CIUDAD DE MÉXICO A 10 DE SEPTIEMBRE DE 2023.

RESUMEN CLÍNICO.

PACIENTE: REBECA SOFÍA GAMA ALVARADO.

FEMENINA DE 8 AÑOS DE EDAD NO ALÉRGICA A MEDICAMENTOS. CON

DIAGNÓSTICO DE RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA Y DERMATITIS ATÓPÍCA DESDE HACE 2
MESES. CON PRUEBAS CUTÁNEAS POSITIVAS A FRESNO, CIPRÉS, LENGUA DE VACA, CÉSPED
Y MOSQUITO. CON INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA DESDE ENTONCES CON ADECUDA
TOLERANCIA.
NACIDA POR CESÁREA POR OLIGOHIDRAMNIOS DE 36 SDG, SIN REQUERIR MEDIDAS DE
SOPORTE EXTRAS, ALTA CONJUNTA, TAMIZ AUDITIVO NORMAL.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN REFERIDO INCOMPLETO YA QUE POR PANDEMIA NO SE
APLICÓ REFUERZOS. SE ENCUENTRA EN REGULARIZACIÓN DE ESQUEMA EN MEDIO
PRIVADO.
HOSPITALIZACIONES, CIRUGÍAS, FRACTURAS, CONTUSIONES NASALES, ANTECEDENTE DE
OTITIS NEGADOS.
INICIÓ PADECIMIENTO ACTUAL EN DICIEMBRE DE 2022, CARACTERIZADO POR DIPLOPLIA
DERECHA, CAMPO HORIZONTAL Y VERTICAL DE FORMA ALTERNA. VALORADA POR SUB
ESPECIALISTA PEDIÁTRICO EN OFTALMOLOGÍA Y NEUROLOGÍA, ENCONTRANDO COMO
PROBABLE CAUSA COMPRESIÓN EXTRÍNSECA A NIVEL DE LA ÓRBITA DERECHA POR
ESTUDIOS DE IMAGEN, MOTIVO POR EL QUE ES REFERIDA A ORL PED.
PRESENTA OBSTRUCCIÓN NASAL EN BALANZA INTERMITENTE CON POCOS SÍNTOMAS
HISTAMINÉRGICOS. VENTILACIÓN ORAL Y RONQUIDO OCASIONAL. MANEJADA POR
ALERGOLOGÍA CON ESTEREOIDE NASAL INHALADO, ANTIHISTAMÍNICO E INHIBIDOR DE
LEUCOTRIENOS.
DIPLOPIA DERECHA HORIZONTAL. CONSTANTE, NO SE MODIFICA CON EL SEGUIMIENTO O
FIJACIÓN DE MIRADA. CAMPIMETRÍA CONSERVADA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA.
AGUDEZA VISUAL CONSERVADA.
A LA OTOENDOSCOPIA MEMBRANAS TIMPÁNICAS APERLADAS Y MÓVILES, RINOSCOPIA
CON SEPTUM ALINEADO, CORNETES INFERIORES HIPETRÓFICOS, PALIDEZ GENERALIZADA
DE MUCOSA Y MOCO HIALINO ESCASO. NO SE OSBERVAN TUMORES EN CAVIDADES
NASALES. NO HAY PROPTOPSIS.
CAVIDAD ORAL AMIGDALAS GRADO II NO DESCARGA POSTERIOR. PULMONES NORMALES.
TC SIMPLE Y CONTRASTADA DE NSP CON LESIÓN HOMOGÉNEA EN ETMOIDES DERECHO
QUE ABARCA CELDILLAS ANTERIORES Y POSTERIORES CON DESPLAZAMIENTO Y FRACTURA
DE LÁMINA PAPIRÁCEA, GENERANDO COMPRESIÓN EXTRÍNSECA DEL MÚSCULO RECTO
INTERNO.
ENGROSAMIENTO PARCIAL DE MUCOSA ETMOIDAL ANTERIOR Y POSTERIOR. CON LUND
MACKAY DE 4.
RM CON LESIÓN DE MISMAS CARACTERÍSTICAS HIPERINTENSA EN T2.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
MUCOCELE ETMOIDAL DERECHO CON COMPRESIÓN EXTERÍNSECA DE GLOBO OCULAR
IPSILATERAL A NIVEL DE RECTO INTERNO.
HIPERTROFIA DE CORNETES NASALES.
RINITIS ALÉRGICA.
FEMENINA CON ALTERACIONES VISUALES ASOCIDAS A COMPLICACIÓN CRÓNICA DE
RINOSINUSITIS PB ALÉRGICA NO CONTROLADA, TIPO MUCOCELE A NIVEL DE ETMOIDES
DERECHO, CANDIDATA A TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO. SIN PRESENTAR
DATOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN AGUDA AGREGADA EN ESTE MOMENTO.
SE DEJA TRATAMIENTO CON BASE EN ESTEROIDE SISTÉMICO (PREDNISOLONA A
0.1/MG/DÍA RESPARTIDA EN DOS TOMAS) ESQUEMA CORTO DE 7 DÍAS PARA LIMITAR
INFLAMACIÓN A NIVEL DE ÓRBITA. ESTEROIDE NASAL INHALADO TIPO BUDESONIDA 64
MCG, 2 DISPAROS EN CADA FOSA NASAL CADA 12 HORAS. DUCHAS NASALAES CON SINUS
RINSE. DATOS DE ALARMA.
SE ELABORA REFERENCIA PARA ATENCIÓN EN MEDIO INSTITUCIONAL DE TERCER NIVEL,
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERECIO GÓMEZ.
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS FINES QUE INTERESEN A LOS PADRES, CON DATOS
EXTRAÍDOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DE LA MENOR; CUYA DIFUSIÓN HA SIDO SOLICITADA
POR LOS MISMO. EL EXTRAVÍO DE LOS DATOS SERÁ RESPONSABILIDAD DE QUIÉN MANEJE
ESTE DOCUMENTO.
SIN MÁS QUE COMENTAR, QUEDO A SUS ÓRDENES PARA CUALQUIER DUDA.