DIABETES MELLITUS

Introducción Factores que contribuyen a la hiperglucemia

• Trastornos metabólicos frecuentes que comparten
el fenotipo de la hiperglucemia. 1. Deficiencia de la secreción de insulina
• Las dos categorías amplias de la DM se designan 2. Disminución de la utilización de glucosa
tipo 1 y tipo 2. 3. Aumento de la producción de insulina
• Los dos tipos de diabetes son antecedidos por una
fase de metabolismo anormal de glucosa.
¿DM es la primera causa de? Las dos categorías: clasificación
• La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia
1. Nefropatía en etapa terminal completa o casi total de insulina.
2. Amputaciones no traumáticas de extremidades • La tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos
inferiores que se caracterizan por grados variables de
3. Ceguera en adultos resistencia a la insulina, menor secreción de dicha
hormona y una mayor producción de glucosa.
Intolerancia a la glucosa en ayuno Obsoletos los términos
La DM tipo 2 es precedida por un periodo de homeostasis 1. Diabetes mellitus insulinodependiente
anormal de la glucosa clasificado como intolerancia a la 2. Diabetes mellitus no insulinodependiente
glucosa en ayuno.
DM tipo 2 e insulina DM tipo 1
DM tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con insulina Proceso de destrucción autoinmunitaria de las células
para el control de la glucemia beta a cualquier edad.
• La glucosa plasmática en ayunas (FPG).
• La glucosa plasmática (PG) a las 2 h de una sobrecarga de glucosa
• La A1C
Tolerancia normal a la glucosa FPG : 100 mg/ 100 ml ----- PG de 2 h: 140 mg/ 100 ml ------ A1C: <5.6%
Prediabetes FPG : 100 – 125 mg/ 100 ml -- PG de 2 h: 140 – 199 mg/ 100 ml -- A1C: <5.7- 6.4%
Diabetes mellitus FPG : ≥ 126 mg/ 100 ml ----- PG de 2 h: ≥200 mg/ 100 ml ------ A1C: ≥6.5%
La DM puede resultar de enfermedad del páncreas exocrino cuando se destruye gran parte de los islotes pancreáticos.
Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM.

Endocrinopatías DIABETES MANIFIESTA

DM es a menudo una manifestación de ciertas
endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de
Cushing.
Los (INTERNATIONAL DIABETES AND PREGNANCY STUDY
GROUPS) ahora recomiendan que la diabetes diagnosticada
en la visita prenatal inicial, deba clasificarse como
diabetes “manifiesta” más que diabetes
gestacional.

1. Células insulares [células alfa (productoras de glucagón)

2. Células delta (productoras de somatostatina),
CÉLULAS DEL PÁNCREAS 3. Células PP (productoras de polipéptido pancreático)]
4. Células Beta: producen insulina
 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS
DM tipo 1 DM tipo 2
• Destrucción de las células beta, que habitualmente • Varía entre resistencia a la insulina predominante
provoca déficit absoluto de insulina. con déficit relativo de insulina y defecto secretor de
• Inmunitaria insulina predominante con resistencia a la insulina
• Idiopática

Defectos genéticos de la función de las células beta

caracterizados por mutaciones en: Tipos de MODY del 1 al
6.
1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito
(HNF) 4α
MODY 2. Glucocinasa
3. HNF-1α
4. Factor promotor de insulina
5. HNF-1β
6. NeuroD1

Enfermedades del páncreas exocrino:

1. Pancreatitis
2. Pancreatectomía,
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatia
7. Fibrocalculosa
8. Mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-ester
DIAGNÓSTICO: diabetes mellitus LA DM - DEFINICIÓN
Se clasifica en tres categorías amplias:
• Homeostasis normal de la glucosa La DM se define como nivel de glucemia
• Diabetes mellitus al que ocurren las complicaciones específicas.
• Homeostasis alterada de la glucosa
Retinopatía Empieza a incrementarse a una FPG > 116 mg/100 ml

