómitos. Deben evitarse en

pacientes con disfunción renal y en neonatos.
Usos
Infecciones causadas por S. aureus. Debido a la emergencia de cepas
resistentes debe evitarse su uso en monoterapia.
En cremas y ungüentos de uso tópico

Comprimidos de 250 mg
Suspensión pediátrica
MUPIROCINA
Mecanismo de acción y resistencia

También conocida como ácido pseudomónico, la mupirocina posee un
mecanismo de acción original. Actúa inhibiendo a la enzima isoleucil RNA
sintetaza, impidiendo la incorporación de isoleucina a las proteinas. La afinidad
por la enzima de células de mamíferos es muy escasa, de donde proviene su
toxicidad selectiva. Debido a este particular mecanismo de acción no se
observa resistencia cruzada con otras drogas. La resistencia a mupirocina ha
sido descrita y está mediada por plásmidos.
Espectro antimicrobiano
Es particularmente activa frente a cocos grampositivos: S. aureus, otras

especies de Staphylococcus, Streptococcus beta hemolítico, pero
no Enterococcus spp. Poseen escasa o nula actividad frente a bacterias
gramnegativas y a integrantes de la flora normal de la
piel: Corynebacterium spp., Micrococcus spp y Propionibacterium spp.
Usos clínicos
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Se utiliza en forma tópica para tratamiento del impétigo y otras lesiones

infectadas. Se demostró que es el antibiótico más eficaz para eliminar el estado
de portador nasal de S. aureus en grupos de riesgo como los pacientes en
hemodiálisis crónica. Su uso debe ser prudente para no seleccionar cepas
resistentes.
Las principales reacciones adversas que se observan durante el tratamiento

con la droga son: prurito y dermatitis de contacto.
Ungüento con mupirocina al 2% para uso tópico
BACITRACINA
Conceptos generales
Las bacitracinas (A, B y C) son polipéptidos obtenidos de Bacillus subtilis, con

efecto bactericida frente a gérmenes grampositivos y especies de Neisseria.
Inhiben la síntesis de la pared celular en los últimos pasos de la formación de la
misma.. Habitualmente se usa la bacitracina A. Las cepas resistentes son
raras, lo que sumado a su bajo costo las hace muy utilizables. Los efectos
secundarios, como la dermatitis de contacto son poco frecientes.
Uso clínico
Su uso está limitado debido a su nefrotoxicidad, por lo que se le emplea en

forma tópica para infecciones de piel (piodermitis, impétigo, heridas infectadas),
conjuntivas, etc. causadas por S. aureus y S. pyogenes.
Para uso tópico: sola o asociada a otros antibióticos, en ungüentos, pomadas,

colirios.
Bibliografía
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Tetraciclinas, cloranfenicol y fosfomicina. Medicine. 1998;7(76):3514-3532.
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- Lundstrom T.S., Sobel J.D. Vancomycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, and
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Part IV Treatment of infectious diseasas.
- Kaye E.T. Topical antibacterial agents. Inf Dis Clin A Am. 2000; 14(2):321.
ELABORO REVISO APROBO

Edgardo Diaz Rocio Hurtado Arcadio Daza Núñez
Dirección Medica Jefe Calidad Gerente
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Escalonamiento de Antibiotico

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En la difícil tarea de seleccionar un plan antibiótico, además de considerar los

Esto último nos llevó a emprender la tarea de considerar las características de

De cada una de ellas se analiza: su mecanismo de acción, el espectro de

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 Utilizar criterios de tratamiento antibiótico para patologías infecciosas

Alcance General del Protocolo

 Clinico. Tratamiento y seguimiento de paciente con patologías

Uso racional de antibiótico “Es el uso de antibiótico en la forma mas apropiada

Problema del Uso de los Antibioticos.

 Interacciones medicamentosas relevante o graves

Uso adecuado de antibiótico: Requiere de la recolección de información

Enfoque Diagnostico y Manejo

La prescripción razonable de antibiótico debe ir precidida de:

Eleccion del antibiótico

 Caracteristicas Farmacogeneticas como absorción, distribuccion en

Aislamiento de los agentes etiológico:

El beneficio pues facilita la elección del tratamiento específico más adecuado,

Se justifica en casos de.

 Cuando no se dispone de la identificación del laboratorio del agente

Cuando el hallazgo de laboratorio indique que existe más de un antimicrobiano

 Sea poco toxico y tenga menos efectos colaterales en las condiciones

 Posee la mejor via de administración y posología

Interaccion entre antibióticos.

La interaccion de los antibióticos se puede ver entre elos mismos, en algunos

Tambien podemos observar intervenciones de los antibióticos con sus

Utilizacion de los antibióticos

Se considera la profilaxis como la administración pre o perioperatoria deun

La finlidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición

 Adecuada técnica aséptica

El tratamiento a elegir en casos de necesitar la profilaxis por el tipo de

 Espectro Bacteriano Adecuado

Las heridas LIMPIAS-CONTAMINADAS requieren obligatoraiemente profilaxis

Ninguna herida producida en la cavidad oral o vagina debe ser considerada

Se hara evaliacion de pertinecia en la formulación de antibiótico al cruzar esta

UTILIZACION DE ANTIBIOTICO PARA LAS PATOLOGIASMAS

Los betalactámicos constituyen una amplia familia de antibióticos, la que se

Mecanismo de acción Todos los betalactámicos tienen un mecanismo de

gran parte de los betalactámicos deban administrarse en infusión continua o

La estructura básica de la penicilina (ácido 6-amino-penicilánico) consiste en un

Las betalactamasas son enzimas de origen bacteriano, excretadas hacia fuera

Todos los betalactámicos tienen un mecanismo de acción similar. Aunque

Son habitualmente bactericidas, destruyendo las bacterias que están en

Su eficacia terapéutica se relaciona especialmente con el tiempo que

El efecto post-antibiótico (EPA), que es la persistencia de la supresión del

La penicilina G es inestable en medio ácido. Las penicilinas que no son

destruídas en el estómago, se absorben a nivel del duodeno. Los alimentos

Las penicilinas se unen a las proteinas séricas en un rango variable, de 15%

Son poco o nada metabolizadas en el organismo y especialmente eliminadas

Aunque la excreción biliar es mínima para la mayoría de las penicilinas, es

Salvo las penicilinas penicilinasa-resistentes, las otras son removidas por

El espectro de actividad de la familia de las penicilinas es amplio. Son activas

Algunos gérmenes son naturalmente resistentes a las penicilinas. Otros pueden

Los 3 principales mecanismos de resistencia son: producción de

La resistencia adquirida a la penicilina y a otros betalactámicos se relaciona a

a) el principal es la secreción de betalactamasas. Es el mecanismo por el cual