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS

Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al Glucosa plasmática en ayunas ≥ (126 mg/100 ml )
azar ≥11.1 mmol/L (200 mg/100 ml )
A1C > 6.5% Glucosa plasmática a las 2 h ≥(200 mg/100 ml) durante
una prueba oral de tolerancia a la glucosa
LA ADA RECOMIENDA
Practicar estudios de detección inicial a toda persona >45 años, cada tres años, y hacer lo mismo en sujetos en fase más
temprana de la vida si tienen sobrepeso.
 LAS SULFONILUREAS CLASIFICACIÓN
• Antidiabéticos orales , diabetes mellitus tipo 2 Primera generación: Tolbutamida, Tolazamida
• Actúan aumentando la liberación de insulina de Segunda generación: Glibenclamida (gliburida)
las células beta del páncreas. Tercera generación: Glimepirida
Se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana celular de las células betas pancreáticas. Ello
inhibe el reflujo hiperpolarizante del ion potasio, causando que el potencial de membrana se vuelva más positivo.
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Estimulan a
LAS MEGLITINIDAS: las células beta del páncreas para que liberen insulina por
medio de la regulación de la salida de potasio a través de
los canales de ese ion dependientes de ATP.
La inhibición de este conducto de K+ induce la despolarización de la membrana de la célula beta, lo que abre conductos
de calcio dependientes de voltaje (con entrada consecuente de calcio en la célula) y estimula la secreción de insulina.
Las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales después de la ingestión de alimentos
LIBERAN INCRETINAS liberan incretinas, y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la
de glucagón.

MECANISMOS DE SECRECIÓN DE INSULINA ESTIMULADA POR GLUCOSA Y ANOMALÍAS EN DIABETES.

DIABETES MELLITUS TIPO 1 Factores

• Destrucción de las células beta 1. Genéticos
del páncreas y la deficiencia de 2. Ambientales
insulina. 3. Inmunológicos
• Los pacientes pueden presentar
cetosis
• Los individuos con predisposición genética tienen una masa normal de
células beta al momento del nacimiento, pero comienzan a perderla
por destrucción inmunitaria a lo largo de meses o años.
PATOGENIA • Las caracteristicas de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta
que se ha destruido la mayor parte de las células beta (alrededor de
70 a 80%). La destrucción de islotes es mediada por linfocitos T
(Efectos citotóxicos directos de los linfocitos T CD8+).
 DIABETES MELLITUS TIPO 1
Los individuos genéticamente predispuestos están expuestos a un inmuno activador que inicia un proceso
autoinmunitario cuya consecuencia es una disminución gradual de la masa de células beta
1. DM tipo 1 durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insulina
o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de esta.
FASE DE LUNA DE MIEL 2. Sin embargo, esta fase fugaz de producción de insulina endógena por las células beta
residuales desaparece cuando el proceso autoinmunitario termina por destruir las
pocas que quedan, y el sujeto sufre un déficit completo de insulina.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Se desarrolla solo si la secreción de insulina se torna

inadecuada.
DM en otros grupos étnicos (asiáticos, africanos y
Fisiopatología grupos étnicos latinoamericanos) tiene una fisiopatología diferente pero
aún no definida.
Metabolismo anormal de músculo y grasa La obesidad: La obesidad que acompaña a la DM tipo 2,
Los niveles de receptor de insulina y de actividad de tirosina en particular la obesidad central o visceral, según se
cinasa en el musculo esquelético están disminuidos. piensa, es una parte del proceso patógeno.
El aumento de la producción hepática de glucosa, de
manera predominante se debe a los elevados niveles de Marcadores de inflamación: Aumentan las
FPG, mientras que el decremento de la utilización concentraciones de marcadores de inflamación como IL-6
periférica de glucosa produce hiperglucemia posprandial. y la proteína C reactiva en la DM tipo 2.

Trastorno de la secreción de insulina Toxicosis

La secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta
a la insulinorresistencia, con el fi n de mantener una
tolerancia normal a la glucosa.
Incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la
gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas
y disminución del almacenamiento de glucógeno en el
hígado en el periodo posprandial.
Trastornos del metabolismo
Resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia.
(IGT): trastorno de la tolerancia a la glucosa.
La metformina evita y retrasa la diabetes. Los inhibidores de glucosidasa α, metformina y tiazolidinedionas y orlistat
tienen este mismo efecto.
• La hiperglucemia crónica altera de manera
paradójica la función de los islotes (“toxicosis por
glucosa”) y lleva a empeoramiento de la
hiperglucemia. Además, la elevación de las
concentraciones de ácidos grasos libres (“
lipotoxicosis”) también empeora el
funcionamiento de los islotes.
• La resistencia a la insulina en tejido adiposo, la
lipolisis y el flujo de ácidos grasos libres.
DM y Hígado
Incremento de la concentración de triglicéridos,
disminución HDL, incremento del número de LDL.
La intensidad de la hipertrigliceridemia puede ser
suficiente para provocar pancreatitis.
 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS
La cetoacidosis diabética (DKA) (mayor en DM tipo 1 y 2) Estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) (mayor en DM
tipo 2)
Ambos trastornos se acompañan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, depleción de
volumen intravascular y anomalías del equilibrio ácidobásicos
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (DKA) HIPEROSMOLARES HIPERGLUCÉMICOS (HHS)
Glucosa 250– 600 mg/100 ml Glucosa 600–1200 mg/100 ml
Sodio 125–135 meq/L Sodio 135–145 meq/L
Potasio Normal a ↑ Potasio Normal
Creatinina Ligeramente ↑ Creatinina Moderadamente ↑
Cetonas plasmáticas ++++ Cetonas plasmáticas +/−
pH arterial 6.8–7.3 pH arterial >7.3
PCO2 arterial 20–30 mmHg PCO2 arterial normal
Desequilibrio aniónicos [Na – (Cl + HCO3)] aumentado Desequilibrio aniónicos [Na – (Cl + HCO3)] normal y
aumentado
Los marcadores de inflamación (citocinas, proteína C reactiva) están elevados.
La disminución de volumen y la hiperglucemia son caracteristicas destacadas tanto en el HHS como en la DKA.

MANIFESTACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

Dos signos clásicos de este trastorno son respiración de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metabólica y
aumento de los cuerpos cetónicos).
1. Infección (neumonía, UTI, gastroenteritis, La hiperglucemia produce glucosuria, disminución de
septicemia) volumen y taquicardia. Puede ocurrir hipotensión a causa
2. Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, de la deficiencia de volumen combinada con
periférico) vasodilatación periférica.
3. Letargo, embotamiento, edema cerebral, y
posiblemente coma
✓ Es frecuente que el bicarbonato sérico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la
gravedad de la acidosis.

EL DESCENSO DE LA PROPORCIÓN ENTRE INSULINA Y GLUCAGÓN: incrementan

Gluconeogénesis Formación de cuerpos cetónicos en el Glucogenolisis
hígado
Ácidos grasos libres (hígado) Aminoácidos Los marcadores de inflamación
La deficiencia de insulina reduce también las concentraciones del transportador de glucosa GLUT4, lo que trastorna la
captación de glucosa por el musculo esquelético y el tejido graso y reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.
 TRATAMIENTO: Cetoacidosis diabética
Tratamiento con insulina
2 a 3 L de solución salina al 0.9% durante las primeras
1 a 3 h (15 a 20 ml/kg/h)
Recordar que de manera subsecuente, solución salina al
0.45% a la dosis de 250 a 500 ml/h; cambiar a solución
glucosada al 5% con solución salina al 0.45% a la dosis de
150 a 250 ml/h cuando la glucosa plasmática llegue a 200
mg/100 ml (11.2 mmol/L).
Introducir una sonda nasogástrica para evitar la aspiración
de contenido gástrico (vómito y alteración del sensorio).
Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado
mental e ingreso y egreso de líquidos cada 1 a 4 h.
Administrar insulina de acción prolongada tan pronto
como el paciente vuelva a comer.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM
Las complicaciones crónicas pueden dividirse en La diabetes de larga duración puede acompañarse
vasculares y no vasculares. de hipoacusia.
Microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y
VASCULARES microangiopatía (coronariopatía enfermedad vascular
cerebral).
NO VASCULARES Gastroparesia, infecciones y afecciones de la piel.
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM
Las complicaciones microangiopaticas de las DM tipos 1 y La reducción de la hiperglucemia crónica evita o reduce
2 son el resultado de la hiperglucemia crónica. retinopatía, neuropatía y nefropatía.
Sin embargo, los casos de arteriopatía coronaria y la Otras complicaciones crónicas de la DM Infecciosas,
mortalidad son dos a cuatro veces mayores en pacientes Cataratas, Glaucoma.
con DM tipo 2.

La retinopatía diabética tiene como consecuencia hemorragias diseminadas, exudados amarillos y neovascularización.
Este paciente tiene vasos neoformados que proliferan desde el disco óptico y que requieren fotocoagulación
panretiniana con láser urgente.
 RETINOPATÍA
La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferativa y no proliferativa.
RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA RETINOPATÍA PROLIFERATIVA DIABÉTICA
La retinopatía no proliferativa ligera avanza a una La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana
enfermedad más amplia, que incluye alteraciones del constituye el sello de la retinopatía proliferativa diabética.
calibre de las venas, alteraciones microvasculares
intrarretinianas y microaneurismas y hemorragias más La isquemia progresiva que se produce en la Retinopatía
numerosos. Diabética, debido al cierre capilar, tiene como
La retinopatía diabética no proliferativa suele ocurrir hacia consecuencia la formación de vasos retinales de
el final del primer decenio de enfermedad o al principio del neoformación o Neovasos, los cuales, junto a un tejido
segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares fibroso que los acompaña, proliferan más allá de la retina.
retinianos, manchas hemorrágicas y exudados Es lo que se denomina proliferación extraretinal. La
algodonosos. aparición de estos neovasos es lo que define a la
Retinopatía Diabética Proliferativa.

COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUS

La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos Los individuos con nefropatía diabética casi siempre
con DM se acompañan de un mayor peligro de tienen retinopatía.
enfermedad cardiovascular.
Alteraciones hemodinámicas
ALTERACIONES ESTRUCTURALES EN EL GLOMÉRULO MICROCIRCULACIÓN RENAL
(Aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la (hiperfiltración o hiperperfusiónn glomerular, aumento
membrana basal, expansión mesangial, fibrosis). de la presión capilar glomerular)
A medida que la enfermedad progresa, pasa más albúmina a la orina. Esta etapa se puede denominar
macroalbuminuria o proteinuria. Mientras aumenta la cantidad de albúmina en la orina, generalmente se deterioran las
funciones de filtración de los riñones.
La presión arterial alta, o hipertensión, es un factor importante en la aparición de problemas renales en las personas
con diabetes.

DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL O GENITOURINARIA

La DM tipos 1 y 2, de larga evolución, puede afectar la
motilidad y funcionamiento del tubo digestivo y del
aparato genitourinario.
Una característica frecuente de la neuropatía vegetativa En la DM tipo 1 estos síntomas deben suscitar la búsqueda
digestiva relacionada con la DM es la diarrea nocturna,
que alterna con estreñimiento.
La neuropatía autónoma diabética puede provocar
afecciones genitourinarias que comprenden cistopatía,
disfunción eréctil y disfunción sexual femenina (descenso
del deseo sexual, dispareunia, disminución de la
lubricación vaginal).
Retraso del vaciamiento gástrico (gastroparesia) y
alteraciones de la motilidad del intestino delgado y
colon (estreñimiento o diarrea).
de enfermedad celiaca, por su mayor frecuencia.
La disfunción eréctil, cuya frecuencia aumenta con la edad
del paciente y la duración de la diabetes, puede ocurrir en
ausencia de otros signos de neuropatía diabética
autónoma.

FRAMINGHAM HEART STUDY: revelo un incremento notable

Arteriopatía periférica (PAD) Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF)
Infarto del miocardio (MI) Cardiopatía coronaria (CHD)
Muerte súbita (incremento del riesgo de una a cinco veces) en la DM.
 LOS INDIVIDUOS CON RESISTENCIA A LA INSULINA Y DM TIPO 2 (Trombosis)
Tienen valores elevados de inhibidores del activador del plasminógeno (especialmente de PAI-1) y de fibrinógeno, lo
cual facilita la coagulación y trastorna la fibrinólisis, favoreciendo así el desarrollo de trombosis.
La diabetes se acompaña también de disfunción endotelial, plaquetaria y del musculo liso vascular.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Dislipidemia Hipertensión
ADA recomienda que todo diabético con hipertensión debe
recibir un inhibidor de la ACE o un ARB.

1. El patrón más común de dislipidemia consiste en Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II:
hipertrigliceridemia y disminución de las una hormona que hace que los vasos sanguíneos se
concentraciones de colesterol HDL. estrechen. Esto hace que los vasos sanguíneos se relajen y
2. DM tipo 2 son más aterogenas porque se ensanchen, lo que reduce la presión arterial.
experimentan glucosilación y oxidación con más ✓ Losartan
facilidad. ✓ Candesartan
Los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA) bloquean una enzima que estrecha los
vasos sanguíneos. Esto hace que los vasos sanguíneos se
relajen y se ensanchen, reduciendo la presión arterial.
✓ Captopril
✓ Enalapril
COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Las ulceras e infecciones del pie también representan una Varios factores patogénicos: neuropatía, biomecánica
causa importante de morbilidad en los diabéticos. anormal del pie, enfermedad vascular periférica (PAD)
La neuropatía vegetativa provoca anhidrosis y altera el y cicatrización deficiente de las heridas.
flujo sanguíneo superficial del pie, lo que promueve la
desecación de la piel y la formación de fi suras.
Los trastornos de la sensibilidad propioceptiva causan un La neuropatía motora y sensitiva conduce a una mecánica
soporte anormal del peso durante la marcha, con la anormal de los músculos del pie y a alteraciones
consiguiente formación de callosidades o ulceras. estructurales del pie (dedo en martillo, deformidad del pie
en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos,
articulación de Charcot).
DERMOPATIAS DIABÉTICAS
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes de la DM Las dermopatias diabéticas, a veces denominadas pápulas
son cicatrización lenta de las heridas y ulceras cutáneas. pretibiales pigmentadas o “manchas cutáneas diabéticas
”, empiezan en una zona eritematosa y evolucionan a un
También se observan procesos ampollosos tales como área de hiperpigmentación circular.
bullosis diabeticorum (ulceras superficiales o erosiones en
la región pretibial). Tales lesiones se deben a traumatismos mecánicos
menores en la región pretibial y son más frecuentes en los
diabéticos ancianos.

La ACANTOSIS NIGRICANS (placas El GRANULOMA ANULAR, localizado o La ESCLERODERMIA (áreas de

aterciopeladas hiperpigmentadas generalizado (placas eritematosas engrosamiento de la piel de la espalda
situadas en el cuello, la axila o las situadas sobre las extremidades o el o el cuello en el lugar donde
superficies de extensión) es a veces tronco). previamente hubo infecciones
una manifestación de resistencia cutáneas) son más frecuentes en los
grave a la insulina con diabetes. diabéticos.
Elementos esenciales de la atención integral de la DM tipo 2.